HELLP综合症的诊断及处理

HELLP综合征综合征 诊断和处理诊断和处理 北京大学第一医院北京大学第一医院杨慧霞杨慧霞 HELLP综合征的定义综合征的定义HELLP综合征是指妊娠高血压综合征综合征是指妊娠高血压综合征（妊高征）伴有溶血（妊高征）伴有溶血（Hemolysis）、）、肝肝酶升高酶升高(Elevatedliverfunction)以及血小以及血小板减少（板减少（Lowplateletcount）的一组临的一组临床综合征，为严重并发症。床综合征，为严重并发症。19541954年，年，PritchardPritchard等首次进行报道。等首次进行报道。1982年年Weinstein对其正式命名。对其正式命名。HELLP综合征的分类综合征的分类HELLP综综合合征征的的分分类类（美美国国TennesseeTennessee大大学学）完全性完全性HELLP综合征：综合征：三项指标均异常三项指标均异常 部分性部分性HELLP综合征：综合征：一项或两项指标异常一项或两项指标异常根据根据血小板血小板（MartinMartin）分类分类 类：类：BPC50,000/mmBPC50,000/mm3 3II类：类：BPC100,000/mmBPC100,000/mm3 3III类类:BPC150,000/mmBPC3535岁等岁等国外文献报道：国外文献报道：5 515%妊高征合并妊高征合并HELLPHELLP 重度妊高征重度妊高征1020%我院近十年，我院近十年，HELLP占重度妊高征占重度妊高征6.1%HELLP综合征综合征病因、发病机制病因、发病机制（1）HELLP综综合合征征病病因因和和发发病病机机制制目目前前尚尚不不完完全全清清楚。楚。多多数数学学者者研研究究认认为为妊妊高高征征孕孕妇妇血血管管内内皮皮损损伤伤是是其主要病理改变。其主要病理改变。血血管管内内皮皮损损伤伤导导致致纤纤维维蛋蛋白白沉沉积积、血血管管痉痉挛挛和和血小板激活、局部聚集增加。血小板激活、局部聚集增加。近年研究表明近年研究表明:LCHAD缺乏缺乏(longchain3-hydroxyacyl-coenzymeAdehydrogenase,LCHAD；长链长链3羟酰基辅酶羟酰基辅酶A脱氢酶）脱氢酶）HELLP综合征综合征病因、发病机制病因、发病机制（2）全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血。造成血管内溶血。由于红细胞内富含由于红细胞内富含LDH，在红细胞发生在红细胞发生变形和破坏时，血中变形和破坏时，血中LDH升高升高HELLP综合征综合征病因、发病机制病因、发病机制（3）血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、数量减少；数量减少；促使血栓环素促使血栓环素A2（TXA2）和内皮素等收和内皮素等收缩血管因子释放增加缩血管因子释放增加HELLP综合征综合征病因、发病机制病因、发病机制（4）肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏死而使肝酶（坏死而使肝酶（ALT、LDH）释放入血，释放入血，血中肝酶升高血中肝酶升高。肝被膜下出血、肝脏内出血、肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂肝脏破裂HELLP综合征临床表现综合征临床表现发生在妊高征的基础上，大部分患者为发生在妊高征的基础上，大部分患者为重度妊高征，重度妊高征，少数少数(20%)无明显高血压和无明显高血压和蛋白蛋白尿尿多数发生在产前；多数发生在产前；1/3HELLP发生产后发生产后临床症状各异，临床症状各异，80%以上患者右上腹部以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等；体重增加过快等；少数严重少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸孕妇合并血尿、黄疸完全性和部分性完全性和部分性HELLP综合征比较综合征比较妊高征妊高征 HELLP分组分组完全性（完全性（%）部分性（部分性（%）合计（合计（%）1911轻轻2(11)4（36）6（20）中中1（5）3（28）4（13）重重16（84）*4（36）20（67）HELLP综合征实验室检查综合征实验室检查实验室检查为实验室检查为HELLP综合征确诊的依据综合征确诊的依据血常规检查：血小板减少、红细胞形态血常规检查：血小板减少、红细胞形态异常、异常、HbHb下降和网织红细胞增加下降和网织红细胞增加肝功检查：肝酶和胆红素异常升高肝功检查：肝酶和胆红素异常升高LDHLDH升高升高（敏感指标）（敏感指标）HELLPHELLP对孕、产妇的影响（对孕、产妇的影响（1 1）孕产妇合并症明显增加：孕产妇合并症明显增加：DIC21%，DIC出现出现预示病情预后不佳预示病情预后不佳 胎盘早剥胎盘早剥16%急性肾衰急性肾衰7.7%肺水肿肺水肿6%肝被膜下出血、肝破裂肝被膜下出血、肝破裂 视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；HELLPHELLP对孕、产妇的影响（对孕、产妇的影响（2 2）类类HELLPHELLP综合症的患者合并症最多；综合症的患者合并症最多；产产后后并并发发HELLPHELLP者者，易易并并发发肺肺水水肿肿、肾肾衰衰，多脏器衰竭多脏器衰竭.孕产妇死亡高（孕产妇死亡高（024%）主要死于：）主要死于：肝肝脏脏破破裂裂出出血血、DIC、急急性性肾肾衰衰、肺肺水水肿等肿等HELLPHELLP对围产儿的影响对围产儿的影响早产：早产：70%70%以上；以上；动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高 （fetal growth fetal growth restrictionrestriction)或或 N N、感染等发生率高、感染等发生率高围产儿死亡率：围产儿死亡率：7.7%7.7%60%60%-HELLPHELLP对对母母儿儿的的影影响响取取决决于于：病病情情程程度度、是是否否得到及时诊断和处理得到及时诊断和处理表表1完全性和部分性完全性和部分性HELLP综合征的比较综合征的比较PLTALTASTTBILLDH特殊症状完全性49211178218536241062248112部分性69331159416427146369101*2*P0.05表表1完全性和部分性完全性和部分性HELLP综合征的比较综合征的比较 孕周孕周C-S率率出出生体重生体重PNM（周）（周）%（KgKg）%完全性完全性32495161760321部分性部分性363*732381786*9*P0.05HELLP综合征的诊断（综合征的诊断（1 1）在确诊妊高征的基础上在确诊妊高征的基础上完全性完全性HELLP综合征的诊断：综合征的诊断：-血管内溶血：血管内溶血：血涂片血涂片RBCRBC变形、破碎、网织变形、破碎、网织RBCRBC增多；增多；总总BilBil20.520.5 mol/Lmol/L（11.2mg/dl)11.2mg/dl)；LDH600U/LLDH600U/L -肝酶异常肝酶异常：ALT70U/LALT70U/L -血小板减少血小板减少：100,000/100,000/mmmm3 3 （上述诊断标准上述诊断标准Sibai,1990)Sibai,1990)HELLP综合征的诊断（综合征的诊断（2 2）部分性部分性HELLP综合征的诊断：综合征的诊断：上述三项指标中任一项或两项异常上述三项指标中任一项或两项异常重视产后重视产后HELLPHELLP综合征的诊断综合征的诊断 一旦诊断一旦诊断HELLPHELLP，凝血各项指标检查：凝血各项指标检查：纤维蛋白原（纤维蛋白原（FibFib）、）、PTPT、APTTAPTT、FDPFDP等等鉴别诊断鉴别诊断妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy)溶血性尿毒症溶血性尿毒症（hemolytic uremic syndrome）血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）病毒性肝炎病毒性肝炎妊娠期胆汁淤积综合征妊娠期胆汁淤积综合征(ICP)妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（1）妊娠特发，少见，母儿死亡率高妊娠特发，少见，母儿死亡率高常发生于孕晚期，常发生于孕晚期，3238周，半数并周，半数并PIH早期疲乏、不适和头痛；早期疲乏、不适和头痛；70%恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛 渐进性黄疸、肝脏变小渐进性黄疸、肝脏变小 疾病早期或肝外并发症发生之前，及时疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疗，母儿预后好治疗，母儿预后好妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（2）严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷（昏迷（60%）、）、55%DIC、50%肾衰；肾衰；低血糖多见低血糖多见实验室特点：实验室特点：低蛋白血症、低蛋白血症、DIC、肝酶肝酶 、WBC Bil、BUN、Cr和尿酸升高；抗凝血酶和尿酸升高；抗凝血酶II低低血糖、高血氨和贫血血糖、高血氨和贫血妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（3）B超和肝脏活检超和肝脏活检处理处理 早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持疗法疗法产后溶血性尿毒症产后溶血性尿毒症1962年首次报道，病因不清年首次报道，病因不清妊娠过程顺利、产后数周发生肾功能衰妊娠过程顺利、产后数周发生肾功能衰竭、微血管溶血性贫血、竭、微血管溶血性贫血、DIC肾脏病理：微血栓、动脉损害肾脏病理：微血栓、动脉损害HELLP综合征的综合征的处理（处理（1 1）及及早早诊诊断断HELLP、及及时时和和恰恰当当处处理理，能能减少母儿严重并发症和死亡的发生减少母儿严重并发症和死亡的发生积极解痉、必要时扩容控制妊高征、积极解痉、必要时扩容控制妊高征、降血压、防子痫降血压、防子痫HELLP综合征的综合征的处理（处理（2 2）糖皮质激素的应用：糖皮质激素的应用：-促促进进血血小小板板生生成成、增增加加毛毛细细血血管管抵抵抗抗力，降低血管通透性；降低力，降低血管通透性；降低ALTALT或或LDHLDH -稳定病情，利于病人的转诊稳定病情，利于病人的转诊 -产后产后HELLP,HELLP,立即应用立即应用HELLP综合征的综合征的处理（处理（3 3）糖皮质激素的应用：糖皮质激素的应用：-产产前前地地塞塞米米松松1 1mg12hr12hr、静静脉脉；至至病病情情平平稳稳或或终终止止妊妊娠娠，效效果果优优于于倍倍它它米米松松，不不适适合合长时间应用（是否对胎儿肾上腺、发育影响？）长时间应用（是否对胎儿肾上腺、发育影响？）-产后地塞米松产后地塞米松1 1mg12hr,12hr,二次二次 5 5 mg12hr12hr，二次二次 产产后后治治疗疗尚尚缺缺少少大大规规模模、随随机机对对照照研研究究以以评评价其安全性和疗效价其安全性和疗效HELLP综合征的综合征的处理（处理（3 3）积极纠正凝血障碍；处理其他并发症积极纠正凝血障碍；处理其他并发症 输入新鲜全血、血小板输入新鲜全血、血小板 小剂量阿斯匹林、肝素小剂量阿斯匹林、肝素 血浆置换血浆置换尽早终止妊娠尽早终止妊娠对于病情平稳、孕周对于病情平稳、孕周34周，周，积极处理，严密监测、短期期待积极处理，严密监测、短期期待妊娠终止的时机和方式妊娠终止的时机和方式根据根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理儿情况和孕周，个体化处理一旦诊断一旦诊断HELLPHELLP，尽早终止妊娠；尽早终止妊娠；I I和和IIII型多剖宫型多剖宫产终止妊娠产终止妊娠病情稳定、孕周病情稳定、孕周3434周者，应给予促肺成熟的周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，等处理，严密监测病情，等4848hrhr终止终止病情稳定、宫颈成熟者，病情稳定、宫颈成熟者，可以阴道分娩可以阴道分娩孕周小（尤其孕周小（尤其3232周周)、宫颈不成熟者剖宫产、宫颈不成熟者剖宫产剖宫产术中放置引流（尤其伴剖宫产术中放置引流（尤其伴DICDIC者）者）病情的监测病情的监测每每6hr测凝血功能、肝、肾功能直至分娩；测凝血功能、肝、肾功能直至分娩；产后每天监测上述指标；产后每天监测上述指标；密切监测密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功能，及时发现肺水肿、出入量和心肺功能，及时发现肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等心衰、肾衰和脑水肿等及时发现胎盘早剥迹象及时发现胎盘早剥迹象必要时复查眼底检查必要时复查眼底检查胎儿监护胎儿监护病例摘要 患者XX，24岁，主因“宫内孕37+周，G1P0，头位，未产，重度妊高症，产前子痫，FGR”于03年7月12日入院。平素月经规律，核对孕周无误。未行任何产前检查。一天前突发剑下疼痛，于当地医院就诊，给与止痛治疗。5小时前突发抽搐，伴意识丧失，双臂屈曲，当地医院给予甘露醇250ml静点，25%硫酸镁16ml静推，当时测血压210/140mmHg，20分钟后抽搐止，后予25%硫酸镁入10%葡萄糖1000ml持续静点，转入我院。T38,BP190/130mmHg P110次/分 全身未见明显出血点。肝脾肋下未及，肝区轻叩痛，腹部无压痛，移动性浊音（-）。胎儿头位，FGR144bpm，宫缩20秒/3分钟，子宫驰缓好。颈管2cm，后位，质中，宫口未开，先露头，S-3，Bishop评分2分，阴道无出血。急查血常规：Hb 104g/L，血小板（PLT）88X109/L,尿蛋白(+);ALT 704U/L,AST1443U/L,TBIL77.9,DBIL26.9,LDH 2432,CK 471眼科会诊提示：眼底动脉变细，静脉增粗，A：V=1/3，未见出血、渗血及网脱。日期HGBG/LPLT109/LALTU/LASTU/LTBILDBILLDHCKPT秒FIBG/LD-DMg/LFDPMg/L12/710488704144377.926.92432471143.071.34013/7945426024044.810.6191838710.93.082.04014/7968856430711.14.375.88015/71069712.34.7111.68016/71081231084443718011.15.145.84018/774353608711.04.62病情转归病情转归与与HELLP综合征病情程度、处理均相关综合征病情程度、处理均相关产产后后病病情情逐逐渐渐好好转转，少少数数患患者者在在产产后后hrhr血血小小板板仍仍可可能能持持续续下下降降并并达达到最低水平，肝酶进行性升高达峰值；到最低水平，肝酶进行性升高达峰值；在在无无合合并并症症时时，产产后后2424hrhr血血小小板板开开始始回回升升，、转转氨氨酶酶下下降降，产产后后天血小板、肝功基本能恢复正常。天血小板、肝功基本能恢复正常。血小板的动态变化血小板的动态变化肝功指标的变化肝功能的变化：肝功能的变化：预后预后再次妊娠，再次妊娠，HELLPsyndrome再发率高约再发率高约为为327%；先先兆兆子子痫痫、早早产产、FGR、胎胎盘盘早早剥剥、剖剖宫产增加（宫产增加（1943%）；）；欢迎投稿并参加第二届产科热点会议暨首届产科主任论坛(9月25-30日,城都)(详见会议通知)