治疗细菌感染药物

治疗细菌感染药物治疗细菌感染药物(1)定义定义：细菌和其他微生物、寄生虫所致疾病的药物：细菌和其他微生物、寄生虫所致疾病的药物治疗。治疗。包括：包括：抗微生物药抗微生物药(antimicrobialdrug)抗寄生虫药抗寄生虫药(antiparasiticdrug)化学治疗学化学治疗学(chemotherapy,化疗化疗)(2)化疗目的化疗目的药药物物机机 体体防治作用与不良反应防治作用与不良反应药效学药效学药动学药动学吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄病原微生物病原微生物抗微生物药抗微生物药抗菌作用抗菌作用耐药性耐药性抗病能力抗病能力致病作用致病作用 不良反应不良反应体内过程体内过程机机 体体(3)评价指标评价指标化疗指数化疗指数(chemotherapeuticindex,CI)LD50/ED50或或LD5/ED95CI药物治疗效果药物治疗效果对机体的毒性对机体的毒性临床价值临床价值抗微生物药物抗微生物药物(antimicrobialdrugs)(1)定义：定义：抗抗感感染染药药物物：用用以以治治疗疗各各种种病病原原体体(细细菌菌、病病毒毒、衣衣原原体体、支支原原体体、立立克克次次体体、螺螺旋旋体体、真真菌菌、原原虫虫、蠕虫等蠕虫等)所致感染的各种药物。所致感染的各种药物。抗菌药物抗菌药物：具有杀灭或抑制细菌的药物。：具有杀灭或抑制细菌的药物。抗抗生生素素：由由微微生生物物合合成成的的能能产产生生抑抑制制或或杀杀灭灭其其他他微微生生物的化学物质。物的化学物质。抗菌药抗菌药：由人工合成的具有杀灭或抑制微生物的药物。：由人工合成的具有杀灭或抑制微生物的药物。(2)评价指标评价指标a.抗菌谱抗菌谱(antibacterial spectrum)窄谱抗菌药与广谱抗菌药窄谱抗菌药与广谱抗菌药b.抗菌活性抗菌活性(antibacterial activity)抑菌药与杀菌药抑菌药与杀菌药体外活性表达方式体外活性表达方式最低抑菌浓度与最低杀菌浓度最低抑菌浓度与最低杀菌浓度抗菌作用机制抗菌作用机制1.1.抑制细胞壁的合成抑制细胞壁的合成 2.2.影响胞浆膜通透性影响胞浆膜通透性3.3.影响胞浆内生命物质的合成影响胞浆内生命物质的合成 影响叶酸代谢影响叶酸代谢 抑制核酸合成抑制核酸合成 抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成 N-N-乙酰胞壁酸前体乙酰胞壁酸前体 N-N-乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸消旋酶消旋酶 合成酶合成酶 粘肽合成酶粘肽合成酶N-N-乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸 直链十肽直链十肽 粘肽粘肽 五肽复合物五肽复合物 脂载体脂载体 二糖复合物二糖复合物抑制细菌细胞壁的合成抑制细菌细胞壁的合成 胞浆内胞浆内 胞浆膜胞浆膜 细胞膜外细胞膜外磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 杆菌肽杆菌肽杆菌肽杆菌肽 -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 影响胞浆膜通透性影响胞浆膜通透性影响胞浆膜通透性影响胞浆膜通透性氨基苷类抗菌药氨基苷类抗菌药氨基苷类抗菌药氨基苷类抗菌药多肽类抗菌药多肽类抗菌药多肽类抗菌药多肽类抗菌药多烯类抗真菌药多烯类抗真菌药多烯类抗真菌药多烯类抗真菌药咪唑类抗真菌药咪唑类抗真菌药咪唑类抗真菌药咪唑类抗真菌药通过离子吸附作用通过离子吸附作用通过离子吸附作用通过离子吸附作用与与与与GG-菌胞浆膜磷脂结合菌胞浆膜磷脂结合菌胞浆膜磷脂结合菌胞浆膜磷脂结合与真菌胞浆膜固醇类物质结合与真菌胞浆膜固醇类物质结合与真菌胞浆膜固醇类物质结合与真菌胞浆膜固醇类物质结合抑制真菌胞浆膜麦角固醇合成抑制真菌胞浆膜麦角固醇合成抑制真菌胞浆膜麦角固醇合成抑制真菌胞浆膜麦角固醇合成 影响叶酸代谢影响叶酸代谢影响叶酸代谢影响叶酸代谢 谷氨酸谷氨酸食物食物+二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶二氢蝶啶二氢蝶啶二氢叶酸二氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸+对氨苯甲酸对氨苯甲酸一碳单位一碳单位(PABA)核酸合成核酸合成 磺胺磺胺磺胺磺胺砜类砜类砜类砜类对氨水杨酸对氨水杨酸对氨水杨酸对氨水杨酸 甲氧苄啶甲氧苄啶甲氧苄啶甲氧苄啶甲氨蝶啶甲氨蝶啶甲氨蝶啶甲氨蝶啶乙胺嘧啶乙胺嘧啶乙胺嘧啶乙胺嘧啶喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类 抑制抑制抑制抑制DNADNA回旋酶回旋酶回旋酶回旋酶复制受阻复制受阻复制受阻复制受阻 DNADNA合成合成合成合成 利福平利福平利福平利福平抑制依赖抑制依赖抑制依赖抑制依赖DNADNA的的的的RNARNA多聚酶多聚酶多聚酶多聚酶转录受阻转录受阻转录受阻转录受阻 mRNAmRNA 抑制核酸合成抑制核酸合成抑制核酸合成抑制核酸合成 抑抑抑抑制制制制细细细细菌菌菌菌蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质合合合合成成成成氨基苷类氨基苷类氨基苷类氨基苷类 影响蛋白质合成全过程影响蛋白质合成全过程影响蛋白质合成全过程影响蛋白质合成全过程四环素类四环素类四环素类四环素类 通过与通过与通过与通过与 30S30S 核糖体亚基结合核糖体亚基结合核糖体亚基结合核糖体亚基结合氯霉素类氯霉素类氯霉素类氯霉素类林可霉素类林可霉素类林可霉素类林可霉素类 通过与通过与通过与通过与 50S 50S 核糖体亚基结合核糖体亚基结合核糖体亚基结合核糖体亚基结合 大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类细菌的耐药性细菌的耐药性突突变变耐耐药药性性(固固有有耐耐药药)：染染色色体体遗遗传传基基因因介介导导的的耐耐药药性性，是是代代代代相相传传的的天天然然耐耐药药性性，比比较较稳稳定定，其其产产生和消失与药物接触无关。生和消失与药物接触无关。质质粒粒介介导导的的耐耐药药性性(获获得得耐耐药药)：是是细细菌菌在在接接触触抗抗生生素素后后改改变变代代谢谢途途径径而而产产生生的的抵抵抗抗抗抗生生素素不不被被杀杀灭灭的的能能力力，所所带带的的耐耐药药基基因因通通过过转转化化、转转导导、接接合合及及易易位位，在在微微生生物物间间传传播播。几几乎乎所所有有致致病病菌菌均均可可具具有有耐耐药质粒，对临床更具有重要意义。药质粒，对临床更具有重要意义。质质粒粒：是是存存在在于于胞胞浆浆中中的的环环状状双双螺螺旋旋结结构构的的DNA，携携带带具具有遗传功能的基因成分，包括耐药基因。有遗传功能的基因成分，包括耐药基因。常见固有耐药和获得耐药举例常见固有耐药和获得耐药举例药药物物固固有有耐耐药药获获得得耐耐药药青霉素青霉素G肠道肠道G-菌菌耐药金黄色葡萄球菌耐药金黄色葡萄球菌产产内酰胺酶内酰胺酶PBP亲和力下降亲和力下降羧苄青霉素羧苄青霉素肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌耐药大肠杆菌耐药大肠杆菌缺少缺少porin蛋白蛋白1a加强细胞膜屏障作用加强细胞膜屏障作用氨苄青霉素氨苄青霉素铜绿假单胞杆菌铜绿假单胞杆菌耐药流感杆菌耐药流感杆菌产产内酰胺酶内酰胺酶庆大霉素庆大霉素链球菌属链球菌属耐药耐药G-杆菌杆菌产氨基糖苷灭活酶产氨基糖苷灭活酶耐药性产生机理耐药性产生机理1.产生灭活酶或钝化酶产生灭活酶或钝化酶内内酰酰胺胺酶酶：青青霉霉素素酶酶、头头孢孢菌菌素素酶酶、头头孢孢呋呋新新酶酶、金属金属内酰胺酶内酰胺酶(可由质粒介导，能快速传播可由质粒介导，能快速传播)；几几乎乎所所有有G-菌菌均均可可产产生生某某些些染染色色体体介介导导的的内内酰酰胺酶。胺酶。氯氯霉霉素素乙乙酰酰转转移移酶酶：金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、表表皮皮葡葡萄萄球菌、球菌、G-杆菌等产生，质粒所控制；杆菌等产生，质粒所控制；氨氨基基苷苷钝钝化化酶酶：基基本本均均由由G-产产生生，多多由由质质粒粒所所控控制。制。耐药性产生机理耐药性产生机理2.细菌改变细胞外膜的通透性细菌改变细胞外膜的通透性细菌细胞壁的屏障作用，阻止药物进入细菌抵细菌细胞壁的屏障作用，阻止药物进入细菌抵达作用靶位。达作用靶位。氨苄青霉素氨苄青霉素羧苄青霉素羧苄青霉素呋苄青霉素呋苄青霉素苯咪唑青霉素苯咪唑青霉素铜绿假单胞杆铜绿假单胞杆菌菌2566444外膜功能缺损外膜功能缺损的铜绿假单胞的铜绿假单胞菌变异株菌变异株0.036444铜绿假单胞菌对氨苄青霉素的耐药铜绿假单胞菌对氨苄青霉素的耐药固有耐药性固有耐药性(MIC,mg/L)耐药性产生机理耐药性产生机理机机理理：外外膜膜的的屏屏障障作作用用与与外外膜膜(outmembranes)的的porin蛋白有关。蛋白有关。Porin蛋蛋白白组组成成充充满满水水的的传传送送通通道道；亲亲水水性性溶溶质如质如内酰胺类抗生素易通过通道进入菌体；内酰胺类抗生素易通过通道进入菌体；细细菌菌改改变变外外膜膜porin蛋蛋白白组组成成功功数数量量而而改改变变其其通透性而产生耐药性。通透性而产生耐药性。porin蛋白蛋白1a的通透性的通透性1b的通透性的通透性56倍倍传送膜通道：传送膜通道：1a成份成份1b成份，通道开放；成份，通道开放；1b成份成份1a成份，通道关闭。成份，通道关闭。耐药性产生机理耐药性产生机理3.改变靶位蛋白改变靶位蛋白细细菌菌靶靶位位蛋蛋白白的的功功能能：维维持持细细菌菌正正常常形形态态与与功功能能。药药物物与与其其结结合合后后，影影响响了了细细菌菌的的形形态态、功功能能、分分裂繁殖等，使细菌溶解死亡，发挥其抗菌作用。裂繁殖等，使细菌溶解死亡，发挥其抗菌作用。当当靶靶位位蛋蛋白白与与抗抗生生素素的的亲亲和和力力降降低低，或或靶靶位位蛋白数量发生改变，药物不能与其结合。蛋白数量发生改变，药物不能与其结合。内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素作作用用靶靶位位：青青霉霉素素结结合合蛋蛋白白(pinicillin-bindingproteins，PBPs)耐药性产生机理耐药性产生机理机理：机理：1个或数个个或数个PBPs对抗生素的亲和力降低；对抗生素的亲和力降低；产生敏感菌所没有的新产生敏感菌所没有的新PBP（如（如PBP2）其与抗生素亲和力极低；其与抗生素亲和力极低；具具有有其其它它高高亲亲和和力力的的PBPs的的功功能能，当当其其它它高高亲亲和和力力PBPs与与抗抗生生素素结结合合时时，PBP2可可取取代代其其功功能能而使细菌不被抗生素杀灭。而使细菌不被抗生素杀灭。耐药性产生机理耐药性产生机理4.改变代谢途径改变代谢途径对磺胺敏感的细菌可改变叶酸代谢途径：对磺胺敏感的细菌可改变叶酸代谢途径：产产生生较较多多的的对对氨氨苯苯甲甲酸酸（PABA）或或二二氢氢叶叶酸酸合合成成酶；酶；直接利用外源性叶酸。直接利用外源性叶酸。合理使用合理使用1.基本原则基本原则病原学检查，严格掌握适应症：药敏试验；病原学检查，严格掌握适应症：药敏试验；按照患者生理、病理、免疫等状态合理用药；按照患者生理、病理、免疫等状态合理用药；新生儿新生儿肝脏酶系发育不全，某些药物代谢酶分泌不足；肝脏酶系发育不全，某些药物代谢酶分泌不足；血浆蛋白结合药物能力较弱，游离血浓较高；血浆蛋白结合药物能力较弱，游离血浓较高；肾肾小小球球滤滤过过率率较较低低，内内酰酰胺胺类类、氨氨基基糖糖苷苷类类等等排排泄较慢，泄较慢，t1/2延长；延长；合理使用合理使用老老年年人人血血浆浆白白蛋蛋白白较较低低，肾肾功功能能亦亦减减退退，与与青青壮壮年年相相比比，相相同同剂剂量量时时血血浓浓较较高高，t1/2延延长长，用用药药量量宜小，并根据肾功能情况予以调整。宜小，并根据肾功能情况予以调整。孕妇：肝脏易受药物损害。孕妇：肝脏易受药物损害。四四环环素素肝肝脂脂肪肪变变性性；链链霉霉素素、卡卡那那霉霉素素可可能使胎儿听神经受损；能使胎儿听神经受损；肝、肾功能减退时，可在体内蓄积而产生毒性。肝、肾功能减退时，可在体内蓄积而产生毒性。肝肝功功降降低低：避避免免使使用用主主要要经经肝肝代代谢谢和和对对肝肝脏脏有有损损害的药物。害的药物。肾功降低：根据肾功降低：根据t1/2决定给药间隔时间。决定给药间隔时间。合理使用合理使用严格控制或尽量避免使用抗生素的情况：严格控制或尽量避免使用抗生素的情况：病毒性疾病或估计为病毒性疾病者不宜用；病毒性疾病或估计为病毒性疾病者不宜用；发热原因不明者不宜用；发热原因不明者不宜用；短期发热：病毒、肿瘤、肝炎、风湿病等。短期发热：病毒、肿瘤、肝炎、风湿病等。抗感染药不是解热药。抗感染药不是解热药。皮肤、粘膜等局部应用尽量避免。皮肤、粘膜等局部应用尽量避免。注意药物相互作用和静脉应用的配伍注意药物相互作用和静脉应用的配伍药物之间相互作用：药物之间相互作用：影影响响疗疗效效（杀杀菌菌药药与与抑抑菌菌药药）体体内内过过程程、毒毒副副作用（头孢作用（头孢+氨基糖苷类）等。氨基糖苷类）等。配伍禁忌：使溶液变色、混浊或影响活性等。配伍禁忌：使溶液变色、混浊或影响活性等。合理使用合理使用2.抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用主要适应症（占用药总量主要适应症（占用药总量3040%)：风风湿湿热热患患者者：青青霉霉素素G，控控制制咽咽喉喉部部溶溶血血性性链链球球菌菌，预防风湿热复发。预防风湿热复发。风风湿湿性性或或先先天天性性心心脏脏病病患患者者：拔拔牙牙、扁扁桃桃体体摘摘除除、口腔较大手术。预防感染性心内膜炎。口腔较大手术。预防感染性心内膜炎。流脑流行时用磺胺药或其它药物预防。流脑流行时用磺胺药或其它药物预防。战伤或外伤用青霉素战伤或外伤用青霉素G，预防气性坏疽。，预防气性坏疽。结肠手术前后口服药物，预防肠道菌引起感染。结肠手术前后口服药物，预防肠道菌引起感染。新生儿用抗菌药物滴眼，预防新生儿眼炎。新生儿用抗菌药物滴眼，预防新生儿眼炎。合理使用合理使用3.抗菌药物的治疗性应用抗菌药物的治疗性应用药代动力学药代动力学全全身身应应用用抗抗菌菌药药物物后后(po,im,iv或或ivgtt，口口服服不不吸收除外吸收除外)血血浓浓高高峰峰约约在在0.54h后后，迅迅速速分分布布至至全全身身各各组组织织、体体液液中中。肝肝、肾肾、肺肺等等组组织织中中浓浓度度大大多多较较高高，约约为血浓的为血浓的50100%。部部分分药药物物与与血血清清蛋蛋白白结结合合，无无抗抗菌菌活活性性，不不易易通通过过屏屏障障，但但结结合合松松驰驰、可可逆逆，当当游游离离药药浓浓下下降降时时渐释出。渐释出。合理使用合理使用口服吸收口服吸收吸吸收收完完全全，可可达达90%以以上上：头头孢孢氨氨苄苄，阿阿莫莫西西林林，利福平等。利福平等。与与金金属属离离子子(Ca2+、Mg2+、Fe3+)等等结结合合，吸吸收收降降低低：四环素类。四环素类。胃酸破坏：青霉素胃酸破坏：青霉素G。很少吸收很少吸收(0.53%)：氨基苷类。：氨基苷类。特殊分布：特殊分布：脑脊液：磺胺药（磺胺嘧啶脑脊液：磺胺药（磺胺嘧啶SD）。）。前列腺：四环素类，大环内酯类等。前列腺：四环素类，大环内酯类等。骨组织：林可，克林、磷霉素等，骨中药浓较大。骨组织：林可，克林、磷霉素等，骨中药浓较大。胎儿：氨基苷类，副作用大。胎儿：氨基苷类，副作用大。合理使用合理使用代代谢谢：喹喹诺诺酮酮类类、大大环环内内酯酯类类、利利福福平平等等主主要要经经肝肝脏脏代代谢谢，肝肝功功能能受受损损时时减减量量；磺磺胺胺类类乙乙酰酰化化代代谢物溶解度降低。谢物溶解度降低。(6)排泄排泄尿尿：大大部部分分经经尿尿排排出出，尿尿中中浓浓度度高高，可可达达血血浓浓的的数数十十至至数数十十倍倍。氨氨基基苷苷类类、万万古古霉霉素素，喹喹诺诺酮酮类类尿中浓度高；丙磺舒抑制青霉素类从肾小管分泌；尿中浓度高；丙磺舒抑制青霉素类从肾小管分泌；粪粪：除除口口服服不不吸吸收收者者外外，其其它它在在粪粪便便中中浓浓度度较较低低，进进行行肝肝肠肠循循环环者者粪粪中中排排出出较较多多。大大环环内内酯酯类类主主要要经胆汁排出，有肠肝循环。经胆汁排出，有肠肝循环。其他：磺胺类自肾小管滤过排出和乳汁排出。其他：磺胺类自肾小管滤过排出和乳汁排出。合理使用合理使用正确选用正确选用根根据据抗抗菌菌谱谱、抗抗菌菌作作用用及及常常见见感感染染性性疾疾病病的的主主要要病原菌（见书）。病原菌（见书）。合理使用合理使用4.抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用联合应用可能产生的各种结果联合应用可能产生的各种结果无关作用：总的作用不超过联合用药中较强者。无关作用：总的作用不超过联合用药中较强者。累加作用：联合的结果相当于相加的总和。累加作用：联合的结果相当于相加的总和。协同作用：合用结果好于累加。协同作用：合用结果好于累加。拮抗作用：合用结果较其中较强者差。拮抗作用：合用结果较其中较强者差。+FIC指数指数甲药联合时的甲药联合时的MIC甲药单独时的甲药单独时的MIC乙药联合时的乙药联合时的MIC乙药单独时的乙药单独时的MIC无关作用：无关作用：FIC12相加（累加）：相加（累加）：FIC0.51协同作用：协同作用：2按照药物的作用性质，通常可以将抗菌药物分成四类：按照药物的作用性质，通常可以将抗菌药物分成四类：繁殖期杀菌剂（快速杀菌剂），如青霉素类；繁殖期杀菌剂（快速杀菌剂），如青霉素类；静止期杀菌药，如氨基苷类；静止期杀菌药，如氨基苷类；快速抑菌剂（繁殖期抑菌剂），如大环内酯类，快速抑菌剂（繁殖期抑菌剂），如大环内酯类，氯霉素，四环素类等；氯霉素，四环素类等；慢效抑菌剂，也称静止期抑菌剂，如磺胺类。慢效抑菌剂，也称静止期抑菌剂，如磺胺类。常见的药物用药组合常见的药物用药组合杀杀菌菌剂剂+静静止止期期杀杀菌菌剂剂：这这类类组组合合是是最最佳佳组组合合，可可起起到到抗抗菌菌药药物物间间的的协协同同作作用用。前前者者破破坏坏细细菌菌细细胞胞壁壁的的完完整整性性，有有利利于于后后者者进进入入菌菌体体内内。如如青青霉霉素素和和庆庆大大霉霉素素合合用用治治疗疗肠球菌心内膜炎。肠球菌心内膜炎。繁繁殖殖期期杀杀菌菌剂剂+繁繁殖殖期期抑抑菌菌剂剂：这这种种组组合合应应作作一一定定的的分分析析。一一般般情情况况下下不不这这样样使使用用，因因为为此此二二类类药药物物联联合合，可可能能产产生生拮拮抗抗，然然而而在在某某些些特特定定的的情情况况下下是是可可以以的的。如如流流行行性性脑脑膜膜炎炎单单用用青青霉霉素素疗疗效效不不佳佳时时，加加用用氯氯霉霉素素则则可可收收到到理理想想的的治治疗疗效效果果。再再如如，当当院院内内感感染染是是由由于于医医用用装装置置（如如呼呼吸吸机机的的应应用用、静静脉脉导导管管或或气气管管插插管管等等）所所引引起起细细菌菌的的生生物物被被膜膜病病，则则可可先先用用14员员或或15员员大大环环的的红红霉霉素素、克克拉拉霉霉素素等等去去穿穿透透细细菌菌生生物物膜膜，再再联联用用氟氟喹喹诺诺酮酮类类药药物物或或-内酰胺类则可达到好的杀菌效力。内酰胺类则可达到好的杀菌效力。静止期杀菌剂静止期杀菌剂+繁殖期抑菌剂繁殖期抑菌剂：该种联合则应先用繁：该种联合则应先用繁殖期抑菌剂，再用静止期杀菌剂，方可收到二药相加殖期抑菌剂，再用静止期杀菌剂，方可收到二药相加或协同的疗效，否则只能起单一静止期杀菌剂作用。或协同的疗效，否则只能起单一静止期杀菌剂作用。繁殖期抑菌剂繁殖期抑菌剂+静止期抑菌剂静止期抑菌剂：其作用也可起到累加：其作用也可起到累加的效果。的效果。繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂+静止期抑菌剂静止期抑菌剂：联合用药的效果则要：联合用药的效果则要看给药的顺序。如先给繁殖期杀菌剂，再给静止期抑看给药的顺序。如先给繁殖期杀菌剂，再给静止期抑菌剂，则二者联合用药为无关。但顺序反之，则可明菌剂，则二者联合用药为无关。但顺序反之，则可明显降低繁殖期杀菌剂的疗效。显降低繁殖期杀菌剂的疗效。慢效抑菌剂和繁殖期杀菌剂慢效抑菌剂和繁殖期杀菌剂：联合使用可能：联合使用可能出现无关出现无关作用作用，但在治疗流行性脑膜炎时，青霉素和磺胺药合，但在治疗流行性脑膜炎时，青霉素和磺胺药合用可提高疗效。用可提高疗效。合理使用合理使用联合疗法的协同机理联合疗法的协同机理作用于同一机理的不同环节作用于同一机理的不同环节序贯阻断：序贯阻断：磺磺胺胺药药与与TMP，使使病病原原体体的的叶叶酸酸代代谢谢受受到到序序贯阻断。贯阻断。作用于不同结合点：作用于不同结合点：氮卓脒青霉素氮卓脒青霉素PBP2其它青霉素其它青霉素PBP3合理使用合理使用细胞外膜渗透性改变细胞外膜渗透性改变细胞壁渗透性改变细胞壁渗透性改变青霉素青霉素细菌细胞壁合成受阻细菌细胞壁合成受阻氨基糖苷类氨基糖苷类易于进入细胞易于进入细胞细胞膜渗透性改变细胞膜渗透性改变两两性性霉霉素素B(多多烯烯类类)：损损伤伤真真菌菌细细胞胞膜膜，使使其其它它抗菌药物易于进入。抗菌药物易于进入。内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂克克拉拉维维酸酸，舒舒巴巴坦坦抑抑制制内内酰酰胺胺酶酶，可可使使产产酶酶耐耐药菌转而呈敏感。克拉维酸药菌转而呈敏感。克拉维酸+羟氨苄青霉素。羟氨苄青霉素。合理使用合理使用抑制不同的耐药菌群抑制不同的耐药菌群相相互互抑抑制制或或杀杀灭灭另另一一方方耐耐药药变变异异株株，从从而而抑抑制制耐药的产生或使其延迟出现。耐药的产生或使其延迟出现。抗抗结结核核病病：对对氨氨基基水水杨杨酸酸(PAS)、乙乙胺胺丁丁醇醇本本身身作作用用弱弱，与与异异烟烟肼肼，利利福福平平合合用用可可抑抑制制或或延延缓缓结结核菌对其的耐药性。核菌对其的耐药性。合理使用合理使用联合疗法的适应症联合疗法的适应症病病因因不不明明而而又又威威胁胁生生命命的的严严重重感感染染：采采取取标标本本后后开始联合用药，待确诊后在调整用药。开始联合用药，待确诊后在调整用药。单单一一用用药药不不能能控控制制的的严严重重混混合合感感染染：如如肠肠穿穿孔孔后后的腹膜炎；创伤感染等。的腹膜炎；创伤感染等。单单一一抗抗菌菌药药物物不不能能有有效效控控制制的的感感染染：如如感感染染性性心心内膜炎；败血症。内膜炎；败血症。较较长长期期用用药药有有产产生生耐耐药药的的可可能能者者：如如结结核核病病；慢慢性尿路感染。性尿路感染。合理使用合理使用降降低低毒毒副副作作用用：个个别别毒毒性性较较强强的的药药物物，联联合合用用药药后后可可减减少少用用量量，从从而而减减少少毒毒性性反反应应。如如两两性性霉霉素素B与与5-氟胞嘧啶；利福平和四环素。氟胞嘧啶；利福平和四环素。(6)一一般般药药物物不不易易渗渗入入感感染染部部位位：如如中中枢枢神神经经系系统统的的感感染。染。联联合合应应用用时时应应尽尽可可能能分分开开使使用用，以以免免产产生生理理化化性性配配合合禁禁忌忌，如如庆庆大大霉霉素素与与羧羧苄苄青青霉霉素素，不不宜宜放放在在同同一输液瓶中静滴。一输液瓶中静滴。联合用药的缺点联合用药的缺点 抗菌药物联合用药最明显的缺点是抗菌药物联合用药最明显的缺点是增加毒性反应增加毒性反应的危的危险性。险性。同类药物的联合应用，除抗菌作用相加外，毒性也是相加的。同类药物的联合应用，除抗菌作用相加外，毒性也是相加的。如氨基苷类中同类药物联合应用常导致耳、肾和神经肌肉阻如氨基苷类中同类药物联合应用常导致耳、肾和神经肌肉阻滞毒性的增强。滞毒性的增强。不同类别药物合用也可导致毒性的增强，如氨基苷类和头孢不同类别药物合用也可导致毒性的增强，如氨基苷类和头孢菌素类合用往往可导致肾毒性增强等。菌素类合用往往可导致肾毒性增强等。杀菌药和抑菌药合用会使抗菌作用杀菌药和抑菌药合用会使抗菌作用相互拮抗相互拮抗，因为抑，因为抑菌药可抑制细菌的生长繁殖，而杀菌药只有在生长繁菌药可抑制细菌的生长繁殖，而杀菌药只有在生长繁殖旺盛阶段才能充分发挥杀菌效应。殖旺盛阶段才能充分发挥杀菌效应。我国的药物不良反应约有三分之一是由抗菌药物引起我国的药物不良反应约有三分之一是由抗菌药物引起的的 结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！44