2012ACC年会最新进展

2012年年ACC最新进展最新进展山东大学第二医院魏来临目录目录nHypertension Guidelines 2012nLate-Breaking Clinical TrialsnRenal Sympathetic Denervation for HypertensionACC 2012专场讨论专场讨论JNC 8指南指南JNC 8仅采纳随机对照试验证据文献入选文献入选/排除标准排除标准n随机对照试验RCT偏倚较小，是评价效力(efficacy)和有效性(effectiveness)的金标准n搜索时间：1966年至今n最少随访1年n排除样本量100的研究4Questionsn成年高血压患者中，采用抗高血压药物治疗将血压降至特定目标值是否改善预后？How low should you go?n成年高血压患者中，不同抗高血压药物或药物类别在特定预后终点上是否具有不同的获益和危害？How do you get there?5RCT研究：研究：SBP目标值目标值150mmHg显示显示CVD获益获益SHEPSyst-EurSyst-ChinaHYVET入组SBP范围160-219160-219160-219160-199目标SBP148150150150基线SBP170174171173治疗组结束时SBP142151151144安慰剂结束时SBP155161160159以上所有研究均显示治疗组主要终点和/或其他CVD终点或死亡率显著下降6RCT研究：研究：验证验证SBP目标目标140mmHg结果阴性结果阴性JATOSVALISH患者例数/随访4418例/2年3260/2.85年入组SBP范围160160目标SBP140 vs 140-159140 vs 140-149研究结束时SBP136 vs 146137 vs 142主要终点无显著性差异无显著性差异次要终点无显著性差异无显著性差异*JATOS：Hypertens Res 2008;31:2115-27.VALISH：Hypertension 2010;56:196-202.*卒中降低32%，但无显著性差异(P=0.237)7RCT研究：研究：DBP目标目标90mmHg显著获益显著获益Hansson L,et al.Lancet.1998;351(9118):1755-62.VA Cooperative Study Group.JAMA.1967;202:1028-1034.VA Cooperative Study Group.JAMA.1970;213:1143-1152.HDFP Group.JAMA 1979;242:2562-2571.nHOT研究：目标研究：目标DBP90与与85或或80之间之间CV终点无显著性差异终点无显著性差异nVA Morbidity研究和HDFP研究中目标DBP90mmHg均显著降低死亡率8RCT研究：研究：CKD患者患者BP目标目标n3项RCT(8篇文献)、共2272例受试者MDRD研究AASK研究REIN-2研究n目前尚无结论性证据证实CKD患者血压目标130/80mmHg优于140/90mmHgupadhyay A,et al.Ann Intern Med.2011 Apr 19;154(8):541-8.9糖尿病患者糖尿病患者RCT研究研究:SBP150显著获益，显著获益，SBP140无明显获益无明显获益Cushman,et al.Am J Cardiol 2007;99 Suppl:44i-55i.Patel,et al.Lancet 2007;370:829-840.ACCORD study Group.NEJM 2010;363:1575-85.研究N平均SBPLess intenseSBP目标平均SBPMore intenseCVD风险降低SHEP58315514814622%-56%Syst-Eur49216215015362%-69%HOT1501148DBP目标14430%-67%UKPDS114815415014432%-44%ABCD470138DBP目标132无CVD降低ADVANCE11140140无135死亡率降低14%ACCORD-BP4733134120119CVD(-)卒中降低41%10高血压治疗目标高血压治疗目标n随机对照研究支持大多数高血压患者血压目标为150/90mmHg，虽然140/90mmHg可能仍然是合理的(尤其年龄60岁或合并CKD的患者)n随机对照试验支持高血压合并2型糖尿病患者血压目标为140-150/80-85mmHg11Questionsn成年高血压患者中，采用抗高血压药物治疗将血压降至特定目标值是否改善预后？How low should you go?n成年高血压患者中，不同抗高血压药物或药物类别在特定预后终点上是否具有不同的获益和危害？How do you get there?12临床试验中需要多种药物以控制血压临床试验中需要多种药物以控制血压13ASCOT：主要终点和次要终点：主要终点和次要终点氨氯地平氨氯地平/培哚普利培哚普利 vs 阿替洛尔阿替洛尔/苄氟噻嗪苄氟噻嗪Dahlf B,et al.Lancet 2005;366:895906.14ACCOMPLISH：贝那普利贝那普利/氨氯地平氨氯地平 vs 贝那普利贝那普利/氢氯噻嗪氢氯噻嗪Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.收缩压/舒张压：贝那普利/氨氯地平 vs 贝那普利/氢氯噻嗪-131.6/73.3 vs 132.5/74.4（相差0.9/1.1mmHg，P均0.001）主要终点：贝那普利/氨氯地平 vs 贝那普利/氢氯噻嗪-9.6%vs 11.8%HR 0.80，P0.00115低危和高危人群起始药物选择：联合治疗在低危和高危人群起始药物选择：联合治疗在高血压中的重要性高血压中的重要性nACEI和CCB联合治疗在降低CVD发病和死亡方面优于以利尿剂为基础的联合治疗n联合治疗与单药治疗相比，可更快速、有效控制血压n没有理由继续首选利尿剂作为起始治疗。事实上，无论对于高危或低危患者，利尿剂应该退居二线治疗(they should be relegated to add on therapy.)16目录目录nHypertension Guidelines 2012nLate-Breaking Clinical TrialsnRenal Sympathetic Denervation for Hypertension17Effect of Transendocardial Delivery of Autologous Bone Marrow Mononuclear Cells on Functional Capacity,Left Ventricular Function,and Perfusion in Chronic Ischemic Heart Failure:The FOCUS-CCTRN Trial经心内膜自体骨髓干细胞移植对慢性缺血性心力衰竭患经心内膜自体骨髓干细胞移植对慢性缺血性心力衰竭患者心脏功能能力、左心室功能和灌注的影响：者心脏功能能力、左心室功能和灌注的影响：FOCUS-CCTRN研究研究2012 Scientific Sessions of the ACCPerin EC，et al.Presented at ACC 2012。Published Online First March 24,2012Available n研究对象：研究对象：92例慢性缺血性心脏病合并左室功能障碍、心衰和/或心绞痛的患者n研究设计：研究设计：随机、双盲、多中心、期研究，患者随机分为干细胞移植组（n=61）和安慰剂组（n=31），干细胞移植组经心内膜输注1108个自体骨髓干细胞，随访6个月n主要终点：主要终点：最大耗氧量(MVO2)；EUG评估的左室收缩末期容积(LVESV)、SPECT评估的可逆性缺血损伤比例n次要终点：次要终点：EUG评估的室壁运动、左室舒张末期容积(LVEDV)、总的缺血性损伤比例和不可逆缺血性损伤比例、心功能分级(NYHA,CCS)和血清BNP水平n探索性分析：探索性分析：LVEF、相关终点与表型和骨髓功能分析、年龄与相关终点的相关性研究设计研究设计Perin EC，et al.Presented at ACC 2012。Perin EC，et al.Presented at ACC 2012。自体骨髓干细胞移植未能改善自体骨髓干细胞移植未能改善LVESV主要终点：LVESV6个月后两组间LVESV无显著性差异Perin EC，et al.Presented at ACC 2012。自体骨髓干细胞移植自体骨髓干细胞移植未能改善最大耗氧量和可逆性缺血损伤比例未能改善最大耗氧量和可逆性缺血损伤比例主要终点：最大耗氧量主要终点：可逆性缺血损伤比例Perin EC，et al.Presented at ACC 2012。自体骨髓干细胞移植显著改善自体骨髓干细胞移植显著改善LVEF探索分析：LVEF骨髓干细胞移植组和安慰剂组从基线至6个月时LVEF变化值具有显著性差异(1.4 vs-1.4,P=0.030)Perin EC，et al.Presented at ACC 2012。在年龄在年龄62岁的患者中，岁的患者中，自体骨髓干细胞移植显著改善自体骨髓干细胞移植显著改善LVEFPerin EC，et al.Presented at ACC 2012。CD34和和CD133干细胞移植后，干细胞移植后，患者患者LVEF显著改善显著改善Perin EC，et al.Presented at ACC 2012。对于内皮集落形成细胞对于内皮集落形成细胞(ECFC)较高的患者，较高的患者，骨髓干细胞移植显著改善最大耗氧量骨髓干细胞移植显著改善最大耗氧量Perin EC，et al.Presented at ACC 2012。结论结论n对于慢性缺血性心脏病合并左室功能障碍、心衰和/或心绞痛的患者，自体骨髓干细胞移植组与安慰剂组主要终点(LVESV、最大耗氧量和可逆性缺血损伤比例)均无显著性差异n骨髓干细胞抑制组较安慰剂组显著改善LVEF（尤其对于年龄25%或血管造影新狭窄60%)、心血管复合终点(MI、心源性猝死、新发心衰、进展性心衰死亡、卒中等)研究设计研究设计Symplicity HTN-2 研究研究Esler MD，et al.Presented at ACC 2012。Prevention Oral 926-42010Lancet随访随访6个月结果：个月结果：RSD显著降低显著降低6个月时收缩压水平个月时收缩压水平Symplicity HTN-2 研究研究Symplicity HTN-2 Investigators.Lancet 2010;376:190309。2010Lancet随访随访6个月结果：个月结果：RSD组与对照组安全性终点无显著性差异组与对照组安全性终点无显著性差异Symplicity HTN-2 研究研究Symplicity HTN-2 Investigators.Lancet 2010;376:190309。ACC 2012随访随访1年结果：年结果：对照组在对照组在6个月后进行个月后进行RSD，可获得相似的血压下降，可获得相似的血压下降RSD组在组在1年后仍维持显著的血压下降，且安全性高年后仍维持显著的血压下降，且安全性高Symplicity HTN-2 研究研究Esler MD，et al.Presented at ACC 2012。Prevention Oral 926-4两组均无严重手术相关不良事件、无射频相关肾动脉狭窄或动脉瘤结论结论Symplicity HTN-2 研究研究Esler MD，et al.Presented at ACC 2012。Prevention Oral 926-4n与基线立即RSD治疗的患者相比，对照组患者在6个月后进行RSD治疗可获得相似的血压下降nRSD治疗1年内血压持续降低且安全性高去肾交感神经术改善难治性高血压患者左心室肥去肾交感神经术改善难治性高血压患者左心室肥厚和心脏功能厚和心脏功能2012年3月6日发表于J Am Coll CardiolBrandt MC,et al.J Am Coll Cardiol.2012 Mar 6;59(10):901-9.Authors:Mathias C.Brandt,MD,Felix Mahfoud,MD,Sara Reda,MD,Stephan H.Schirmer,MD,PHD,Erland Erdmann,MD,Michael Bhm,MD,Uta C.Hoppe,MDn研究目的：研究目的：评价去肾脏交感神经术对难治性高血压患者左心室肥厚和收缩/舒张功能的影响n研究对象：研究对象：64例难治性高血压患者(入选标准和排除标准同Symplicity HTN-2研究)，既往采用3种降压药物治疗收缩压160mmHg（2型糖尿病150mmHg）n研究设计：研究设计：46例患者进行双侧去肾交感神经术(RD)，18例作为对照，随访6个月n疗效评价：疗效评价：基线、1个月和6个月时进行经胸超声心动图检查研究设计研究设计Brandt MC,et al.J Am Coll Cardiol.2012 Mar 6;59(10):901-9.去肾脏交感神经术治疗去肾脏交感神经术治疗1个月和个月和6个月，个月，收缩压和舒张压均显著降低收缩压和舒张压均显著降低Brandt MC,et al.J Am Coll Cardiol.2012 Mar 6;59(10):901-9.去肾脏交感神经术治疗去肾脏交感神经术治疗1个月和个月和6个月，个月，显著降低左心室重量指数和室间隔厚度显著降低左心室重量指数和室间隔厚度Brandt MC,et al.J Am Coll Cardiol.2012 Mar 6;59(10):901-9.去肾脏交感神经术治疗去肾脏交感神经术治疗1个月和个月和6个月，个月，显著改善左室舒张功能显著改善左室舒张功能Brandt MC,et al.J Am Coll Cardiol.2012 Mar 6;59(10):901-9.RD组较对照组显著降低二尖瓣流入到流速与二尖瓣环舒张速度比值(Lateral E/E)，提示左室充盈压减小、舒张功能改善去肾脏交感神经术治疗去肾脏交感神经术治疗1个月和个月和6个月，个月，显著改善左室收缩功能显著改善左室收缩功能(LVEF)Brandt MC,et al.J Am Coll Cardiol.2012 Mar 6;59(10):901-9.结论结论Brandt MC,et al.J Am Coll Cardiol.2012 Mar 6;59(10):901-9.n该研究首次证实对于难治性高血压患者，去肾脏交感神经术治疗除了降低外周血压外，还可显著改善左心室肥厚、改善心室舒张功能n去肾脏交感神经术治疗对心脏重构的作用提示其可能改善处于心血管高危状态的难治性高血压患者的预后，这需要进一步的研究进行评估谢谢！谢谢！