成人液体疗法课件

LOGO液体疗法液体疗法 Fluid TherapyFluid Therapy教学教学课课件件Company LogoContents概述1体液的组成和平衡2体液失衡3液体疗法4Company Logo概述体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能。Company Logo体液组成和分布体液组成和分布Company Logo体液组成体液组成血浆 间质液细胞内液Company Logo体液的电解质组成(1)(1)细胞外液：细胞外液：Na+Na+、ClCl、HCO3HCO3为主，为主，其中其中Na+Na+占外液阳离子总量占外液阳离子总量9090以上。以上。细胞内液：以细胞内液：以K+K+、Mg2+Mg2+、HPO42-HPO42-和蛋和蛋白质等离子为主，白质等离子为主，K+K+处于离解状态。处于离解状态。新生儿生后数天内血新生儿生后数天内血K+K+、Cl Cl 偏高，血偏高，血Na+Na+、Ca2+Ca2+、HCO3-HCO3-偏低。偏低。Company Logo体液平衡Company Logo水的代谢人体内的体液通人体内的体液通过过四种途径排出体外。四种途径排出体外。1、肾肾排排尿尿：一一般般每每日日尿尿量量约约10001500mL。每每日日尿尿量量至至少少为为500mL，因因人人体体每每日日代代谢谢产产生生固固体体废废物物3540g，每，每15 mL尿能排出尿能排出1g固体固体废废物。物。2、皮皮肤肤的的蒸蒸发发和和出出汗汗：每每日日从从皮皮肤肤蒸蒸发发的的水水份份约约500mL。这这种种蒸蒸发发的的水水份份是是比比较较恒恒定定的的，并并不不因因为为体体内内缺缺水水而而减减少少。如如有有出出汗汗，则则从从皮皮肤肤丢丢失失的的水水份份更更多多，如如有有发发热热，体体温温每每升升高高1，从从皮皮肤肤丢丢失失的的水水份份将将增增加加100mL。3、肺肺呼呼出出水水份份：正正常常人人每每日日从从呼呼气气中中丧丧失失水水份份约约400mL。这这种种水水份份的的丧丧失失也也是是恒恒定定的的，也也不不因因体体内内缺缺水而减少。水而减少。Company Logo水的代谢4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的35倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约20002500mL。这些水份主要来自饮水10001500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。Company Logo体液失衡Company Logo脱水When a person loses more than 10%of their body fluids they can die.Company Logo脱水的判断（程度）程度指标轻度中度重度体重减少10%皮肤稍干/弹性可明显干/弹性稍差花纹/弹性极差眼泪有泪少泪无泪前囟/眼窝稍凹明显凹深凹血 压正常正常低血压末梢循环好稍凉厥冷尿量好明显减少无精神烦躁萎靡/烦躁萎靡/淡漠/昏迷Company Logo脱水皮肤皮肤弹弹性性差，捏起差，捏起后回后回缩时缩时间间延延长长。Company Logo脱水眼眼窝窝凹陷，凹陷，精神萎靡精神萎靡Company Logo脱水等渗性脱水：水和电解质成比例丢失。血 Na+在130-150 mmol/L之间。常由呕吐、腹泻、胃肠引流、短时期饥饿所致。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。Company Logo脱水低渗性脱水：电解质损量失比水多。血Na130mmol/L。多见于严重或长期腹泻;补充非电解质溶液过多;大量利尿后;营养不良并腹泻。Company Logo脱水高渗性脱水：电解质损失量比水少。血Na150mmol/L。多见于病程较短的呕吐、腹泻伴高热者;钠盐摄入过多;钠排泄过少;损失水分过多;使用大量脱水剂。Company Logo脱水的判断（性质）脱水的判断（性质）低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水水/钠丢失比例 钠水钠=水钠水血浆渗透压mOsm/L300血钠(mmol/L)150病理生理细胞外脱水细胞外液向细胞内转运细胞内液无明显变化细胞内脱水细胞内液向细胞外转运临床特点易发生休克一般的脱水表现高热、烦渴、皮肤粘膜干燥、烦躁、肌张力增高甚至惊厥、昏迷病因慢性腹泻营养不良伴腹泻急性吐泻部分病毒性肠炎病儿中暑Company Logo低钾血症病因 1.摄入不足 2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾 脏丢失）3.其他途径（烧伤、透析治疗不当）4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）临床表现为精神萎靡四肢肌乏力，肌张力腱反射减弱或消失，严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹。心率，心律失常；心肌纤维变性，局限性坏死-心肌收缩乏力，心音低钝。Company Logo代谢性酸中毒1.体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）2.酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰酮体生成增多；缺氧乳酸堆积；脱水酸性代谢产物储留）3.摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、水杨酸等）Company Logo代谢性酸中毒分度：根据血浆分度：根据血浆COCO2 2CPCP分为分为 轻度轻度 131318mmol/L(30-40VOL%)18mmol/L(30-40VOL%)中度中度 9 913mmol/L(20-30VOL%)13mmol/L(20-30VOL%)重度重度 9mmol/L (20VOL%)9mmol/L (20VOL%)临床表现轻度：症状不明显，仅呼吸稍快呼吸深快，呼出气有酮味呼吸深快，呼出气有酮味心血管：周围血管扩张，口唇樱桃红色或发绀；心肌心血管：周围血管扩张，口唇樱桃红色或发绀；心肌收缩无力收缩无力神经系统神经系统:抑制作用，精神萎靡，嗜睡、昏迷抑制作用，精神萎靡，嗜睡、昏迷Company Logo代谢性碱中毒代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。Company Logo液体疗法Company Logo常用的溶液非电解质溶液：5%和10%葡萄糖(G.S)。用于补充水分，供给能量；电解质溶液电解质溶液 0.9%0.9%氯化钠溶液氯化钠溶液(生理盐水生理盐水N.S)N.S)：等渗等渗 Na+154mmol/L,与血浆相近 CL-154mmol/L,比血浆高1/3 不含HCO3-，主要用于补充电解质，纠正体液低渗状态。氯化钾：10%或15%,用于补钾Company Logo常用的溶液碱性溶液碱性溶液碳酸氢钠碳酸氢钠 ：1.4%1.4%等渗等渗 1/6M 1/6M 5%5%高渗高渗 乳酸钠乳酸钠:1.87%:1.87%等渗等渗 1/6M 1/6M 11.2%11.2%高渗高渗 纠正酸中毒首选碳酸氢钠纠正酸中毒首选碳酸氢钠口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）Company Logo常用的溶液WHO推荐 口服补液盐的配方成分 含量(克)NaCl 3.5NaHCO3 2.5KCl 1.5Glucose 20Water 1000ml此配方为 2/3 张，含钾浓度为 0.15%.Company Logo常用的混合溶液常用混合液510%G.S0.9%NaCl1.4%NaHCO32:1(等张含钠液)2份 1份2:3:1(1/2张含钠液)3份2份1份4:3:2(2/3张含钠液)3份4份2份6:2:1（1/3张含钠液)6份2份1份1:4（1/5张含钠液)1份4份Company Logo输液目的静脉给药补充液体、营养（晶体/胶体）纠正/维持电解质/酸碱平衡保持静脉通道Company Logo制定补液计划三补：补充累积损失量 补充继续损失量 补充生理需要量三定：补液总量 补液种类 补液速度 总的原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙 Company Logo制定补液计划补多少？估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。Company Logo制定补液计划2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。Company Logo制定补液计划4、补多少？包括三部分：已丧失量，继续丧失量，当时生理需要量。已丧失量宜在2-3日内补给，第一天补1/2，第二、三天各补余下的1/2的一半，继续丧失量和当日生理量应在当天补给。Company Logo补液原则1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。Company Logo补液原则2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。Company Logo补液原则3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。Company Logo补液方法高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。Company Logo补液方法高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。Company Logo补液方法原则 见尿补钾或来诊前6小时曾排过尿 浓度0.3%一日总量不少于68小时输完（0.3mmol/kg/h)不可静脉推注补钾量轻度低钾血症：200-300 mg/kg.d 2-3ml/kg.d 10%严重低钾血症：300-450mg/kg.d 3-4.5ml/kg.d 10%KCl 轻症患者可口服补钾钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾，静脉补钾需4-6天。Company Logo补液方法代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg）0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。Company Logo补液方法代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用酸性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。Company Logo安全补液的监护指标1、中心静脉压(CVP)：正常为510cm水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。）2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。