外科学第十章围手术期处理

围手术期处理(Perioperative evaluation and management)目的要求目的要求1熟悉手术前准备和手术后的一般护理、观察和处理。2熟悉手术后常见并发症的预防和治疗。重点和难点重点和难点手术前特殊准备，手术后的饮食和输液、缝线的拆除和切口愈合的记录、手术后各种不适的处理。手术后并发症的处理。概 述手手 术术“双双 刃刃 剑剑”概概 念念围手术期（perioperative period）Patient enter ward,cure,go home.手术前期（preoperative phase)手术中期(intraoperative phase)手术后期(postoperative phase)概 述围手术期处理的目的围手术期处理的目的术前准备术前准备:全面检查病人，根据情况采取相应的措施，做全面检查病人，根据情况采取相应的措施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，更安全地耐受手术机体条件，更安全地耐受手术术后处理术后处理:采取综合措施，防治可能发生的并发症，尽快采取综合措施，防治可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复地恢复生理功能，促使病人早日康复概 述手术分类手术分类根据时限根据时限 择期手术 限期手术 急症手术根据手术目的根据手术目的 诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术 美容性手术手术性质分类急症手术：由于病情急迫，需要在最短的时间内进行必要的准备，然后迅速施行手术。限期手术：手术时间可以选择，但有一定限度，不宜过久的推迟，应在尽可能短的时间内作好术前准备。择期手术:施行手术的早晚，不影响手术的效果，可以进行充足的术前准备。概 述对病人手术耐受力的判断病人分类第一类：耐受力良好 第一级：良好 第二级：较好第二类：耐受力不良 第三级：较差 第四级：很差围手术期处理术前准备术后处理术后并发症的处理术前准备一般准备特殊准备术前准备一般准备心理准备生理准备：适应手术后变化的锻炼 输血和补液 预防感染 热量、蛋白质和维生素 胃肠道准备 其他心理准备：术前谈话1.严谨：符合医疗原则和诊疗常规2.准确：用语规范，不留歧义3.全面：包括各种情况、结果、措施4.负责：体现医务人员高度的责任心5.信心：鼓励患者和家属积极面对手术6.理解：认识疾病和手术应有的风险7.一致：每个医务人员之间、口头和书面之间8.分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握可控制性可控制性（对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后）不了解恐惧了解配合治疗不了解恐惧了解配合治疗预防感染严格无菌操作规则预防性应用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要植入人工制品的手术；脏器移植术。胃肠道准备 成人从术前12小时开始禁食，术前 4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时，可用胃肠减压。涉及胃肠道手术者，术前l2日开始进流质饮食，对于幽门梗阻的病人，尚需用3盐水进行洗胃。通常，对一般性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。如果施行的是结肠或直肠手术，应作如下准备：结直肠手术的术前准备饮食：有梗阻的应禁食，上胃肠减压；没有梗阻的应在术前12天进流质少渣高热量饮食。肠道清理：术前每日普通灌肠，手术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗。泻剂的应用：石蜡油、甘露醇肠道抑菌药物的应用：于术前23天开始口服，以减少术后并发感染的机会。维生素K的补充。术前准备特殊准备营养不良心脏病高血压呼吸功能障碍肾疾病肝疾病内分泌功能血液系统免疫系统常规检查Blood RT+BG+BT+CTBS LFT Urine analysis Blood K+Na+CL-Ca+BUN CrEKGCXR心血管系统EKG（心电图）运动平板试验Holter监测（24 小时动态心电图监测）心脏彩超冠脉造影胸片心肌酶谱心脏病手术前准备的注意事项：长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正。伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血。有心律失常者，如为偶发的室性期外收缩，一般不需要特别处理。如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应通过有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内。心脏病手术前准备的注意事项：急性心肌梗死病人发后6个月内，不宜施行择期手术；6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制34周后，再施行手术。呼吸系统屏气试验呼吸功能测定血气分析胸片、胸透或颈椎正侧位片纤支镜检查痰细菌学检查及痰培养呼吸系统术前准备停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量。经常发作哮喘的病人可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，或口服药物使痰液稀薄，易于咳出。经常咳脓痰的病人，术前35日，就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出。麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。需要使用减少呼吸道分泌物一类药物的（如阿托品）也要适量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困难。重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。急性呼吸系感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后12周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉肾功能Urine analysis（尿液分析）或 Urine RT（尿液常规）Blood K+Na+CL-Ca+Mg2+P3+（血电解质 钾 钠 氯 钙 镁 磷）Blood BUN Cr(尿素氮 肌酐)尿比重尿培养+药敏 IVP(排泄性尿路造影)彩超营养和代谢状态体重皮下脂肪的厚度血浆白蛋白肝功能LFT（肝功能常规）GPT GOT GGT TBI DBI TP ALB G A/GB超、彩超CTMRI、MRCPERCPDSA内分泌系统BS（血糖）UA (血尿酸)T3 T4 TSHGH PRL ACTH 血液系统Blood RT+BG：HB RBC WBC BPC N L M（血常规）或 Blood analysis（血液分析 ）外周血细胞形态凝血功能（PT PTA KPTT BT CT）骨髓穿刺或骨髓活检肝、脾B超术后处理一般准备、医嘱卧位活动与起床饮食和输液缝线拆除引流物处理各种不适处理先根据麻醉来选择颅脑：头高脚低斜坡卧位颈胸手术:高半坐卧位腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位休克病人：平卧位或下肢抬高20,头抬高5肥胖病人：侧卧位原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。活动量逐渐增加。休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动非腹部手术：根据手术大小、麻醉方法和病人的反应来决定腹部手术：尤其胃肠道手术 2448小时禁食 34天肠鸣音恢复后：少量流质饮食全量 56天半流质饮食 79天恢复普通饮食禁食时间短：全量补液 禁食时间长：静脉营养拆除时间：头面颈:45日 下腹部、会阴部：67日 胸背部、上腹部、臀部：79日 四肢：1012日（近关节处延长12天）减张缝线：14日切口愈合分级：甲级 乙级 丙级手术切口分类：I 类 II 类 III类切口愈合记录方法：I/甲 II/甲 II/乙 III/丙疼痛:24小时内最剧烈，23日后明显减轻。发热：3日内，一般不超过38.5。恶心、呕吐：麻醉反应。腹胀：胃肠道功能受抑制。呃逆：神经中枢或膈肌直接受刺激引起。尿潴留：麻醉后排尿反射受抑制；疼痛引起膀胱及后尿道括约肌痉挛；不习惯。术后并发症的处理术后出血切口感染切口裂开肺不张尿路感染下肢深静脉血栓形成术后出血可以发生在：手术切口、空腔脏器及体腔内临床表现与诊断：预防：手术时务必严格止血;结扎务必规范牢靠;切口关闭前检查术野有无出血。治疗：一旦确诊都需再次手术止血。临床表现与诊断：预防与治疗：严格遵守无菌技术；手术操作轻柔精细；严格止血，避免切口渗血、血肿；加强手术前后处理，增进病人抗感染能力。如切口已有早期炎症现象，应采取使用有效的抗生素和局部理疗等，使其不发展为脓肿。已形成脓肿者，应予切开引流，待创面清洁时，可考虑行二期缝合，以缩短愈合时间。主要原因有：营养不良，组织愈合能力差；切口缝合技术有缺点。如缝线打结不紧，组织对合不全等；腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽等，或严重腹胀。临床表现和诊断：切口裂开常发生于术后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体自切口流出。切口裂开分为完全和部分裂开：前者，切口全层裂开；后者，除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部破裂预防：在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；及时处理腹胀；病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横隔突然大幅度下降，骤然增加腹内压力；适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用治疗：再次手术减张缝合。临床表现：诊断：胸部X线可以确诊。预防：术前锻炼深呼吸术后避免限制呼吸术前2周停止吸烟鼓励咳嗽防止误吸治疗：鼓励病人深吸气、多翻身，帮助咳痰，雾化吸入，抗感染，必要时气管切开临床表现：尿痛、尿频、尿急、排尿困难；尿液中有红细胞、脓细胞；女性病人可出现发冷发热，肾区疼痛。预防和治疗：及时处理尿潴留，如潴留尿量超过500ml，应放导尿管持续引流。严格无菌操作。抗感染。保持充足的尿量。