危重患者的护理

LOGO 危重患者的病情观察和危重患者的病情观察和抢救护理抢救护理张海燕张海燕什么是危重病？什么是危重病？一、常一、常见危重症的危重症的范畴范畴 危重症危重症通常指病人的通常指病人的脏器功能衰竭，包括器功能衰竭，包括“六衰六衰”；衰竭的；衰竭的脏器数目越多，器数目越多，说明病情越明病情越危危重（两个以上称重（两个以上称“多多脏器功能衰竭器功能衰竭”），而最危），而最危重的情况莫重的情况莫过于心跳于心跳骤停。停。1、脑功能衰竭：功能衰竭：如昏迷、中如昏迷、中风、脑水水肿、脑疝形成、疝形成、严重重脑挫裂挫裂伤、脑死亡等。死亡等。2、各种休克：、各种休克：由于各种原因所引起的循由于各种原因所引起的循环功能衰竭，功能衰竭，最最终共同表共同表现为有效血容量减少、有效血容量减少、组织灌注不足、灌注不足、细胞代胞代谢紊乱和功能受紊乱和功能受损的一的一组综合征。休克合征。休克的常的常见病因，可分病因，可分为创伤性、失血性、失液性、性、失血性、失液性、感染性、心源性、感染性、心源性、过敏性、神敏性、神经源性和内分泌源性和内分泌性等性等类型。型。3、呼吸衰竭：、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分果又可分为型呼衰（型呼衰（单纯低氧血症）、低氧血症）、型呼衰（同型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水如急性左心衰竭（肺水肿表表现）、慢性右）、慢性右心衰竭、全心衰竭和心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（衰竭（心源性休克心源性休克）等。）等。5、肝功能衰竭：、肝功能衰竭：表表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。硬化。6、肾功能衰竭：功能衰竭：可分可分为急性急性肾功能衰竭和慢性功能衰竭和慢性肾功能衰竭功能衰竭（后者又称（后者又称为“尿毒症尿毒症”）。）。7、有生命危险的有生命危险的急危重症急危重症五五种表现种表现A.Asphyxia 窒息及呼吸困窒息及呼吸困难 （常（常见胸部穿透胸部穿透伤、气胸或上、气胸或上R梗阻）梗阻）B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短（短时间内急性出血量内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus 持持续性心悸性心悸 或者或者 C2：Coma 昏迷昏迷D.Dying(die)正在正在发生的死亡生的死亡 （心（心脏停搏停搏时间不超不超过8 10分分钟）_结合日常工作结合日常工作随时随时观察观察 _通过经常巡视病房通过经常巡视病房主动主动观察观察 _对重点观察对象对重点观察对象重点重点观察观察二、病情观察二、病情观察1.1.直接法：直接法：利用感官观察病人2.2.间接法：间接法：与医生、家属交流、阅读病历等 借助仪器观察方法观察内容1 1 一般情况一般情况表情与面容表情与面容皮肤与粘膜皮肤与粘膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。饮食与营养饮食与营养姿势、步态与体位姿势、步态与体位呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物睡眠睡眠观察观察T TP PR RBPBP体温低于35或突然升高达40以上脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或潮式呼吸成人40次/min或8次/min舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下或血压时高时低2 2 生命体征生命体征 意识是大脑功能活动的综合表现意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚正常人意识清楚正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为：一般可分为：嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度3 3 意识意识 持续处于睡眠状态，能被语言或轻度刺持续处于睡眠状态，能被语言或轻度刺激唤醒，醒后能配合检查，能正确、激唤醒，醒后能配合检查，能正确、简单缓慢回答问题，但反应迟钝，简单缓慢回答问题，但反应迟钝，刺激去除后很快又入睡。刺激去除后很快又入睡。处于熟睡状态，不易唤醒，经强烈刺处于熟睡状态，不易唤醒，经强烈刺激可被唤醒，醒时睁眼但缺乏表情，激可被唤醒，醒时睁眼但缺乏表情，对反复提问能简单回答，答话含糊或对反复提问能简单回答，答话含糊或答非所问，且很快入睡。各种反射活答非所问，且很快入睡。各种反射活动存在。动存在。浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏迷深昏迷深昏迷对疼痛反应对疼痛反应+重刺激可有重刺激可有唤醒反应唤醒反应无意识自发无意识自发动作动作可有可有很少很少腱反射腱反射+光反射光反射+迟钝迟钝生命体征生命体征无变化无变化轻度变化轻度变化显著变化显著变化4 瞳孔正常瞳孔：呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径约2-5mm，对光反应灵敏异常瞳孔散大：在自然光线下瞳孔直径在自然光线下瞳孔直径 5 mm。常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态缩小：在自然光线下瞳孔直径在自然光线下瞳孔直径 2 mm。常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。不等大常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以及神志两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。不清，提示脑病变。5 5、心理状态、心理状态危重病人的心理反应常见的有焦虑、恐惧与危重病人的心理反应常见的有焦虑、恐惧与危重病人的心理反应常见的有焦虑、恐惧与危重病人的心理反应常见的有焦虑、恐惧与忧郁等。忧郁等。忧郁等。忧郁等。6 6、尿量（、尿量（U U）：）：正常正常正常正常 30ml/h30ml/h；如果小于；如果小于；如果小于；如果小于25ml/h25ml/h称为称为称为称为尿少、小于尿少、小于尿少、小于尿少、小于5ml/h5ml/h称为尿闭，提示发生了称为尿闭，提示发生了称为尿闭，提示发生了称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。脱水、休克或者急性肾功能衰竭。脱水、休克或者急性肾功能衰竭。脱水、休克或者急性肾功能衰竭。7、专科症状的观察目的：对病情及时正确的评估和判断目的：对病情及时正确的评估和判断举例：举例：有机磷农药中毒的病人有机磷农药中毒的病人意识、瞳孔、皮肤、心率、尿量意识、瞳孔、皮肤、心率、尿量大咯血的病人大咯血的病人 咳嗽咳痰情况、咯血量和颜色、血压、咯血咳嗽咳痰情况、咯血量和颜色、血压、咯血的先兆症状：如胸闷、心前区灼热感、心悸、头的先兆症状：如胸闷、心前区灼热感、心悸、头晕、喉部发痒、口有腥味或痰中带血丝。晕、喉部发痒、口有腥味或痰中带血丝。8、治疗效果及反应举例：举例：微泵泵入降压药纠正高血压微泵泵入降压药纠正高血压 监测血压，根据血压的变化调节泵药的监测血压，根据血压的变化调节泵药的速度；速度；根据病人的基础血压和病人的自觉症状，根据病人的基础血压和病人的自觉症状，决定降压的标准；决定降压的标准；根据血压下降的程度决定降压药使用的根据血压下降的程度决定降压药使用的时间及种类；时间及种类；勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）患者，男，患者，男，7777岁，因反复咳嗽、咳痰岁，因反复咳嗽、咳痰3030多年，复发加重多年，复发加重7 7天，呼吸困难天，呼吸困难2 2天急诊入院。天急诊入院。查：查：T37T37、P130P130次次/分、分、R26R26次次/分、分、BP130/70mnHgBP130/70mnHg，SPOSPO2 280%80%左右，口唇紫绀，呼吸急促，全身大汗，不能平左右，口唇紫绀，呼吸急促，全身大汗，不能平卧。卧。请判断病人此时最主要的急救措施是什么？请判断病人此时最主要的急救措施是什么？晚上晚上0202：3030病人出现病人出现P60P60次次/分、分、R14R14次次/分、分、BP84/40mnHgBP84/40mnHg、SPOSPO260%60%左右，呈叹气样呼吸伴鼾声，呼之左右，呈叹气样呼吸伴鼾声，呼之不应，双侧瞳孔等大形圆，直径约不应，双侧瞳孔等大形圆，直径约0.3cm0.3cm，对光反射迟钝。，对光反射迟钝。此时，你应该做什么？此时，你应该做什么？案例分析案例分析 保持呼保持呼吸道通吸道通畅，提畅，提高氧饱高氧饱和度和度1、通知医生的同时进行胸外心脏按压，并请他人推来抢救车，记录时间；、通知医生的同时进行胸外心脏按压，并请他人推来抢救车，记录时间；2、请家属及病房内其他人员回避；、请家属及病房内其他人员回避；3、开放气道（口咽通气管，简易呼吸气囊）；、开放气道（口咽通气管，简易呼吸气囊）；4、建立静脉通道；、建立静脉通道；5、遵医嘱给药，及时报告生命体征的变化；、遵医嘱给药，及时报告生命体征的变化；6、准备呼吸机。、准备呼吸机。护理措施护理措施（一）（一）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 1、清醒病人清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背,促促使分泌物咯出，使分泌物咯出，预防坠积性肺炎；预防坠积性肺炎；2、昏迷病人昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道分应头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道分泌物，泌物，防止窒息；防止窒息；（二）（二）加强临床护理加强临床护理1、眼的保护：眼的保护：防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎；防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎；2、做好口腔护理：做好口腔护理：保持口腔清洁，防止感染；保持口腔清洁，防止感染；3、做好皮肤护理：做好皮肤护理：防止褥疮发生。防止褥疮发生。4、维持肢体功能：维持肢体功能：帮助恢复功能，防静脉血栓的帮助恢复功能，防静脉血栓的形成。形成。（三）（三）补充营养和水分：补充营养和水分：危重病人分解代谢增加，机体消耗危重病人分解代谢增加，机体消耗(四四)排便异常的护理：排便异常的护理：尿潴留时，必要时可留置尿管；尿潴留时，必要时可留置尿管；(五五)注意安全：注意安全：使用床挡、约束带等，防止坠床或自行拔管；使用床挡、约束带等，防止坠床或自行拔管；(七七)监测生命体征：监测生命体征：若出现呼吸和心搏骤停时，立即派人若出现呼吸和心搏骤停时，立即派人(八八)心理护理：心理护理：根据危重病人复杂的心理特点，给予及时、根据危重病人复杂的心理特点，给予及时、大，应注意补充水分和高营养支持；大，应注意补充水分和高营养支持；便秘时，应用灌肠等方法帮助排便；便秘时，应用灌肠等方法帮助排便；妥善固定，安全放置，保持通畅；妥善固定，安全放置，保持通畅；(六六)保持引流管通畅：保持引流管通畅：危重病人身上有许多引流管，应给予危重病人身上有许多引流管，应给予通知医生，并进行人工呼吸或胸外心脏按压等；通知医生，并进行人工呼吸或胸外心脏按压等；安全、有效的心理护理，满足其身心需要。安全、有效的心理护理，满足其身心需要。温馨提示：温馨提示：抢救过程中注意做好抢救过程中注意做好自身的防护！自身的防护！