危重患者血糖的监测及控制

危重患者血糖的监测及控制危重患者血糖的监测及控制人民医院ICUl机体处于应激状态时，体内多种升高血糖的激素如肾上腺素、糖皮质激素、胰高糖素、生长激素等水平明显增高，导致应激性高血糖，这在糖尿病患者中尤为明显l内外科的危重患者，不管是否有糖尿病史，此时常存在高血糖症和胰岛素抵抗血糖的来源和去路血糖的来源和去路血糖血糖3.89 6.11CO2+H2O其他糖其他糖肝，肌糖原肝，肌糖原脂肪，氨基脂肪，氨基酸等酸等肝糖肝糖非糖物质非糖物质食物糖食物糖消化吸收分解糖异生氧化分解糖原合成磷酸戊糖途径等脂类，氨基酸代谢血糖水平的调节血糖水平的调节l升升血血糖激素：糖激素：胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 肾上腺髓质激素肾上腺髓质激素 生长激素生长激素 甲状腺素甲状腺素 性激素性激素 l降降血血糖激素：糖激素：胰岛素胰岛素(体内唯一体内唯一降低血糖的激素降低血糖的激素)胰岛素与血糖胰岛素与血糖l胰腺胰岛细胞分泌胰腺胰岛细胞分泌l对糖代谢的调节：对糖代谢的调节：l促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用；促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用；l加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉；l抑制糖异生；抑制糖异生；l促进葡萄糖转变为脂肪酸，储存于脂肪组织促进葡萄糖转变为脂肪酸，储存于脂肪组织血糖水平异常血糖水平异常l糖代谢障碍糖代谢障碍血糖水平紊乱血糖水平紊乱l高血糖高血糖l1.糖尿病：糖尿病：l1型糖尿病型糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病，出现在儿童或青少年时期l2型糖尿病型糖尿病：非胰岛素依赖型糖尿病，出现在成年人（特别是肥胖症患者）l妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病：是围产期的主要并发症之一l其他类型糖尿病：其他类型糖尿病：细胞基因缺陷（细胞分泌胰岛素），遗传性胰岛素抗拒，胰脏疾病，荷尔蒙失调，化学或药物导致l2.应激状态下的高血糖状态应激状态下的高血糖状态l低血糖低血糖糖尿病糖尿病l糖尿病是一种因体内糖尿病是一种因体内胰岛素绝对或者相对不足所胰岛素绝对或者相对不足所导致的一系列临床综合症导致的一系列临床综合症l糖尿病的主要临床表现为糖尿病的主要临床表现为多饮、多尿、多食和体多饮、多尿、多食和体重下降（重下降（“三多一少三多一少”），），以及血糖高、尿液中以及血糖高、尿液中含有葡萄糖（正常的尿液中不应含有葡萄糖）等含有葡萄糖（正常的尿液中不应含有葡萄糖）等糖尿病糖尿病l诊断标准诊断标准 l(1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖静脉血浆葡萄糖水平11.1mmol/Ll或(2）空腹血糖（FPG）7.0mmol/Ll或(3）葡萄糖负荷后2h血糖11.1mmol/L无糖尿病症状者，需改日重复检查糖尿病糖尿病l美国糖尿病协会（ADA）_年的推荐标准，满足以下任何一条即可诊断为糖尿病：l空腹血浆血糖在7.0毫摩尔/升（126毫克/分升）或以上；l在口服糖耐量试验中，口服75克葡萄糖2小时后，血浆血糖在11.1毫摩尔/升（200毫克/分升）或以上；l有高血糖症状，并且随机血浆血糖在11.1毫摩尔/升（200毫克/分升）或以上；l糖化血红蛋白（HbA1C）在6.5或以上糖尿病糖尿病l急性并发症：急性并发症：l糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒l糖尿病非酮症高渗性昏迷糖尿病非酮症高渗性昏迷l糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒l严重的长期并发症包括严重的长期并发症包括：l心血管疾病心血管疾病l慢性肾衰竭慢性肾衰竭（又称糖尿病肾病，是发展中国家成年人中血液透析的主要原因）l视网膜病变视网膜病变（又称糖尿病眼病，可致盲，是发展中国家非老龄成年人致盲的主要疾病）l神经病变神经病变l微血管病变微血管病变：微血管病变可能导致勃起功能障碍（阳痿）以及伤口难以愈合。而足部难以愈合的伤口则可能导致坏疽（俗称“糖尿病足”），进而导致患者截肢糖尿病酮症酸中毒l定义l糖尿病酮症酸中毒l由于体内体内胰岛素缺乏或分泌不足胰岛素缺乏或分泌不足、胰岛素对抗胰岛素对抗激素增加或胰岛素需求量增加激素增加或胰岛素需求量增加，而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以高血糖、高酮体血症高血糖、高酮体血症和代谢性酸中毒和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。病因病因l胰岛素依赖型糖尿病患者未得到及时诊断，未获得及时的胰岛素治疗。l胰岛素依赖型糖尿病患者突然中断胰岛素治疗或胰岛素剂量不足。诱因诱因l感染：是最常见的诱因，以呼吸道感染占第一位，其次是泌尿系感染、皮肤感染。l糖尿病治疗不当，胰岛素依赖型糖尿病患者使用拟肾上腺药物、糖皮质激素等药物。l饮食不节制，过多的食用含糖和脂肪的食物。l手术、创伤、妊娠、分娩、精神刺激、消化道出血、过度疲劳以及脑血管意外、心肌梗死等应激时。l胃肠道疾病如厌食、呕吐、腹泻而致严重脱水。l失水过多：例如接受腹膜透析，血液透析等。临床表现临床表现l分度分度l轻度：有酮症，无酸中毒l中度：有轻、中度酸中毒l重度：有酸中毒同时伴有昏迷，或虽无昏迷但CO2CP低于10mmol/Ll典型表现典型表现l前驱期前驱期：l多尿、烦渴多饮和乏力，症状可持续数天。l后期后期：l高渗性及严重脱水高渗性及严重脱水，尿量减少，皮肤黏膜干燥，眼球下陷；l血压下降，四肢厥冷，心率加快，心律失常；l呼吸深快，呼气有烂苹果味（丙酮气味）；l食欲减退、恶心、呕吐；l严重者出现头痛、烦躁、精神错乱、抽搐、反射迟钝或消失，昏迷。l非典型表现非典型表现l剧烈腹痛，腹肌紧张，无反跳痛，酷似急腹症；惊厥、昏迷或休克诊断诊断l高血高血l(一般一般250 mg/dL 但但600 mg/dL)l高高渗透压渗透压l(一般一般320 mOsm/kg)l代代谢谢性酮酸中毒性酮酸中毒 l(动脉动脉pH12 mEq/Ll血血HCO3155mmol/L，血渗透压多在350mmol/L以上。治疗治疗l1.积极补液积极补液l糖尿病非酮症高渗性昏迷患者，失水量可超过体重12%，积极补液，迅速纠正低血容量、高渗脱水，是治疗此病的关键l补液量及速度应根据脱水程度而定，一般输液总量按原体重的10%估算，开始2小时内输入10002000ml，12小时输入总量的1/2加当日的尿量，其余的在24小时内输入l无休克及溶血病史者，应使用低渗溶液，如0.45%NaCll若治疗前休克已存在，应使用等渗溶液，如0.9%NaCl，同时注意补充胶体溶液、血浆l早期不宜使用5%GS或5%GNS，当血糖降至16.7mmol/L（300mg/dl)时，可输入5%GS并加用胰岛素治疗治疗2.小剂量胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗l目前主张小剂量胰岛素持续治疗，它可使血糖稳步下降，可不必给首次负荷量，按每小时46u普通胰岛素静脉滴注，血糖以每小时下降46mmol/L的速度为宜，l若在补足液体量的前提下血糖下降的速度仍低于每小时2mmol/L或反而升高，提示胰岛素用量应加大治疗治疗l3.补钾补钾 l4.碱性药物的使用碱性药物的使用l5.其他治疗措施及注意事项其他治疗措施及注意事项l祛除诱因l注意是否合并心衰、肺水肿、心肌梗死、脑血管意外、脑水肿等，一旦出现上述症状应给予相应的处理。l所有患者均应使用抗生素，以预防和治疗感染l在治疗过程中还应注意热量的供给，可在治疗812小时血糖有所下降后定时鼻饲流食，以免出现“饥饿性酮症”。监护要点监护要点l注意意识障碍的程度注意意识障碍的程度：运用Glasgow评分判断患者意识状态的情况。l监测监测生命体征生命体征：心率、血压、呼吸的频率及节律、CVP、血氧饱和度的变化，及时发现心律失常、呼吸衰竭。l观察脱水的程度观察脱水的程度：如通过对患者皮肤干燥的程度、皮肤的弹性、是否出现少尿或无尿、眼球下陷程度及生命体征变化的观察，以判断脱水程度，为医生的治疗提供依据。l监测血糖、尿糖及电解质的动态变化监测血糖、尿糖及电解质的动态变化：每2小时测1次血糖，46小时测1次尿糖，每4小时测1次肾功能：包括血钾、钠、尿素氮等。l监测补液速度及补液量，详细记录液体出入量监测补液速度及补液量，详细记录液体出入量胰岛素用量的监测胰岛素用量的监测 l（1）遵医嘱准确使用胰岛素并监测血糖值的变化，密切观察有无低血糖的表现：如头晕、饥饿感、出汗、心悸、严重者可有头痛、烦躁不安、言语失常、视物模糊、精神恍惚、共济失调、精神病样发作、昏迷等。l（2）经常观察注射胰岛素部位的皮肤有无结节及皮肤弹性降低，应经常更换注射部位，防止皮下组织变性萎缩甚至坏死影响胰岛素的吸收糖尿病乳酸性酸中毒l定义l因血乳酸明显升高乳酸明显升高（5.0mmol/L）导致的代谢代谢性酸中毒称为乳酸性酸中毒性酸中毒称为乳酸性酸中毒；血乳酸增高而无血pH降低者称为高乳酸血症；糖尿病发生的乳酸性酸中毒称为糖尿病乳酸性酸中毒。病因与诱因病因与诱因l乳酸产生过多l组织低灌注：如休克、左心功能不全等。l动脉血氧合降低，组织缺氧：如呼吸衰竭、严重贫血等。l先天性糖代谢酶系缺陷：如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、丙酮酸羟化酶、丙酮酸脱氢酶等。l乳酸清除减少：肝、肾功能不全。l血糖控制不佳血糖控制不佳：由于不适当的饮食、运动及药物治疗，导致血糖控制不佳，血糖升高、脱水、丙酮酸氧化及乳酸代谢出现异常，均可导致血乳酸升高。l糖尿病的其他急性并发症糖尿病的其他急性并发症：感染、脓毒血症、酮症酸中毒及高渗性非酮症昏迷。l其他重要脏器的疾病其他重要脏器的疾病：如脑血管意外、心肌梗塞、呼吸道疾病、慢性肾功能衰竭等，可加重组织器官血液灌注不良，导致低氧血症和乳酸性酸中毒。l双胍类药物使用不当双胍类药物使用不当：双胍类药物尤其是降糖灵能增强无氧酵解，抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取，抑制糖异生作用，导致乳酸性酸中毒。l其他其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸、儿茶酚胺、乳糖过量偶可诱发乳酸性酸中毒临床表现临床表现l糖尿病乳酸性酸中毒发病急，但症状与体征缺乏特异性l轻症轻症：l可仅有乏力、恶心、食欲减退、头昏、嗜睡、呼吸稍深快l中至重度中至重度：l可有恶心、呕吐、头痛、头昏、全身酸软l口唇发绀、无酮味的呼吸深快l血压下降、脉弱、心率快、可有脱水表现l意识模糊、四肢反射减弱、肌张力下降、瞳孔散大、深昏迷或出现休克治疗治疗l预防l祛除病因及诱因，积极治疗原发病祛除病因及诱因，积极治疗原发病l应立即停用一切可诱发乳酸性酸中毒的药物或有毒化学物质，如降糖灵、木糖醇、乙醇、二甲双胍等l凡有休克、缺氧、肝肾功能衰竭者，应给予吸氧、保持气道通畅、纠正休克、改善心功能、保护肝肾功能l尽量不用果糖、山梨醇而采用葡萄糖，以免发生乳酸性酸中毒治疗治疗l改善循环衰竭，纠正酸中毒改善循环衰竭，纠正酸中毒l循环衰竭时，肝、肾血流灌注量减少，清除乳酸的能力下降，乳酸产生增加乳酸产生增加，所以应尽可能及时纠正循环衰竭l在充分进行容量复苏的情况下，对持续性低血压的休克病在充分进行容量复苏的情况下，对持续性低血压的休克病人，合理选择应用血管活性药物人，合理选择应用血管活性药物l当血pH7时，肝脏不能经糖原异生作用清除乳酸，反而会生成乳酸，加重酸中毒l严重酸中毒会降低心肌收缩力，心搏出量减少，甚至心源性休克l休克导致组织灌注不良而缺氧，造成更多乳酸生成l力争在最短时间内通过补充容量和应用碱性药物纠正酸中力争在最短时间内通过补充容量和应用碱性药物纠正酸中毒。毒。治疗治疗l胰岛素的应用胰岛素的应用 l当患者血糖13.9mmol/L(250mg/dl)时，可用小剂量胰岛素治疗，使血糖下降，同时控制酮体l补钾补钾l根据酸中毒情况、血糖、血钾高低，酌情补钾l对于有严重的肾功能不全、严重心衰、因降糖灵对于有严重的肾功能不全、严重心衰、因降糖灵引起的乳酸性酸中毒引起的乳酸性酸中毒：l可用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析监护要点监护要点l持续心电监测持续心电监测：l如患者出现憋气、紫绀应给予吸氧，保持呼吸道通畅，注意体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态等的变化l合理安排膳食合理安排膳食：l严格按照患者的性别、年龄、理想体重计算每日所需总热严格按照患者的性别、年龄、理想体重计算每日所需总热量，按食物成分将总热量折算为食谱，合理分配，三餐分量，按食物成分将总热量折算为食谱，合理分配，三餐分配一般为配一般为1/5，2/5，2/5或或1/3，1/3，1/3l三餐饮食需均匀搭配，每餐均有碳水化合物、脂肪和蛋白质，且要定时定量，这样有利于减缓葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放l根据患者血糖值调整食谱，告知患者合理膳食的重要性，取得患者及家属的配合监护要点监护要点l根据患者的年龄、体力、病情及有无并发症，指导患者进行长期有规律的体育锻炼l当患者血糖当患者血糖13.3mmol/L或尿酮体阳性时不宜进行体育锻炼或尿酮体阳性时不宜进行体育锻炼l密切监测患者血乳酸浓度密切监测患者血乳酸浓度：通过动脉血气监测血乳酸浓度。l正常空腹时血乳酸水平为0.441.8mmol/L，当血乳酸水平5mmol/L时，即可诊断为乳酸性酸中毒。l降糖药物的药物监测降糖药物的药物监测：l指导患者按时按剂量服用降糖药物，不可随意增量或减量，用药后注意观察药物的不良反应及血糖、尿糖、电解质的变化，评价药物的疗效和药物剂量。l对于伴有肝、肾功能不全、慢性缺氧性心肺疾病、食欲不佳、一般情况较差的患者应忌用双胍类降糖药。l对于使用双胍类药物的患者在遇到急性危重疾病时，应暂停双胍类药物，改用胰岛素。l对于长期使用双胍类药物的患者应定期监测肝肾功能、心肺功能，如有不适宜用此药的情况应及时停用。糖尿病低血糖症l定义l糖尿病患者由于药物（如胰岛素、磺脲类）或疾病本身所导致的低血糖，称为糖尿病低血糖l低血糖的标准低血糖的标准：静脉血浆葡萄糖浓度2.5mmol/L(45mg/dl)病因与诱因病因与诱因l1.胰岛素治疗时发生低血糖的原因胰岛素治疗时发生低血糖的原因：大多见于胰岛素依赖型糖尿病l进食减少或延迟进食:l加大运动量或变更运动时间:这种低血糖症多见于病程长的I型糖尿病患者l胰岛素用量过大:是引起低血糖最常见的原因。此低血糖多发生在各种胰岛素剂型作用的高峰时间l注射部位胰岛素的吸收改变:注射针尖误插入毛细血管或肌肉组织，造成胰岛素吸收过快；注射部位发生硬块或皮下组织萎缩，影响胰岛素的吸收，这些改变促使血糖的升降不协调，容易造成低血糖。l其他药物的影响，如口服降糖药、水杨酸类、心得安、磺胺类等均可加强胰岛素降糖作用，引起低血糖病因与诱因病因与诱因l遇下列情况而胰岛素未及时减量：l体重减轻时；l内分泌激素缺乏如垂体前叶机能减退、慢性肾上腺皮质机能减退；l糖皮质激素治疗过程中激素减量；l肝肾功能减退，而致胰岛素降解率减慢；l各种应激状态恢复后，如感染、胰腺炎、外科手术、终止妊娠等；l酮症酸中毒，高糖状态纠正后，未及时停用小剂量胰岛素治疗；l胰岛素抵抗患者突然恢复时。l胰岛细胞瘤过多的释放内生胰岛素是不可忽视的胰岛素引起低血糖昏迷的原因病因与诱因病因与诱因l2、反应性低血糖症反应性低血糖症 早期糖尿病、功能性低血糖、营养性低血糖。反应性低血糖是成人较常见的低血糖症，以早期糖尿病及功能性低血糖多见，仅有肾上腺素增多表现，但不严重，很少有神志障碍。l3对胰岛素过度敏感对胰岛素过度敏感垂体前叶功能减低、甲状腺功能减低等。l4.肝脏疾病肝细胞疾病（肝硬化、急性黄色肝萎缩等）、特殊酶缺乏（如糖元累积症等）。于减少进食的同时，大量饮酒可以引起严重的低血糖，这是由于肝糖元的耗竭以及糖元异生减少的缘故。l5.中毒中毒药物中毒，如：乙醇、水杨酸、磺胺类、-肾上腺素能阻断剂等。l6.糖类不足糖类不足食管肿瘤、孕妇、剧烈运动等。l7.其他其他伴有低血糖的胰外肿瘤、自身免疫性低血糖以及原因未明者。在非糖尿病中，有胰岛细胞瘤过多的释放内生胰岛素是不可忽视的胰岛素引起低血糖昏迷的原因临床表现临床表现l典型表现：l交感神经兴奋症状交感神经兴奋症状：l心慌、饥饿、软弱、倦怠、乏力、手足颤抖、烦躁、皮肤苍白、出汗、焦虑、l心率加快心率加快、血压轻度升高l中枢抑制中枢抑制：l如果低血糖未能及时解除，大脑受到影响出现意识朦胧、嗜睡、多汗、肢体震颤、认知障碍、抽搐、昏迷临床表现临床表现l非典型表现非典型表现：儿童和老年人睡眠增多、多汗、呼吸衰竭、性格变态、失眠、多梦或心动过缓l定向力与识别能力减退定向力与识别能力减退：嗜睡、肌张力低下、精神失常等l皮层下中枢功能障碍皮层下中枢功能障碍：躁动不安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作、瞳孔散大、锥体束征阳性、强直性惊厥。l中脑功能障碍中脑功能障碍：l阵发性及张力性痉挛、扭转性痉挛、阵发性惊厥、眼轴歪斜、巴宾斯基征阳性。l延脑功能障碍延脑功能障碍：l昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小、肌张力降低、血压下降。l下丘脑功能障碍：下丘脑功能障碍：摄食行为异常、饥饿治疗治疗 l神志清醒者神志清醒者:l可口服含糖糕点、饮料，l或口服15%20%GS，数分钟后，患者血糖可提高l意识障碍者意识障碍者:l可静脉推注50%GS3050ml，患者于数分钟后血糖提高l经上述处理仍未提高血糖及恢复神志者，或服用经上述处理仍未提高血糖及恢复神志者，或服用磺酰脲药（因药物未能在短时间内被完全清除，磺酰脲药（因药物未能在短时间内被完全清除，而有低血糖反复发作者）而有低血糖反复发作者）l可静脉滴注5%10%GS34小时，并每20分钟检测血糖1次，直至血糖恢复及患者病情保持平稳治疗治疗l胰升糖素的应用胰升糖素的应用l仅对难治的低血糖病例或一时难以进行葡萄糖静脉注射者采用，可皮下或肌内注射1mg（儿童0.5mg）l有严重营养不良及肝脏病变，疗效欠佳。也不适宜用于磺酰脲药引起的低血糖l血糖纠正后神志仍未恢复者血糖纠正后神志仍未恢复者l可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒等。应及时送往监护病房进行进一步的检查及治疗。监护要点监护要点l一般生命体征的监测l病情监测：l若患者出现饥饿感、伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白或在睡眠中突然觉醒，皮肤潮湿多汗，应警惕低血糖的发生l严密监测患者血糖的变化：l对于容易发生夜间低血糖的患者，应测定临睡前及凌晨1：003：00点钟的血糖，以协助医生调整药物剂量。l若临睡前血糖在67mmol/L，黎明前1：003：00点钟的血糖在4mmol/L，可在临睡前给患者加些点心，或减少晚餐前胰岛素的剂量或将胰岛素推迟到临睡前注射。监护要点监护要点l病程长的I型糖尿病患者兼有未察觉的低血糖者，应用血糖仪，一日多次测血糖，以调整药物剂量，并采用一日多餐制l对定时出现的疲劳感、感觉异常、简单事务不能完成时，宜检测血糖，警惕低血糖的发生l糖尿病患者应按时定量进餐及进行有规律的体力活动：l对于因故延迟进食或伴有胃肠功能紊乱如腹泻、呕吐的患者应减少降糖药物的用量或停药l体力活动增加、运动量加大时需及时加餐，注射胰岛素30分钟后必须按时就餐。监护要点监护要点l对于出现严重低血糖症的患者，应在明确诊断后立即给予50%GS4060ml静脉注射l根据血糖值可重复使用，再给予5%10%GS5001000ml使血糖维持在610mmol/L，直到药物的低血糖效应期消失。危重症患者的血糖管理l应激性高糖血症是指机体遭受打击后血糖高于正常范围，不论既往是否合并有糖尿病。l应激性高糖血症是危重症患者普遍存在的问题，通过影响机体代谢状态、免疫功能，增加感染性并发症发生，并成为独立因素影响危重症患者预后1.发生于ICU血糖增高的原因l发生于ICU的高血糖与血糖调节激素的改变、皮质激素的大量使用、外周胰岛素水平与胰岛素抵抗以及既往合并有糖尿病等密切相关。l治疗药物对血糖也有一定的影响，如含糖晶体液、20%甘露醇、糖皮质激素类药物、CRRT，激素、拟交感药等。l接受营养支持的重症病人“overfeeding”也会出现血糖升高现象。应激状态下发生高血糖的原因应激状态下发生高血糖的原因反向调节激素产生增加反向调节激素产生增加诱发炎症反应的细胞因子产生诱发炎症反应的细胞因子产生增多，诱发胰岛素抵抗增多，诱发胰岛素抵抗外源性因素的作用进一步促使高血外源性因素的作用进一步促使高血糖的发生（激素，含糖液体）糖的发生（激素，含糖液体）高血糖高血糖影响血糖的相关临床因素l1严重糖尿病严重糖尿病l酮中毒酮中毒：l严重糖尿病患者糖代谢紊乱，脂肪分解代谢增加，当肝内产生的酮体超过肾脏排泄能力时（正常肾脏每日排泄酮体100余毫克），则导致血酮增高而造成酮中毒。患者恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、疲乏、嗜睡、呼吸声大而快，呼气中闻到烂苹果样酮气味，最后呈脱水、昏迷或循环衰竭l心血管病变心血管病变：l由于脂肪代谢紊乱，血中胆固醇增高，糖尿病患者常见动脉硬化，而表现为视网膜动脉硬化、高血压、脑血管意外、心绞痛、四肢干性坏疽等l皮肤及其他部位的急性感染皮肤及其他部位的急性感染：l糖尿病患者容易造成皮肤感染，如：脓肿、痈、疖等，且反复发作不易控制l肾脏病变肾脏病变：l糖尿病容易引发肾小动脉硬化症、肾小球硬化症，肾盂肾炎。临床表现为大量蛋白尿、全身水肿、高血压、肾功能减退，3-5年可能因尿毒症而死亡l眼部疾病眼部疾病：l主要为白内障和视网膜病变，此外，尚有暂时屈光改变和视网膜动脉硬化。患者常诉视力模糊，多见于病程长，而未妥善治疗或中年以上的患者影响血糖的相关临床因素l2.重症胰腺炎重症胰腺炎l重症胰腺炎由于广泛的胰腺组织及其周围脂肪坏死，死亡率高达80%，而多数胰腺炎患者都有一过性高血糖史l当糖尿病合并重症胰腺炎时，由于胰腺严重损伤以及应激反应，造成胰岛素及胰高血糖素升高，血糖应激性升高可达3040mmol/L，出现各种严重并发症影响血糖的相关临床因素l3.器官移植手术器官移植手术l移植术后并发糖尿病一般起病隐匿，无明显症状，病情一般较轻。多数患者无明显的多饮、多尿、多食、消瘦等症状，常因此而延误治疗l如肾移植术后强的松、甲基强的松龙通过对抗胰岛素的激素类物质增加、拮抗胰岛素的作用，从而影响糖代谢，使用大剂量的皮质激素是肾移植术后并发糖尿病的首要危险因素l环孢素A通过对胰岛细胞的毒性，减少胰岛素合成和分泌降低机体组织对胰岛素的敏感性，而使患者出现易患糖尿病的倾向影响血糖的相关临床因素l4.颅脑损伤与脑部手术颅脑损伤与脑部手术l颅脑外伤后血糖升高是临床很常见的现象，尤其是重型颅脑外伤后更加明显，血糖在伤后即升高，1224h左右达高峰，持续数小时或数天后渐降至正常范围l研究表明颅脑损伤后血糖升高：l机体丘脑垂体系统受损和应激反应使交感神经兴奋，出现肾上腺髓质及肾上腺糖皮质激素分泌增加l机体分解代谢加快，糖异生增强，糖利用减少，加上脂肪、蛋白分解加速及应激刺激肝糖原合成减慢、分解加速l创伤应激血胰岛素显著降低，组织细胞上皮的胰岛素受体数目减少l脑外伤高血糖可看作是一种机体应激反应，它反映脑损伤脑外伤高血糖可看作是一种机体应激反应，它反映脑损伤的程度的程度影响血糖的相关临床因素l5.继发性糖代谢紊乱性疾病继发性糖代谢紊乱性疾病l继发性糖代谢紊乱是由其它疾病引发的糖尿病，能找到明确的病因，它占糖尿病的少数。从病因分为四类：l胰源性糖尿病胰源性糖尿病l由胰腺疾病引起，如胰腺结石、胰腺肿瘤、胰腺切除术后胰岛组织被广泛切除等均可导致胰源性糖尿病l内分泌性糖尿病内分泌性糖尿病l有些内分泌疾病可引对抗胰岛素的各种激素增多，使胰岛素相对不足，而导致继发性糖尿病。如肢端肥大症、皮质醇增多症等l血液真性红细胞增多性糖尿病血液真性红细胞增多性糖尿病l真性红细胞增多症是由于血液中红细胞成分增多，血液粘稠度增高，影响胰岛素在血液中的循环，不能使胰岛素充分发挥作用，致使糖耐量减低，出现糖尿病症状。l医源性糖尿病医源性糖尿病l因长期服用肾上腺糖皮质激素所致。另外，女性避孕药、女性激素及噻嗪类利尿药的长期服用亦可引起糖代谢紊乱。继发性糖尿病除高血糖外均有其原发病的症状影响血糖的相关临床因素l6.Sepsis Sepsis：l代谢特点为代谢亢进、处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加，广泛的蛋白质及脂肪分解代谢增加，负氮平衡，胰岛素抵抗，高血糖症以及肝糖原生成增加lMODS：l危重状态下通常发生系统性炎症反应综合征（SIRS），进而发展为多器官功能障碍综合征（MODS）l强烈的应激状态下，机体会产生一系列防御性的代谢功能改变以适应应激反应，血糖暂时升高对机体是有益，可帮助维持环境的平衡，但强烈的内分泌反应又可加重代谢紊乱，当血糖8.3mmol/L时称为应激性高血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗 l靶器官对胰岛素反应性降低或丧失,血糖、血脂代谢紊乱及细胞膜结构、功能异常的现象，表现为一定量的胰岛素所产生的生物学效应低于预计正常水平胰岛素抵抗三种形式胰岛素抵抗三种形式抵抗抵抗胰岛素的效应器官胰岛素的效应器官(靶器官靶器官)对胰岛对胰岛素的素的敏感性降低敏感性降低。即正常浓度的胰。即正常浓度的胰岛素不能发挥相应的效应岛素不能发挥相应的效应,超常量超常量胰岛素才能引起正常量反应。胰岛素才能引起正常量反应。靶器官对胰岛素的靶器官对胰岛素的反应性降低反应性降低,增加胰增加胰岛素用量也不能达岛素用量也不能达到最大效应到最大效应。靶器官对胰岛靶器官对胰岛素的素的敏感性及敏感性及反应性反应性均降低。均降低。机体胰岛素抵抗机体胰岛素抵抗l糖皮质激素生长激素胰高血糖素等可以使胰岛素受体数目下调或受体结构改变。l儿茶酚胺、胰高血糖素通过降低葡萄糖转运蛋白的内在活性而降低脂肪细胞对糖的摄取l儿茶酚胺还可以抑制糖诱导的胰岛素释放,导致机体产生高血糖l应激时糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原合成下降可能是机体发生胰岛素抵抗的原因之一。l糖异生增强是导致胰岛素抵抗的又一原因应激反应中细胞因子对胰岛素的应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗抵抗lBloomgarden提出,TNF-所致的胰岛素抵抗的机制:l降低与胰岛素受体相关的肌醇三磷酸激酶的活性l抑制骨骼肌细胞、脂肪细胞对葡萄糖载体蛋白的表达,导致胰岛素生物功能的下降。2.应激性高血糖与预后（临床研究）l多元回归分析显示：l接受TPN时，每日平均血糖水平升高，发生感染、ARF、心血管并发症及死亡等风险增加（OR,1.58,CI1.2-2.1,p300mg/dL42.5lKrinsleyJS.MayoClinProc.2003；78:1471-1478（n=1826，Mix-ICU）l不同血糖水平影响感染性并发症的meta分析表明：l血糖：180mg/dlvs.150mg/dl，感染并发症增加61；l血糖：160mg/dlvs.144mg/dl，感染并发症增加42。血糖控制对糖尿病患者心脏术后的影响lStVincentHospital在19872005间，对5534例合并糖尿病的心脏手术病人进行了前瞻性、有选择的干预研究（占此期间所有22970个心脏手术病人的22%），病人在进入手术室时即予血糖控制：l应用静脉输注胰岛素方案（Portland）进行严格血糖控制l其中目标血糖108144mg/dl，3倍增加死亡率(OR3.1)脑卒中、脑出血与应激性高血糖l脑卒中后脑组织受损与生理应激导致血糖增高机脑卒中后脑组织受损与生理应激导致血糖增高机制制：l1.皮质醇、生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等激素分泌增加，这些激素的增多会通过多种机制使血糖升高，多项研究已发现脑卒中时患者体内这些激素增加的水平与血糖增高的水平相平行l2.血清胰岛素浓度下降或末梢器官组织对胰岛素的敏感性下降（出现胰岛素抵抗），使葡萄糖的代谢利用减少，血糖增高l3.脑卒中时脑干的糖调节中枢受损或受到影响，糖调节失衡，也可导致血糖增高。高血糖增加了氧自由基的产生使血脑屏障通透性增高导致脑水肿，增加出血后再梗塞发生的风险脑卒中、脑出血与应激性高血糖l脑卒中后脑组织受损与生理应激导致血糖增高脑卒中后脑组织受损与生理应激导致血糖增高机制机制：l4.高血糖使脑组织内葡萄糖浓度明显增高，在缺血缺氧状态下三磷酸腺苷供应不足，增加无氧酵解，酸性产物堆积，导致细胞内外酸中毒，使脑细胞能量代谢过程受损，从而加重局部脑组织缺血、水肿、坏死l5.高血糖时老化RBC增多，聚集性增强，脆性增加，较大血管梗死时，供血梗死区侧支循环中血流缓慢，RBC淤积、碎裂；同时逆转现象的提前出现使局部血流更加缓慢，致使梗死面积扩大和脑水肿的加剧。3.血糖严格控制对SICU预后的影响l国内外相继展开了单中心与多中心前瞻研究，试图通过强化胰岛素治疗，使应激性高血糖得到控制，l并由此改善危重症预后。l其它单中心研究中有些获得了改善预后的效果，但目前尚无来自多中心的研究结果，低血糖是一个重要的负面影响因素。4.血糖控制策略 l血糖控制策略已成为危重症综合治疗的一个方面，营养支持配合外源性胰岛素强化治疗，严格控制血糖水平一方面有效地控制了由于大量葡萄糖输注造成的血糖升高，同时也保证了营养底物的充分补充与有效利用，恢复细胞的代谢与保证能量供给。因此，任何形式的营养支持（EN、PN或二者结合）均应配合外源性胰岛素应用，使血糖得到良好地控制。策略l严密的血糖监测l血糖管理方案指导下的目标血糖控制l注意影响血糖的因素(1)血糖控制中的几个环节l入ICU时血糖调节l如测定入室血糖高于目标血糖，可单次静脉推注胰岛素；同时如输注含糖液体，应按一定的比例输注胰岛素（单独泵入）l血糖的后续管理l根据测定血糖及希望达到的目标血糖，调整胰岛素量及胰岛素与葡萄糖的比例，结合单次追加与调整单位时间胰岛素用量两种方法进行调控lA.单次推注胰岛素：注意用量，因为此法可导致血糖较大波动，甚至低血糖发生lB.调整胰岛素泵入速度（即Ins:Glu比例）：仅调整单位时间胰岛素应用量往往需要较长的的时间达到目标及稳定，且调整量大会导致低血糖，并会增加检测次数，因此与单次追加相配和较好血糖控制中的几个环节l调整原则：根据血糖复测结果及变化幅度lA.下降幅度大，减少胰岛素用量，如血糖下降50%，胰岛素量减少50%llB.下降幅度较小或无下降，但仍高于目标血糖时，采用单次输注增加单位时间用量的方法(即调整Glu:Ins)llC.除血糖测定值外，两次间血糖变化幅度非常重要，这两点决定胰岛素用量的调整，变化幅度大时调整的幅度亦大，其优点是缩短到达目标血糖时间，减少低血糖发生lD.血糖低于80100mg/dl，应酌情考虑停用胰岛素，血糖过低应静脉输注葡萄糖至血糖恢复100mg/dl（2）营养支持中的血糖控制l1.非糖尿病患者TPN出现高血糖是很常见的现象，大多数患者通过静脉输注胰岛素（单独泵入）的方法是可以将血糖控制于目标的；l2.肠内营养制剂常含有较高量的碳水化合物（达总热卡的4592），有报道采用间断喂养的EN时，应用中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)配合间断小剂量普通胰岛素能够有效地控制血糖；持续输注喂养者可通过甘精胰岛素（QDtoBID）或NPH（BIDtoTID），配合小剂量普通胰岛素调整亦可使血糖得到控制；l3.如突然停止EN，则应静脉输注葡萄糖液直到血糖水平达到100mg/dl，以免发生低血糖.（3）血糖管理方案l血糖管理方案有助于获得目标血糖的平均值，缩小血糖波动，这两方面对于有效控制血糖，影响危重症预后是重要的，有利于血糖控制策略安全、有效地实现。l(1)VendenBerghe(欧洲方案)l目标血糖：80-110mg/dL（4.4-6.1mmol/L），l开始计量：如果血糖水平110mg/dL(6.1mmol/L)，胰岛素2U/hrs，ivl血糖浓度血糖浓度 mg/dl 胰岛素应用胰岛素应用 l140每小时增加1-2ul121-140每小时增加0.5-1ul111-120每小时增加0.1-0.5ul80-110维持原量血糖管理方案l肾替代治疗：胰岛素按比例中和、置换液体中的葡萄糖；lGlucosemg%Ins.IU/L置换液l5%16IUl3.3%12IUl2.5%10IUl胰岛素单独泵入血糖管理方案l(2)KrinsleyJS(Mayo方案)l目标血糖140mg/dl，应用胰岛素lB.连续2次血糖200mg/dl时予胰岛素持续输注，血糖监测lC.每3小时测定指血或静脉血，血糖稳定后间期延长血糖管理方案lb.胰岛素输注l（1）初始输注速度：l血糖浓度mg/dl胰岛素用量l200-2494u/hrl250-2996u/hrl300-3998u/hrl40010u/hr血糖管理方案l（2）后续管理：根据血糖实时监测结果进行调整；l血糖浓度胰岛素用量l140停止输注，或小剂量维持防止“反弹”l140-1692u/hrl170-1993u/hrl200-2494u/hrl250-2996u/hrl300-3998u/hrl400+10u/hr血糖管理方案lA.高血糖控制la.胰岛素单次给予；l血糖浓度mg/dl胰岛素用量(RI)l30010u；3hrs内复查血糖血糖管理方案l3）FurnaryT（Portland方案）l血糖血糖mg/dl 餐时静脉胰岛素）餐时静脉胰岛素）起始胰岛素速度：单位起始胰岛素速度：单位/小时小时 l（一个周期（一个周期非胰岛素依赖性糖尿病非胰岛素依赖性糖尿病 胰岛素依赖性糖尿病术前胰岛素依赖性糖尿病术前l 或非糖尿病患者术前或非糖尿病患者术前 l80-120 0 0.5 单位单位/小时小时 1 单位单位/小时小时l121-180 0 1 单位单位/小时小时 2 单位单位/小时小时l181-240 0 2 单位单位/小时小时 3.5 单位单位/小时小时l241-300 6 单位单位 3.5 单位单位/小时小时 5 单位单位/小时小时l301-360 10 单位单位 5 单位单位/小时小时 6.5 单位单位/小时小时 l360 14 单位单位 6.5 单位单位/小时小时 8 单位单位/小时小时血糖严密监测l通过针刺手指，获取动脉或静脉标本血来检测血糖。l血糖检测频率如下：la.如果血糖200mg/dl或90mg），需酌情增加胰岛素用量；血糖监测每隔12hr测定，稳定后每隔4hrs测定小结l应激性高血糖在重症患者中是非常普遍的临床现象，并与其感染及病死率等密切相关。l采用静脉输注胰岛素的方式，实现血糖平稳控制，l避免低血糖，并在血糖管理草案指导下制订安全、有效的血糖控制策略控制血糖非常重要。