功能性子宫出血ppt课件

功能性子宫出血功能性子宫出血dysfunctional uterine bleeding苏大附一院妇产科苏大附一院妇产科黄黄 沁沁功能性子宫出血dysfunctional uterine 1功血（功血（DUB）的概念的概念n n由于调节生殖的神经骨分泌机制失常引由于调节生殖的神经骨分泌机制失常引起的异常子宫出血。起的异常子宫出血。n n分为两类：分为两类：1、无排卵性功血、无排卵性功血 占占85%青春期、绝经过度期青春期、绝经过度期 2、排卵性功血、排卵性功血 功血（DUB）的概念由于调节生殖的神经骨分泌机制失常引起的异2无排卵性功血的机制无排卵性功血的机制n n雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血n n雌激素突破性出血雌激素突破性出血n n局部局部PGF2生成减少或生成减少或PGE2增多，内皮增多，内皮细胞衍生的血管松弛因子（细胞衍生的血管松弛因子（EDRF）及纤及纤溶性可能增高。溶性可能增高。无排卵性功血的机制雌激素撤退性出血3青春期功血的发病机制青春期功血的发病机制n n下丘脑周期调期调节中枢发育不成熟，下丘脑周期调期调节中枢发育不成熟，未建立完善的正反馈机制。未建立完善的正反馈机制。n n垂体分泌垂体分泌FSH持续低下，卵巢分泌持续低下，卵巢分泌E不足不足以触发以触发LH峰而致排卵。峰而致排卵。n n形成闭锁卵泡。形成闭锁卵泡。青春期功血的发病机制下丘脑周期调期调节中枢发育不成熟，未建立4绝经过渡期功血的发病机制绝经过渡期功血的发病机制n n卵巢功能衰退，卵泡几近耗竭。卵巢功能衰退，卵泡几近耗竭。n n卵巢对促性腺激素（卵巢对促性腺激素（GnH）反应性低，反应性低，H-P反馈减弱，反馈减弱，FSH及及LH升高。升高。n n缺乏正常周期中排卵前的缺乏正常周期中排卵前的FSH及及LH峰值。峰值。n n卵巢产生卵巢产生E减少。减少。绝经过渡期功血的发病机制卵巢功能衰退，卵泡几近耗竭。5子宫内膜病理变化子宫内膜病理变化一、无排卵型功血一、无排卵型功血n n子宫内膜增生症子宫内膜增生症（ISGP，1997）单纯型增生单纯型增生 （1%1%发展为内膜发展为内膜发展为内膜发展为内膜 癌）癌）癌）癌）复杂型增生复杂型增生 （3%3%发展为内膜发展为内膜发展为内膜发展为内膜 癌）癌）癌）癌）不典型增生不典型增生（1/31/3发展为内膜发展为内膜发展为内膜发展为内膜 癌，癌，癌，癌，癌前病变）癌前病变）癌前病变）癌前病变）n n增生期子宫内膜增生期子宫内膜n n萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜子宫内膜病理变化一、无排卵型功血6增生过长病例的随访增生过长病例的随访类别类别类别类别 病例数病例数病例数病例数 消退消退消退消退 持续持续持续持续 发展不癌发展不癌发展不癌发展不癌单纯型单纯型单纯型单纯型 93 74(80%)17(19%)1(1%)93 74(80%)17(19%)1(1%)复杂型复杂型复杂型复杂型 29 23(80%)5(17%)1(3%)29 23(80%)5(17%)1(3%)不典型不典型不典型不典型 简单型简单型简单型简单型 13 9(69%)3(23%)1(8%)13 9(69%)3(23%)1(8%)复杂型复杂型复杂型复杂型 35 20(57%)5(14%)10(29%)35 20(57%)5(14%)10(29%)增生过长病例的随访类别 病例数 消退 7临床表现临床表现n n子宫子宫 不规则出血：不规则出血：月经周期紊乱、经期长短不一、经量不定月经周期紊乱、经期长短不一、经量不定月经周期紊乱、经期长短不一、经量不定月经周期紊乱、经期长短不一、经量不定n n无腹痛无腹痛n n失血性贫血，甚至休克失血性贫血，甚至休克临床表现子宫 不规则出血：8月经失调的基本概念月经失调的基本概念n n月经过多：月经过多：月经过多：月经过多：经量多、经期长（经量多、经期长（经量多、经期长（经量多、经期长（77天天天天)，有规律，有规律，有规律，有规律的子宫出血，经量超过的子宫出血，经量超过的子宫出血，经量超过的子宫出血，经量超过8080ml/ml/次。次。次。次。n n月经过频：月经过频：月经过频：月经过频：周期短于周期短于周期短于周期短于2121天。天。天。天。n n月经不规则：月经不规则：月经不规则：月经不规则：周期无规律，经量多周期无规律，经量多周期无规律，经量多周期无规律，经量多/少。少。少。少。n n月经过少：月经过少：月经过少：月经过少：周期规则，经量少。周期规则，经量少。周期规则，经量少。周期规则，经量少。n n月经稀发：月经稀发：月经稀发：月经稀发：周期长超过周期长超过周期长超过周期长超过4040天。天。天。天。n n月经中期出血：月经中期出血：月经中期出血：月经中期出血：排卵期，子宫少量出血。排卵期，子宫少量出血。排卵期，子宫少量出血。排卵期，子宫少量出血。月经失调的基本概念月经过多：经量多、经期长（7天)，有规律9功血的诊断功血的诊断n n详细询问病史详细询问病史:排除妊娠相关出血、生殖器官肿瘤、感染，排除妊娠相关出血、生殖器官肿瘤、感染，排除妊娠相关出血、生殖器官肿瘤、感染，排除妊娠相关出血、生殖器官肿瘤、感染，内科血液系统及肝肾疾病，甲状腺疾病，生殖内科血液系统及肝肾疾病，甲状腺疾病，生殖内科血液系统及肝肾疾病，甲状腺疾病，生殖内科血液系统及肝肾疾病，甲状腺疾病，生殖系统发育畸形，外源性性激素和异物引起的子系统发育畸形，外源性性激素和异物引起的子系统发育畸形，外源性性激素和异物引起的子系统发育畸形，外源性性激素和异物引起的子宫出血。宫出血。宫出血。宫出血。n n全面体格检查：全面体格检查：妇科检查和全身检查妇科检查和全身检查妇科检查和全身检查妇科检查和全身检查 功血的诊断详细询问病史:10功血的诊断功血的诊断n n辅助检查辅助检查 1 1、诊断性刮宫（、诊断性刮宫（、诊断性刮宫（、诊断性刮宫（D&CD&C）2 2、B B超超超超(排除器质性病变，注意内膜厚度排除器质性病变，注意内膜厚度排除器质性病变，注意内膜厚度排除器质性病变，注意内膜厚度)3 3、宫腔镜、宫腔镜、宫腔镜、宫腔镜 4 4、卵巢功能测定、卵巢功能测定、卵巢功能测定、卵巢功能测定n n 基础体温测定（基础体温测定（基础体温测定（基础体温测定（BBTBBT）n n 宫颈粘液评分宫颈粘液评分宫颈粘液评分宫颈粘液评分n n 阴道脱落细胞涂片阴道脱落细胞涂片阴道脱落细胞涂片阴道脱落细胞涂片n n 性激素性激素性激素性激素测定测定测定测定 5 5、血红细胞计数、血凝功能测定、血红细胞计数、血凝功能测定、血红细胞计数、血凝功能测定、血红细胞计数、血凝功能测定 6 6、妊娠试验、妊娠试验、妊娠试验、妊娠试验功血的诊断辅助检查11鉴别诊断鉴别诊断n n异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症n n生殖器官肿瘤生殖器官肿瘤生殖器官肿瘤生殖器官肿瘤n n生殖器官感染生殖器官感染生殖器官感染生殖器官感染n n性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起出血起出血起出血起出血n n全身性疾病：血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺全身性疾病：血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺全身性疾病：血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺全身性疾病：血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺疾病疾病疾病疾病鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症12无排卵型功血治疗无排卵型功血治疗一、一般治疗一、一般治疗 补充营养、输血、抗感染、充分休息补充营养、输血、抗感染、充分休息补充营养、输血、抗感染、充分休息补充营养、输血、抗感染、充分休息二、药物治疗（功血一线治疗）二、药物治疗（功血一线治疗）青春期及生育期无排卵性功血以止血、调整青春期及生育期无排卵性功血以止血、调整青春期及生育期无排卵性功血以止血、调整青春期及生育期无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期功血以止血、周期、促排卵为主；绝经过渡期功血以止血、周期、促排卵为主；绝经过渡期功血以止血、周期、促排卵为主；绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。疗原则。疗原则。疗原则。无排卵型功血治疗一、一般治疗13无排卵型功血治疗无排卵型功血治疗n n（一）止血（一）止血（一）止血（一）止血 性激素治疗性激素治疗性激素治疗性激素治疗8 8小时内见效，小时内见效，小时内见效，小时内见效，24482448小时内出血基本停止，小时内出血基本停止，小时内出血基本停止，小时内出血基本停止，若若若若9696小时以上仍不止血，应进一步检查。小时以上仍不止血，应进一步检查。小时以上仍不止血，应进一步检查。小时以上仍不止血，应进一步检查。1 1、联合用药（雌激素、联合用药（雌激素、联合用药（雌激素、联合用药（雌激素+孕激素）孕激素）孕激素）孕激素）2 2、雌激素（急性大出血）、雌激素（急性大出血）、雌激素（急性大出血）、雌激素（急性大出血）妊马雌酮、己烯雌酚、苯甲酸雌二醇妊马雌酮、己烯雌酚、苯甲酸雌二醇妊马雌酮、己烯雌酚、苯甲酸雌二醇妊马雌酮、己烯雌酚、苯甲酸雌二醇 3 3、孕激素、孕激素、孕激素、孕激素 甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮 4 4、雄激素、雄激素、雄激素、雄激素 5 5、其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药、其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药、其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药、其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药无排卵型功血治疗（一）止血14无排卵型功血治疗无排卵型功血治疗n n（二）调整月经周期（二）调整月经周期（二）调整月经周期（二）调整月经周期 1 1、雌孕激素序贯疗法（人工周期）、雌孕激素序贯疗法（人工周期）、雌孕激素序贯疗法（人工周期）、雌孕激素序贯疗法（人工周期）2 2、雌孕激素联合法、雌孕激素联合法、雌孕激素联合法、雌孕激素联合法 3 3、后半期疗法、后半期疗法、后半期疗法、后半期疗法n n（三）宫内孕激素释放系统（三）宫内孕激素释放系统（三）宫内孕激素释放系统（三）宫内孕激素释放系统n n（四）促排卵（四）促排卵（四）促排卵（四）促排卵三、手术治疗三、手术治疗三、手术治疗三、手术治疗 1 1、刮宫术、刮宫术、刮宫术、刮宫术 2 2、子宫内膜、子宫内膜、子宫内膜、子宫内膜 切除术切除术切除术切除术 3 3、子宫切除术、子宫切除术、子宫切除术、子宫切除术无排卵型功血治疗（二）调整月经周期15有排卵性功血的发病机制有排卵性功血的发病机制一、黄体功能不足（一、黄体功能不足（一、黄体功能不足（一、黄体功能不足（LPDLPD）n n卵泡期卵泡期卵泡期卵泡期FSHFSH缺乏，雌激素分泌减少，反馈不足；缺乏，雌激素分泌减少，反馈不足；缺乏，雌激素分泌减少，反馈不足；缺乏，雌激素分泌减少，反馈不足；n nLHLH分泌不足，黄体发育不全，孕激素分泌减分泌不足，黄体发育不全，孕激素分泌减分泌不足，黄体发育不全，孕激素分泌减分泌不足，黄体发育不全，孕激素分泌减少；少；少；少；n n卵巢发育不良，卵泡期颗粒细胞卵巢发育不良，卵泡期颗粒细胞卵巢发育不良，卵泡期颗粒细胞卵巢发育不良，卵泡期颗粒细胞LHLH受体缺陷，受体缺陷，受体缺陷，受体缺陷，排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕激素分泌减少；排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕激素分泌减少；排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕激素分泌减少；排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕激素分泌减少；n n合并高催乳素血症。合并高催乳素血症。合并高催乳素血症。合并高催乳素血症。有排卵性功血的发病机制一、黄体功能不足（LPD）16有排卵性功血的发病机制有排卵性功血的发病机制二、子宫内膜不规则脱落二、子宫内膜不规则脱落 下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑-垂体垂体垂体垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄卵巢轴调节功能紊乱或溶黄卵巢轴调节功能紊乱或溶黄卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制异常引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕体机制异常引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕体机制异常引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕体机制异常引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致子宫内膜不能完整脱落激素影响，以致子宫内膜不能完整脱落激素影响，以致子宫内膜不能完整脱落激素影响，以致子宫内膜不能完整脱落有排卵性功血的发病机制二、子宫内膜不规则脱落17有排卵性功血的病理有排卵性功血的病理n n黄体功能不足黄体功能不足 子宫内膜呈腺体分泌不良，内分泌反应落后子宫内膜呈腺体分泌不良，内分泌反应落后子宫内膜呈腺体分泌不良，内分泌反应落后子宫内膜呈腺体分泌不良，内分泌反应落后2 2日。日。日。日。n n子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 月经期第月经期第月经期第月经期第5656日仍能见内膜呈分泌期，常表日仍能见内膜呈分泌期，常表日仍能见内膜呈分泌期，常表日仍能见内膜呈分泌期，常表现为混合型子宫内膜。现为混合型子宫内膜。现为混合型子宫内膜。现为混合型子宫内膜。有排卵性功血的病理黄体功能不足18有排卵性功血的临床表现有排卵性功血的临床表现n n黄体功能不足黄体功能不足 月经周期缩短，黄体期缩短，不易受月经周期缩短，黄体期缩短，不易受孕或易流产。孕或易流产。n n子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 月经周期正常，经期延长，出血量多。月经周期正常，经期延长，出血量多。有排卵性功血的临床表现黄体功能不足19有排卵性功血的诊断有排卵性功血的诊断n n黄体功能不足黄体功能不足 基础体温双相型，但高温相小于基础体温双相型，但高温相小于11日。日。n n子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 基础体温呈双相型，但下降缓慢；经基础体温呈双相型，但下降缓慢；经期延长。期延长。有排卵性功血的诊断黄体功能不足20有排卵型功血治疗有排卵型功血治疗 黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足1 1、促进卵泡发育促进卵泡发育促进卵泡发育促进卵泡发育 卵泡期使用低剂量雌激素卵泡期使用低剂量雌激素卵泡期使用低剂量雌激素卵泡期使用低剂量雌激素 氯米芬氯米芬氯米芬氯米芬2 2、促进月经中期、促进月经中期、促进月经中期、促进月经中期LHLH峰形成峰形成峰形成峰形成3 3、黄体功能刺激、黄体功能刺激、黄体功能刺激、黄体功能刺激4 4、黄体功能替代、黄体功能替代、黄体功能替代、黄体功能替代5 5、黄体功能不足合并高催乳素血症治疗（、黄体功能不足合并高催乳素血症治疗（、黄体功能不足合并高催乳素血症治疗（、黄体功能不足合并高催乳素血症治疗（溴隐溴隐溴隐溴隐亭亭亭亭 ）有排卵型功血治疗黄体功能不足21有排卵性功血的治疗有排卵性功血的治疗n n子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 1、孕激素治疗、孕激素治疗 2、绒促性素（、绒促性素（HCG）有排卵性功血的治疗子宫内膜不规则脱落22功血治疗新进展功血治疗新进展n n米非司酮治疗更年期功血（米非司酮治疗更年期功血（10mg,qd6月）月）n n单纯加热破坏内膜单纯加热破坏内膜 n n宫腔灌药宫腔灌药n n单纯子宫内膜切除单纯子宫内膜切除n n烧灼子宫内膜烧灼子宫内膜功血治疗新进展米非司酮治疗更年期功血（10mg,qd623