重视ICU低免疫宿主的感染临床评价指导的早期识别讲课课件

重视ICU低免疫宿主的感染临床评价指导的早期识别文档ppt第一页，共44页。认识改变认识改变 低免疫宿主低免疫宿主非特异性非特异性 无外源性免疫抑制治疗无外源性免疫抑制治疗内毒素移位严重感染高龄营养不良创伤等应激特异性特异性 使用外源性免疫抑制剂使用外源性免疫抑制剂激素移植血液病HIV粒缺第二页，共44页。Shorr AF.Hilbert G.Duran FG.Kotloff RM.Chest 2004;125:26071.N Engl J Med 2001;344:4817.Transpl Int 1998;11(Suppl 1):S2559.Am J Respir Crit Care Med 2004;170:2248.ICHICH感染特感染特点点识别难：免疫监测技术识别难：免疫监测技术诊断难：诊断难：伴基础病的肺部浸润病因复杂伴基础病的肺部浸润病因复杂（感染（感染:非感染非感染=3:1=3:1）治疗难：感染与免疫互为因果治疗难：感染与免疫互为因果预后差：病死率预后差：病死率30-90%.30-90%.诊诊断时间是影响预后的重要因素断时间是影响预后的重要因素Infect Dis Clin N Am 23(2009)535556第三页，共44页。诊断时间诊断时间=最早获知病原最早获知病原=实验室技术实验室技术临床评价指导的早期识别与诊治临床评价指导的早期识别与诊治？！？！第四页，共44页。1-5 受凉后咳痰伴头痛、胸痛、发热2月余支原体肺炎，病毒性肺炎1-26 UCGUCG：左室腱索强回声CT:CT:双肺肉芽肿性病变诊断：机化性肺炎合并机化性肺炎合并IET 39度，WBC 4-5*109,N 80%,Hb10g/dl,Plt8-10万逐渐出现呼吸困难第五页，共44页。3-10 阜外医院UCG：室间隔左室侧赘生物（2*0.5cm）Tmax 40.5,稳可信+阿米卡星3-12我院,UCG：同3-15呼衰入ICU大量金黄色水样痰第六页，共44页。Q：感染？感染？Q:致病菌？致病菌？Q:部位？部位？初始临床评价初始临床评价识别与诊断的过程识别与诊断的过程第七页，共44页。临床评价指导的感染临床评价指导的感染识别识别免疫状态免疫状态流行病学暴露流行病学暴露临床表现临床表现危险因素+暴露+表现第八页，共44页。1.1.免疫状态免疫状态nn特异性免疫抑制特异性免疫抑制基础疾病及针对性治疗所致非特异性免疫抑制非特异性免疫抑制 免疫状态免疫状态暴露暴露 临床表现临床表现屏障破坏（侵入操作、治疗、永久异物植入等）代谢（糖尿病、肝肾功能不全、营养不良、血制品等）感染的临床表现及诊治特点感染的临床表现及诊治特点第九页，共44页。特异性特异性非特异性非特异性感染特点感染特点急性多，进展快急性多，进展快迁延感染迁延感染部位部位不确定性不确定性肺、泌尿系、血肺、泌尿系、血病原菌病原菌诊断技术需求诊断技术需求治疗治疗多样多样强强特异性免疫重建特异性免疫重建针对性抗感染药物针对性抗感染药物MDRMDR鉴别定植和感染鉴别定植和感染非特异性免疫重建非特异性免疫重建适当抗感染药物适当抗感染药物第十页，共44页。特异性免疫抑制患者的临床评价特异性免疫抑制患者的临床评价n基础疾病n 治疗情况 免疫抑制用药及疗程、并发症第十一页，共44页。细胞免疫细胞免疫体液免疫体液免疫基础病基础病免疫抑制剂、激素、化疗、免疫抑制剂、激素、化疗、HIV；肝硬化、糖尿病等肝硬化、糖尿病等骨髓瘤、脾切除、骨髓瘤、脾切除、补体缺乏补体缺乏病原体病原体胞内感染胞内感染（金葡、绿脓、李斯特）（金葡、绿脓、李斯特）特殊病原体特殊病原体（分支杆菌、军团、真菌、病毒、分支杆菌、军团、真菌、病毒、PCP等）等）胞外感染为主胞外感染为主可有可有PCP;肺链、流感嗜血等肺链、流感嗜血等基础疾病：免疫状况与感染病原体基础疾病：免疫状况与感染病原体第十二页，共44页。Etiologies for Infiltrates in SOT and HSCT Patients Based on Time Course*Andrew F.CHEST 2004;125:260271治疗情况：感染与非感染常见原因治疗情况：感染与非感染常见原因第十三页，共44页。2.2.流行病学暴露流行病学暴露社区暴露接触传染源接触宠物热带地区旅行流行病爆发潜伏或休眠菌疱疹病毒弓形体病粗球孢子菌皮炎芽生菌免疫状态免疫状态暴露暴露 临床表现临床表现新型隐球菌等医院暴露：耐药菌的地方分布第十四页，共44页。n提供蛛丝马迹提供蛛丝马迹感染病原感染病原3.3.临床表现：临床表现：临床综合征临床综合征PCPPCP三联征、三联征、发热皮疹关节痛发热皮疹关节痛血尿伴血小板下降血尿伴血小板下降伴伴CNSCNS、伴网状内皮系统损害、伴网状内皮系统损害伴消化道损害、伴消化道损害、呼吸衰竭伴心呼吸衰竭伴心脏赘生物脏赘生物第十五页，共44页。造血干细胞移植不同阶段的临床综合征的提示意义造血干细胞移植不同阶段的临床综合征的提示意义Crit Care Med 2006;34(Suppl):S25167第十六页，共44页。弥散间质性弥散间质性肺叶肺叶网格状网格状散在结节散在结节化疗诱导化疗诱导粒缺粒缺CMV（ALL）细菌细菌-细菌细菌曲霉菌曲霉菌骨髓移植骨髓移植PCP、CMVRSV、流感、流感腺病毒腺病毒细菌、军团细菌、军团RSV、流感、流感诺卡氏菌诺卡氏菌曲霉菌、分枝杆菌曲霉菌、分枝杆菌诺卡氏菌诺卡氏菌实体瘤实体瘤CMV、流感、流感RSV、腺病毒、腺病毒PCP细菌、军团细菌、军团RSV、流感、流感PCP分枝杆菌分枝杆菌曲霉菌曲霉菌分枝杆菌分枝杆菌诺卡氏菌诺卡氏菌EBVHIV-1PCPCMV细菌细菌马红球菌马红球菌隐球菌隐球菌PCP组织浆菌组织浆菌隐球菌隐球菌细菌细菌 分枝杆菌分枝杆菌隐球菌隐球菌 组织浆菌病组织浆菌病其他地方性真菌其他地方性真菌临床表现：影像特征临床表现：影像特征第十七页，共44页。感染感染 非感染非感染局灶渗出局灶渗出任何病原菌任何病原菌 BOOP,DAH,BOOP,DAH,原发病进展原发病进展 药物毒性药物毒性弥漫渗出弥漫渗出分枝杆分枝杆菌菌,病毒病毒PCPPCP DAH,DAH,原发病进展原发病进展,药物毒性药物毒性 GVHD,IPS,PAP,PTLD GVHD,IPS,PAP,PTLD结节样结节样“洞样洞样”细细菌菌,真菌真菌分分枝杆菌枝杆菌,PCP,PCP 原发病进展原发病进展,药物毒性药物毒性IPS：idiopathic pneumonia syndrome;PAP：pulmonary alveolar proteinosis;PTLD：Posttransplant lymphoproliferative disease临床表现：影像特征临床表现：影像特征Andrew F.CHEST 2004;125:260271)第十八页，共44页。nnCTCT：不特异，但能在一不特异，但能在一定范围内初步锁定病原定范围内初步锁定病原灵敏，灵敏，X-ray X-ray未能察觉的，未能察觉的，50%50%呈现异常呈现异常X-rayX-ray：临床表现：影像特征临床表现：影像特征作为筛查作为筛查是有益的是有益的不够不够灵敏，不能排除肺部病变灵敏，不能排除肺部病变第十九页，共44页。临床评价指导感染识别与诊治临床评价指导感染识别与诊治（免疫状况、暴露、临床表现）（免疫状况、暴露、临床表现）第二十页，共44页。流行病学暴露流行病学暴露临床表现临床表现临床评价临床评价初始初始识别阶段识别阶段初初步锁定，为快速步锁定，为快速诊断提供可能诊断提供可能免疫抑制状态免疫抑制状态（综合（综合征、影像学）征、影像学）第二十一页，共44页。ICH感染识别与诊断感染识别与诊断n临床评价初步的方向n 病原学诊断=实验室技术？！？！第二十二页，共44页。临床评价临床评价获取标本的手段获取标本的手段nnn诱导痰气管插管吸取物纤支镜+BALF敏感性高：优于PSB、痰或气管吸取物诊断率高：取决于基础疾病、病原菌；（HIV合并PCP、TB时尤为敏感，优于真菌）鉴别诊断：细胞学检查安全第二十三页，共44页。nnnPSB：敏感性未提高；出血并发症增加TBB：诊断价值同BAL；BAL阴性的弥漫渗出CT引导穿刺：BAL阴性的局部病灶临床评价临床评价获取标本的手段获取标本的手段Heussel CP AJR Am J Roentgenol 1997;169:134753.Barloon JT.Chest 1991;99:92833.Jain PP.Chest 2004;125:71222.第二十四页，共44页。临床评价临床评价获取最佳标本的手段获取最佳标本的手段弥漫弥漫性性DAHDAH多叶多叶局限局限性性广谱抗生素广谱抗生素阴性细针引导下穿刺细针引导下穿刺容量容量无效无效敏感性敏感性高、诊断率高、诊断率BAL 高高，鉴别诊断，鉴别诊断，BAL安全安全阴性TBB,TBB,组织学组织学第二十五页，共44页。临床评价临床评价送何种部位标本送何种部位标本n重视肺外标本留取重视肺外标本留取血血培养培养体液检查体液检查血清学血清学（PCTPCT、GMGM、G G、CMVpp65CMVpp65、乳胶凝集、乳胶凝集、Ag-Ab Ag-Ab）血涂片血涂片骨髓骨髓第二十六页，共44页。ICH感染识别与诊断感染识别与诊断n临床评价 初始识别 病原学诊断前（标本留取方法及部位）实验室技术第二十七页，共44页。曲霉菌曲霉菌阳性率（阳性率（%）8-3445-6250-67标本标本痰痰BALF经皮针吸肺活检经皮针吸肺活检临床评价临床评价合理解读结果合理解读结果涂片及培养技术：阳性率及阳性时间涂片及培养技术：阳性率及阳性时间阴性阴性没有没有感染感染Kotloff RM,Am J Respir Crit Care Med,2004,107:22第二十八页，共44页。感染标记感染标记物：物：PCTnn假阳性：大手术、创伤、抗肿瘤药、甲状腺疾病、肺癌假阴性局部细菌感染感染时相及释放动力学免疫抑制人群？第二十九页，共44页。感染标记物感染标记物nnn含葡聚糖含葡聚糖的材料的材料/药物：药物：纱布、纤维素膜血透血液制品、蘑菇多糖类某些细菌感染某些细菌感染标本处理标本处理 （污染、溶血）药物：药物：半合成青霉素 肾功能：肾功能：透析不能清除 真菌：真菌：交叉反应青霉红色毛癣菌 支孢霉等G-test假阳性假阳性GM-test假阳性假阳性第三十页，共44页。菌属隐球菌、接合菌真菌繁殖曲菌球、支气管炎、CCPA or ABPA宿主清除非特异免疫受损 器官移植粒缺释放动力学不能持续存在而是很快被清除抗真菌治疗GM/GGM/G假阴性假阴性第三十一页，共44页。nn连续监测，动态评估连续监测，动态评估联合多种技术评价联合多种技术评价解读结果解读结果临床评价临床评价第三十二页，共44页。Me d P C TMe d P C TMe a n P C TMe a n P C T10753217.006.005.004.003.002.001.000.00无感染组感染组并发症监测并发症监测感染组术后感染组术后48-72h下降缓慢下降缓慢321感染日-1-2-3-43.002.001.000.00水水平平动动态态PCTPCT在高在高危术后危术后患者中的作用患者中的作用5.004.00天天E rro r b a rs:9 5.0 0%C I预后评估术术 后天后天E rro r b a rs:9 5.0 0%C I第三十三页，共44页。GMGMG G诊断诊断曲霉菌曲霉菌真菌真菌特异性特异性NPVNPV高高NPVNPV高高污染与稳定性污染与稳定性不易，相对稳定不易，相对稳定较易，不稳定较易，不稳定出现及存在时间出现及存在时间出现略晚，存在时间短出现略晚，存在时间短出现更早，体液中存在时间长出现更早，体液中存在时间长药物药物假假 感染类别感染类别阳阳性性 宿主宿主其他其他半合成青霉素半合成青霉素青霉、支孢霉等青霉、支孢霉等自身抗体；肾功能；自身抗体；肾功能；粘膜屏障；儿童；粘膜屏障；儿童；牛奶等食物牛奶等食物不不清清/蘑菇蘑菇多糖多糖特定类型的菌血症特定类型的菌血症血透；粘膜屏障；血透；粘膜屏障；血制品、含葡聚糖的纱布；血制品、含葡聚糖的纱布；假阳性的人群不同，联合应用最大程度降低假阳性，提高假阳性的人群不同，联合应用最大程度降低假阳性，提高PPVPPV第三十四页，共44页。联合评价：联合评价：多种多种诊断技术诊断技术血液移植高危患者血液移植高危患者GM临床评价临床评价支气管镜及支气管镜及BALF粒缺发热治疗粒缺发热治疗5d或复发或复发侵袭性真菌病的特侵袭性真菌病的特征表现：征表现：“晕轮征晕轮征”血培养血培养/镜检镜检正常正常X-线新浸润或的体线新浸润或的体征征/症症状状胸部CT非典型病非典型病变变继续监测继续监测不给予抗真菌治疗不给予抗真菌治疗OD指数指数2次次0.5CT&BAL广谱抗真菌治疗广谱抗真菌治疗第三十五页，共44页。临床评价指导的感染识别与诊治临床评价指导的感染识别与诊治初始初始评估感染推测病原菌送检送检 最佳手段送检部位 解读解读 假阴性 假阳性反馈反馈 无效后再次评价免疫状况、暴露、临床表现临床评价贯穿始末第三十六页，共44页。nn初始阶段免疫状况+暴露+临床表现（综合征及影像）标本送检阶段临床评价指导的识别与诊断临床评价指导的识别与诊断免疫指标免疫指标ESRG试验试验PCT血培养血培养 病毒及非典病毒及非典型肺炎型肺炎BALF痰涂片痰涂片/培养培养15/3-第三十七页，共44页。15/316/317/3免疫指标免疫指标-PCT1.040.91G试验试验5ESR107血培养血培养-病毒及非病毒及非典型肺炎典型肺炎-痰涂片痰涂片BALF-G 杆菌杆菌偶见偶见细菌真菌细菌真菌(-)抗生素抗生素特治星特治星万古万古丁丁卡卡拜复乐拜复乐伊曲康唑伊曲康唑nnnn初始阶段免疫状况+暴露+临床表现（综合征及影像）标本送检阶段解读阶段：能排除什么？治疗评价反馈临床评价指导的识别与诊断临床评价指导的识别与诊断第三十八页，共44页。无效！无效！再评再评估估-临床评临床评价价免疫免疫状况状况+暴露暴露+临床表现临床表现（综合征及影像）（综合征及影像）Q Q热热？CDCCDC流研所：流研所：Q Q热抗体热抗体第三十九页，共44页。15/316/317/318/319/3免疫指标免疫指标-PCT1.04 0.91 0.91G试验试验5 1ESR 107血培养血培养-痰涂片痰涂片/培养培养-G 杆菌杆菌偶见偶见未见细菌真菌未见细菌真菌2次次BALF抗生素抗生素特治星特治星万古万古丁丁卡卡未见细菌真菌未见细菌真菌拜复乐拜复乐伊曲康唑伊曲康唑未见细菌真菌未见细菌真菌+米诺环素米诺环素 氯霉素氯霉素 强力强力霉素霉素其他治疗其他治疗 MpIVIg第四十页，共44页。Q热的诊断（一）临床诊断（一）临床诊断凡发热者，如有与牛羊等家畜接触史，当地有本病存在时，应考虑对伴有剧烈头痛、肌痛、肺炎、肝炎、外斐氏试验阴性者应高度警惕（二）实验室检查（二）实验室检查1WBC正常，血小板可减少，ESR增快2血清学 免疫荧光及EliSA检测Q热特异性IgM鉴别：鉴别：Q热心内膜炎与细菌性心内膜炎血培养多次阴性或伴高胆红素血症、肝肿大、plt减少（10万）第四十一页，共44页。初始初始评估感染推测病原菌送检送检 最佳手段送检部位解读解读假阴性假阳性反馈反馈无效后再次评价临床评价指导的识别与诊断 免疫状况、暴露、临床表现第四十二页，共44页。ICU低免疫宿主的感染识别与诊断低免疫宿主的感染识别与诊断没有经没有经验，只有最快获知病原菌；验，只有最快获知病原菌；也也有经验，临床评价贯穿始末！有经验，临床评价贯穿始末！第四十三页，共44页。第四十四页，共44页。