肾功能不全(病生)课件

肾功能不全(病生)(ppt)（优选）肾功能不全(病生)一、急性肾功能衰竭一、急性肾功能衰竭（Acute Renal Failure，ARF）各种原因在短期内引起肾脏泌尿功各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。严重紊乱的病理过程。二、二、ARF的分类和原因的分类和原因有效循环有效循环血量减少血量减少 1、肾前性急性肾功能衰竭、肾前性急性肾功能衰竭肾血管强肾血管强烈收缩烈收缩 肾血流肾血流灌注量灌注量急剧急剧 GFR 功能性功能性急性肾急性肾功能衰功能衰竭竭 任何原因引起的肾血液灌流量急剧任何原因引起的肾血液灌流量急剧减少而导致的泌尿功能障碍。减少而导致的泌尿功能障碍。2、肾性急性肾功能衰竭、肾性急性肾功能衰竭药物药物 持续性持续性肾缺血肾缺血 肾毒肾毒性物性物质质 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 有机和生物毒素有机和生物毒素 肌红蛋白、血红蛋白肌红蛋白、血红蛋白重金属重金属 GRF 器质性器质性急急性肾功能性肾功能衰竭衰竭 由于各种原因引起肾实质病变而产由于各种原因引起肾实质病变而产生的急性肾功能不全。生的急性肾功能不全。由于尿路结石、盆由于尿路结石、盆腔肿瘤、前列腺肥腔肿瘤、前列腺肥大和前列腺癌等尿大和前列腺癌等尿路梗阻引起。路梗阻引起。3、肾后性急性肾功能衰竭、肾后性急性肾功能衰竭 由于肾以下尿路由于肾以下尿路(从肾盏到尿道口从肾盏到尿道口任何部位任何部位)梗阻引起的急性肾功能梗阻引起的急性肾功能不全。不全。三、三、ARF的发病机制的发病机制 肾小球因素肾小球因素1、肾血流减少（肾缺血）、肾血流减少（肾缺血）肾灌注压下降肾灌注压下降肾血管收缩肾血管收缩肾血管内皮细胞肿胀肾血管内皮细胞肿胀肾血管内凝血肾血管内凝血 肾小管因素肾小管因素1、肾小管阻塞、肾小管阻塞2、肾小球病变、肾小球病变v 细胞脱落碎片细胞脱落碎片v 血红蛋白血红蛋白v 肌红蛋白肌红蛋白2、原尿回漏、原尿回漏肾缺血、肾毒物肾缺血、肾毒物肾缺血、肾毒物肾缺血、肾毒物 肾小管肾小管肾小管肾小管上皮细上皮细上皮细上皮细胞坏死胞坏死胞坏死胞坏死 “钠泵钠泵钠泵钠泵”失灵失灵失灵失灵氧自由氧自由氧自由氧自由基基基基 肾内肾内肾内肾内DICDIC 损伤近损伤近损伤近损伤近曲小管曲小管曲小管曲小管和髓袢和髓袢和髓袢和髓袢原尿原尿原尿原尿回漏回漏回漏回漏 肾间质肾间质肾间质肾间质水肿水肿水肿水肿 囊内压升高囊内压升高囊内压升高囊内压升高 肾小管肾小管肾小管肾小管阻塞阻塞阻塞阻塞 细胞碎细胞碎细胞碎细胞碎片形成片形成片形成片形成管型管型管型管型 肾血管内肾血管内肾血管内肾血管内皮肿胀皮肿胀皮肿胀皮肿胀 肾脏血液灌肾脏血液灌肾脏血液灌肾脏血液灌流量减少流量减少流量减少流量减少 入球小动入球小动入球小动入球小动脉收缩脉收缩脉收缩脉收缩 重吸收钠和重吸收钠和重吸收钠和重吸收钠和氯减少氯减少氯减少氯减少 原尿原尿原尿原尿钠增钠增钠增钠增多多多多 刺激刺激刺激刺激致密致密致密致密斑斑斑斑 肾素肾素肾素肾素-血管紧张血管紧张血管紧张血管紧张素系统激活素系统激活素系统激活素系统激活 有效滤过压降低有效滤过压降低有效滤过压降低有效滤过压降低交感交感交感交感-肾上腺髓肾上腺髓肾上腺髓肾上腺髓质系统兴奋；激质系统兴奋；激质系统兴奋；激质系统兴奋；激肽和前列腺素合肽和前列腺素合肽和前列腺素合肽和前列腺素合成减少；内皮素成减少；内皮素成减少；内皮素成减少；内皮素合成增加合成增加合成增加合成增加肾小球滤过率肾小球滤过率四、四、ARF的功能代谢变化的功能代谢变化 少尿期少尿期1、尿变化、尿变化v少尿：少尿：24小时尿量少于小时尿量少于400mlv无尿：无尿：24小时尿量少于小时尿量少于100ml少尿型少尿型ARF分少尿、多尿和恢复期分少尿、多尿和恢复期1、尿变化、尿变化v尿比重尿比重功能性肾衰功能性肾衰尿比重尿比重器质性肾衰器质性肾衰尿比重常固定在尿比重常固定在1.0101.020v尿钠含量尿钠含量功能性肾衰功能性肾衰尿尿钠钠器质性肾衰器质性肾衰尿钠尿钠v血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿2、水中毒、水中毒水水中中毒毒水水潴潴留留少尿或少尿或无尿无尿代谢生代谢生水水摄入过摄入过多多内生水内生水肾排水肾排水血容量血容量3、高钾血症、高钾血症v分解代谢分解代谢，细胞内钾释放，细胞内钾释放v摄入钾摄入钾v尿排钾尿排钾v酸中毒使钾从细胞内转移至细胞酸中毒使钾从细胞内转移至细胞 外外4、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 GFR肾小管泌肾小管泌H+及及泌泌NH3能力能力分解代谢分解代谢酸性产物酸性产物排出排出NaHCO3重重 吸收吸收 固定酸产生固定酸产生代谢性酸中毒代谢性酸中毒 5、氮质血症、氮质血症v概念：概念：肾功能衰竭时，由于肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症氮含量增加，称为氮质血症（azotemia）。5、氮质血症、氮质血症v 常用指标常用指标血浆尿素氮血浆尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)血浆肌酐血浆肌酐(serum creatinine,SCr)内生肌酐清除率内生肌酐清除率(creatinine clearance rate,CCr)多尿期多尿期每天尿量超过每天尿量超过400ml即进入多尿期即进入多尿期机制：机制：v肾血流量和肾小球滤过功能恢复肾血流量和肾小球滤过功能恢复v肾小管阻塞被解除肾小管阻塞被解除v新生肾小管上皮浓缩功能未恢复新生肾小管上皮浓缩功能未恢复v渗透性利尿渗透性利尿 恢复期恢复期肾小管浓缩功能恢复最慢肾小管浓缩功能恢复最慢非少尿型非少尿型ARF主要特点：主要特点：v无明显少尿无明显少尿v尿比重低，尿钠含量低尿比重低，尿钠含量低v氮质血症氮质血症v多无高钾血症多无高钾血症v严格控制入液量严格控制入液量v处理高钾血症处理高钾血症v纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒v控制氮质血症控制氮质血症v透析疗法透析疗法五、五、ARF防治的病生基础防治的病生基础1、清除导致或加重、清除导致或加重ARF的因素的因素2、对症治疗、对症治疗概念：急慢性肾功能衰竭发展到最概念：急慢性肾功能衰竭发展到最严重阶段，除水、电解质、酸碱平严重阶段，除水、电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还出现内源性毒性物质蓄积而引起还出现内源性毒性物质蓄积而引起的一系列自身中毒症状。的一系列自身中毒症状。尿毒症尿毒症（uremia）充血性心力衰竭、心律紊乱和尿毒充血性心力衰竭、心律紊乱和尿毒症性心包炎症性心包炎1、中枢神经系统、中枢神经系统2、心血管系统、心血管系统CNS功能紊乱是尿毒症的主要表现，功能紊乱是尿毒症的主要表现，严重者出现尿毒症性脑病严重者出现尿毒症性脑病尿毒症的主要临床表现尿毒症的主要临床表现酸中毒使呼吸加快、呼出气体有氨酸中毒使呼吸加快、呼出气体有氨味味尿毒症的主要临床表现尿毒症的主要临床表现3、呼吸系统、呼吸系统4、消化系统、消化系统最早出现，尿素最早出现，尿素产氨产氨粘膜溃粘膜溃疡及出血疡及出血细胞免疫异常为主细胞免疫异常为主尿毒症的主要临床表现尿毒症的主要临床表现5、免疫系统、免疫系统6、皮肤改变、皮肤改变出现皮肤瘙痒、干燥、尿素霜出现皮肤瘙痒、干燥、尿素霜7、代谢障碍、代谢障碍糖耐量降低，低蛋白和高脂血症糖耐量降低，低蛋白和高脂血症一、慢性肾功能衰竭一、慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）各种慢性肾病使肾单位进行性破坏，各种慢性肾病使肾单位进行性破坏，造成代谢废物潴留，水、电解质与造成代谢废物潴留，水、电解质与酸碱平衡紊乱和肾内分泌功能障碍酸碱平衡紊乱和肾内分泌功能障碍的病理过程。的病理过程。二、二、CRF时的功能代谢变化时的功能代谢变化 尿的变化尿的变化v多尿：多尿：24小时尿量大于小时尿量大于2000ml少尿、无尿少尿、无尿oliguria,anuria夜尿夜尿nocturia多尿多尿polyuriav夜尿：夜间尿量（晚夜尿：夜间尿量（晚8时至次晨时至次晨8时）超过白天尿量或夜间尿量持续时）超过白天尿量或夜间尿量持续超过超过750ml。慢性肾疾患慢性肾疾患部分肾单位破坏部分肾单位破坏髓袢功能受损髓袢功能受损浓缩功能障碍浓缩功能障碍健存肾单位代偿健存肾单位代偿 原尿溶质原尿溶质渗透性利尿渗透性利尿 血流血流原尿流速原尿流速 水重吸收水重吸收多尿多尿早期早期尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍稀释功能正常稀释功能正常低渗尿低渗尿晚晚期期尿浓缩、稀释功尿浓缩、稀释功均丧失均丧失等渗尿等渗尿正正 常常:1.0021.035低渗尿低渗尿:最高仍最高仍1.020 等渗尿等渗尿:固定于固定于1.0081.012v低渗尿和等渗尿低渗尿和等渗尿 氮质血症氮质血症v早期：不明显早期：不明显v晚期：严重，以尿素增多为主晚期：严重，以尿素增多为主v临床上常采用内生肌酐清除率来临床上常采用内生肌酐清除率来判断病情的严重程度。判断病情的严重程度。水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱浓缩和稀释功能障碍浓缩和稀释功能障碍进水不足致脱水进水不足致脱水进水过量致水潴留进水过量致水潴留1、水代谢紊乱、水代谢紊乱水代谢调节能力降低水代谢调节能力降低水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱2、钠代谢紊乱、钠代谢紊乱v“失盐性肾失盐性肾”，尿钠含量高。，尿钠含量高。v渗透性利尿使钠重吸收渗透性利尿使钠重吸收v甲基胍蓄积，抑制钠重吸收甲基胍蓄积，抑制钠重吸收水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱3、钾代谢紊乱、钾代谢紊乱v摄入不足摄入不足 v呕吐腹泻失钾呕吐腹泻失钾 v长期排钾利尿剂长期排钾利尿剂早期：低钾血症早期：低钾血症v尿少而摄入多尿少而摄入多 v代谢性酸中毒代谢性酸中毒v组织分解代谢组织分解代谢v长期保钾利尿剂长期保钾利尿剂晚期：高钾血症晚期：高钾血症水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱4、钙磷代谢紊乱、钙磷代谢紊乱v高血磷高血磷(hyperphosphatemia)v低血钙低血钙(hypocalcemia)水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱5、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒v早期：肾小管重吸收早期：肾小管重吸收HCO3-v晚期：晚期：GFR极低，固定酸排出极低，固定酸排出 肾性高血压肾性高血压因肾实质病变引起的高血压。因肾实质病变引起的高血压。v钠水潴留钠水潴留v肾素分泌增多肾素分泌增多v肾脏降压物质生产减少肾脏降压物质生产减少 肾性骨营养不良肾性骨营养不良是慢性肾功能衰竭，尤其是尿毒症是慢性肾功能衰竭，尤其是尿毒症的严重并发症。的严重并发症。v高血磷、低血钙与继发性甲状旁高血磷、低血钙与继发性甲状旁腺机能亢进腺机能亢进v维生素维生素D3活化障碍活化障碍v酸中毒酸中毒 出血倾向出血倾向血小板功能障碍而非数量减少所致血小板功能障碍而非数量减少所致v血小板第血小板第3因子的释放受到抑制因子的释放受到抑制v血小板的黏着和聚集功能减弱血小板的黏着和聚集功能减弱 肾性贫血肾性贫血v促红细胞生成素生成减少促红细胞生成素生成减少v抑制骨髓造血功能抑制骨髓造血功能v抑制血小板功能所致出血抑制血小板功能所致出血v红细胞破坏增加所致溶血红细胞破坏增加所致溶血v造血原料的吸收减少或利用障碍造血原料的吸收减少或利用障碍 案例分析 护理评估7床 朱玉侠 女 67岁。患者因反复全身水肿八个月，加重三天入院，诊断慢性肾衰竭型糖尿病，糖尿病肾病，股骨头坏死 于2014-09-15 8:42入院 入院时T37.0 P72 R20 BP140/80既往史：冠心病，高血压，糖尿病心电图示：心房颤动，中度ST压低，T波异常09-15红细胞 1.88 3.5-5.5血红蛋白 42 110-160尿素 25.1 1.7-8.3肌酐 337 55-137尿酸 580 142-420葡萄糖 7.7 3.89-6.1109-19红细胞 2.98血红蛋白 74