关节痛的诊断与鉴别诊断课件

关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 1 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 2 感 染 性 免 疫 性 代 谢 性 内 分 泌 性 传 染 性 退 化 性 地 理 环 境 因 素 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 3 关 节 肿 胀 或 积 液 关 节 活 动 受 限 关 节 活 动 时 疼 痛 关 节 局 部 触 痛 关 节 局 部 发 热 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 4 1. 现 病 史 发 病 情 况 关 节 疼 痛 部 位 疼 痛 的 性 质 、 范 围 和 程 度 有 无 其 他 系 统 的 症 状 2.过 去 史 3.家 族 史 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 5 1.全 身 检 查 2.局 部 检 查 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 6 1. 血 常 规 2. 血 沉 3. 血 清 学 检 查 ASO、 类 风 湿 因 子 、 ANA、 钙 、 磷 、 碱 性 磷 酸 酶 、 蛋 白 电 泳 及 免 疫 球 蛋 白 4. 关 节 液 检 查 常 规 、 培 养 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 7 5.影 象 学 检 查 关 节 正 侧 位 照 片 、 骨 关 节 CT 6.其 他 检 查 骨 关 节 活 体 组 织 检 查 、 同 位 素 扫 描 、 关 节 镜 检 查 、 骨 髓 穿 刺 血 培 养 、 嗜 异 凝 集 试 验 、 冷 凝 集 试 验 、 EB 病 毒 衣 壳 抗 体 、 支 原 体 抗 体 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 8 外 观 粘 蛋 白 凝 块 白 细 胞 (/L) 中 性 粒 细 胞 (%) 糖 (mg/L) 蛋 白 (mg/L) 其 它 正 常 草 黄 清 亮 坚 实 0.2 20 900 17 创 伤 性 血 性 坚 实 1.0 25 900 40 有 皱 缩 关 节 炎 红 细 胞风 湿 热 黄 色 稍 混 易 碎 10.0 50 900 37 系 统 性 黄 色 稍 混 坚 实 3.0 10 可 查 见红 斑 狼 疮 LE细 胞 类 风 湿 柠 檬 色 易 碎 5.0-25.0 50-70 0-880 47关 节 炎 关 节 结 核 黄 色 混 浊 易 碎 25.0-100.0 66 270 40-60 培 养 阳 性 化 脓 性 脓 性 易 碎 80.0-200.0 90 200 40-70 培 养 阳 性 关 节 炎 革 兰 氏 染 色 (+) 各 种 的 关 节 液 检 验 结果 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 9 鉴 别 诊 断 诊 断 标 准 发 病 年 龄 在 16岁 以 下 一 个 或 几 个 关 节 炎 症 病 程 在 6周 以 上 根 据 起 病 最 初 6个 月 的 临 床 表 现 确 定 临 床 类 型 多 关 节 型 受 累 关 节 5, RF 阳 性 组 、 RF 阴 性 组 少 关 节 型 受 累 关 节 4 全 身 型 弛 张 高 热 、 随 体 温 升 降 而 时 现 时 隐 的 皮 疹 、 关 节 炎 、 肝 脾 及 淋 巴 结 肿 大 除 外 其 他 原 因 引 起 的 关 节 炎 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 10 鉴 别 诊 断 诊 断 依 据 为 ： 由 X线 证 实 的 单 侧 或 双 侧 骶 髂 关 节 炎 ， 并 分 别 附 加 下 列 条 件 中 23项 ： 有 腰 背 疼 痛 病 史 或 既 往 史 ； 外 周 关 节 炎 ， 尤 其 是 下 肢 关 节 炎 ； 足 跟 疼 痛 或 肌 腱 端 炎 症 ； HLA-B 27阳 性 ； 脊 柱 关 节 病 的 家 族 史 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 11 多 见 于 4岁 以 上 小 儿 有 链 球 菌 感 染 的 证 据 关 节 损 害 常 累 及 膝 、 肩 、 肘 、 腕 等 大 关 节 游 走 性 关 节 肿 痛 ， 无 晨 僵 和 肌 肉 萎 缩 关 节 症 状 持 续 短 ， 关 节 炎 很 少 复 发 ， 治 愈 后 不 留 关 节 后 遗 症 活 动 期 血 沉 、 CRP、 ASO增 高 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 12 常 发 生 于 志 贺 菌 、 耶 尔 森 菌 、 空 肠 弯 曲 菌 和 衣 原 体 感 染后 。 多 见 于 8岁 以 上 男 性 患 儿 。 主 要 症 状 包 括 无 菌 性 尿 道 炎 、 关 节 炎 和 结 膜 炎 、 此 外 还可 有 发 热 、 皮 疹 和 胃 肠 炎 。 关 节 炎 多 呈 少 关 节 型 ， 以 大 关 节 受 累 为 主 ， 骶 髂 关 节 炎 、跟 腱 炎 和 肌 腱 端 炎 症 也 很 常 见 。 HLA B27多 阳 性 。 大 部 分 患 者 预 后 良 好 ， 少 数 病 例 可 发 展 为 强 直 性 脊 柱 炎 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 13 多 见 于 8岁 以 上 女 孩 。 全 身 多 系 统 损 害 。 关 节 损 害 为 多 发 性 、 对 称 性 ， 表 现 为 关 节 肿 胀 或 仅 有 关 节 痛 。 ANA、 抗 dsDNA抗 体 、 抗 ENA抗 体 阳 性 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 14 同 时 具 有 SLE、 PSS、 PM或 DM相 混 合 的 临 床 表 现 。 可 出 现 多 发 性 浆 膜 炎 、 面 部 狼 疮 样 皮 疹 、 四 肢 无 力 等 。 以 雷 诺 氏 现 象 、 手 肿 胀 、 多 发 性 关 节 痛 三 大 症 状 多 见 ， 不 遗 留 关 节 后 遗 症 。 血 清 中 高 滴 度 ANA、 抗 ENA抗 体 和 抗 RNP抗 体 ， 而 抗 Sm抗 体 阴 性 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 15 临 床 表 现 为 下 肢 和 臀 部 出 现 紫 癜 样 皮 疹 ,还 可 出 现 腹 痛 、 血 便 和 肾 炎 的 表 现 。 关 节 炎 多 见 于 踝 ， 膝 关 节 ， 也 可 有 腕 ， 指 肘 等 多 个 关 节 受 累 ， 可 同 时 伴 有 血 管 神 经 性 水 肿 ， 反 复 发 作 ， 但 不 遗 留 关 节 畸 形 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 16 反 复 发 作 性 口 腔 溃 疡 。 皮 肤 结 节 红 斑 样 、 毛 囊 炎 样 、 痤 疮 样 皮 疹 及 针 刺 处 红 色 丘 疹 或 脓 疮 。 生 殖 器 部 位 溃 疡 。 眼 损 害 常 见 为 疱 疹 性 结 膜 炎 、 角 膜 炎 及 溃 疡 ， 还 可 出 现 巩 膜 炎 、 虹 膜 睫 状 体 炎 、 球 后 视 神 经 炎 、 视 神 经 萎 缩 、 继 发 性 白 内 障 。 严 重 者 可 出 现 神 经 系 统 症 状 如 多 神 经 炎 。 关 节 炎 是 以 膝 关 节 等 四 肢 大 关 节 的 关 节 肿 或 关 节 痛 多 见 ， 亦 可 见 强 直 性 脊 柱 炎 表 现 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 17 多 数 并 发 于 败 血 症 或 软 组 织 化 脓 感 染 ， 部 分 由 开 放 性 骨 折 或 局 部 感 染 引 起 ， 病 变 好 发 于 长 骨 。 急 性 骨 髓 炎 表 现 为 患 肢 剧 痛 、 活 动 受 限 、 周 围 软 组 织 普 遍 肿 胀 而 病 损 中 心 明 显 叩 痛 。 血 培 养 可 阳 性 。 在 病 程 10天 左 右 X片 出 现 骨 质 破 坏 征 象 ， 以 后 逐 渐 出 现 新 骨 形 成 ， 骨 膜 反 应 等 征 象 。 慢 性 骨 髓 炎 于 病 变 部 位 形 成 慢 性 窦 道 及 残 留 死 骨 ， 死 骨 的 刺 激 致 窦 道 长 期 流 出 脓 液 ， X片 可 见 骨 破 坏 与 增 生 并 存 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 18 关 节 炎 多 为 单 关 节 损 害 ， 好 发 部 位 为 髋 、 膝 、 肩 、 踝 ， 但 任 何 关 节 都 可 受 累 发 病 。 关 节 红 肿 热 痛 明 显 ， 多 伴 有 明 显 的 肌 肉 痉 挛 与 关 节 活 动 功 能 明 显 障 碍 。 关 节 积 液 明 显 ， 膝 关 节 肿 大 时 可 有 波 动 感 。 关 节 液 外 观 混 浊 甚 至 形 成 脓 液 ， 白 细 胞 数 明 显 升 高 ， 以 中 性 粒 细 胞 为 主 ， 蛋 白 量 增 加 、 糖 减 低 ， 约 50%病 例 关 节 滑 液 涂 片 查 到 细 菌 ， 约 85%细 菌 培 养 阳 性 。 X线 检 查 一 周 以 内 仅 见 关 节 周 围 软 组 织 肿 胀 ， 以 后 可 出 现 关 节 囊 膨 隆 、 关 节 间 隙 增 宽 ， 晚 期 出 现 关 节 骨 质 破 坏 、 关 节 腔 变 窄 ， 严 重 者 干 骺 端 有 广 泛 骨 髓 炎 改 变 及 关 节 病 理 性 脱 位 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 19 微 生 物 感 染 期 间 或 感 染 后 16周 内 发 生 的 关 节 炎 ；或 存 在 有 原 发 病 及 其 既 往 史 。 以 呼 吸 道 、 肠 道 、 泌 尿 系 统 、 肝 炎 等 感 染 引 起 本病 者 为 多 。 关 节 疼 痛 或 /和 肿 胀 的 病 程 多 在 16周 ， 通 常 3个月 。 任 何 关 节 都 可 受 累 ， 以 膝 、 踝 、 髋 关 节 发 病者 最 多 ， 多 为 非 游 走 性 关 节 疼 痛 ， 活 动 后 疼 痛 加 剧 ， 休 息后 减 轻 。 部 分 患 者 关 节 肿 胀 ， 活 动 受 限 。 病 人 多 数 或 全 部 病 变 关 节 的 肿 痛 几 乎 同 时 减 轻 或消 失 ， 不 遗 留 关 节 变 形 。 X线 检 查 可 有 关 节 及 其 周围 软 组 织 肿 胀 ， 无 骨 质 破 坏 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 20 起 病 缓 慢 ， 患 者 有 结 核 接 触 史 和 结 核 中 毒 症 状 （ 低 热 、 乏 力 、 盗 汗 、 食 欲 减 退 、 心 悸 等 ） 。 约 50%患 者 并 存 有 其 它 结 核 病 灶 ， 其 中 以 肺 结 核 多 见 。 约 1.8%的 儿 童 期 结 核 患 者 发 生 骨 关 节 结 核 ， 多 属 单 关节 型 。 好 发 于 负 重 大 ， 活 动 多 的 肢 体 骨 及 关 节 ， 如 髋关 节 、 膝 关 节 、 短 骨 及 长 骨 干 。 早 期 骨 关 节 疼 痛 轻 ， 无 明 显 肿 胀 ， 活 动 受 限 ， 晚 间 因肌 肉 保 护 性 痉 挛 消 失 ， 关 节 移 动 引 起 小 儿 突 然 痛 醒 哭叫 ， 若 髋 关 节 、 膝 关 节 受 累 ， 出 现 跛 行 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 21 晚 期 关 节 肿 胀 ， 关 节 积 液 、 发 热 、 触 痛 ， 受 累 关 节 周 围肌 肉 萎 缩 ， 严 重 者 可 发 生 关 节 脱 位 及 病 理 性 骨 折 。 冷 脓 肿 形 成 后 可 破 溃 形 成 窦 道 ， 脊 柱 结 核 有 引 起 截 瘫 的危 险 。 患 者 结 核 菌 素 试 验 呈 强 阳 性 反 应 。 关 节 滑 液 中 可 找 到 或 培 养 出 抗 酸 杆 菌 。 滑 膜 病 理 切 片 及细 菌 培 养 可 帮 助 诊 断 。 X线 照 片 多 在 病 程 3月 -1年 以 后 出 现 改 变 。 初 期 为 骨 质 疏松 ， 关 节 影 象 模 糊 ， 关 节 腔 狭 窄 。 极 期 骨 质 破 坏 ， 有 空洞 及 死 骨 形 成 ， 关 节 腔 明 显 狭 窄 甚 至 消 失 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 22 由 结 核 杆 菌 毒 素 引 起 的 机 体 过 敏 状 态 。 原 发 病 灶 以 肺 结 核 为 主 ， 其 次 见 于 淋 巴 结 核 、 肠 结 核 、 肾 结 核 等 。 临 床 表 现 除 结 核 中 毒 症 状 及 原 发 结 核 病 症 状 外 ， 关 节 有 轻 微 疼 痛 或 反 复 出 现 关 节 肿 胀 、 疼 痛 及 局 部 发 热 。 关 节 周 围 皮 肤 或 双 小 腿 皮 肤 可 出 现 结 节 性 红 斑 。 结 核 菌 素 试 验 阳 性 ， 关 节 X线 检 查 正 常 ， 抗 痨 治 疗 有 效 ， 无 关 节 后 遗 症 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 23 由 病 毒 引 起 的 关 节 炎 病 程 短 暂 ， 预 后 良 好 。 较 常 见 为 风 疹 病 毒 引 起 的 关 节 炎 。 临 床 表 现 为 于 出 疹 前 或 退 疹 后 出 现 对 称 性 ， 多 发 性 关 节 炎 ， 大 小 关 节 均 可 受 累 。 关 节 炎 症 状 一 般 持 续 数 日 至 1周 ， 但 关 节 疼 痛 可 持 续 一 年 以 上 。 恢 复 期 风 疹 病 毒 抗 体 滴 度 升 高 可 助 诊 断 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 24 由 蜱 传 播 的 一 种 全 身 性 、 炎 症 性 螺 旋 体 病 。 疾 病 初 期 以 慢 性 游 走 性 红 斑 为 特 征 。 一 般 发 生 在 蜱 叮 咬 后 332天 ， 初 起 为 充 血 性 红 斑 ， 渐 扩 大 成 环 状 ， 中 央 苍 白 ， 略 有 烧 灼 感 。 皮 疹 中 心 有 时 呈 深 色 红 斑 、 硬 结 、 水 疱 或 坏 死 。 可 发 生 在 任 何 部 位 ， 躯 体 、 大 腿 、 腹 股 沟 及 腋 窝 为 常 见 部 位 。 患 者 可 有 全 身 不 适 、 疲 乏 寒 战 、 发 热 和 头 痛 ， 并 可 出 现 肌 痛 、 背 痛 、 颈 强 直 、 恶 心 呕 吐 及 咽 痛 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 25 皮 疹 持 续 数 日 至 数 周 ， 平 均 约 3周 。 然 后 发 生 关 节 炎 ， 典 型 表 现 为 大 关 节 ， 大 多 涉 及 膝 关 节 ， 其 他 如 肩 、 肘 、 腕 、 髋 、 踝 及 四 肢 小 关 节 也 可 受 累 ， 但 以 膝 部 反 复 发 作 性 单 关 节 炎 居 多 。 症 状 持 续 数 周 ， 数 月 ， 甚 至 数 年 。 10%患 者 因 关 节 炎 反 复 发 作 而 转 为 慢 性 关 节 炎 ， 引 起 软 骨 和 骨 的 糜 烂 。 血 清 抗 burgdorfer 疏 螺 旋 体 抗 体 滴 度 升 高 对 诊 断 有 帮 助 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 26 起 病 急 ， 表 现 为 足 拇 趾 红 肿 、 刀 割 样 剧 痛 、 发 热 ， 局部 敏 感 、 常 于 夜 间 和 凌 晨 突 然 发 作 ， 持 续 37天 至 12个 月 左 右 自 然 缓 解 或 消 退 ， 常 伴 有 全 身 发 热 。 关 节 发 作 间 歇 期 关 节 正 常 。 随 着 疾 病 进 展 ， 急 性 发 作 逐渐 频 繁 ， 发 作 间 期 缩 短 ， 受 累 关 节 增 多 。 常 于 耳 轮 、指 及 趾 关 节 ， 膝 ， 肘 关 节 或 关 节 附 近 的 滑 囊 、 腱 鞘 处形 成 痛 风 石 。 破 溃 后 流 出 白 色 尿 酸 盐 接 结 晶 。 受 累 关 节 持 续 疼 痛 和 压 痛 ， 甚 至 糜 烂 ， 最 终 形 成 关 节 畸形 而 致 活 动 受 限 。 患 者 血 尿 酸 增 高 ， 关 节 滑 液 及 关 节 镜 检 查 均 可 找 到 尿 酸盐 结 晶 而 明 确 诊 断 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 27 出 生 3个 月 后 未 添 加 含 有 维 生 素 C的 食 物 而 致发 病 。 表 现 为 精 神 不 振 、 烦 哭 、 食 欲 减 退 、 常 伴 有发 热 。 全 身 任 何 部 位 可 见 不 同 程 度 出 血 。 最 常 见 为长 骨 骨 膜 下 出 血 ， 尤 其 是 股 骨 下 端 和 胫 骨 近端 。 皮 肤 瘀 斑 和 瘀 点 多 发 生 在 骨 骼 病 变 附 近 ，如 膝 部 和 踝 部 。 亦 可 出 现 全 身 粘 膜 出 血 ， 常见 为 牙 龈 出 血 。 下 肢 疼 痛 最 为 常 见 ， 且 有 明显 压 痛 。 患 儿 双 腿 外 展 ， 下 肢 呈 屈 曲 状 如 蛙状 ， 不 愿 移 动 ， 呈 假 性 瘫 痪 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 28 体 格 检 查 可 见 尖 锐 凸 起 的 肋 串 珠 、 胫 前 肿 胀 。 X线 检 查 示 骨 质 疏 松 、 干 骺 端 临 时 钙 化 带 致 密 增 厚 ， 其 下 方 干 骺 侧 有 一 密 度 减 低 区 ， 形 成 “ 坏 血 病 线 ” ， 干 骺 端 两 侧 线 与 临 时 钙 化带 相 连 处 出 现 细 小 骨 刺 。 骨 膜 下 血 肿 可 局 限 于 骨 的 一 端 或 整 个 骨 干 ， 后 期 出 现 钙 化 。 严 重 者 出 现 干 骺 端 骨 折 。 用 维 生 素 C治 疗 有 特 效 ， 能 协 助 诊 断 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 29 本 病 临 床 表 现 为 消 瘦 、 腹 泻 和 腹 痛 三 大 主 要 症 状 。 在 肠 道 症 状 出 现 前 数 月 至 数 年 可 反 复 出 现 不 明 原 因 的 发 热 、 口 腔 溃 疡 、 结 节 性 红 斑 或 关 节 炎 。 关 节 炎 好 发 于 膝 、 踝 关 节 ， 其 次 见 于 肘 、 腕 、 指 关 节 ， 呈 非 对 称 性 关 节 肿 胀 和 疼 痛 ， 持 续 12个 月 能 自 行 缓 解 。 X线 检 查 关 节 正 常 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 30 关 节 出 血 是 血 友 病 常 见 的 症 状 。 易 发 生 于 膝 关 节 ， 其 次 见 于 踝 、 肘 、 腕 或 髋 关 节 。 常 于 轻微 外 伤 后 突 然 出 现 关 节 肿 胀 ， 剧 痛 ， 活 动 受 限 。反 复 发 作 后 形 成 骨 性 肿 胀 ， 活 动 障 碍 ， 常 有 关节 挛 缩 畸 形 。 X线 检 查 ： 早 期 仅 见 关 节 腔 增 宽 ， 以 后 出 现 关节 骨 质 疏 松 ， 关 节 面 扁 平 硬 化 ， 关 节 边 缘 有 新骨 增 生 ， 关 节 腔 狭 窄 或 消 失 。 四 肢 长 骨 和 骨 盆可 出 现 多 房 性 不 规 则 囊 性 溶 骨 区 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 31 骨 关 节 损 害 见 于 四 肢 骨 ， 关 节 以 及 胸 骨 。 表 现 为 游 走 性 关 节 肿 胀 ， 疼 痛 ， 发 热 ， 长 骨 呈 弥 漫 性 锥 刺 样 疼 痛 。 X线 检 查 可 见 长 骨 骨 膜 增 生 ， 骨 质 溶 解 ， 关 节 周 围 骨 质 疏 松 。 骨 髓 穿 刺 可 以 确 诊 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 32 儿 童 期 骨 关 节 肿 瘤 并 不 少 见 。 常 为 单 发 性 ， 受 累 局 部 出 现 不 同 程 度 的 疼 痛 肿 胀 ， 活 动 受 限 。 确 诊 有 赖 于 X线 检 查 及 活 体 组 织 检 查 。 关 节 痛 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 33 在 生 长 发 育 期 可 出 现 生 长 性 疼 痛 。 临 床 表 现 为 下 肢 较 剧 烈 疼 痛 ， 常 于 前 半 夜 发作 ， 但 很 少 同 时 双 腿 疼 痛 ， 局 部 无 红 ， 肿 ，热 改 变 。 X线 检 查 无 特 殊 发 现 ， 随 年 龄 增 长 症 状 消 失 。