专题医方的权利与义务PPT课件

医事法学Medical Law Q Q : 1354224251； 724084146MSN: zoujian_ 41235 Section 1 医 方 的 权 利 根 据 执 业 医 师 法 、 护 士 条 例 等 有 关 法 律 、 法 规 规 定 ， 医 务 人 员 在 诊 疗 护 理 过 程 相 关 的 权 利 包 括 ： 诊 疗 权 （ 含 疾 病 调 查 权 、 自 主 诊 断 权 、 医 方 处 方 权 、 强 制 诊 疗 权 、 紧 急 诊 疗 权 ） 特 殊 干 涉 权 （ 在 特 殊 情 况 下 限 制 患 者 的 权 利 以 达 到 完 成 医 疗 行 为 的 目 的 ， 如 “ 非 典 ” 时 期 的 特 殊 干 涉 ） 医 学 研 究 权 （ 应 注 意 保 护 患 者 的 隐 私 ） 人 格 尊 严 权 广 义 的 医 方 义 务 既 包 括 在 宪 法 原 则 指 导 下 的 各 种 法 律 、 法 规 所 规 定 的 具 体 的 法 定 义 务 ， 还 包 括 在 宪 法 原 则指 导 下 ， 法 律 、 法 规 没 有 具 体 规 定 的 而 由 职 业 道 德 规 范 调 整 的 道 德 义 务 。 狭 义 的 医 方 义 务 则 是 指 通 过 立 法 特 别 是 执 业 医 师 法 中 予 以 确 认 的 法 定 义 务 ， 如 不 履 行 ， 便 可 能 受 到 法 律的 制 裁 。 Section 2 医 方 的 义 务 医 方 的 义 务 如 按 照 法 律 关 系 的 性 质 划 分 ， 亦 可 分 为 合 同 义 务 和 非 合 同 义 务 在 一 般 情 况 下 ， 医 患 关 系 是 合 同 关 系 ， 医 患 关 系 之 债 的 内 容 是 给 付 义 务 ， 根 据 民 法 原 理 ， 医 患 合 同 义 务 同 样 可 以 分 为 主 给 付 义 务 、 从 给 付 义 务 和 附 随义 务 三 种 主 给 付 义 务 即 诊 疗 护 理 义 务 ， 诊 疗 义 务 虽 然 每 个 合 同 的 主 体 不 同 ， 根 据 患 者的 病 情 因 人 而 异 、 因 地 制 宜 ， 但 都 必 须 包 含 以 下 内 容 : 1 适 当 原 则 （ 又 称 安 全 原 则 ） 2 医 德 原 则 3 高 度 注 意 原 则 4 告 知 原 则 5 接 受 监 督 原 则 Case 2-1 女 子 输 卵 管 被 切 起 诉 医 院 【 案 情 】 2005年 10月 ， 张 女 士 因 “ 盆 腔 包 块 ” 到 北 京 某 妇 产 医 院 住 院 治 疗 。同 年 11月 ， 医 生 为 张 女 士 实 施 “ 剖 腹 探 查 术 ” ， 张 女 士 同 意 并 在 手 术 通 知 书 上签 了 字 。 在 术 后 的 一 年 时 间 里 ， 张 女 士 经 常 感 到 身 体 不 适 ， 当 她 返 回 医 院 查 阅病 历 时 ， 吃 惊 地 看 到 病 历 上 写 明 ： 左 附 件 +输 卵 管 切 除 术 。 这 时 ， 她 才 知 道 自己 的 两 侧 输 卵 管 和 一 部 分 卵 巢 被 切 除 了 。 张 女 士 很 是 气 愤 ， 认 为 医 生 并 没 有 明确 告 知 她 要 切 除 上 述 器 官 。 她 找 到 医 院 讨 说 法 ， 但 院 方 未 给 出 合 理 的 解 释 。 在协 商 无 果 的 情 况 下 ， 张 女 士 向 法 院 提 起 诉 讼 ， 指 责 医 院 侵 犯 了 她 的 健 康 权 和 知情 权 ， 要 求 医 院 赔 偿 她 的 各 种 损 失 30万 元 。 在 庭 审 中 ， 被 告 医 院 辩 称 ， 在 探 查 术 手 术 通 知 书 中 的 手 术 风 险 及 并 发 症 一 栏 中 注 明 ， 医 生 在 非 常 必 要 时 ，根 据 实 际 情 况 实 施 探 查 术 之 外 的 其 他 手 术 ， 张 女 士 既 然 签 了 字 就 表 明 同 意 切 除 手 术 。 医 院 遂 提 起 申 请 医 疗事 故 鉴 定 。 当 地 医 学 会 专 家 鉴 定 认 为 该 争 议 “ 不 属 于 医 疗 事 故 ” 。 张 女 士 不 服 ， 提 出 司 法 鉴 定 申 请 。 法 院 委 托 司 法 鉴 定 机 构 进 行 鉴 定 。 其 鉴 定 结 论 认 为 ， 医 院 的 医 疗 行为 存 在 过 失 ， 医 院 应 负 10 的 责 任 。 法 院 依 据 司 法 鉴 定 判 决 被 告 医 院 赔 偿 张 女 士 6万 余 元 ， 其 中 2万 元 为 精神 抚 慰 金 。 【 以 案 说 法 】 医 院 应 完 善 手 术 告 知 管 理 近 年 来 ， 因 手 术 告 知 而 引 发 的 医 疗 纠 纷 时 有 发 生 。 这 与 医 院 对 手 术 告 知 的 认 识 不 到 位 和 管 理 不 完 善 有密 切 的 关 系 。 因 此 ， 医 院 应 强 化 管 理 ， 减 少 此 类 纠 纷 的 发 生 。 首 先 要 不 断 提 高 医 生 对 手 术 告 知 的 认 识 。 医 院 应 结 合 具 体 案 例 ， 加 大 相 关 法 律 法 规 及 具 体 操 作 规 程 的教 育 和 培 训 ， 强 化 临 床 监 督 和 检 查 ， 切 实 提 高 医 生 对 手 术 知 情 同 意 书 的 理 论 认 识 和 感 性 认 识 ， 促 使 其 依 法履 行 好 告 知 的 义 务 。 其 次 要 规 范 手 术 知 情 同 意 书 的 管 理 。 按 照 法 律 的 要 求 ， 手 术 知 情 同 意 书 的 签 署 ， 涵 盖 告 知 与 同 意 全 部 过 程 ， 不 是 患 者 或 家 属 简 单 签 一 下 字 就 可以 的 ， 更 不 是 医 生 用 来 规 避 责 任 的 “ 挡 箭 牌 ” 。 所 以 ， 手 术 知 情 同 意 书 的 管 理 必 须 规 范 ， 尽 量 不 使 用 格 式化 的 手 术 知 情 同 意 书 ， 签 署 过 程 不 能 流 于 形 式 。 手 术 知 情 同 意 书 上 载 明 的 内 容 ， 应 尽 量 少 使 用 医 学 专 用 术语 ， 应 该 通 俗 易 懂 ， 不 能 以 手 术 名 称 取 代 手 术 内 容 ， 特 别 是 要 明 确 某 些 可 能 产 生 理 解 歧 义 的 “ 套 餐 ” 手 术 。 第 三 ， 完 善 手 术 过 程 中 的 相 关 告 知 。 因 疾 病 复 杂 或 患 者 自 身 的 原 因 ， 手 术过 程 中 可 能 出 现 各 种 未 能 预 知 的 情 况 。 一 旦 这 些 情 况 出 现 ， 医 生 应 及 时 妥善 处 理 。 如 对 患 者 进 行 器 官 切 除 等 重 要 手 术 时 ， 医 生 不 能 简 单 地 认 为 只 要是 为 了 患 者 的 利 益 就 肯 定 会 得 到 患 者 或 者 家 属 同 意 ， 应 避 免 出 现 好 心 办 坏事 的 局 面 。 医 院 应 当 高 度 重 视 手 术 过 程 中 存 在 的 医 疗 安 全 风 险 ， 进 一 步 对 薄 弱 环节 加 大 管 理 力 度 ， 在 制 度 上 采 取 一 些 必 要 的 防 范 措 施 。 如 在 手 术 中 对 患 者或 家 属 进 行 相 关 内 容 的 书 面 或 者 口 头 知 告 ， 或 在 手 术 后 及 时 告 知 并 补 签 相关 医 疗 文 书 内 容 ， 同 时 在 手 术 记 录 中 对 增 加 或 者 改 变 的 手 术 内 容 进 行 完 整详 尽 的 记 录 。 适 当 原 则 (安 全 原 则 ) 诊 疗 义 务 的 履 行 是 为 了 患 者 生 命 健 康 权 利 的 实 现 , 因 此 , 医 方 的 诊 疗 义 务首 先 是 该 诊 疗 护 理 服 务 必 须 是 有 利 于 患 者 生 命 健 康 的 。 (1) 医 方 提 供 的 诊 疗 护 理 服 务 应 当 符 合 保 障 病 人 安 全 的 要 求 。 例 如 有 可 能 发 生 并发 症 的 手 术 等 , 应 当 向 患 者 作 出 真 实 的 说 明 和 明 确 的 警 示 , 制 订 预 防 危 险 的 方案 。 (2) 医 方 已 知 其 提 供 的 诊 疗 护 理 服 务 受 现 有 医 学 水 平 限 制 而 存 在 严 重 缺 陷 , 就应 当 依 据 制 度 规 定 报 告 并 及 时 告 知 患 者 方 , 能 够 采 取 补 救 措 施 的 , 应 采 取 补 救 措施 的 , 尽 可 能 减 少 和 预 防 危 害 后 果 的 发 生 。 (3) 医 方 不 得 违 反 法 律 实 施 医 疗 行 为 , 并 且 除 必 须 并 已 经 患 者 同 意 外 , 不 得 采取 可 能 危 害 患 者 的 治 疗 方 法 , 例 如 , 为 保 全 患 者 生 命 而 实 施 截 肢 手 术 ; 为 治 疗 而使 用 麻 醉 药 品 、 有 毒 副 作 用 的 药 品 、 精 神 药 品 、 放 射 性 药 品 等 。 (4) 未 经 审 批 和 征 得 患 者 方 的 同 意 , 不 得 进 行 实 验 性 临 床 医 疗 Case 2-2 产 瘫 案 【 案 情 】 原 告 李 某 母 亲 因 “ 停 经 39+6周 ， 见 红 40分 钟 ” ， 于 2003年 4月14日 住 入 被 告 某 医 院 妇 产 科 待 产 。 产 科 检 查 ： 估 计 胎 儿 体 重 约 3900g，胎 膜 早 破 。 生 产 过 程 中 出 现 宫 缩 乏 力 ， 第 二 产 程 停 滞 ， 检 查 显 示 持 续 性 枕横 位 。 考 虑 产 妇 及 胎 儿 情 况 ， 应 果 断 采 取 剖 腹 产 手 术 ， 以 防 出 现 母 、 婴 意外 ， 新 生 儿 产 伤 等 严 重 后 果 。 但 是 被 告 却 向 原 告 家 属 推 荐 胎 吸 或 者 剖 腹 产 ，也 未 向 其 说 明 胎 吸 可 能 出 现 的 严 重 后 果 。 在 胎 吸 过 程 中 ， 被 告 医 务 人 员 操作 粗 暴 ， 致 使 原 告 出 现 右 臂 丛 神 经 严 重 的 撕 脱 伤 。 后 原 告 被 转 入 上 级 医 院治 疗 ， 诊 断 为 “ 分 娩 性 右 臂 丛 神 经 损 伤 型 ” 。 虽 经 手 术 治 疗 ， 原 告 目 前仍 遗 留 下 右 臂 完 全 瘫 痪 这 一 严 重 后 遗 症 。 原 告 法 定 代 理 人 认 为 ， 是 被 告 的 医 疗 过 错 行 为 导 致 原 告 出 现 右 臂 丛 神 经 严 重 撕 脱 伤 这 一 损 害 后 果 ， 被 告 应 承 担 全 部赔 偿 责 任 。 被 告 医 院 认 为 ， 其 医 疗 行 为 未 违 反 操 作 规 范 ， 原 告 右 臂 丛 神 经 损 伤 是 肩 难 产 的 并 发 症 ， 对 此 医 院 不 应 承 担 赔 偿 责 任 。 本 案 经 武 汉 医 学 会 鉴 定 为 不 构 成 医 疗 事 故 ， 医 院 也 无 过 失 行 为 。 后经 湖 北 省 医 学 会 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 ， 结 论 为 ： 1、 医 院 存 在 违 反 产 科 诊 疗 常 规 的 过 失 行 为 ； 2、 医 疗 过 失 行 为 造 成 患 儿 严 重 的 肩 难 产 导 致 新 生 儿 右 臂 丛 神 经 损 伤 ： 3、 医 方 负 有 主 要 责 任 。 本 案 最 后 在 法 院 的 主 持 下 ， 双 方 达 成 调 解 协 议 ， 医 院 一 次 性 赔 偿 原告 人 民 币 23.5万 元 。 Case 2-3 产 后 大 出 血 【 案 情 】 2004年 1月 13日 上 午 ， 郭 女 士 来 到 中 医 院 妇 产 科 分 娩 顺 利 产 下 一 女 婴 ，在 胎 盘 娩 出 过 程 中 ， 发 生 胎 盘 滞 留 ， 阴 道 出 血 ， 经 治 医 师 即 行 徒 手 剥 离 胎 盘手 术 。 当 胎 盘 剥 离 娩 出 后 ， 郭 女 士 阴 道 仍 然 出 血 ， 医 生 考 虑 其 子 宫 收 缩 乏 力引 起 宫 腔 出 血 积 血 ， 遂 请 院 长 、 外 科 主 任 前 来 会 诊 ， 同 意 输 入 代 血 浆 、 红 细胞 悬 液 、 缩 宫 素 及 止 血 药 物 ， 并 在 外 阴 消 毒 后 入 宫 腔 掏 出 积 血 块 450ml。 由于 子 宫 收 缩 差 ， 阴 道 仍 出 血 较 多 。 下 午 6时 ， 郭 女 士 出 现 烦 躁 、 头 晕 、 心 慌 。检 查 ： 脉 速 ， 血 压 60/40mmhg， 子 宫 软 ， 宫 高 脐 上 ， 阴 道 出 血 量 增 多 ， 有血 块 。 诊 断 为 子 宫 收 缩 乏 力 ， 失 血 性 休 克 。 生 命 出 现 垂 危 ， 经 请 示 院 长 ， 考虑 在 短 时 间 很 难 止 血 ， 血 源 一 时 又 难 以 到 位 ， 同 意 将 郭 女 士 转 到 当 地 条 件 较好 的 人 民 医 院 治 疗 。 下 午 6时 20分 ， 人 民 医 院 接 诊 后 诊 断 为 “ 产 后 大 出 血 ； 宫 缩 乏 力 ； 失 血性 休 克 。 ” 经 加 强 宫 缩 、 输 液 输 血 ， 止 血 等 抗 休 克 治 疗 ， 但 疗 效 不 佳 ，阴 道 继 续 出 血 ， 宫 腔 积 血 增 多 。 为 挽 救 生 命 ， 人 民 医 院 在 征 得 郭 女 士 家属 同 意 后 ， 于 当 晚 进 行 了 腹 式 子 宫 次 全 切 除 术 。 切 除 的 子 宫 经 检 查 ， 未发 现 胎 盘 残 留 及 子 宫 损 伤 。 郭 女 士 在 人 民 医 院 住 院 治 疗 8天 ， 用 去 医 疗费 8000余 元 。 因 子 宫 被 切 除 ， 经 法 医 鉴 定 为 七 级 伤 残 。 郭 女 士 认 为 ： 中 医 院 妇 产 科 医 生 在 未 经 家 属 同 意 的 情 况 下 ， 就 徒 手 伸 进 产 道 里 操 作 ， 刺 激 了 本 人 的 肉 体 ， 使 本 已 虚弱 的 身 体 经 不 住 疼 痛 刺 激 ， 从 而 加 重 了 产 道 出 血 。 中 医 院 医 生 是 在 回 天 无 力 的 情 况 下 ， 同 意 转 送 人 民 医 院 急 救 ， 人民 医 院 为 保 护 产 妇 的 生 命 ， 才 选 择 了 子 宫 切 除 手 术 。 造 成 本 人 身 体 残 疾 是 中 医 院 医 生 治 疗 措 施 不 力 ， 操 作 失 误 的 结果 。 遂 要 求 中 医 院 赔 偿 医 疗 费 、 误 工 费 、 住 院 伙 食 补 助 费 、 残 疾 生 活 补 助 费 及 精 神 损 害 抚 慰 金 共 计 5.5万 元 。 v【 以 案 说 法 】v本 案 的 郭 女 士 在 胎 儿 娩 出 后 出 现 大 出 血 。 产 后 出 血 是 产 科 出 血 常 见而 严 重 的 并 发 症 ， 应 该 说 该 并 发 症 不 是 人 为 因 素 造 成 的 病 变 。 并 发症 常 见 的 原 因 有 子 宫 收 缩 乏 力 、 胎 盘 滞 留 、 软 产 道 损 伤 、 凝 血 机 能障 碍 。 本 病 例 首 先 应 考 虑 的 是 胎 盘 粘 连 引 起 子 宫 阴 道 出 血 ， 而 出 血不 止 就 会 危 及 产 妇 生 命 ， 必 须 立 即 实 行 徒 手 剥 离 胎 盘 手 术 ， 别 无 选择 。 即 使 郭 女 士 及 其 家 属 术 前 不 同 意 实 施 该 项 手 术 ， 医 务 人 员 也 有义 务 、 有 责 任 为 郭 女 士 施 行 该 项 手 术 。 实 行 徒 手 剥 离 胎 盘 手 术 的 目的 很 明 确 ， 就 是 防 止 胎 盘 滞 留 引 起 的 产 后 出 血 ， 竭 力 挽 救 其 生 命 。 该 手 术 行 为 既 符 合 妇 产 科 学 医 疗 常 规 和 执 业 医 师 的 有 关 规 定 ， 又 合 情 合 理 ， 更 有 益 于 郭 女 士 的 生 命 安 全 ， 且 手 术成 功 ， 剥 离 的 胎 盘 无 残 留 ， 亦 未 造 成 子 宫 穿 孔 。 郭 女 士 在 人 民 医 院 作 子 宫 次 全 切 除 是 由 于 子 宫 收 缩 乏 力 引 起 的 产后 大 出 血 所 致 ， 而 徒 手 剥 离 胎 盘 不 会 导 致 宫 缩 乏 力 ， 中 医 院 在 实 施 徒 手 剥 离 胎 盘 时 未 尽 告 知 义 务 及 实 施 该 手 术 与郭 女 士 子 宫 次 全 切 除 的 后 果 之 间 无 关 联 性 。 在 郭 女 士 因 宫 缩 乏 力 引 起 产 后 大 出 血 时 ， 中 医 院 进 行 了 积 极 的 抢 救 ，并 及 时 将 郭 女 士 转 入 建 有 血 库 的 人 民 医 院 抢 救 治 疗 ， 转 院 及 时 ， 未 耽 误 输 血 和 抢 救 时 机 ， 充 分 履 行 了 医 务 人 员 救死 扶 伤 的 义 务 。 医 德 原 则 诊 疗 护 理 服 务 必 须 符 合 医 院 、 医 护 人 员 的 职 业 道 德 规 范 ， 不 得 有 违 诚 实 信 用 等 职 业 道 德 行 为 ， 因 此 医德 原 则 包 含 适 当 、 及 时 、 忠 实 三 个 方 面 的 内 容 。 Case 2-4 天 价 医 药 费 案 2005年 ， 发 生 在 哈 尔 滨 市 的 “ 天 价 医 疗 费 ” 纠 纷 在 社 会 上 引 起 了 轩 然 大 波 。 哈 尔 滨 市 退 休 教 师 翁 文 辉 因 患 有 恶 性 淋 巴 肿 瘤 住 进 哈 尔 滨 医 科 大 学 第 二 附 属 医 院 ， 后 因 医 治 无 效 去 世 。 死 者 家属 在 料 理 后 事 、 和 医 院 结 账 时 ， 对 医 院 的 收 费 账 单 表 示 怀 疑 。 翁 文 辉 住 院 67天 时 间 ， 住 院 费 用 达 139.7万 余 元 ， 平均 每 天 2万 多 元 ， 且 病 人 家 属 还 在 医 生 的 建 议 下 ， 自 己 花 钱 购 买 了 400多 万 元 的 药 品 交 给 医 院 作 为 抢 救 急 用 ， 合 计 耗 资 达 550万 元 。医 院 账 单 显 示 ： “ 共 3025份 化 验 单 ， 有 两 天 的 输 液 量 每 天 将 近 一 吨 ， 66天 做 了 588次 血 糖 分 析 ， 299次 肾 功 能 检查 ， 血 气 分 析 379次 ， 化 验 血 糖 输 液 1692次 ， 输 血 968次 ” 从 这 个 05年 度 最 有 影 响 医 药 费 的 案 例 中 我 们 可 以 想 到 什 么 呢 ？ 是 制 度 的 缺 陷 还 是 人 格 的 沦 陷 呢 ？ 人 们 对 医 疗 费 用 过 高 不 断 抱 怨 的 时 候 ， 哈 尔 滨 医 科 大 学 第 二 附 属 医 院 竟 然 开 出 如 此 一 个 “ 天 价 医 疗 费 ” 单 据 ， 可谓 是 敢 冒 天 下 之 大 不 韪 。 我 们 说 会 出 现 这 样 的 现 象 原 因 是 多 方 面 的 ， 我 们 不 深 究 ， 我 们 着 重 关 注 的 是 医 德 的 滑 坡 ，职 业 道 德 的 缺 失 。 首 先 ， 医 务 人 员 要 信 守 忠 实 义 务 医 疗 合 同 的 建 立 是 以 信 任 为 基 础 的 ， 患 者 基 于 对 医 院 和 医 生 的 信 任 才 选 择 了某 家 医 院 ， 医 生 如 果 唯 利 是 图 ， 违 背 职 业 道 德 去 欺 诈 患 者 的 话 ， 那 也 是 很 容易 的 。 因 此 ， 在 医 疗 服 务 合 同 中 ， 医 生 的 忠 实 义 务 就 显 得 尤 为 重 要 。 忠 实 义务 要 求 医 方 应 当 从 有 利 于 患 者 的 角 度 出 发 ， 选 择 具 体 的 诊 疗 行 为 。 如 果 医 方追 求 自 己 的 利 益 ， 而 采 取 背 离 患 者 利 益 的 行 为 ， 就 是 对 忠 实 义 务 的 违 反 。 医院 账 单 显 示 ： “ 3025份 化 验 单 ， 有 两 天 的 输 液 量 每 天 将 近 一 吨 ， 66天 做 了588次 血 糖 分 析 ， 299次 肾 功 能 检 查 ， 血 气 分 析 379次 ， 化 验 血 糖 输 液 1692次 ， 输 血 968次 ” 其 次 ， 在 医 疗 合 同 中 要 坚 守 适 当 的 原 则 医 疗 服 务 合 同 的 内 容 具 有 复 杂 性 、 动 态 性 和 非 结 果 性 。 医 疗 机 构 所 提 供 的 是 一 种 专 业 性 的 诊 疗 服 务 ， 该 诊 疗 行 为必 须 是 适 当 的 。 同 时 ， 医 疗 机 构 为 患 者 提 供 医 疗 服 务 ， 是 一 个 动 态 的 过 程 ， 通 常 在 医 疗 合 同 成 立 时 ， 并 不 能 确 定医 疗 合 同 的 内 容 ， 必 须 随 着 对 患 者 疾 病 的 了 解 逐 渐 予 以 确 定 。 翁 文 辉 住 院 67天 时 间 ， 住 院 费 用 达 139.7万 余 元 ， 平 均 每 天 2万 多 元 ， 且 病 人 家 属 还 在 医 生 的 建 议 下 ， 自 己 花 钱 购买 了 400多 万 元 的 药 品 交 给 医 院 作 为 抢 救 急 用 ， 合 计 耗 资 达 550万 元 。 这 样 的 昂 贵 代 价 即 使 是 有 钱 人 也 望 而 生 畏啊 ， 又 谈 何 适 当 呢 ？ 既 没 有 挽 救 患 者 的 生 命 也 没 有 考 虑 患 者 的 经 济 利 益 ， 这 种 大 处 方 为 牟 取 经 济 利 益 的 行 为 显 然 违 背 了 医 德 原 则 的 适当 性 。 由 此 ， 我 们 可 以 看 出 一 个 管 理 不 善 和 需 要 改 革 的 体 制 ， 引 发天 价 医 药 费 固 然 可 怕 ， 但 是 ， 更 可 怕 、 更 令 人 忧 虑 的 ， 却 是一 个 职 业 的 道 德 操 守 的 失 守 。 医 生 本 应 是 救 死 扶 伤 、 尽 其 所能 提 供 治 疗 方 案 的 ， 可 是 这 哪 是 什 么 救 死 扶 伤 的 医 院 ， 而 是在 病 人 生 死 关 头 还 “ 踹 上 几 脚 ” 的 魔 鬼 ！ 高 度 注 意 原 则 1.时 刻 关 注 患 者 的 病 情 变 化 ， 及 时 采 取 相 应 的 治 疗 措 施 。 2.按 照 最 优 化 原 则 ， 从 患 者 的 利 益 出 发 ， 选 择 合 理 的 诊 疗 护 理 方 案 ， 尽 可 能 减 少 负 面 影 响 。 3.遵 守 各 种 规 章 制 度 和 技 术 操 作 规 范 。 4.依 法 使 用 医 疗 器 械 、 药 品 。 Case 2-5 剖 宫 产 【 案 情 】 在 乡 卫 生 院 治 疗 十 天 左 右 ， 小 燕 的 病 情 越 来 越 重 ， 于 是 她 被 转 到 了 某 市人 民 医 院 。 到 某 市 医 院 后 ， 小 燕 的 病 情 给 家 人 更 大 的 一 个 意 外 ： 在 家 人给 小 燕 擦 洗 身 体 的 时 候 ， 发 现 阴 道 里 面 竟 然 有 大 便 流 出 ！ 某 医 院 当 即 对小 燕 做 剖 腹 手 术 一 查 究 竟 ， 原 来 是 阑 尾 切 口 没 包 扎 好 ， 致 使 粪 便 流 入 腹腔 ； 子 宫 切 口 没 有 缝 合 好 ， 粪 便 流 入 子 宫 ， 致 使 子 宫 、 肠 道 、 直 肠 浸 泡在 粪 便 里 面 ； 几 十 天 高 温 ， 致 使 肠 道 、 子 宫 溃 烂 了 ； 肠 道 穿 孔 ， 并 大 面积 粘 连 。 为 了 抢 救 小 燕 的 生 命 ， 医 院 对 她 施 行 了 子 宫 修 补 术 ， 肠 粘 连 松解 术 、 小 肠 部 分 切 除 术 ， 阑 尾 残 端 修 补 术 。 命 总 算 是 暂 时 保 住 了 ， 但 王德 燕 的 子 宫 和 肠 道 正 常 功 能 却 彻 底 失 去 了 。 【 分 析 】 1 .某 卫 生 院 在 为 产 妇 进 行 剖 宫 产 手 术 过 程 中 ， 同 时 进 行 阑 尾 切 除 术 ， 未 得 到家 属 同 意 签 字 ， 违 反 了 医 疗 常 规 。 2 .手 术 粗 糙 ， 阑 尾 残 端 未 能 处 理 好 ， 术 后 造 成 盆 腔 感 染 、 肠 粘 连 、 结 肠 子宫 阴 道 瘘 而 导 致 须 二 次 行 阑 尾 残 端 修 补 术 、 肠 粘 连 松 解 术 、 部 分 回 肠 切 除 术及 子 宫 瘘 修 补 术 ， 违 反 了 医 生 术 中 术 后 注 意 义 务 ， 损 害 了 产 妇 的 身 心 健 康 。 3. 上 述 后 果 和 医 方 医 疗 操 作 行 为 有 直 接 的 因 果 关 系 ， 医 方 应 负 负 全 部 责 任 。 Case 2-6 告 知 义 务 不 当【 案 情 】陈 某 因 左 眼 复 发 性 结 膜 囊 肿 在 某 医 院 进 行 左 眼 脂 肪 瘤 摘 除 术 ， 术 后 陈 某觉 得 左 眼 上 睑 下 垂 ， 不 能 睁 眼 ， 于 是 又 进 行 了 左 眼 上 睑 下 垂 矫 正 术 。 但是 术 后 ， 陈 某 左 眼 能 微 睁 ， 却 仍 受 限 。 随 后 ， 陈 某 到 另 一 家 医 院 就 诊 ，被 告 知 其 左 眼 上 睑 下 垂 系 上 睑 肌 损 伤 所 致 。 陈 某 遂 以 某 医 院 在 治 疗 过 程中 有 过 错 为 由 诉 诸 法 院 。一 审 法 院 认 为 根 据 鉴 定 部 分 出 具 的 鉴 定 结 论 不 能 证 明 该 医 院 在 手 术 过 程中 有 过 错 ， 故 对 于 陈 某 的 诉 讼 请 求 不 予 支 持 。 二 审 法 院 法 院 在 审 理 中 另 查 明 ， 该 医 院 在 为 陈 某 实 行 手 术 时 未 明 确 将术 后 可 能 产 生 提 上 睑 肌 断 裂 的 并 发 症 告 知 陈 某 。 法 院 认 为 由 于 医 院 未完 全 向 陈 某 明 示 术 后 风 险 ， 致 使 陈 某 丧 失 选 择 手 术 与 否 的 机 会 ， 并 造成 严 重 后 果 ， 侵 害 了 患 者 知 情 权 ， 所 以 该 医 院 应 当 就 此 承 担 民 事 侵 权责 任 。 医 院 未 做 好 信 息 披 露 ， 未 告 知 患 者 治 疗 方 案 的 预 期 效 果 和 可 预 见 风 险 ，造 成 严 重 后 果 ， 侵 犯 了 患 者 的 知 情 同 意 权 。 一 般 来 说 ， 医 师 所 应 披 露 的 信 息 应 包 括 ： 1.所 建 议 和 实 施 的 治 疗 方 案 的 性 质 、 特 性 、 目 的 ； 2.所 建 议 和 实 施 的 治 疗 方 案 的 预 期 效 果 ， 包 括 可 预 见 之 风 险 ； 3.有 无 其 他 可 选 择 可 替 代 的 治 疗 方 案 ； 4.其 他 可 选 择 的 治 疗 方 案 的 预 期 效 果 ， 包 括 可 预 见 之 风 险 ； 5.采 取 某 种 医 疗 方 案 或 医 疗 行 为 的 建 议 和 理 由 。 （ 二 ） 从 给 付 义 务 医 方 在 履 行 医 疗 服 务 合 同 时 ， 其 从 给 付 义 务 主 要 有 制 作 、 保 管 病 例 ， 与 患 者 沟 通 ， 转 诊 等 三 个 方 面 的 内 容 1、 制 作 保 管 病 例 的 义 务 病 历 病 历 制 作 的 流 程 和 保 存 时 间 病 历 一 般 分 为 门 诊 病 历 和 住 院 病 历 。 门 诊 病 历 一 般 由 患 者 保 管 ， 但 也 有 医 疗 机 构 保 管 的 住 院 病 历 一 般 分 为 以 下 几 个 部 分 ： 1.病 历 首 页 ； 2.出 、 入 院 记 录 ； 3.病 程 记 录 ； 4.医 嘱 单 ； 5.体 检 记 录 ； 6.体 温 单 ；7.护 理 记 录 等 等 。 前 五 项 由 医 生 在 规 定 的 时 间 内 完 成 ； 后 两 项 由 护 士 在 规 定 的 时 间 内 完 成 。 病 人 住 院 时 ， 病 历 在 医 生 或 护 士 保 管 ； 病 人 出 院 时 ， 医 生 将 完 成 好 的 病 历 交 由 住 院 处 ， 再 由 住 院 处 交 由 信 息 科 或病 案 室 。 医 疗 机 构 管 理 条 例 实 施 细 则 中 明 确 规 定 ： 门 诊 病 历 保 存 时 间 为 15年 ； 住 院 病 历 保 存 时 间 为 30年 。 关 于 医 师 制 作 病 历 的 规 定 广 义 的 病 历 ： 指 病 案 。 包 括 门 诊 病 历 或 手 册 ， 入 院 证 ， 病 程 记 录 等 。 狭 义 的 病 历 ： 仅 仅 指 门 诊 病 历 。 注 意 ： 医 疗 事 故 争 议 处 理 的 实 务 中 病 历 一 般 指 广 义 的 概 念 病 历 书 写 制 度 的 由 来 ： 起 源 于 卫 生 部 1982年 4月 发 布 的 医 院 工 作 制 度 。 1986年 12月 卫 生 部 发 布 的 中 医 医 院 工 作 制 度 根 据 中 医 特 点 作 了 较 简洁 的 规 定 。 第 一 条 病 历 是 指 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 过 程 中 形 成 的 文 字 、 符 号 、 图 表 、 影 像 、 切片 等 资 料 的 总 和 ， 包 括 门 （ 急 ） 诊 病 历 和 住 院 病 历 。 第 二 条 病 历 书 写 是 指 医 务 人 员 通 过 问 诊 、 查 体 、 辅 助 检 查 、 诊 断 、 治 疗 、 护 理 等 医疗 活 动 获 得 有 关 资 料 ， 并 进 行 归 纳 、 分 析 、 整 理 形 成 医 疗 活 动 记 录 的 行 为 。 第 三 条 病 历 书 写 应 当 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、 完 整 、 规 范 。 第 四 条 病 历 书 写 应 当 使 用 蓝 黑 墨 水 、 碳 素 墨 水 ， 需 复 写 的 病 历 资 料 可 以 使 用 蓝 或 黑色 油 水 的 圆 珠 笔 。 计 算 机 打 印 的 病 历 应 当 符 合 病 历 保 存 的 要 求 。 第 五 条 病 历 书 写 应 当 使 用 中 文 ， 通 用 的 外 文 缩 写 和 无 正 式 中 文 译 名 的 症 状 、 体 征 、疾 病 名 称 等 可 以 使 用 外 文 。 病 历 书 写 基 本 规 范 卫 医 政 发 2010 11号 2010.01.22 第 一 、 病 历 书 写 的 字 迹 潦 草 。 有 的 字 恐 怕 书 写 者 本 人 也 不 认 识 。 如 何 书 写 规 范 ， 医 院 的 管 理 者 往 往 是 大 会 讲 、 小 会 说 ， 但 由 于 有 的 医 师 队 伍 的 敬 业 精 神 不 强 和 有 时 工 作 的 确 太 忙 的 客 观 缘 故 ， 当 然 ， 也 有 书 写 习 惯 和 文 字 功 底 欠 缺 的 情 况 ， 问题 没 有 很 好 解 决 。 第 二 、 病 历 书 写 不 及 时 。 按 照 规 定 病 历 是 允 许 补 记 的 ， 但 有 个 时 限 问 题 。 Fg:住 院 病 历 要 求 在 患 者 入 院 后 24 小 时 内 完 成 ( 急 诊 应 即 刻 检 查 填 写 ), 病 程记 录 一 般 每 天 记 录 一 次 , 抢 救 急 危 患 者 未 能 及 时 书 写 病 历 的 , 应 当 在 抢 救 结 束后 6 个 小 时 据 实 补 写 , 并 加 以 注 明 。 而 实 践 中 有 的 医 师 没 有 及 时 写 导 致 产 生 纠 纷 , 引 起 患 者 方 的 误 解 。 第 三 、 病 历 书 写 不 真 实 。 由 于 医 学 水 平 原 因 ， 病 历 书 写 错 误 是 难 免 的 ， 对 此 ， 制 度 规 定 了 修 改 程 序 。 Fg:病 程 记 录 由 经 治 医 师 负 责 记 载 , 主 治 医 师 应 有 计 划 地 进 行 检 查 , 提 出 同意 或 修 改 意 见 并 签 字 。 实 践 中 , 对 此 常 见 两 方 面 的 问 题 ： 一 是 经 治 医 师 记 载 不 当 , 主 治 医 师 未 及 时 修 改 ; 二 是 经 治 医 师 记 载 不 当 , 主 治 医 师 予 以 修 改 , 而 患 者 对 修 改 误 认 为 弄 虚 作 假 。 指 责 医 院 擅 自 篡 改 病 历 并 以 此 作 为 诉 讼 理 由 之 事 司 空见 惯 。 对 于 现 行 的 病 历 保 管 制 度 , 批 评 意 见 甚 多 , 争 议 主 要 集 中 在 两 个 方 面 : 第 一 、 病 历 的 所 有 权 是 谁 的 ? 世 界 各 国 的 规 定 不 一 致 , 而 我 国 则 是 明确 地 表 明 属 于 医 方 的 。 从 著 作 权 法 的 角 度 看 , 病 历 虽 然 记 载 了 患 者 的 情 况 , 但 却 是 医 师 的 再 创 作 , 而 且 是 基 于 职 务 行 为 的 创 作 。 为 此 , 笔 者 认 为 在 这 个问 题 上 , 只 要 不 带 偏 见 , 其 结 论 都 应 当 是 : 病 历 的 所 有 权 属 于 医 方 , 应 由 医院 承 担 保 管 义 务 , 但 有 的 地 方 允 许 门 诊 病 历 及 有 关 资 料 由 患 者 自 行 保 管 的 除外 。 第 二 、 病 历 的 使 用 问 题 。 医 疗 事 故 处 理 条 例 第 10 条 作 出 了 较 为 明 确 的 规 定 : 患 者 有 权 复 印 或 复 制 其 门 诊 病 历 、 住 院 志 、 体 温 单 、医 幅 单 、 化 验 单 ( 检 验 报 告 ) 、 医 学 影 像 检 查 资 料 、 特 殊 检 查 同 意 书 、 手 术 同 意 书 、 手 术 及 麻 醉 记 录 单 、 病理 资 料 、 护 理 记 录 以 及 国 务 院 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 其 他 病 历 资 料 。 医 疗 机 构 应 患 者 的 要 求 , 为 其 复 印 或 者 复 制 病 历 资 料 , 可 以 按 照 规 定 收 取 工 本 费 。 具 体 收 费 标 准 由 省 、自 治 区 、 直 辖 市 人 民 政 府 价 格 主 管 部 门 会 同 同 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 。 这 一 新 的 规 定 ， 应 是 较 为 符 合 目 前 实 际情 况 的 。 在 学 术 研 究 中 , 有 的 学 者 为 调 和 医 患 之 间 就 病 历 制 作 、 保 管 的 争 论 , 提 出 双 份 病 历 各 执 一 份 的 方 法 。 认为 这 种 做 法 可 以 防 止 医 师 涂 改 、 销 毁 病 历 , 又 可 省 去 转 诊 时 复 制 病 历 的 工 作 。 然 而 这 一 提 议 不 适 合 中 国 国惰 , 虽 免 除 复 制 病 历 , 方 便 转 诊 , 但 增 加 了 医 师 的 工 作 强 度 ,复 写 方 式 也 不 利 于 长 久 保 存 , 还 限 制 了 医 师 工 作的 创 造 性 。 Case 2-7 母 子 中 毒 进 医 院 两 天 后 儿 子 死 亡 【 基 本 案 情 】 去 年 2月 21日 下 午 ， 家 住 仓 山 城 门 镇 某 村 的 小 江 及 母 亲 严 某 先 后出 现 呕 吐 、 腹 泻 等 中 毒 症 状 ， 被 送 往 某 医 院 看 急 诊 。 严 某 接 受 洗 胃 治 疗 后 脱 险 。但 是 ， 两 天 后 小 江 因 甲 胺 磷 中 毒 引 起 呼 吸 和 心 脏 衰 竭 死 亡 。 江 某 夫 妇 以 医 院 抢救 措 施 不 当 ， 延 误 最 佳 抢 救 时 间 导 致 小 江 死 亡 为 由 ， 将 医 院 告 上 法 庭 ， 要 求 赔偿 。 质 疑 医 院 改 病 历 双 方 庭 上 “ 舌 战 ” 。 法 院 受 理 后 ， 由 于 是 医 疗 损 害 赔 偿 纠 纷 ， 就 委 托 市 医 学 会 进 行 医 疗 事 故技 术 鉴 定 。 在 鉴 定 过 程 中 ， 江 某 夫 妇 因 质 疑 儿 子 病 历 被 医 院 “ 涂 改 ” ， 而 拒绝 提 交 有 关 材 料 ， 最 终 医 学 会 终 止 了 事 故 鉴 定 程 序 。 法 院 在 今 年 六 七 月 份 两 次 开 庭 。 双 方 围 绕 医 院 对 小 江 的 诊 疗 行 为 有 无 过 错 、 病 历 内 容 是 否 存 在 添 加 及 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 无 法 进 行 的 责 任 应 由 谁 承 担 ，进 行 了 辩 论 和 质 证 。 江 某 夫 妇 提 出 ， 小 江 送 到 医 院 后 ， 医 院 对 其 洗 胃 的 时 间 存 在 延 误 ，导 致 小 江 死 亡 。 同 时 ， 小 江 死 亡 后 ， 医 院 扣 留 了 他 的 门 诊 病 历 ， 该 行 为违 反 了 卫 生 部 病 历 管 理 规 定 。 目 前 病 历 中 关 于 洗 胃 的 记 载 是 事 后 添 的 ，与 实 际 时 间 不 符 。 医 院 则 辩 称 ， 院 方 没 有 事 后 添 加 病 历 内 容 。 医 院 在 病 人 死 亡 后 保 管其 门 诊 病 历 是 医 疗 常 规 。 双 方 当 庭 确 认 ： 小 江 死 亡 后 ， 其 病 历 未 经 双 方 在 场 共 同 封 存 ， 病 历由 院 方 保 管 。 医 院 违 规 保 管 病 历 负 有 举 证 不 能 责 任 【 法 院 审 理 】 认 为 ， 医 疗 机 构 病 历 管 理 规 定 要 求 ： “ 在 医 疗 机 构 建 有 门 （ 急 ） 诊 病 历档 案 的 ， 其 门 （ 急 ） 诊 病 历 由 医 疗 机 构 负 责 保 管 ； 没 有 在 医 疗 机 构 建 立 门 （ 急 ） 诊 病 历 档 案的 ， 其 门 （ 急 ） 诊 病 历 由 患 者 负 责 保 管 。 ” 医 疗 事 故 处 理 条 例 也 规 定 ： “ 在 医 疗 机 构 建有 病 历 档 案 的 门 诊 、 急 诊 患 者 ， 其 病 历 资 料 由 医 疗 机 构 提 供 ； 没 有 在 医 疗 机 构 建 立 病 历 档 案的 ， 由 患 者 提 供 。 ” 法 院 认 为 ， 医 院 不 能 向 法 庭 证 明 ， 小 江 在 医 院 建 有 相 关 病 历 档 案 。 小 江 死 亡 后 ， 医 患双 方 也 没 有 一 同 在 场 封 存 病 历 ， 而 是 由 医 院 单 方 保 管 病 历 ， 明 显 违 反 规 定 。 门 诊 病 历 是 医 疗事 故 技 术 鉴 定 的 重 要 依 据 ， 某 医 院 单 方 占 有 门 诊 病 历 ， 致 使 鉴 定 丧 失 客 观 公 正 的 程 序 保 证 。江 某 夫 妇 据 此 对 门 诊 病 历 提 出 质 疑 ， 并 无 不 当 ， 由 此 造 成 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 无 法 进 行 的 后 果应 由 医 院 承 担 。 2、 与 患 者 的 沟 通 义 务 医 方 要 使 患 者 的 人 身 权 得 到 最 大 的 保 护 ， 与 患 者 沟 通 ， 取 得 支 持 和 配 合 就 成 为 必 要 条 件 。 Case 2-8 转 诊 义 务 原 告 ： 郭 某 、 郑 某 ， 系 郭 女 父 母 。 被 告 ： 徐 州 市 某 乡 镇 中 心 卫 生 院 。 2003年 4月 18日 晚 ， 两 原 告 之 女 郭 女 （ 13周 岁 ） 因 车 祸 由 被 卫 生 院 接 诊 ， 后 转 入 徐 州 市 某 人 民 医 院 （ 二 级 甲等 医 院 ） 救 治 。 至 该 院 后 ， 郭 女 因 该 人 民 医 院 延 误 治 疗 流 血 过 多 于 次 日 凌 晨 4： 00死 亡 。 经 查 明 ， 本 案 被 告 卫 生 院 在 最 初 接 诊 后 ， 即 在 送 郭 女 至 徐州 市 某 人 民 医 院 途 中 ， 郭 女 外 公 郑 某 某 、 郭 之 母 郑 某 多 次 向 该卫 生 院 的 医 生 和 司 机 苦 苦 哀 求 ， 要 求 司 机 将 郭 女 送 到 徐 州 医 学院 附 属 医 院 （ 三 级 甲 等 医 院 ） 或 者 徐 州 矿 务 集 团 总 医 院 （ 三 家甲 等 医 院 ， 该 市 交 通 事 故 绿 色 通 道 医 院 ） 进 行 救 治 ， 但 遭 到 该司 机 的 拒 绝 。 【 审 判 】 徐 州 市 泉 山 区 人 民 法 院 经 审 理 认 为 ： 关 于 郭 女 的 死 因 ， 其 直 接 原 因 是徐 州 市 某 人 民 医 院 因 贻 误 抢 救 时 机 引 发 的 医 疗 事 故 。 被 告 某 乡 镇 卫 生 院 虽 未 有医 疗 过 错 ， 且 二 原 告 亦 不 主 张 其 具 有 医 疗 过 错 ， 但 该 卫 生 院 违 背 患 方 意 愿 将 郭女 送 至 医 疗 水 平 明 显 低 于 徐 州 医 学 院 附 属 医 院 （ 三 级 甲 等 医 院 ） 和 徐 州 矿 务 集团 总 医 院 （ 该 市 交 通 事 故 绿 色 通 道 医 院 ） ， 而 坚 持 将 郭 女 送 到 徐 州 市 某 人 民 医院 救 治 ， 而 恰 恰 在 该 院 发 生 了 抢 救 措 施 及 程 序 上 明 显 不 及 时 、 不 得 当 和 贻 误 治疗 的 医 疗 事 故 ， 并 导 致 郭 女 死 亡 。 因 此 ， 该 卫 生 院 将 郭 女 送 到 徐 州 市 某 人 民 医院 的 行 为 ， 客 观 上 为 郭 女 之 死 创 造 了 条 件 ， 是 造 成 郭 女 死 亡 的 间 接 原 因 。 【 评 析 】 本 案 是 一 起 因 医 疗 机 构 未 能 妥 善 履 行 转 诊 义 务 而 导 致 的 一 起 医疗 纠 纷 。 所 谓 转 诊 义 务 ， 是 指 医 疗 机 构 对 本 院 治 疗 范 围 之 外 的 患 者 或 超出 治 疗 能 力 的 患 者 及 时 转 运 到 有 治 疗 条 件 医 疗 机 构 的 义 务 。 转 诊 义 务 是医 疗 机 构 的 法 定 义 务 。 国 务 院 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 31条 规 定 ： “ 医 疗 机 构 对 危 重 病 人应 当 立 即 抢 救 。 对 限 于 设 备 或 技 术 条 件 不 能 诊 治 的 病 人 ， 应 当 及 时 转诊 。 ” 个 别 医 院 为 了 经 济 效 益 和 出 于 竞 争 的 需 要 ， 有 意 识 的 留 患 者 在 本院 治 疗 ， 或 者 将 患 者 送 至 与 自 己 存 在 隶 属 关 系 和 利 益 关 系 的 医 院 ， 这 些行 为 如 果 同 时 又 违 反 患 者 的 意 愿 ， 就 可 以 认 定 是 一 种 间 接 的 侵 害 行 为 ， 对 患 者 最 终 因 医 疗 过 错 造 成 的 损 害 后 果 需 承 担 相 应 责 任 。 转 诊 义 务 之 所 以 产 生 ， 是 医 疗 机 构 必 须 对 患 者 忠 诚 、 最 大 为 患 者利 益 考 虑 这 一 前 提 而 派 生 。 因 为 患 者 对 医 疗 机 构 的 治 疗 效 果 都 抱 有合 理 的 期 待 ， 在 医 疗 机 构 不 存 在 相 应 的 治 疗 能 力 的 情 况 下 ， 理 应 将患 者 转 到 具 备 治 疗 条 件 的 其 他 医 疗 机 构 ， 以 最 大 限 度 地 保 护 患 者 的生 命 健 康 ， 满 足 患 者 的 期 待 权 。 在 医 疗 机 构 因 违 反 转 诊 义 务 被 追 究民 事 责 任 时 ， 应 注 意 以 下 两 点 ： 首 先 违 反 转 诊 义 务 并 不 必 然 导 致 民 事 责 任 的 产 生 。违 反 转 诊 义 务 可 以 存 在 以 下 的 免 责 事 由 ：（ 1） 在 已 向 患 者 尽 到 说 明 义 务 的 情 况 下 ， 患 者 仍 不 同 意 转 院 。在 履 行 转 诊 义 务 时 ， 也 要 防 止 医 疗 机 构 以 转 诊 为 名 的 另 一 种 规 避 医 疗 风 险 的 行 为 。（ 2） 患 者 的 病 情 已 不 具 备 转 院 条 件 。其 次 ， 医 院 转 诊 义 务 的 不 恰 当 履 行 ， 则 有 可 能 承 担 民 事 责 任 。 本 案 中 被 告 卫 生 院 在 接 诊 后 ， 迅 速 将 郭 女 送 至 医 疗 水 平 较 高 的 徐州 市 某 人 民 医 院 ， 应 该 说 在 最 初 的 应 急 中 ， 卫 生 院 采 取 的 措 施 是 妥 当的 。 但 是 ， 在 郭 女 父 亲 和 外 公 多 次 要 求 转 至 医 疗 条 件 更 高 且 在 当 地 享有 较 高 声 誉 的 两 家 医 院 时 ， 卫 生 院 工 作 人 员 却 在 没 有 任 何 正 当 理 由 的情 况 下 予 以 拒 绝 ， 并 用 自 己 的 救 护 车 将 郭 女 径 自 送 到 某 人 民 医 院 。 这种 带 有 强 制 性 质 的 转 院 行 为 侵 害 了 患 者 家 属 的 选 择 权 ， 最 终 因 为 接 受转 诊 的 医 院 出 现 医 疗 事 故 导 致 患 者 死 亡 。 该 案 中 乡 镇 卫 生 院 的 过 错 是明 显 存 在 的 。 反 之 ， 如 果 卫 生 院 要 求 转 到 三 级 甲 等 医 院 ， 而 患 者 自 愿 转 到 二 级 甲 等 医院 ， 卫 生 院 应 当 充 分 履 行 告 知 义 务 ， 阐 明 医 方 的 善 意 。 如 果 患 者 仍 坚 持 到 条件 较 差 的 医 院 ， 则 将 来 即 使 出 现 医 疗 事 故 ， 卫 生 院 亦 能 免 责 。 但 是 ， 恰 恰 相反 ， 由 于 卫 生 院 不 当 行 使 医 疗 机 构 对 患 者 的 裁 量 权 ， 不 顾 患 者 家 属 的 强 烈 反对 而 将 患 者 送 至 其 他 医 院 ， 已 经 构 成 不 当 履 行 转 诊 义 务 。 虽 然 该 过 错 不 是 造成 郭 女 死 亡 的 直 接 原 因 ， 但 是 该 过 错 伤 害 了 两 名 原