基础医学概论心功能衰竭休克心衰

会计学1基础医学概论心功能衰竭休克心衰基础医学概论心功能衰竭休克心衰第1页/共41页2概念：机体受强烈有害因子作用后所产生概念：机体受强烈有害因子作用后所产生 的急性的急性(外周外周)血液循环障碍血液循环障碍/衰竭。衰竭。特点：特点：微循环障碍微循环障碍，重要脏器灌流量重要脏器灌流量 不足不足，细胞功能代谢细胞功能代谢障碍障碍的的全身性危全身性危 重重病理过程病理过程。休克概述休克概述第2页/共41页3休克病因与分类休克病因与分类低血容量性低血容量性 血容量减少血容量减少血管源性血管源性 血管床容积血管床容积心源性心源性 心泵功能障碍心泵功能障碍按按血液动力学血液动力学 分类分类低动力型低动力型(冷型冷型)低排高阻低排高阻高动力型高动力型(暖型暖型)高排低阻高排低阻失血与失液失血与失液 失血性休克失血性休克烧伤烧伤 烧伤性休克烧伤性休克 创伤创伤 创伤性休克创伤性休克感染感染 感染性休克感染性休克过敏过敏 过敏性休克过敏性休克急心衰急心衰 心源性休克心源性休克强神经刺激强神经刺激 神经源性休克神经源性休克按按病因病因 分类分类 按按起始环节起始环节 分类分类第3页/共41页4始动环节始动环节 血容量降低血容量降低血管床容积增加血管床容积增加心泵功能障碍心泵功能障碍 *ECBVECBV休克的分期与发病机制休克的分期与发病机制 微循环障碍微循环障碍 不同种类的休克，其发不同种类的休克，其发生发展过程生发展过程(分期分期)和发生和发生机制有一定的差异，但体机制有一定的差异，但体内内重要器官微循环障碍重要器官微循环障碍的的特征大多相似。特征大多相似。第4页/共41页5 根据微循环变化，将休克分为根据微循环变化，将休克分为三期三期：缺血性缺氧期缺血性缺氧期-休克早期休克早期(代偿期代偿期)：微循环变化特点：微循环变化特点：微血管痉挛微血管痉挛，血液，血液“少灌少流，少灌少流，灌少于流灌少于流”，以组织以组织缺血缺氧缺血缺氧为主，即微循环处为主，即微循环处 缺血性缺氧期。缺血性缺氧期。微循环变化机制：微循环变化机制：交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺儿茶酚胺(CA)。缩血管性物质缩血管性物质(如如AGT-、加压素、加压素、TXA2、ET、MDF、LTs等等)。机体动员各种代偿机制对抗缺血损伤，故又称机体动员各种代偿机制对抗缺血损伤，故又称 休克代偿期休克代偿期。休克微循环障碍与机制休克微循环障碍与机制-缺血性缺氧期缺血性缺氧期第5页/共41页6休克微循环变化休克微循环变化-早期代偿早期代偿代偿期反应代偿期反应：表现：表现：容量容量血管、血库收缩。血管、血库收缩。(“(“自身输血自身输血”)组织液返流入血组织液返流入血。(“(“自身输液自身输液”)血液重新分布。血液重新分布。(保证心脑血供保证心脑血供)机制：交感机制：交感-肾上腺髓质系统兴奋和肾上腺髓质系统兴奋和(组织器官组织器官)微循环反应不均一性。微循环反应不均一性。意义：维持动脉血压和心、脑器官血液供应。意义：维持动脉血压和心、脑器官血液供应。临床表现临床表现：面色苍白、四肢冰冷、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷、出冷汗、脉脉 搏细速搏细速、脉压缩小脉压缩小(血压正常血压正常/略降略降)、尿量、尿量 减少、烦燥不安减少、烦燥不安/神志清淡漠。神志清淡漠。第6页/共41页7 休克微循环障碍与机制休克微循环障碍与机制-淤血性缺氧期淤血性缺氧期淤血性缺氧期淤血性缺氧期-休克期休克期(可逆性失代偿期可逆性失代偿期)：微循环变化特点：微循环变化特点：微血管收缩微血管收缩微血管收缩微血管收缩-扩张，血液扩张，血液扩张，血液扩张，血液“灌而少流灌而少流灌而少流灌而少流”，“灌灌灌灌 流流流流”，血液淤滞，血液淤滞，血液淤滞，血液淤滞/泥化泥化，组织组织组织组织以以淤血缺氧淤血缺氧为主。为主。微循环变化机制：微循环变化机制：酸中毒酸中毒的影响的影响(乳酸乳酸)。代谢产物代谢产物的作用的作用(组胺组胺、腺苷、腺苷、K+、激肽、激肽等等)。内毒素内毒素的作用的作用(经补体、激肽系统、细胞因子经补体、激肽系统、细胞因子)。血液流变学血液流变学改变：改变：血流缓慢血流缓慢、轴流消失、轴流消失、WBC贴壁滚动贴壁滚动(选择选择 素素)和附壁和附壁(粘附分子粘附分子)；及；及血液浓缩血液浓缩、粘度、粘度、血细胞粘聚泥化血细胞粘聚泥化。WBC粘附机制粘附机制：由：由内皮细内皮细胞胞-白细胞粘附分子白细胞粘附分子，致，致WBC粘聚、激活、粘聚、激活、释放，损伤释放，损伤。临床表现：临床表现：血压进行性血压进行性(50mmHg)，脉压脉压，心搏无力，心搏无力，脉微速脉微速，静脉塌陷静脉塌陷,少尿少尿/无尿无尿，皮肤，皮肤紫绀紫绀/花斑样花斑样，昏迷。昏迷。第7页/共41页8休克难治期休克难治期-晚期晚期(不可逆期不可逆期)微循环变化特点：微循环变化特点：微血管麻痹性扩张微血管麻痹性扩张,对治疗缺乏反应，可并对治疗缺乏反应，可并 发血管內弥漫性凝血发血管內弥漫性凝血(DIC),甚至器官衰竭。称衰竭期甚至器官衰竭。称衰竭期/难治难治 期，期，DIC/不可逆期不可逆期。微循环变化与机制：微循环变化与机制：微血管微血管麻痹性扩张麻痹性扩张：与：与H+、NO生成生成等。等。毛细血管毛细血管无复流现象无复流现象：WBC嵌塞、血流变学改变、嵌塞、血流变学改变、DIC等。等。DIC形成与机制形成与机制：血流变学改变：血细胞聚集等。血流变学改变：血细胞聚集等。血液内凝和外凝系统激活。血液内凝和外凝系统激活。促凝物释放。促凝物释放。PGI2：TXA2之比之比失调；失调；单核单核-吞噬细胞功能吞噬细胞功能。DIC后果后果：广泛性出血广泛性出血、组织细胞组织细胞变性坏死、器官衰竭。变性坏死、器官衰竭。休克微循环障碍与机制休克微循环障碍与机制-休克难治期休克难治期第8页/共41页9临床表现：临床表现：循环衰竭。循环衰竭。合并合并DIC。重要器官重要器官(系统系统)功能衰竭。功能衰竭。出现出现血压降至测不到血压降至测不到、心音低弱、心音低弱、少少/无尿无尿、发绀、发绀、呼吸困难呼吸困难、昏迷昏迷、多系统器官功能衰竭多系统器官功能衰竭 (肾、心、肺、脑等肾、心、肺、脑等)()(另章后述另章后述)。休克难治期休克难治期临床表现临床表现第9页/共41页10 微血管舒缩功能异常：微血管舒缩功能异常：微血管舒缩功能异常：微血管舒缩功能异常：微血管收缩痉挛微血管收缩痉挛微血管收缩痉挛微血管收缩痉挛(除心脑外除心脑外除心脑外除心脑外)少灌少流，灌流少灌少流，灌流少灌少流，灌流少灌少流，灌流。微血管扩张微血管扩张微血管扩张微血管扩张灌而少流，灌流灌而少流，灌流灌而少流，灌流灌而少流，灌流。微血管麻痺微血管麻痺微血管麻痺微血管麻痺慢灌慢流慢灌慢流慢灌慢流慢灌慢流/不灌不流，甚至不灌不流，甚至不灌不流，甚至不灌不流，甚至DICDIC。小结小结小结小结1 1 1 1：休克时微循环障碍的表现及其机制：休克时微循环障碍的表现及其机制：休克时微循环障碍的表现及其机制：休克时微循环障碍的表现及其机制 -微血管本身异常变化微血管本身异常变化微血管本身异常变化微血管本身异常变化(附图附图附图附图)第10页/共41页11 血液灌流状态变化：血液灌流状态变化：血液灌流状态变化：血液灌流状态变化：低灌流：低灌流：低灌流：低灌流：机制：机制：机制：机制：灌流压灌流压灌流压灌流压，微血管异常，微血管异常，微血管异常，微血管异常(收缩收缩收缩收缩/扩张扩张扩张扩张/麻麻麻麻 痺痺痺痺)，微血栓形成，血液流变学改变，微血栓形成，血液流变学改变，微血栓形成，血液流变学改变，微血栓形成，血液流变学改变。无复流无复流无复流无复流：机制：机制：机制：机制：白细胞白细胞白细胞白细胞粘附、嵌塞粘附、嵌塞粘附、嵌塞粘附、嵌塞微血管壁微血管壁微血管壁微血管壁/毛细血管，毛细血管，毛细血管，毛细血管，内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞肿胀肿胀肿胀肿胀，血小板，血小板，血小板，血小板聚集聚集聚集聚集、微血栓、微血栓、微血栓、微血栓栓塞栓塞栓塞栓塞。再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤：(另后述另后述另后述另后述)机制：机制：机制：机制：胞内钙超載，氧自由基胞内钙超載，氧自由基胞内钙超載，氧自由基胞内钙超載，氧自由基/活性氧作用。活性氧作用。活性氧作用。活性氧作用。小结小结小结小结2.2.休克时微循环障碍的表现及其机制休克时微循环障碍的表现及其机制休克时微循环障碍的表现及其机制休克时微循环障碍的表现及其机制 -血液灌流状态的变化血液灌流状态的变化血液灌流状态的变化血液灌流状态的变化(参考参考参考参考)第11页/共41页12细胞代谢变化：细胞代谢变化：供氧不足、糖酵解加强供氧不足、糖酵解加强：ATP生成生成；乳酸乳酸。能量不足、钠泵失灵、钠水内流能量不足、钠泵失灵、钠水内流-K+外流外流：胞内水、胞内水、Na+(细胞水肿细胞水肿)，胞外，胞外K+(高血钾高血钾)。细胞酸中毒细胞酸中毒：以：以代谢性酸中毒代谢性酸中毒为常见。为常见。代酸机制：代酸机制：乳酸乳酸(缺氧、肝利用缺氧、肝利用)，肾排酸肾排酸，等。，等。细胞代谢障碍原因：细胞代谢障碍原因：继发性：继发性：继发继发微循环障碍导致细胞代谢障碍和损伤。微循环障碍导致细胞代谢障碍和损伤。原发性：原发性：原发原发病因导致细胞代谢障碍和损伤。病因导致细胞代谢障碍和损伤。休克休克细胞代谢障碍细胞代谢障碍第12页/共41页13休克休克细胞细胞损伤与凋亡损伤与凋亡 细胞损伤：细胞损伤：细胞膜受损细胞膜受损：膜脂质过氧化致：膜脂质过氧化致离子转运障碍离子转运障碍。水、水、Na+、Ca 2+内流内流细胞水肿、钙超载细胞水肿、钙超载等。等。线粒体受损线粒体受损：缺血：缺血/H+/内毒素内毒素/自由基自由基mt结构功能改变结构功能改变。肿胀、基质颗粒肿胀、基质颗粒、密度、密度、嵴破坏。、嵴破坏。ATP合成合成。溶酶体破裂溶酶体破裂：溶酶体酶溶酶体酶(组织蛋白酶等组织蛋白酶等)释放释放。细胞自溶细胞自溶；激肽系统激活激肽系统激活；心肌抑制因子心肌抑制因子(MDF)形成形成(抑制心肌收缩抑制心肌收缩、收缩内脏、收缩内脏 小血管、抑制网狀内皮系统小血管、抑制网狀内皮系统)。细胞凋亡细胞凋亡：器官衰竭基础。：器官衰竭基础。病因病因因素因素启动细胞启动细胞死亡程序死亡程序 细胞死亡细胞死亡(“(“程序性死亡程序性死亡”)。凋亡凋亡坏死坏死小体小体第13页/共41页14休克细胞休克细胞损伤损伤机制机制(自习自习)细胞损伤机制：细胞损伤机制：继发于继发于微循环障碍微循环障碍 原发于体克病因细胞原发于体克病因细胞释放损伤活性物质释放损伤活性物质等等 细胞因子细胞因子释放过多：如释放过多：如TNF-、IL-1等等 自由基自由基生成过多：如生成过多：如O2-.、NO等等 离子转运障碍离子转运障碍：如：如Ca2+超载等超载等 细胞信号转导障碍细胞信号转导障碍：如肾上腺素受体、肾：如肾上腺素受体、肾 上腺皮质素受体反应性上腺皮质素受体反应性第14页/共41页15 肾功能障碍肾功能障碍(休克肾休克肾)：早期最易受影响器官早期最易受影响器官。表现表现：少：少/无尿和氮质血症等。无尿和氮质血症等。类型：类型：“功能性急肾衰功能性急肾衰”“”“器质性急肾衰器质性急肾衰”(急性肾小管坏死急性肾小管坏死)。心功能障碍：心功能障碍：休克期出现休克期出现(心源性休克原发心源性休克原发)。机制机制：冠脉供血冠脉供血和心肌耗氧和心肌耗氧 心肌心肌DIC H+、血、血K+心肌抑制因子心肌抑制因子 (MDF)内毒素内毒素休克时重要器官功能障碍休克时重要器官功能障碍-1-1心肌缺血心肌缺血心肌毒损心肌毒损第15页/共41页16休克时重要器官功能障碍休克时重要器官功能障碍-2 呼吸功能障碍呼吸功能障碍呼吸功能障碍呼吸功能障碍(肺休克肺休克肺休克肺休克)：晚期：晚期：晚期：晚期肺病变所致肺病变所致肺病变所致肺病变所致急性呼衰急性呼衰急性呼衰急性呼衰。表现表现表现表现：进行性低氧血症进行性低氧血症进行性低氧血症进行性低氧血症和和和和呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难等，称等，称等，称等，称休克肺休克肺休克肺休克肺，属急性呼吸窘迫综合征属急性呼吸窘迫综合征属急性呼吸窘迫综合征属急性呼吸窘迫综合征(ARDSARDS）。病变特点病变特点病变特点病变特点：肺水肿、出血、不张、血栓栓塞、透明：肺水肿、出血、不张、血栓栓塞、透明：肺水肿、出血、不张、血栓栓塞、透明：肺水肿、出血、不张、血栓栓塞、透明 膜形成。膜形成。膜形成。膜形成。机制机制机制机制：肺通气、血流和弥散障碍：肺通气、血流和弥散障碍：肺通气、血流和弥散障碍：肺通气、血流和弥散障碍VA/QVA/Q比例失调比例失调比例失调比例失调。多器官功能衰竭：多器官功能衰竭：多器官功能衰竭：多器官功能衰竭：严重创伤、感染、休克或心肺复严重创伤、感染、休克或心肺复严重创伤、感染、休克或心肺复严重创伤、感染、休克或心肺复 苏后，短时内出现苏后，短时内出现苏后，短时内出现苏后，短时内出现2 2个或个或个或个或2 2个以上个以上个以上个以上系统器官衰竭系统器官衰竭系统器官衰竭系统器官衰竭。(详另章后述详另章后述详另章后述详另章后述)第16页/共41页17病因学防治。病因学防治。发病学治疗：发病学治疗：改善微循环改善微循环,恢复微循环灌流量恢复微循环灌流量。扩充血容量扩充血容量-“-“需多少补多少需多少补多少”。合理使用血管活性药。合理使用血管活性药。扩血管药物：低排高阻型休克，扩血管药物：低排高阻型休克，充分补充血容量充分补充血容量 基础上使用。基础上使用。缩血管药物缩血管药物:不宜长期使用；不宜长期使用；血管源性休克血管源性休克(过敏性过敏性 和神经源性休克和神经源性休克)首选首选；血压过低者可暂用。；血压过低者可暂用。纠正酸中毒纠正酸中毒。改善细胞代谢改善细胞代谢,防治细胞损害防治细胞损害 。体液因子拮抗剂的使用。体液因子拮抗剂的使用。防止器官功能衰竭。防止器官功能衰竭。休克防治的病理生理基础休克防治的病理生理基础(自学自学)第17页/共41页18心功能衰竭心功能衰竭浙江大学浙江大学 金中初金中初(pp.323341)第18页/共41页19心力衰竭概述心力衰竭概述 概念：机体因概念：机体因原发性和继发性原发性和继发性原因，使原因，使心肌心肌舒舒/缩功能缩功能 障碍障碍，泵功能降低，致心输出量，泵功能降低，致心输出量，不能满足，不能满足 机体代谢需要的病理过程机体代谢需要的病理过程(综合征综合征)。原因：原发原因：原发性性(心肌受损心肌受损)和继发性和继发性(负荷过度负荷过度)病因。病因。发病关键：发病关键：收缩收缩/舒张功能障碍舒张功能障碍和和心肌重构心肌重构。主要变化：主要变化：心输出量心输出量(神经激素反应神经激素反应)动脉动脉供血供血 减少减少和和静脉淤血静脉淤血等征侯。等征侯。充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心功能不全心功能不全第19页/共41页20心力衰竭的心力衰竭的病因、诱因和分类病因、诱因和分类 病因病因 原发性原发性：心肌病变心肌病变(心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病)。代谢异常代谢异常(心肌缺血缺氧、心肌缺血缺氧、维生素维生素B1缺乏缺乏)。继发性继发性：压力负荷过度。压力负荷过度。容量负荷过度。容量负荷过度。分类分类 按心衰严重程度：按心衰严重程度：轻度轻度 中度中度 重度重度 按心衰发病速度：按心衰发病速度：急性急性 慢性慢性 按心衰心输出量高低按心衰心输出量高低：低输出量性心衰低输出量性心衰 高输出量性心衰高输出量性心衰 按心衰发病部位：按心衰发病部位：左心左心 右心右心 全心全心衰衰 按按心衰心衰发生机制：发生机制：收缩性收缩性 舒张性舒张性 诱因诱因 全身感染；全身感染；酸硷电介质紊乱；酸硷电介质紊乱；心律失常；心律失常；妊娠与分娩；妊娠与分娩；其它。其它。第20页/共41页21心功能不全时心脏的代偿反应心功能不全时心脏的代偿反应-1-1 心率增快心率增快：机制：压力、容量和化学感受器刺激反射调节。机制：压力、容量和化学感受器刺激反射调节。意义：适度增快意义：适度增快(150次次/分分)，每分心输出量，每分心输出量(CO/min)。心脏紧张源性扩张心脏紧张源性扩张(异长调节异长调节)：伴心肌收缩力加强和心输出量伴心肌收缩力加强和心输出量 的心腔扩张的心腔扩张，多见于，多见于前负荷增加前负荷增加。机制：机制：机械机械机械机械 /化学刺激化学刺激化学刺激化学刺激(信号转导系统激活信号转导系统激活信号转导系统激活信号转导系统激活)肌节长度肌节长度肌节长度肌节长度 (1.21.22.22.2 m)m)收缩力收缩力收缩力收缩力。肌节肌节肌节肌节L Lmaxmax2.2 2.2 mm，粗细肌丝粗细肌丝粗细肌丝粗细肌丝 处于最佳重叠状态，有效横桥数目最多，处于最佳重叠状态，有效横桥数目最多，处于最佳重叠状态，有效横桥数目最多，处于最佳重叠状态，有效横桥数目最多，收缩力最大。收缩力最大。收缩力最大。收缩力最大。意义：意义：CO/min。正性肌力作用正性肌力作用(心肌收缩力增强，等长调节心肌收缩力增强，等长调节)：急性心功能异常急性心功能异常有效。有效。机制：机制：收缩：交感肾上腺系统收缩：交感肾上腺系统(SNS)兴奋兴奋血血PE、NE膜膜-EP-R 浆浆cAMPPKA膜膜钙通道蛋白钙通道蛋白-、SR-PLB-、TnI-钙内流、钙内流、SR释钙释钙 肌浆钙肌浆钙 心肌收缩力增强心肌收缩力增强；舒张：舒张：SR摄钙摄钙、Tn-C-钙结合钙结合、肌浆钙肌浆钙主动舒张性主动舒张性。意义：意义：每博心输出量每博心输出量。第21页/共41页22 心功能不全时心脏的代偿反应心功能不全时心脏的代偿反应-2-2 心室心室(肌肌)重构与心肌肥大重构与心肌肥大 ：心肌和非心肌细胞及胞外基质心肌和非心肌细胞及胞外基质 基因表达和细胞基因表达和细胞表型变化表型变化，及心脏，及心脏结构、代谢和功能改建结构、代谢和功能改建 过程过程 。心肌肥大心肌肥大：超负荷性超负荷性：长期负荷过度引起的反应：长期负荷过度引起的反应-肌节增生。肌节增生。二种二种类型类型：*向心性肥大向心性肥大：压力负荷压力负荷过度，过度，肌节肌节并联并联增生增生，肌纤维肌纤维肌纤维肌纤维变变变变 粗粗粗粗，心室壁增厚心室壁增厚心室壁增厚心室壁增厚，心腔，心腔，心腔，心腔无明显扩大无明显扩大无明显扩大无明显扩大。*离心性肥大离心性肥大：容量负荷容量负荷过度，过度，肌节肌节串联串联增生增生，肌纤维肌纤维肌纤维肌纤维变变变变 长长长长，心腔，心腔，心腔，心腔明显扩大明显扩大明显扩大明显扩大。代偿效应：心肌收缩力代偿效应：心肌收缩力代偿效应：心肌收缩力代偿效应：心肌收缩力心输出量心输出量心输出量心输出量；室壁张力；室壁张力；室壁张力；室壁张力 和和和和 耗氧耗氧耗氧耗氧。第22页/共41页23 心功能不全时心脏的代偿反应心功能不全时心脏的代偿反应-3-3心肌肥大机制心肌肥大机制-信号转导信号转导机制机制(参考下图参考下图)：机械因素机械因素(负荷负荷)信号分子信号分子(PLCPKC)神经体液因素神经体液因素(PE、NE、Ag-等等)/心肌生长因子心肌生长因子 (1)-R 信号分子信号分子(G-偶联受体偶联受体-G蛋白蛋白AC cAMPPKA)(2)-R信号分子信号分子(PLCDAGPKC;IP3 Ca2+-CaMK)靶蛋白磷酸化靶蛋白磷酸化;靶基因转录表达靶基因转录表达 核即早基因，核即早基因，如如c-fos、c myc、c-jun等等)；胎儿期基因，如胎儿期基因，如原肌原肌 球蛋白、球蛋白、-肌动蛋白等肌动蛋白等)RNA,蛋白质合成蛋白质合成心肌细胞肥大与重构心肌细胞肥大与重构。第23页/共41页24心功能不全机体的心外代偿反应心功能不全机体的心外代偿反应-4(-4(自习自习)心外代偿：心外代偿：血容量增加血容量增加(降低降低GRF;增加增加Na、H2O重吸收重吸收,水肿水肿)：机制：神经机制：神经-内分泌激素因素。内分泌激素因素。交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋,血儿茶酚胺血儿茶酚胺。R-A-A系统激活。系统激活。其它：其它：AVP、心房肽、心房肽、及、及PGE2等。等。血液重分布血液重分布。RBC增多增多。外周组织用氧能力增强外周组织用氧能力增强：机制：机制：2,3-DPG,H2,3-DPG,H+；氧离曲伐线右移；氧离曲伐线右移；氧离曲伐线右移；氧离曲伐线右移；细胞适应。细胞适应。细胞适应。细胞适应。第24页/共41页25 神经神经-体液体液(内分泌激素内分泌激素)代偿反应：代偿反应：神经系统改变：交感兴奋神经系统改变：交感兴奋,副交感抑制。副交感抑制。内分泌内分泌激素变化：激素变化：缩血管保钠激素缩血管保钠激素(A类类,代偿性代偿性)CA ；R-A-A系统激活；系统激活；AVP；ET-1。扩血管排钠激素扩血管排钠激素(B类类,防卫防卫-调控性调控性)心房肽心房肽(ANP)；PG(E2、I2)；BK；内皮舒张因子内皮舒张因子(EDRF)。*A=B抑心衰，抑心衰，AB促心衰；促心衰；激素间有相互作用。激素间有相互作用。心功能不全时机体的心外代偿反应心功能不全时机体的心外代偿反应-7(-7(自习自习)第25页/共41页26心功能代偿反应转为失代偿机制心功能代偿反应转为失代偿机制 心率过快心率过快(180180次次次次/分分分分)转为失代偿机制：转为失代偿机制：耗氧多；耗氧多；耗氧多；耗氧多；舒张期缩短舒张期缩短舒张期缩短舒张期缩短冠脉灌流冠脉灌流冠脉灌流冠脉灌流心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血收缩性收缩性收缩性收缩性、心室充盈心室充盈心室充盈心室充盈 CO CO。心脏紧张性扩张转为心脏紧张性扩张转为肌源性扩张肌源性扩张：心肌拉长（肌节超过：心肌拉长（肌节超过Lmax），），收缩力不能增加反而下降，心输出量减少的心脏扩张收缩力不能增加反而下降，心输出量减少的心脏扩张。机制：机制：肌节肌节肌节肌节 2.2 2.2 mm，收缩力收缩力收缩力收缩力 CO CO。肌节长度肌节长度肌节长度肌节长度 3.65 3.65 mm，粗细肌丝不能接触，收缩力丧失。粗细肌丝不能接触，收缩力丧失。粗细肌丝不能接触，收缩力丧失。粗细肌丝不能接触，收缩力丧失。心肌心肌肥大和肥大和表型变化表型变化转为衰竭转为衰竭机制机制(自学参考自学参考)：心脏负荷心脏负荷；心肌耗心肌耗O2；心律失常；心律失常；水钠潴留。水钠潴留。细胞因子细胞因子/氧化应激损伤作用氧化应激损伤作用：TNF、OFR心肌损伤凋亡。心肌损伤凋亡。心肌心肌表型异常表型异常 (增生性增生性)：M和和A：M：MHC-M-ATPase；A：A-为主为主收缩性收缩性。间质间质：I 型胶原型胶原为主为主(I 型型)顺应性顺应性。第26页/共41页27心衰发生机制心衰发生机制-心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱 心肌收缩性减弱：心肌收缩性减弱：结构破坏结构破坏、能量障碍能量障碍、兴奋兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍。结构破坏结构破坏-心肌细胞数心肌细胞数和收缩蛋白质破坏：和收缩蛋白质破坏：心肌细胞心肌细胞坏死坏死。心肌细胞心肌细胞凋亡凋亡。凋亡凋亡机制：机制：氧化应激氧化应激(OFR)；细胞因子及信号转导细胞因子及信号转导(TNF；NO)；钙稳态失衡；钙稳态失衡；mt功能障碍功能障碍(凋亡启动因子释放凋亡启动因子释放)。心肌心肌细胞细胞结构改变结构改变：肌节不规则叠加、肌原纤维排列紊乱肌节不规则叠加、肌原纤维排列紊乱肌原纤维减少、细肌原纤维减少、细 胞萎缩、胶原增加和纤维化胞萎缩、胶原增加和纤维化心脏收缩不均一性心脏收缩不均一性。心室扩张心室扩张(肌源性扩张肌源性扩张)(见前述见前述)：腔大壁薄腔大壁薄,收缩力收缩力。扩张扩张机制：机制：细胞细胞；肌丝重排变长；肌细胞侧滑错位肌丝重排变长；肌细胞侧滑错位,胶原降解。胶原降解。第27页/共41页28心衰发生机制心衰发生机制-心脏贮备功能心脏贮备功能动用过度动用过度(自习参考自习参考)心率过快心率过快(180180次次次次/分分分分)转为失代偿机制：转为失代偿机制：耗氧多；耗氧多；耗氧多；耗氧多；舒张期缩短舒张期缩短舒张期缩短舒张期缩短冠脉灌流冠脉灌流冠脉灌流冠脉灌流 心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血 收缩性收缩性收缩性收缩性 、心室充盈、心室充盈、心室充盈、心室充盈 CO CO 。心脏紧张性扩张转为心脏紧张性扩张转为肌源性扩张机制肌源性扩张机制：肌节肌节肌节肌节长度过长：长度过长：长度过长：长度过长：2.2 2.2 mm，收缩力，收缩力，收缩力，收缩力 CO CO 。肌节长度肌节长度肌节长度肌节长度 3.65 3.65 mm，粗细肌丝不能接触，收缩粗细肌丝不能接触，收缩粗细肌丝不能接触，收缩粗细肌丝不能接触，收缩 力丧失。力丧失。力丧失。力丧失。第28页/共41页29心衰发生机制心衰发生机制-心肌重构心肌重构(自习参考自习参考)心肌重构心肌重构发生心衰机制：发生心衰机制：心肌肥大心肌肥大不平衡生长不平衡生长：肥大与功能增强不成比。交感神经、：肥大与功能增强不成比。交感神经、mt、毛细血管的密度和毛细血管的密度和M-ATPase、SR-Ca 2+转运能力转运能力。心肌细胞心肌细胞表型改变表型改变：同功型转换同功型转换：合成的心肌收缩蛋白质转换成另一类型的变化，从而致：合成的心肌收缩蛋白质转换成另一类型的变化，从而致 细胞细胞表型改变表型改变。如心肌代偿肥大时，静止的胎儿期基因被激活如心肌代偿肥大时，静止的胎儿期基因被激活,只表达胎儿型蛋白只表达胎儿型蛋白 (如如原肌球蛋白、原肌球蛋白、-肌动蛋白等肌动蛋白等)；其它基因受抑制。其它基因受抑制。肥大心肌转向衰竭时肥大心肌转向衰竭时，转型的心肌细胞表型改变，转型的心肌细胞表型改变,使细胞内构发生使细胞内构发生 蛋白质分子水平变化，导致肥大心肌转向衰竭。蛋白质分子水平变化，导致肥大心肌转向衰竭。如如 MATPaseV3/V、胎儿型、胎儿型Tn。第29页/共41页30心衰发生机制心衰发生机制心衰发生机制心衰发生机制-胞外基质重胞外基质重胞外基质重胞外基质重构构构构(自习参考自习参考自习参考自习参考)非非非非心肌细胞表型改变心肌细胞表型改变 非非非非心肌细胞心肌细胞增生增生：成纤维、血管平滑肌、内皮细胞等增生。：成纤维、血管平滑肌、内皮细胞等增生。多能成纤维细胞多能成纤维细胞成纤维细胞成纤维细胞(肥大心肌间质肥大心肌间质),它具有：它具有：表达生长因子及其表达生长因子及其 受体受体(TGF-R、AngR、ETR)促增殖。促增殖。表达表达-肌节肌动蛋白肌节肌动蛋白(SMA)和粘附分子和粘附分子促迁移、收缩。促迁移、收缩。分泌不同型胶原及分泌不同型胶原及胞外基质；合成间质胶原酶胞外基质；合成间质胶原酶胞外基质；合成间质胶原酶胞外基质；合成间质胶原酶(MMP-1)(MMP-1)、明胶酶及明胶酶及明胶酶及明胶酶及 组织组织组织组织MMPMMP抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂调控胶原合成与降解稳态，参与胶原网络的生化调控胶原合成与降解稳态，参与胶原网络的生化调控胶原合成与降解稳态，参与胶原网络的生化调控胶原合成与降解稳态，参与胶原网络的生化 (如如如如/型胶原比型胶原比型胶原比型胶原比)和结构重和结构重和结构重和结构重构。构。胞外基质重胞外基质重胞外基质重胞外基质重构构 胞外基质胞外基质胞外基质胞外基质(ECM)(ECM)糖蛋白：重糖蛋白：重糖蛋白：重糖蛋白：重构构胶原网胶原网胶原网胶原网(胶原纤维胶原纤维胶原纤维胶原纤维,型型型型等等等等)。重重重重构构后后后后,参与心肌代偿和影响心肌僵硬度参与心肌代偿和影响心肌僵硬度参与心肌代偿和影响心肌僵硬度参与心肌代偿和影响心肌僵硬度：早期早期早期早期型胶原型胶原型胶原型胶原：有利心室结构性扩张；有利心室结构性扩张；有利心室结构性扩张；有利心室结构性扩张；后期后期后期后期型胶原型胶原型胶原型胶原：可提高心肌抗张：可提高心肌抗张：可提高心肌抗张：可提高心肌抗张力防力防力防力防 止室壁变薄和腔扩大，但可止室壁变薄和腔扩大，但可止室壁变薄和腔扩大，但可止室壁变薄和腔扩大，但可增大增大增大增大僵硬度致心舒功能障碍僵硬度致心舒功能障碍僵硬度致心舒功能障碍僵硬度致心舒功能障碍。第30页/共41页31 心肌能量代谢紊乱心肌能量代谢紊乱 能量生成不足能量生成不足：原因：缺血原因：缺血-缺氧、缺氧、肥大、肥大、VB1。机制：酵解机制：酵解-pH；mt、Ca+2 转运转运障碍障碍；丙酮酸氧化脱羧丙酮酸氧化脱羧障碍。障碍。能量利用障碍能量利用障碍：M-头部头部ATPase活性活性。机制：机制：胎儿型胎儿型MHC-同功酶同功酶V3，V1：V3比比。能量储存减少能量储存减少：CP。机制：同功型转换机制：同功型转换。胚胎型胚胎型CPK；M和和mt型型CPK CP。心衰发生的机制心衰发生的机制-心肌能量代谢紊乱心肌能量代谢紊乱 M-ATP酶的分类酶的分类亚型亚型 构成构成(MHC)活性活性V1 最高最高V2 次之次之V3 最最低低第31页/共41页32 心肌兴奋收缩耦联障碍：心肌兴奋收缩耦联障碍：肌浆钙水平肌浆钙水平。SRCa2+转运转运处理处理 (摄、存、释摄、存、释)功能障碍：功能障碍：SR摄取摄取Ca2+：Ca2+-ATPase；受磷蛋白受磷蛋白(PLN)磷酸化磷酸化。SR储存储存Ca2+：SR摄取摄取；mt摄取摄取；Ca2+外流外流。SR释放释放Ca2+：SR储储Ca2+；RyR受体蛋白受体蛋白；H+。心衰发生的机制心衰发生的机制 心肌兴奋心肌兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍-1-1第32页/共41页33Ca2+内流障碍内流障碍：内源内源NE和和受体受体。H+受体减敏受体减敏。血血K+竞争竞争Ca2+。Tn与与Ca2+结合障碍结合障碍 H+：Tn-H+亲和力大亲和力大,竞竞 争争取代取代Tn-Ca2+结合结合。促促SR-Ca2+亲和力亲和力。SR-Ca 2+ATPase：SR转运转运Ca2+。心肌兴奋心肌兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍-2-2第33页/共41页34 心脏舒张功能障碍心脏舒张功能障碍 Ca2+复位延缓复位延缓：Ca2+-ATPase。Na+/Ca2+交换体与交换体与Ca2+亲和力亲和力。Tn-Ca 2+不解离。不解离。M-A复合体解离障碍复合体解离障碍：Tn-Ca2+亲和力亲和力。ATP。心室舒张负荷心室舒张负荷：心室收缩性心室收缩性 和冠脉供血不足，舒张势能不足。和冠脉供血不足，舒张势能不足。心室顺应性心室顺应性僵硬度僵硬度：C=dP/dV；S=1/C=dV/dP。(P-V曲线左移曲线左移,示图示图)心室舒张功能和顺应性异常心室舒张功能和顺应性异常图图 心室心室P-V曲线曲线第34页/共41页35心肌舒缩功能障碍小结心肌舒缩功能障碍小结病病因因 收缩物质收缩物质 心肌重塑心肌重塑 结构破坏结构破坏/表型变化表型变化 能量生成、储能量生成、储 存存、利用、利用 能量代谢障碍能量代谢障碍钙转运异常钙转运异常 钙内流动员钙内流动员 结合障碍结合障碍 心心肌肌收收缩缩性性减减弱弱 钙复位延缓钙复位延缓 横桥解离横桥解离 舒张负荷舒张负荷 心室舒张心室舒张 心室内外心室内外 因素因素心室顺应性心室顺应性 心心室室舒舒张张顺顺应应性性异异常常心心力力衰衰竭竭心脏各部位舒缩不协调性心脏各部位舒缩不协调性心衰待续心衰待续第35页/共41页36休息休息休息休息5 5分分分分浙大紫金港中心校区浙大紫金港中心校区浙大紫金港中心校区浙大紫金港中心校区教学楼教学楼教学楼教学楼杭州湖滨杭州湖滨第36页/共41页