多发性骨折以及失血量判断

会计学1多发性骨折以及失血量判断多发性骨折以及失血量判断n n多发骨折是一种严重的损伤，随着工业和交通运输业的发展，呈逐年增加的趋势。多发骨折的特点是外力大，伤情重，合并症多，易漏诊。而开放性骨折多伴有大量失血，更显得凶险，死亡率高。n n多发开放性骨折不是几种骨折的叠加，而是一种对全身影响大，病理生理变化极为显著的合并伤，可以是一种直接威胁生命的创伤，早期对病情正确评估及选择最佳治疗方法是治疗骨折的关键。在紧急抢救中往往需要医护人员的紧密合作，多发开放性骨折病人的护理工作显得尤其重要。第1页/共72页骨折病人的评估骨折病人的评估n n病病 史：史：受伤经过、急救处理措施受伤经过、急救处理措施 外力的性质、大小、方向外力的性质、大小、方向n n全身表现全身表现 1.休休 克克 2.体温异常体温异常 3.合并损伤合并损伤第2页/共72页骨折的急救处理骨折的急救处理1一般处理一般处理2伤口包扎伤口包扎3妥善固定妥善固定4迅速运输迅速运输第3页/共72页骨折处理原则骨折处理原则1复复 位位2固固 定定3功能锻炼功能锻炼第4页/共72页手法复位手法复位第5页/共72页牵引复位法牵引复位法(traction)第6页/共72页石膏绷带固定法石膏绷带固定法第7页/共72页LOREMLorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.外固定外固定第8页/共72页手术切开固定法：外手术切开固定法：外固定固定 内固定内固定第9页/共72页固定固定第10页/共72页n n多发性开放性骨折病人的处理概括起来就是抢救生命、防残、恢复受伤器官的功能。对受伤部位的局部处理主要是:n n（1）止血，减少血容量的丢失。n n（2）清创，清除异物及失活或将要失活组织，减少毒素吸收和感染的发生。n n（3）复位和固定骨折，恢复解剖关系，最大限度保留功能。n n（4）修复和闭合伤口，恢复软组织及皮肤的解剖完整性最大程度保留或再建原有的功能。第11页/共72页n n接诊病人后，迅速评估病人情况，了解病人的全身情况，及时查清患者的神志、呼吸、脉搏、血压、瞳孔变化。按时测量生命体征；对有贫血、电解质紊乱、凝血功能差，均应纠正。迅速建立有效的静脉通道，行锁骨下静脉穿刺，估计失血量（如:骨盆骨折失血约10005000ml，股骨干骨折失血约5002000ml，胫腓骨骨折失血约5002000ml，胸部损伤多发肋骨骨折失血约10004000ml，肱骨干骨折失血约3001000ml），扩容、快速输血，同时给予心电监护、吸氧、CVP、保留尿管记录每小时尿量，全面评估病人全身情况，制定出有效的抢救和护理措施。第12页/共72页n n止血、快速容量复苏 四肢血管损伤主要指征:如肱骨髁上骨折、肘关节脱位、股骨双骨折、胫骨平台骨折、膝关节脱位、股骨双骨折、胫骨平台骨折、膝关节脱位和骨盆骨折、脱位等。这些部位的骨折和脱位易造成血管损伤的原因为骨折部位与血管临近，造成骨折的暴力可直接作用于血管，且断端往往能直接损伤这些伴行血管。另一原因这些部位的血管比较固定，受伤时容易被拉断或撕裂。大动脉走行部位的开放性损伤，伤口有搏动出血或活动性出血。动脉损伤后远端皮肤苍白、发凉、毛细血管充盈减慢或消失，远端动脉搏动明显减弱或消失；静脉损伤，远端肢体肿胀、青紫、动脉搏动减弱，毛细血管充盈快。局部有大血肿或逐渐增大的血肿，张力高或伴有休克。局部止血的方法有：指压与包扎止血、局部压迫止血、填塞止血、止血带止血及穿抗休克裤。骨折给予简单外固定。局部止血同时给予扩容治疗、快速输血补液可选平衡液，第13页/共72页n n全面评估病人心理状态全面评估病人心理状态 发生骨折时，发生骨折时，不但引起皮内、筋骨、脏腑的创伤，而且不但引起皮内、筋骨、脏腑的创伤，而且还会导致精神及心理上的创伤。如果不能还会导致精神及心理上的创伤。如果不能及时地发现和处理好这种精神、心理上的及时地发现和处理好这种精神、心理上的负担，将会影响骨折的愈合。护士要针对负担，将会影响骨折的愈合。护士要针对病人的复杂心理，及时做好解释、安慰工病人的复杂心理，及时做好解释、安慰工作。解除病人思想负担，树立战胜疾病的作。解除病人思想负担，树立战胜疾病的信心，保持良好的心态配合治疗。全身多信心，保持良好的心态配合治疗。全身多发性骨折患者，失血性休克改善后，为确发性骨折患者，失血性休克改善后，为确保病人有效地翻身预防褥疮，我们做每一保病人有效地翻身预防褥疮，我们做每一项护理操作，包括基础护理，均作详细的项护理操作，包括基础护理，均作详细的解释和安慰病人，取得病人的合作。鼓励解释和安慰病人，取得病人的合作。鼓励伤者要正视现实，树立起战胜疾病的信心，伤者要正视现实，树立起战胜疾病的信心，必要时展示既往成功救治病例的图片资料、必要时展示既往成功救治病例的图片资料、实物模型等，消除其紧张焦虑忐忑不安的实物模型等，消除其紧张焦虑忐忑不安的心理，主动积极配合治疗与护理。心理，主动积极配合治疗与护理。第14页/共72页n n全面评估病人心理状态全面评估病人心理状态 发生骨折时，不但引发生骨折时，不但引起皮内、筋骨、脏腑的创伤，而且还会导致精起皮内、筋骨、脏腑的创伤，而且还会导致精神及心理上的创伤。如果不能及时地发现和处神及心理上的创伤。如果不能及时地发现和处理好这种精神、心理上的负担，将会影响骨折理好这种精神、心理上的负担，将会影响骨折的愈合。护士要针对病人的复杂心理，及时做的愈合。护士要针对病人的复杂心理，及时做好解释、安慰工作。解除病人思想负担，树立好解释、安慰工作。解除病人思想负担，树立战胜疾病的信心，保持良好的心态配合治疗。战胜疾病的信心，保持良好的心态配合治疗。全身多发性骨折患者，失血性休克改善后，为全身多发性骨折患者，失血性休克改善后，为确保病人有效地翻身预防褥疮，我们做每一项确保病人有效地翻身预防褥疮，我们做每一项护理操作，包括基础护理，均作详细的解释和护理操作，包括基础护理，均作详细的解释和安慰病人，取得病人的合作。鼓励伤者要正视安慰病人，取得病人的合作。鼓励伤者要正视现实，树立起战胜疾病的信心，必要时展示既现实，树立起战胜疾病的信心，必要时展示既往成功救治病例的图片资料、实物模型等，消往成功救治病例的图片资料、实物模型等，消除其紧张焦虑忐忑不安的心理，主动积极配合除其紧张焦虑忐忑不安的心理，主动积极配合治疗与护理。治疗与护理。第15页/共72页护护 理理 原原 则则n1保持心理健康，提高自护能力保持心理健康，提高自护能力2维持呼吸循环等正常生理功能维持呼吸循环等正常生理功能3满足基本生活需要满足基本生活需要4保持骨折固定效果保持骨折固定效果5积极预防并发症积极预防并发症6指导功能锻炼指导功能锻炼第16页/共72页护理措施护理措施n n一般护理一般护理uu病室要求：硬板床病室要求：硬板床uu休息及体位：功能卧位休息及体位：功能卧位uu生活护理：多饮水、多吃粗纤维食物生活护理：多饮水、多吃粗纤维食物n n病情观察：维持患肢血液灌注。四病情观察：维持患肢血液灌注。四“P”P”征征uu疼痛（疼痛（pain)pain)uu苍白苍白 (pale)(pale)uu无脉搏无脉搏(pulse)(pulse)uu麻痹麻痹(plegia)(plegia)加强对神志，生命体征的观察，必要时监测中心静脉加强对神志，生命体征的观察，必要时监测中心静脉压及记录压及记录2424小时出入量。小时出入量。第17页/共72页疼痛的护理疼痛的护理n n加强观察，分辨疼痛原因n n针对不同产疼痛原因，对症处理，切忌盲目给予止痛剂。n n药物镇痛n n疼痛轻者，通过分散或转移其注意力，如冷敷，按摩等。n n在进行各项护理操作时，必须动作轻柔，移动病人前先做好解释工作。第18页/共72页营养指导营养指导n n建立规律的生活习惯，定时进餐。n n鼓励病人多饮水，增加膳食纤维，防止便秘。n n按骨折三期饮食调护原则进行饮食调护。第19页/共72页护理措施护理措施uu功能锻炼主动锻炼功能锻炼主动锻炼 1 1、骨折早期：伤后、骨折早期：伤后1 12 2周、等长舒缩运动周、等长舒缩运动 2 2、骨折中期：、骨折中期：2 2周后、等长舒缩运动及主动运动周后、等长舒缩运动及主动运动 3 3、骨折后期：伤后、骨折后期：伤后6 68 8周、负重运动周、负重运动 uu被动锻炼被动锻炼n n原则：原则：原则：原则：循序渐进、循序渐进、循序渐进、循序渐进、由少到多、由少到多、由少到多、由少到多、被动到主动、局部到整体被动到主动、局部到整体被动到主动、局部到整体被动到主动、局部到整体第20页/共72页手术治疗的护理手术治疗的护理uu手术前准备：骨科备皮uu手术后护理 抬高患肢，以利减轻患肢肿胀。置各患肢于功能位 伤口护理 观察末梢循环第21页/共72页健康教育健康教育uu安全教育uu家庭护理uu预防骨质疏松症 1、合理饮食 2、体育锻炼 3、防止意外第22页/共72页出血量的临床估计方法：出血量的临床估计方法：n n1，休克指数=脉搏收缩压（mmHg）正常值为054，休克指数为1时失血量为循环血量的23%（成人约1000ml），休克指数15时约为33%（成人约1500ml），休克指数为2时约43%（成人约2000ml）2，来院时收缩压小于80mmHg时，失血量大于1000ml3，如用低分子右旋糖酐快速输注而血压不回升，提示失血量大于1500ml4，颈外静脉塌陷时，失血量1500ml以上5，一侧大腿非开放性骨折时，失血量达500-1000ml6，典型骨盆骨折无尿路损伤时，失血量达1000-1500ml7，一条肋骨骨折时，失血量125ml第23页/共72页n n动脉损伤的常见部位：（1）上臂肱动、静脉损伤；（2）前臂桡和尺动、静损伤；（3）手部掌深弓和掌浅弓动、静损伤；（4）大腿股动、静损伤；（5）腘部腘动、静损伤；（6）小腿胫后或胫前动、静损伤；（7）足部足背或足底弓动、静损伤。第24页/共72页n骨盆骨折占全部骨骼损伤的近3。骨盆骨折患者死亡率在5%-30之间。骨盆骨折出血量約 5005000ml n肱骨干骨折(fractureofhumeralshaft)占全身骨折的1.31%。肱骨骨折出血量約 100800mln股骨转子下骨折，发生率占髋部骨折的10%34%。死亡率约8.3%20.9%。n股骨粗隆间骨折死亡率约为1520n胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45。其中以胫腓骨双骨折最多，占全身骨折的5.1，胫骨次之，占全身骨折的3.85。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59。胫腓骨骨折出血量約 1001000ml第25页/共72页n n尺桡骨骨折在全身骨折中约占6，出血量約 50400mln n股骨干骨折在全身骨折中约占为6股骨骨折出血量約 3002000mln n股骨远端骨折约占所有股骨骨折的4n n髌骨骨折在全身骨折中约占为10n n踝部骨折在全身骨折中约占为3.9n n肱骨髁上骨折多见于10岁以下儿童，约占全身骨折的75。n n锁骨骨折，发生率占全身骨折的 510。n n脊柱骨折和脱位比较常见，约占全身骨折的5%6%。第26页/共72页n肱骨骨折出血量約 100800ml尺桡骨骨折出血量約 50400ml股骨骨折出血量約 3002000ml脛腓骨骨折出血量約 1001000ml骨盆骨折出血量約 5005000ml第27页/共72页多发性肋骨骨折的护理多发性肋骨骨折的护理 定义：肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断，称为肋骨骨折。在胸部损伤中最为常见，可分为单根或者多根骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折，称为肋骨骨折。第28页/共72页解剖特点解剖特点肋骨骨折以第肋骨骨折以第4-7肋骨多见肋骨多见第29页/共72页病因病因n n造成肋骨骨折的原因一般分为两种形式n n外来暴力：直接暴力、间接暴力、混合暴力n n病理因素病理性骨折第30页/共72页病因病因1.外来暴力（1）直接暴力骨折发生于暴力直接作用的位置，常呈横断或粉碎型，骨折片多向移位，易刺伤肺脏，造成气胸，血胸，如拳棒打击，车撞等。第31页/共72页n n1.外来暴力n n（2）间接暴力n n胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线中段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨骨折，或打击后胸而前肋骨折者，骨折多为斜形.第32页/共72页n n（3）混合暴力n n直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折(多段骨折)第33页/共72页2.2.病理因素病理因素n n多见于恶性肿瘤骨转移，或骨质疏松。多见于恶性肿瘤骨转移，或骨质疏松。可因咳嗽，打喷嚏，或受损部位轻度受力而发生可因咳嗽，打喷嚏，或受损部位轻度受力而发生骨折。骨折。第34页/共72页病理生理病理生理骨折断端向内移位刺破胸膜、肺组织等刺破肋间血管气胸、血胸、皮下血肿、或血痰、咯血胸腔大量出血，病情迅速恶化第35页/共72页病理生理病理生理多跟多处肋骨骨折连枷胸、反常呼吸呼吸，循环衰竭第36页/共72页什么是反常呼吸运动呢？第37页/共72页反常呼吸运动反常呼吸运动胸部外伤后至胸部多根多处肋骨骨折，胸廓的完整性遭到破坏，使胸壁失去完整肋骨支撑而软化所致，正常人在吸气时胸廓抬起，呼气时胸壁下降。反常呼吸运动正好相反，在吸气时胸廓向外扩大，软化的胸壁内陷，呼气时胸廓缩小，软化的胸壁向外突出。又被称为连枷胸。;）第38页/共72页第39页/共72页胸 壁 软 化 区 的 反 常 呼 吸 运 动第40页/共72页1 症状：局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧；部分患者有气促、咳嗽、咳血痰症状严重者出现不同程度的呼吸困难和循环障碍。2.体征：局部肿胀、压痛、骨摩擦感（与软组织挫伤鉴别）。发生连枷胸时出现反常呼吸运动、皮下气肿及血气胸相应体征。临床表现临床表现第41页/共72页1.影像学检查：胸部X线和CT检查可显示肋骨骨折断裂线、断端错位，确定骨折部位、性质、有无血气胸。2 实验室检查:出血大量者，血常规检查示血红蛋白和血细胞比容下降。辅助检查辅助检查第42页/共72页处理原则处理原则闭合性肋骨骨折闭合性多根多处肋骨骨折开放性肋骨骨折第43页/共72页处理原则处理原则闭 合 性 单 处 肋 骨 骨 折镇痛:1）固定，是最好的止疼方法。2）药物：布洛芬，杜冷丁，可待因，吗啡等3)肋间神经阻滞镇痛固定胸廓：采用多条胸带或宽胶布叠瓦式固定胸廓，减少断端活动范围。防治并发症：肺不张，肺部感染等。第44页/共72页处理原则处理原则闭合性多跟多处肋骨骨折u.厚敷料加压包扎固定：适用于小范围胸壁软化解决反常呼吸运动，但不能解决胸壁内陷畸形。u牵引固定法：适用于范围大的胸壁软化，既解决反常呼吸运动,又解决胸壁 内陷畸形。u.内固定法:用于骨折断端错位大，病情重的患者。u.保持呼吸道通畅：鼓励咳嗽、吸痰，必要时行气管插管呼吸机辅助呼吸u.预防感染：合理应用抗生素。第45页/共72页处理原则处理原则开放性肋骨骨折开放性肋骨骨折1).清创与固定：开放性伤口需彻底清创，用不锈钢丝对肋骨断端行内固定。2).如胸膜穿破需行胸腔闭式引流3).抗感染第46页/共72页非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护术前护理措施理措施（一）现场急救对于严重肋骨骨折，尤其是胸壁软化范围大，出现反常呼吸且危及生命的连枷胸病人，应协助医生采取急救措施，立即给予固定胸壁，。取半卧位，给予吸氧，迅速建立静脉通道。第47页/共72页3非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理措术前护理措施施（二）严密观察病情给予心电监护严密监测病人的各项生命体征，注意神志，瞳孔，胸部和腹部的体征以及四肢活动情况，警惕多发性损伤与合并感染情况。根据血氧饱和度，及时调节氧流量，一般维持在95%以上。第48页/共72页（三）保持呼吸道的通畅(1)及时清除呼吸道的异物，呕吐物。（2)指导患者“三四五六”胸部物理治疗法，进行有效咳嗽，对于伤口疼痛，不能有效排痰者，可给予化痰药物或是雾化吸入3次/d，病情平稳者，可行翻身拍背，促进排痰。（3）对于痰多，无法自行咳出的患者，给予吸痰，必要时行气管插管或气管切开给氧、吸痰、辅助呼吸。非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理措术前护理措施施第49页/共72页（四）疼痛护理1.病人主诉疼痛后应及时处理。可用多头胸带固定两周，按医嘱给予止痛药，或1%普鲁卡因溶液行椎骨旁肋间神经阻滞。2.告知病人咳嗽时，轻压伤处附近胸壁，减少骨折断端移动引起的疼痛。3.提供舒适的环境，分散患者注意力，减轻疼痛非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理措术前护理措施施第50页/共72页 .非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理措术前护理措施施（五）术前准备：做好血型及交叉配血实验，术前备皮等术前准备。第51页/共72页n n（一）（一）病情观察病情观察病情观察病情观察n n (1)(1)密切观察呼吸、体温、血压、脉搏、神志及密切观察呼吸、体温、血压、脉搏、神志及疼痛的变化。疼痛的变化。n n (2)(2)观察胸部活动情况，及时发现有无呼吸困难观察胸部活动情况，及时发现有无呼吸困难或反常呼吸，发现异常应及时通知医师并协助处或反常呼吸，发现异常应及时通知医师并协助处理。理。术后护理措施术后护理措施第52页/共72页 术后护理措施术后护理措施（二）防止感染(1)监测体温变化，体温过高时，及时通知医生处理。(2)协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰、以减少呼吸系统并发症。(3)及时更换创面敷料，保持辅料清洁，干燥和引流管通畅。第53页/共72页常见并发症护理常见并发症护理（一）肺不张（一）肺不张(1)肺不张是肋骨骨折十分常见的并发症，主要因为患者咳嗽无力，害怕疼痛不愿意咳嗽导致痰液阻塞呼吸道。(2)鼓励患者咳嗽十分重要，必要时行气管切开吸痰，观察痰液的性质，注意有无脓痰，痰中带血、有无咯血等。(3)给予雾化吸入，定时湿化气道。第54页/共72页（二）肺部感染（二）肺部感染 (1)(1)误吸、痰液阻塞是导致肺误吸、痰液阻塞是导致肺部感染的常见原因。部感染的常见原因。(2)(2)应定期送检痰培养，根据应定期送检痰培养，根据药敏实验结果合理选择抗生素。药敏实验结果合理选择抗生素。常见并发症护理常见并发症护理第55页/共72页n n（三）闭合性气胸（三）闭合性气胸 (1)(1)小量气胸者，积气一般在小量气胸者，积气一般在1-21-2周自行周自行吸收，无需特殊处理，但应注意观察其发吸收，无需特殊处理，但应注意观察其发展变化。展变化。(2)(2)中等或大量气胸者，应行胸膜腔穿刺中等或大量气胸者，应行胸膜腔穿刺抽尽积气以减少肺萎缩，必要时行胸腔闭抽尽积气以减少肺萎缩，必要时行胸腔闭式引流术，排出积气，促使肺今早膨胀。式引流术，排出积气，促使肺今早膨胀。常见并发症护理常见并发症护理第56页/共72页常见并发症护理常见并发症护理（四）开放性血气胸（四）开放性血气胸 (1)以抢救生命为原则(2)紧急封闭伤口：立即变开放性气胸为闭合性气胸，赢得抢救生命的时间。(3)使用无菌敷料，如纱布，棉垫，或因地制宜利用身边清洁器材如衣服等在病人深呼吸末时封盖吸吮伤口，加压包扎固定，并迅速转送医院，必要时行胸腔闭式引流。第57页/共72页胸腔闭式引流管护理（一）保持管道密闭性(1)引流管周围用凡士林纱布严密包盖，随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落。(2)水封瓶长玻璃管没入水中3-4cm，并始终保持直立。(3更换引流瓶或搬运病人时，先用止血钳夹闭引流管，防止空气进入。第58页/共72页（二）严格无菌技术操作，防止逆行感染（二）严格无菌技术操作，防止逆行感染 （1)1)保持引流装置无菌，严格遵守无菌操作原则，保持引流装置无菌，严格遵守无菌操作原则，胸壁引流口处敷料干燥，清洁，一旦渗湿，及时胸壁引流口处敷料干燥，清洁，一旦渗湿，及时更换。更换。(2(2）引流瓶低于胸壁引流口平面引流瓶低于胸壁引流口平面60-100cm60-100cm，依靠重，依靠重力引流，以防引流瓶内液体逆流进入胸膜腔。力引流，以防引流瓶内液体逆流进入胸膜腔。胸腔闭式引流管护理第59页/共72页(4(4）拔管）拔管（1)拔管指征：置管拔管指征：置管48-72小时后，小时后，24小小时时引流液量引流液量50ml,脓液脓液10ml，无气泡，无气泡溢出，胸部溢出，胸部X线摄片显示肺复张，可先夹线摄片显示肺复张，可先夹闭管路闭管路24小时，若无气促、胸闷等即可小时，若无气促、胸闷等即可考虑拔管。考虑拔管。（2)协助医生，嘱病人深吸一口气，在协助医生，嘱病人深吸一口气，在吸气末吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布迅速拔管，并立即用凡士林纱布好和厚辅料封闭伤口。好和厚辅料封闭伤口。（3)拔管后拔管后24小时内，注意观察病人的小时内，注意观察病人的生命体征，如有异常情况，立即汇报医生命体征，如有异常情况，立即汇报医生。生。胸腔闭式引流管护理第60页/共72页术后心理护理术后心理护理(1)及时告知病人手术效果，免除其担忧。(2)帮助病人缓解疼痛，转移其注意力，尽量达有利的信息，给予鼓励和支持。第61页/共72页营养护理营养护理1 1、饮食需多样化，易于消化吸收，少、饮食需多样化，易于消化吸收，少食多餐，高蛋白，高纤维，高维生素食多餐，高蛋白，高纤维，高维生素等。等。2 2、忌食辛辣，生冷，油腻食物，以防、忌食辛辣，生冷，油腻食物，以防助湿生痰。助湿生痰。3、多饮水，多食蔬菜水果，保持大便通畅。第62页/共72页第63页/共72页