多发伤的早期救治

会计学1多发伤的早期救治多发伤的早期救治2024/2/252主要教学内容主要教学内容 概概 述述 1 院前急救院前急救2 院内急救院内急救3 病案分析病案分析病案分析病案分析4 总总 结结52024/2/253多发伤（复合伤）抢救程序多发伤（复合伤）抢救程序多发伤（复合伤）抢救程序多发伤（复合伤）抢救程序多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等病史采集：受伤时间、方式、撞击病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史血带时间，有否昏迷史体格检查：按体格检查：按“CRASHPLAN”原原则指导体检（心脏则指导体检（心脏-呼吸呼吸-腹部腹部-脊脊柱柱-头部头部-骨盆骨盆-四肢四肢-动脉神经）动脉神经）实实验验室室检检查查：查查血血型型、交交叉叉配配血血，作作血血气气电电解解质质、了了解解酸酸碱碱离离子子失失衡衡、查查生生化化、评评价价肝肝肾肾功功能，查血常规，反复多次，评估出血情况能，查血常规，反复多次，评估出血情况特殊检查：特殊检查：X线、超声、线、超声、腹腔镜、腹腔镜、CT、MRI、腹腔、腹腔穿刺穿刺V.通气通气l给氧给氧l清除气道异物清除气道异物l纠正舌后坠纠正舌后坠l经鼻或口气管插管经鼻或口气管插管l环甲膜切开环甲膜切开l气管切开插管气管切开插管I.输液抗休克输液抗休克l建立静脉通道建立静脉通道13条条l液体复苏液体复苏l血管活性药物血管活性药物l小剂量碱性药物小剂量碱性药物P.心肺脑复苏心肺脑复苏l呼呼吸吸心心搏搏骤骤停停，立即行立即行CPRl必必要要时时开开胸胸行行胸胸内心脏按压内心脏按压C.控制出血控制出血l一一压压二二捏捏三三上上钳钳四吻合（修补）四吻合（修补）l二二捏捏后后快快速速输输血血补补液液抗抗休休克克，再再行进一步治疗行进一步治疗O.确定性手术治疗确定性手术治疗胸部损伤胸部损伤l连连枷枷胸胸，反反常常呼呼吸吸者者：棉棉垫垫加加压压固固定定；呼呼吸吸机机正正压压通通气气行行气气道道内内固固定定；肋肋骨骨牵牵引外固定；引外固定；l血血气气胸胸：行行胸胸腔腔闭闭式式引引流流，一一次次性性引引出出10001500ml以以上上血血量量或或引引流流3h内内，引引流速度在流速度在200ml/h以上者以上者剖胸探查剖胸探查l心脏损伤：及时修补心脏损伤：及时修补腹部损伤腹部损伤l诊诊 断断 明明确确，及及时时 行行 剖剖腹探查腹探查l动动 态态 观观察察，做做两两 手手 准准备备四肢、骨盆、脊柱损伤四肢、骨盆、脊柱损伤l四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术期切复内固定术l闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理处理l骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗l脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术髓探查、内固定术其它损伤其它损伤l对症处理对症处理颅脑损伤颅脑损伤l开开放放性性颅颅脑脑损损伤伤，颅颅骨骨凹凹陷陷性性骨骨折折，颅颅内内血血肿肿，脑脑疝疝等等明明确确需需要要手手术术治治疗疗的的，应应积积极极术术前前准准备备，尽早手术尽早手术l不不需需要要或或不不适适应应手手术术治治疗的，行保守治疗疗的，行保守治疗初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估各部位伤的确定性治疗各部位伤的确定性治疗初期抢救初期抢救VIPCO程程序序心搏呼吸骤停者行心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征保持呼吸道通畅，注意生命体征心搏呼吸骤停者行心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征保持呼吸道通畅，注意生命体征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象伤员伤员抢救现场、急诊室抢救现场、急诊室进行快速、全面的初步评估进行快速、全面的初步评估2024/2/254 多发伤国内外尚无明确定义，通常认为，多发伤是指在多发伤国内外尚无明确定义，通常认为，多发伤是指在一致伤因素的打击下，人体同时或相继遭受两个以上的解剖一致伤因素的打击下，人体同时或相继遭受两个以上的解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也是比较部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也是比较严重的。严重的。由于交通工具的高速化，人们运动、郊游、社交活动增由于交通工具的高速化，人们运动、郊游、社交活动增多，各种各样的急危、险、重病人随处可见，创伤是人人可多，各种各样的急危、险、重病人随处可见，创伤是人人可能遭遇的横祸，创伤更趋多见，也更多复杂和严重，创伤伤能遭遇的横祸，创伤更趋多见，也更多复杂和严重，创伤伤已为城市已为城市5 5位死因，农村位死因，农村4 4位。位。概概 述述2024/2/255 多发伤病人死亡的三个峰值多发伤病人死亡的三个峰值第一峰值：伤后数秒至数分钟第一峰值：伤后数秒至数分钟第一峰值：伤后数秒至数分钟第一峰值：伤后数秒至数分钟 即刻死亡即刻死亡即刻死亡即刻死亡 特重度生命器官伤特重度生命器官伤特重度生命器官伤特重度生命器官伤 占外伤死亡占外伤死亡占外伤死亡占外伤死亡50%50%概概 述述2024/2/256第二峰值：伤后数分钟至数小时第二峰值：伤后数分钟至数小时 早期死亡早期死亡早期死亡早期死亡 较严重生命器官伤较严重生命器官伤较严重生命器官伤较严重生命器官伤 占总外伤死亡占总外伤死亡占总外伤死亡占总外伤死亡30%30%死亡多因抢救不及时所致死亡多因抢救不及时所致死亡多因抢救不及时所致死亡多因抢救不及时所致 创伤抢救黄金一小时创伤抢救黄金一小时创伤抢救黄金一小时创伤抢救黄金一小时 概概 述述2024/2/257 第三峰值：伤后数周内第三峰值：伤后数周内后期死亡后期死亡后期死亡后期死亡 感染毒血症、感染毒血症、感染毒血症、感染毒血症、多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭 占外伤死亡总数占外伤死亡总数占外伤死亡总数占外伤死亡总数20%20%概概 述述2024/2/258 概概 述述2024/2/259 概概 述述2024/2/2510 概概 述述早期救治是指创伤后的早期救治是指创伤后的24小时内，该期间对伤员处理的小时内，该期间对伤员处理的质量对预后有重大影响质量对预后有重大影响早期处理包括以下几个阶段：早期处理包括以下几个阶段：院前救治院前救治 院内救治院内救治 第一阶段第一阶段 调查和处理（调查和处理（Primary survey）第二阶段第二阶段 调查和处理（调查和处理（Secondary survey）第三阶段第三阶段 调查和处理（调查和处理（Tertiary survey）2024/2/2511 级：垂危（临床死亡）级：垂危（临床死亡）级：垂危（临床死亡）级：垂危（临床死亡）级：危重（致死并发症）级：危重（致死并发症）级：危重（致死并发症）级：危重（致死并发症）级：较重（重要部位伤）级：较重（重要部位伤）级：较重（重要部位伤）级：较重（重要部位伤）级：较轻（生命体征稳定）级：较轻（生命体征稳定）级：较轻（生命体征稳定）级：较轻（生命体征稳定）判断伤员危险程度判断伤员危险程度 院前急救院前急救2024/2/2512创伤现场救护原则创伤现场救护原则快速反应快速反应救命第一救命第一紧急对症紧急对症边救边送边救边送 院前急救院前急救2024/2/2513立立立立 即即即即 终终终终 止止止止 损损损损 伤伤伤伤迅迅迅迅 速速速速 评评评评 估估估估 病病病病 情情情情判判判判 断断断断 伤伤伤伤 员员员员 危危危危 险险险险 程程程程 度度度度 紧紧紧紧 急急急急 复复复复 苏苏苏苏 生生生生 命命命命控控控控 制制制制 致致致致 命命命命 并并并并 发发发发 症症症症处处处处 理理理理 重重重重 要要要要 部部部部 位位位位 伤伤伤伤 情情情情较较较较 轻轻轻轻 伤伤伤伤 员员员员 对对对对 症症症症生生生生 命命命命 稳稳稳稳 定定定定 监监监监 护护护护 送送送送 院院院院多多多多发发发发伤伤伤伤现现现现场场场场急急急急救救救救流流流流程程程程 院前急救院前急救2024/2/2514失血量与临床症状失血量与临床症状轻轻度度休休克克中中度度休休克克重重度度休休克克面色发白、心跳加快面色发白、心跳加快面色苍白、心跳快而细面色苍白、心跳快而细软弱无力、表情淡漠软弱无力、表情淡漠面色苍白、心跳快而弱或摸不清面色苍白、心跳快而弱或摸不清大汗淋漓、呼吸急促大汗淋漓、呼吸急促/表情淡漠、神情不清表情淡漠、神情不清2024/2/2515院前救治院前救治强制性地要求只能将伤员送到有资质的急救中心。强制性地要求只能将伤员送到有资质的急救中心。在病人抵达急救中心前，现场急救员应向急救中心报告即将需在病人抵达急救中心前，现场急救员应向急救中心报告即将需要介入救治的水平，允许偏重评估伤情。要介入救治的水平，允许偏重评估伤情。现场急救的主要任务是维持气道通畅、控制外出血、制动脊柱、现场急救的主要任务是维持气道通畅、控制外出血、制动脊柱、对可疑的张力性气胸行针刺减压和固定四肢骨折。不鼓励进行对可疑的张力性气胸行针刺减压和固定四肢骨折。不鼓励进行较费时和复杂的操作，尽快转运是第一要务。较费时和复杂的操作，尽快转运是第一要务。是否复苏取决于伤员的基本状态（脉搏、意识）。需要复苏者是否复苏取决于伤员的基本状态（脉搏、意识）。需要复苏者主张小容量的限制性复苏，维持主张小容量的限制性复苏，维持SBP于于8090mmHg。2024/2/2516院内救治院内救治第一阶段调查和处理第一阶段调查和处理A（airway,气道）：要立即检查气道是否通畅；有无保护性反射；气道）：要立即检查气道是否通畅；有无保护性反射；有无异物、分泌物和损伤等情况。有无异物、分泌物和损伤等情况。必要时应建立人工气道，基本的准则是：必要时应建立人工气道，基本的准则是：1，操作时必须人工制动颈，操作时必须人工制动颈部；部；2，除非濒死，应给予快速的麻醉诱导；，除非濒死，应给予快速的麻醉诱导；3，优先采用经口插管；，优先采用经口插管；4，不应因尚未排除颈椎损伤而延迟插管。，不应因尚未排除颈椎损伤而延迟插管。如插管失败或有严重的颜面部损伤应进行手术建立人工气道：环甲膜如插管失败或有严重的颜面部损伤应进行手术建立人工气道：环甲膜切开术、经皮扩张气管切开术、气管切开。切开术、经皮扩张气管切开术、气管切开。2024/2/2517B B（breathing,breathing,呼吸）：由呼吸频率、深度和吸气是否费力来评价。要仔细呼吸）：由呼吸频率、深度和吸气是否费力来评价。要仔细听双侧呼吸音，必须监测脉搏血氧饱和度。对张力性气胸要立即用针刺方法听双侧呼吸音，必须监测脉搏血氧饱和度。对张力性气胸要立即用针刺方法减压，然后再做胸腔闭式引流。减压，然后再做胸腔闭式引流。C C（circulation,circulation,循环）：机体对失血最早和最迅速的反应是交感张力增强，循环）：机体对失血最早和最迅速的反应是交感张力增强，因此，肤色和皮温能够为循环状态提供最快速和直观的评价。从焦虑、躁动因此，肤色和皮温能够为循环状态提供最快速和直观的评价。从焦虑、躁动到昏迷提示有明显的持续性失血。一旦血压下降，表明失血量至少已在到昏迷提示有明显的持续性失血。一旦血压下降，表明失血量至少已在30%30%以以上。对外出血尽可能给予加压包扎。上。对外出血尽可能给予加压包扎。应该迅速建立两条较粗的静脉通路进行复苏，扩容是主要目的，应该迅速建立两条较粗的静脉通路进行复苏，扩容是主要目的，“有什么，有什么，用什么用什么”，通常给予晶体。，通常给予晶体。院内救治院内救治2024/2/2518复苏开始且外出血被制止后，应开始寻找并排除内出血；复苏开始且外出血被制止后，应开始寻找并排除内出血；胸腔、腹腔和盆腔是聚集出血的部位，因此，必须进行胸、腹和胸腔、腹腔和盆腔是聚集出血的部位，因此，必须进行胸、腹和骨盆的骨盆的X X线检查、胸腹超声检查，诊断性腹腔穿刺，并且休克病线检查、胸腹超声检查，诊断性腹腔穿刺，并且休克病人的所有检查均应在床旁进行；人的所有检查均应在床旁进行；虽然长骨骨折可以造成较大量的出血，但如果不伴有外出血则罕虽然长骨骨折可以造成较大量的出血，但如果不伴有外出血则罕有发生休克，应排除胸、腹、骨盆、腹膜后出血；有发生休克，应排除胸、腹、骨盆、腹膜后出血；如颅脑损伤病人出现休克，在失血性休克被排除以前，应慎言神如颅脑损伤病人出现休克，在失血性休克被排除以前，应慎言神经源性休克；经源性休克；躯干穿通伤伴有休克的病人应立即实施紧急手术。躯干穿通伤伴有休克的病人应立即实施紧急手术。院内救治院内救治2024/2/2519D D（disable,disable,失能）：在给予镇静或麻醉药物以前，应该对失能情况失能）：在给予镇静或麻醉药物以前，应该对失能情况进行检查，以证明有否神经系统损伤。为此，要认真记录意识、四肢进行检查，以证明有否神经系统损伤。为此，要认真记录意识、四肢感觉、运动和感觉、运动和GCSGCS。需要插管的颅脑损伤病人应给予镇静剂。濒临脑疝风险时，可使用低需要插管的颅脑损伤病人应给予镇静剂。濒临脑疝风险时，可使用低碳酸血症以迅速降低颅内压。碳酸血症以迅速降低颅内压。GCSGCS较低或瞳孔不对称是使用甘露醇的较低或瞳孔不对称是使用甘露醇的指征。指征。E E（environment,environment,环境）：病人的复苏环境对复苏效果有重要影响，环境）：病人的复苏环境对复苏效果有重要影响，必须保持伤员的中心温度达到正常。必须保持伤员的中心温度达到正常。在本阶段抢救期间，应该完成床旁的影象学检查。在本阶段抢救期间，应该完成床旁的影象学检查。院内救治院内救治2024/2/2520第二阶段调查和处理第二阶段调查和处理:是第一阶段调查的延续和深入，任务是对伤员进行较是第一阶段调查的延续和深入，任务是对伤员进行较全面的再评价，包括收集较详尽的病史、了解受伤机全面的再评价，包括收集较详尽的病史、了解受伤机制和进行从头到脚的物理学检查。制和进行从头到脚的物理学检查。注意检查由高能传导造成的隐匿性损伤。注意检查由高能传导造成的隐匿性损伤。对血流动力学稳定和暂不具有威胁生命情况的病人，对血流动力学稳定和暂不具有威胁生命情况的病人，可进行较特殊的影象学及其它的诊断性检查，但应始可进行较特殊的影象学及其它的诊断性检查，但应始终给予监护并有医生和护士陪伴。终给予监护并有医生和护士陪伴。对高龄者伤员要给予特别关注，注意慢性疾病对复苏对高龄者伤员要给予特别关注，注意慢性疾病对复苏的影响。的影响。如果病人病情再度恶化，则返回第一相的内容。如果病人病情再度恶化，则返回第一相的内容。院内救治院内救治2024/2/2521第三阶段调查和处理：第三阶段调查和处理：任务是查清所有可能存在的隐匿性损伤，处理在前两阶段未及处理的问题，任务是查清所有可能存在的隐匿性损伤，处理在前两阶段未及处理的问题，要求在要求在2424小时内完成；小时内完成；再次评价病人对复苏治疗的反应；与其他辅诊科和专科医师共同会诊影象再次评价病人对复苏治疗的反应；与其他辅诊科和专科医师共同会诊影象学和其它检查资料，必要时，还应获取伤员受伤前的一些医学资料；学和其它检查资料，必要时，还应获取伤员受伤前的一些医学资料；完成必要的有创性的监测和其它检查；完成必要的有创性的监测和其它检查；对伤情复杂的病人，对伤情复杂的病人，2424小时内被检出的隐匿性损伤均不应被视作误诊。小时内被检出的隐匿性损伤均不应被视作误诊。要时刻想到排除颈椎、胸肋骨、骨盆和脊柱的骨折；要时刻想到排除颈椎、胸肋骨、骨盆和脊柱的骨折；所有四肢骨折或软组织挫伤的病人都应警惕发生骨间隙综合征的可能；所有四肢骨折或软组织挫伤的病人都应警惕发生骨间隙综合征的可能；腹部创伤、骨盆骨折和严重休克而需要进行大量液体复苏的病人，是发生腹部创伤、骨盆骨折和严重休克而需要进行大量液体复苏的病人，是发生腹腔间隙综合征的高危人群，应该密切测量腹腔内压力。腹腔间隙综合征的高危人群，应该密切测量腹腔内压力。院内救治院内救治2024/2/2522低低 温温酸中毒酸中毒凝血病凝血病创伤病人的死亡三角创伤病人的死亡三角2024/2/2523 死亡三角的成因死亡三角的成因死亡三角的成因死亡三角的成因n n不足的液体复苏，导致缺氧和酸中毒持续发展不足的液体复苏，导致缺氧和酸中毒持续发展不足的液体复苏，导致缺氧和酸中毒持续发展不足的液体复苏，导致缺氧和酸中毒持续发展n n严重失血而未适当补充凝血物质（血小板及凝血因子）严重失血而未适当补充凝血物质（血小板及凝血因子）严重失血而未适当补充凝血物质（血小板及凝血因子）严重失血而未适当补充凝血物质（血小板及凝血因子）n n对低温伤员未采取复温或使用大量低温液体复苏对低温伤员未采取复温或使用大量低温液体复苏对低温伤员未采取复温或使用大量低温液体复苏对低温伤员未采取复温或使用大量低温液体复苏院内救治院内救治2024/2/2524院内救治院内救治2024/2/2525院内救治院内救治2024/2/2526院内救治院内救治2024/2/2527院内救治院内救治2024/2/2528院内救治院内救治2024/2/2529案例分析案例分析2024/2/2530案例分析案例分析2024/2/25312024/2/2532总总 结结急诊和危重病医师应该十分熟悉对创伤病人开始的处理程序和规则。把该类急诊和危重病医师应该十分熟悉对创伤病人开始的处理程序和规则。把该类病人的早期救治分为院外和院内三个阶段有助于确保严重创伤和多发伤得到病人的早期救治分为院外和院内三个阶段有助于确保严重创伤和多发伤得到快速和恰当的处理。快速和恰当的处理。院外的任务是以最快速度，较安全地将病人送往创伤中心；院外的任务是以最快速度，较安全地将病人送往创伤中心；院内第一阶段的任务是紧急识别和处理直接威胁生命的情况；院内第一阶段的任务是紧急识别和处理直接威胁生命的情况；第二阶段的任务是处理的较大损伤，并决定给以相应处理的优先顺序；第二阶段的任务是处理的较大损伤，并决定给以相应处理的优先顺序；第三阶段的任务是识别和处理隐匿性损伤第三阶段的任务是识别和处理隐匿性损伤；死亡三角是严重创伤后早期的严重并发症，做好液体复苏、复温、预防和治死亡三角是严重创伤后早期的严重并发症，做好液体复苏、复温、预防和治疗获得性凝血病十分重要；疗获得性凝血病十分重要；对恶劣环境下的批量伤员采取分级救治制度，把紧急手术视为休克复苏的组对恶劣环境下的批量伤员采取分级救治制度，把紧急手术视为休克复苏的组成部分，以拯救生命为第一要务，拒绝完美。成部分，以拯救生命为第一要务，拒绝完美。2024/2/2533