吞咽障碍诊治在昏迷病人中的重要作用

会计学1吞咽障碍诊治在昏迷病人中的重要作用吞咽障碍诊治在昏迷病人中的重要作用1吞咽评估吞咽评估2吞咽治疗吞咽治疗34营养支持营养支持相关概念相关概念双侧大脑半球双侧大脑半球弥漫性病变弥漫性病变上行网状上行网状激活系统激活系统昏迷昏迷意识水平下降意识水平下降意识内容缺失意识内容缺失 随意运动的准备期吞咽障碍随意运动的准备期吞咽障碍 随意运动的口腔期吞咽障碍随意运动的口腔期吞咽障碍 意识内容缺失认知期障碍意识内容缺失认知期障碍 咽期启动障碍咽期启动障碍 吞咽反射减弱吞咽反射减弱 保护性咳嗽反射减弱保护性咳嗽反射减弱 昏迷患者吞咽障碍特点昏迷患者吞咽障碍特点昏迷鉴别昏迷鉴别昏迷昏迷植物状态植物状态脑死亡脑死亡痴呆痴呆闭锁综合征闭锁综合征失语失语意意识识水水平平下降睡眠-觉醒周期存在无意识活动脑干自主功能保存深昏迷脑干反射消失自主呼吸停止+意意识识内内容容缩小丧失影响外界交流+-并发症并发症吞吞咽咽障障碍碍误吸性肺炎误吸性肺炎1.1.吞咽障碍的主要并发症，死亡原因中吞咽障碍的主要并发症，死亡原因中居于首位。居于首位。2.2.延长住院时间、恶化疾病的转归，纵延长住院时间、恶化疾病的转归，纵容了抗生素的滥用，增加了医疗资源的容了抗生素的滥用，增加了医疗资源的浪费。浪费。营养不良营养不良1.1.预后不佳的独立危险因素。预后不佳的独立危险因素。2.2.使原发病治疗难度加大，使吞咽障碍使原发病治疗难度加大，使吞咽障碍进一步恶化，形成恶性循环，导致住院进一步恶化，形成恶性循环，导致住院时间延长甚至死亡。时间延长甚至死亡。电解质紊乱电解质紊乱可导致脑功能障碍，反过来使吞咽困难可导致脑功能障碍，反过来使吞咽困难严重程度加重。严重程度加重。目的目的n n安全n n营养 注：注：注：注：不明原因发热、咳嗽、呛咳、贫血、营养不良、伤口愈合缓慢、不明原因发热、咳嗽、呛咳、贫血、营养不良、伤口愈合缓慢、不明原因发热、咳嗽、呛咳、贫血、营养不良、伤口愈合缓慢、不明原因发热、咳嗽、呛咳、贫血、营养不良、伤口愈合缓慢、反复心脏病发作等临床问题，可能与吞咽障碍相关。反复心脏病发作等临床问题，可能与吞咽障碍相关。反复心脏病发作等临床问题，可能与吞咽障碍相关。反复心脏病发作等临床问题，可能与吞咽障碍相关。1吞咽评估吞咽评估2吞咽治疗吞咽治疗34营养支持营养支持相关概念相关概念咳嗽反射评估咳嗽反射评估uu方法：方法：方法：方法：用长度超过人工气道的吸引管刺激气管粘膜。用长度超过人工气道的吸引管刺激气管粘膜。uu判定：判定：判定：判定：刺激气管粘膜无咳嗽动作，即可判定为咳嗽反射消失。刺激气管粘膜无咳嗽动作，即可判定为咳嗽反射消失。uu注意：注意：注意：注意：刺激时，若有胸廓运动，应认为咳嗽反射存在。刺激时，若有胸廓运动，应认为咳嗽反射存在。筛查筛查u饮水试验饮水试验饮水试验饮水试验-1983-1983年首创（日本洼田俊夫）年首创（日本洼田俊夫）-评价一定时间内饮评价一定时间内饮30ml30ml水有无呛咳及是否一次完成水有无呛咳及是否一次完成 改良（昏迷）：改良（昏迷）：清洁口腔-半卧位-颈部稍屈-灌入温开水3-5ml-观察：-吞咽启动时间-有无呛咳 -口腔有无残留 -口角有无外溢吞咽造影评估吞咽造影评估-19651965年首次用于吞咽障碍研究（年首次用于吞咽障碍研究（DonnerDonner等）等）-优点：区分误吸与渗漏优点：区分误吸与渗漏 评价误吸严重程度评价误吸严重程度 发现隐性误吸发现隐性误吸 指导患者调配不同粘稠度的食物指导患者调配不同粘稠度的食物 帮助确定患者能否经口进食、进食何种食物及进食姿势帮助确定患者能否经口进食、进食何种食物及进食姿势-不足：操作具有放射性不足：操作具有放射性 存在误吸造影剂的风险存在误吸造影剂的风险 不能定量测定误吸量不能定量测定误吸量 不能定量分析咽肌收缩力和食团内压不能定量分析咽肌收缩力和食团内压 不能反映咽部感觉功能不能反映咽部感觉功能注：昏迷患者可将含造影剂食物直接送至咽部或食管注：昏迷患者可将含造影剂食物直接送至咽部或食管影像学评估方法影像学评估方法-u超速超速CT和电子束体层摄影和电子束体层摄影-形成动态横断面图像形成动态横断面图像-有助于观察咽部等口腔组织结构的内在关系有助于观察咽部等口腔组织结构的内在关系-更好理解吞咽时咽腔空隙及前后咽壁在清除残留物的作用更好理解吞咽时咽腔空隙及前后咽壁在清除残留物的作用ufMRI-检测吞咽的神经机制检测吞咽的神经机制-反映吞咽的功能性神经定位反映吞咽的功能性神经定位-对吞咽大脑皮质进行功能重建对吞咽大脑皮质进行功能重建影像学评估方法影像学评估方法-uu胃肠内镜胃肠内镜胃肠内镜胃肠内镜-诊断食管内肿物、狭窄和炎症方面优势明显诊断食管内肿物、狭窄和炎症方面优势明显-对部分潜在食管蠕动障碍患者有一定意义对部分潜在食管蠕动障碍患者有一定意义 其他评估方法其他评估方法-uu肌电图检查肌电图检查肌电图检查肌电图检查-确定是否存在神经失用或轴突断裂确定是否存在神经失用或轴突断裂-诊断括约肌、喉和咽的感觉以及环状咽肌有无异常诊断括约肌、喉和咽的感觉以及环状咽肌有无异常-评价预后评价预后uu测压检查测压检查测压检查测压检查-食管障碍性疾病重要评估手段食管障碍性疾病重要评估手段-有利于判断失弛缓症与食管痉挛有利于判断失弛缓症与食管痉挛-对继发性（硬皮病、糖尿病等）食管动力障碍有一对继发性（硬皮病、糖尿病等）食管动力障碍有一定参考价值定参考价值食管测压仪食管测压仪1吞咽评估吞咽评估2吞咽治疗吞咽治疗34营养支持营养支持背景现状背景现状代偿性措施代偿性措施uu食物调制食物调制食物调制食物调制-调整食物质地和软硬度调整食物质地和软硬度-以不引起误吸、安全顺利进食为原则以不引起误吸、安全顺利进食为原则-常用食物形态：软质、糊状、浓稠流质、稀流质常用食物形态：软质、糊状、浓稠流质、稀流质如如：“蒸藕粉蒸藕粉”具备柔软、易变型、不松散、滑润的特点具备柔软、易变型、不松散、滑润的特点uu姿势调整姿势调整姿势调整姿势调整-可改善或消除吞咽时的误吸可改善或消除吞咽时的误吸-健侧半坐卧位、仰头吞咽、低头吞咽、转头或头旋转吞咽、空吞咽与交互吞咽健侧半坐卧位、仰头吞咽、低头吞咽、转头或头旋转吞咽、空吞咽与交互吞咽uu一口量及进食速度一口量及进食速度一口量及进食速度一口量及进食速度-合适的入口量可避免误吸发生合适的入口量可避免误吸发生-不同恢复阶段的一口量不同不同恢复阶段的一口量不同-进食速度影响吞咽安全性进食速度影响吞咽安全性功能训练功能训练-Rood Rood治疗技术治疗技术uu概念概念概念概念 利用各种刺激（口腔触觉及压觉、味觉、温度利用各种刺激（口腔触觉及压觉、味觉、温度觉等），增加患者感觉输入，提高器官肌肉兴奋性，觉等），增加患者感觉输入，提高器官肌肉兴奋性，促进吞咽器官感觉及运动功能改善的一种治疗技术。促进吞咽器官感觉及运动功能改善的一种治疗技术。uu适应症适应症适应症适应症 适应于认知期、准备期、口腔期、咽期吞咽障适应于认知期、准备期、口腔期、咽期吞咽障碍患者。对痴呆、失用、昏迷、植物状态等障碍患者碍患者。对痴呆、失用、昏迷、植物状态等障碍患者治疗优势更加明显。治疗优势更加明显。Rood技术技术-温度、触觉刺激温度、触觉刺激-餐具刺激餐具刺激-感觉刺激与运动功能协调训练感觉刺激与运动功能协调训练-擦刷刺激擦刷刺激-叩击刺激叩击刺激-冷按摩冷按摩-柠檬冰刺激柠檬冰刺激-触觉刺激触觉刺激-食物刺激食物刺激-分区域刺激分区域刺激-辣椒素刺激辣椒素刺激-薄荷脑刺激薄荷脑刺激电刺激治疗电刺激治疗-电刺激无法准确再现自然吞咽运动过程电刺激无法准确再现自然吞咽运动过程-电刺激产生的运动仅是原始的电刺激产生的运动仅是原始的-电刺激治疗同主动的功能训练及日常生活活动有本电刺激治疗同主动的功能训练及日常生活活动有本质的不同质的不同vv迄今为止，现有证据表明电刺激对吞咽障碍治疗效迄今为止，现有证据表明电刺激对吞咽障碍治疗效果非常有限果非常有限阻滞治疗阻滞治疗uu舌咽神经阻滞治疗舌咽神经阻滞治疗舌咽神经阻滞治疗舌咽神经阻滞治疗uu星状神经节阻滞治疗星状神经节阻滞治疗星状神经节阻滞治疗星状神经节阻滞治疗-协调中枢与外周神经调控协调中枢与外周神经调控-整合吞咽相关器官感觉及运动功能整合吞咽相关器官感觉及运动功能-真性球麻痹患者疗效确切的治疗方法真性球麻痹患者疗效确切的治疗方法uu肉毒毒素阻滞治疗肉毒毒素阻滞治疗肉毒毒素阻滞治疗肉毒毒素阻滞治疗-流涎症流涎症-食管上括约肌失弛缓症食管上括约肌失弛缓症-贲门失弛缓症贲门失弛缓症-弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛导管球囊扩张术导管球囊扩张术v适应症适应症-食管先天性狭窄食管先天性狭窄-化学灼伤性狭窄化学灼伤性狭窄-肿瘤放疗后单纯瘢痕性狭窄肿瘤放疗后单纯瘢痕性狭窄-消化性狭窄消化性狭窄-贲门失弛缓症贲门失弛缓症-弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛v 对食管机械性狭窄患者，扩张效果肯定，对功能对食管机械性狭窄患者，扩张效果肯定，对功能性失弛缓患者，长期效果待进一步证实性失弛缓患者，长期效果待进一步证实1吞咽评估吞咽评估2吞咽治疗吞咽治疗34营养支持营养支持背景现状背景现状营养营养-n n营养是疾病恢复的基础n n营养不良影响原发病恢复，降低免疫力，恶化疾病转归甚至死亡n n营养支持贯穿治疗始终n n肠内营养是营养支持首选的治疗手段营养营养-n n不同的胃肠营养支持方式对患者的营养状况的改善结果不同n n不合理的胃肠营养支持方式会导致多种并发症IOE法法-吞咽障碍不可恢复的患者吞咽障碍不可恢复的患者长期营养支持长期营养支持-吞咽障碍患者的过渡阶段吞咽障碍患者的过渡阶段营养支持营养支持-昏迷患者最重要治疗措施昏迷患者最重要治疗措施IOEIOE禁忌症禁忌症n n食道中下段梗阻者n n不宜肠内营养性疾病