未做皮试使用抗生素不良事件案例分析

未 做 皮 试 使 用 抗 生 素不 良 事 件 案 例 分 析 汇 报 内 容1 案 例 呈 现2 原 因 分 析45 有 效 措 施对 策 实 施3 对 策 拟 定 1 案 例 呈 现 某 医 院 内 科 病 房 ， 一 肺 部 感 染 病 人 ， 3月 20日 长 期 医 嘱 示0.9%NS100ml+哌 拉 西 林 2.5g静 滴 Q12h， 4天 后 复 查 ， 治 疗 效 果欠 佳 ， 于 3月 24日 8： 00医 嘱 停 用 哌 拉 西 林 ， 改 为 0.9%NS100ml+头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 钠 2g静 滴 Q12h， 临 时 医 嘱 医 生 未 开 具 头 孢 哌 酮舒 巴 坦 钠 皮 试 ， 办 公 室 护 士 处 理 医 嘱 时 也 未 发 现 ， 责 任 护 士 刚休 假 1周 结 束 后 第 一 天 上 班 管 床 ， 见 到 输 液 卡 ， 遂 为 患 者 输 入头 孢 哌 酮 ， 直 到 次 日 护 士 长 查 对 医 嘱 时 才 发 现 。 2 未 做 皮 试 使 用 抗 生 素 原 因 分 析 参 加 人 员 ： 张 桂 华 、 刘 丽 萍 、 周 碧 兰 、 赵 昕 、 张 小 英 、 王 绍 兰 、 李 莉 亚 、 李 小 琼 、 龙 艳 、 李 玉 萧 、 刘 成 瑛 、 颜 美 玲时 间 ： 2015年 5月 25日 未 遵 守 抗 生 素 使 用 流 程思 维 中 断 不 良 习 惯疏 忽 大 意缺 乏 抗 生 素相 关 知 识 缺 乏 安 全用 药 知 识 对 病 情 不 清 楚审 核 医 嘱 不 严 谨 工 作 繁 杂注 意 力 不 集 中责 任 心 不 强医 嘱 开 具 不 规 范办 公 护 士 医 生 责 任 护 士 为什么未做皮试使用抗生素药 品药 理 相 似标 识 相 似品 名 相 似 管 理制 度 抗 生 素 使 用 流 程 培 训 不 到 位护 士 层 级 管 理 不 合 理医 嘱 处 理 流 程 培 训 不 到 位无 警 示 标 示安 全 用 药 制 度 落 实 不 到 位医 嘱 执 行 制 度 落 实 不 到 位查 对 制 度 落 实 不 到 位沟 通 不 到 位 风 险 意 识 淡 漠 未 交 接 病 人不 熟 悉 抗 生使 用 流 程知 识 缺 乏经 验 不 足 患 者不 配 合医 嘱 系 统 不 完 善 电 脑 运 行 中 断 交 接 班 制 度 落 实 不 到 位设 备 护 士 长 监 控 不 到 位 人 员 2 未 做 皮 试 使 用 抗 生 素 要 因 分 析 评 分 表 要 因 评 分 组 员 （ 12人 ）序 号 问 题 组员 1 组 员2 组 员3 组 员4 组 号 5 组 号6 组 号7 组 号 8 组 号9 组 号 10 组 号11 组 号12 总 分1 人 员 缺 乏 抗 生 素 相 关 知 识 1 1 1 1 3 1 2 1 2 1 1 2 172 医 生 开 具 不 规 范 医 嘱 2 2 2 2 2 2 3 2 3 3 3 3 293 思 维 中 断 1 3 2 1 3 2 3 1 2 3 2 1 244 风 险 意 识 淡 漠 2 3 2 3 2 2 2 3 3 2 3 3 30 5 审 核 医 嘱 不 严 谨 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 346 未 遵 守 抗 生 素 使 用 流 程 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 367 缺 乏 沟 通 3 3 3 2 3 2 3 3 2 3 3 3 338 制 度 查 对 制 度 落 实 不 到 位 3 2 3 2 3 3 2 3 2 3 3 3 329 医 嘱 执 行 制 度 落 实 不 到 位 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1910 交 接 制 度 落 实 不 到 位 3 2 1 2 1 3 3 2 3 3 3 3 2911 安 全 用 药 制 度 落 实 不 到 位 3 2 2 2 1 3 3 2 3 3 3 3 3012 管 理 护 士 长 监 控 不 到 位 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1713 无 警 示 标 识 2 2 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 19 14 药 品 药 理 相 似 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1515 药 品 名 相 似 3 2 1 1 1 2 1 2 2 1 2 3 2116 设 备 电 脑 运 行 中 断 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1417 医 嘱 系 统 不 完 善 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 合 计 391备 注 ： 组 员 按 照 要 因 重 要 性 1-3评 分 ， 1分 不 重 要 ， 2分 一 般 重 要 ， 3分 非 常 重 要 ， 参 加 讨 论 人 员 12人 ， 按 照 80/20定 律 29分 以 上 包 含 29分 为 要 因 ， 共 选 出 8个 因 确 认 要 因项 目 原 因 影 响 次 数 累 计 百 分 比 0%1 审 核 医 嘱 不 严 谨 13 26%2 未 遵 守 抗 生 素 使 用 流 程 10 46%3 查 对 制 度 落 实 不 到 位 9 64%4 安 全 用 药 制 度 落 实 不 到 位 7 78%5 交 接 班 制 度 落 实 不 到 位 5 88%6 缺 乏 沟 通 3 94% 7 风 险 意 识 淡 漠 2 98%8 医 生 开 具 医 嘱 不 规 范 1 100% 2 数 据 说 话 未 遵 守 抗 生 素 使 用 流 程思 维 中 断 不 良 习 惯疏 忽 大 意缺 乏 抗 生 素相 关 知 识 缺 乏 安 全用 药 知 识 对 病 情 不 清 楚审 核 医 嘱 不 严 谨 工 作 繁 杂注 意 力 不 集 中责 任 心 不 强医 嘱 开 具 不 规 范办 公 护 士 医 生 责 任 护 士 为什么未作皮试使用抗生素药 品药 理 相 似标 识 相 似品 名 相 似 管 理制 度 抗 生 素 使 用 流 程 培 训 不 到 位护 士 层 级 管 理 不 合 理医 嘱 处 理 流 程 培 训 不 到 位无 警 示 标 示安 全 用 药 制 度 落 实 不 到 位医 嘱 执 行 制 度 落 实 不 到 位查 对 制 度 落 实 不 到 位沟 通 不 到 位 风 险 意 识 淡 漠 未 交 接 病 人不 熟 悉 抗 生使 用 流 程知 识 缺 乏经 验 不 足 患 者不 配 合医 嘱 系 统 不 完 善 电 脑 运 行 中 断 交 接 班 制 度 落 实 不 到 位设 备 护 士 长 监 控 不 到 位 2 主 要 原 因 参 加 人 员 ： 张 桂 化 、 刘 丽 萍 、 张 小 英 、 周 碧 兰 、 赵 昕 、 王 绍 兰 、 李 莉 亚 、 李 小 琼 、 龙 艳 、 李 玉 萧 、 刘 成 瑛 、 颜 美 玲时 间 ： 2015年 3月 25日 人 员 3 对 策 拟 定 序号 要 因 对 策 评 价 总 分 提 案 人 实 施时 间 负 责 人可行性 经济性 效 益性1 护 士 审 核 医 嘱 不 严 谨 1、 健 全 医 嘱 审 核 流 程 加 强 医 护 沟 通 34 32 30 96 张 桂 华 2015.3.24-2015.4.24 护 士 长 2 护 士 未 遵 守 抗 生 素 使 用 流程 1、 培 训 抗 生 素 使 用 流 程 检 查 落 实 情 况 36 30 31 97 赵 昕 2015.3.24-2015.4.26 护 士 长3 护 士 查 对 制 度 落 实 不 到 位 1、 健 全 医 嘱 查 对 制 度 检 查 落 实 情 况 34 32 30 96 刘 丽 萍 2015.3.24-2015.4.26 护 士 长4 护 士 安 全 用 药 制 度 落 实 不 到 位 1、 培 训 安 全 用 药 制 度 建 立 特 殊 药 、 专 科 药 知 识 手册 30 32 30 92 周 碧 兰 2015.3.24-2015.9.24 护 士 长 、教 学 小 组注 ： 全 体 参 加 人 员 12人 ， 就 每 一 项 评 价 项 目 依 可 行 性 、 经 济 性 、 效 益 性 等 进 行 对 策 选 定 ， 评 价 方 式 ， 以 1-3分 ， 优 为 3分 ， 一 般 为 2分 ， 差 1分 ， 总 分 108分 ， 以 80/20定 律 ， 86分 或 86分 以 上 为 可 行 对 策 ， 以 上 均 为 有 效 对 策 。 4 对 策 实 施 （ 一 ）对 策 名 称 ： 健 全 医 嘱 审 核 流 程 ， 加 强 医 护 沟 通主 要 原 因 ： 护 士 审 核 医 嘱 不 严 谨改 善 前 ：医 护 沟 通 不 到 位 ， 护 士 审 核 医 嘱 不 严 谨 。对 策 内 容 ：1、 健 全 医 嘱 审 核 流 程 。2、 组 织 护 士 学 习 已 健 全 的 医 嘱 审 核 流 程 ， 检 查 医 嘱 审 核 落 实 情 况 。3、 护 士 长 与 科 主 任 沟 通 ， 督 促 医 生 开 具 规 范 医 嘱 。 P 对 策 实 施 ：责 任 人 ： 护 士 长地 点 ： XX科 室时 间 ： 2015.3.244.24实 施 内 容 ：1、 3.24护 士 长 与 科 主 任 进 行 沟 通 。2、 3.25护 士 长 组 织 科 内 质 控 人 员 讨 论 、 进 一 步 健 全 医 嘱 审 核 流 程 。3、 3.26日 护 士 长 组 织 科 内 护 士 学 习 已 健 全 的 审 核 流 程 ， 并 从 即 日 起 为 期 1月 不 定 时 检 查 医嘱 审 核 落 实 情 况 。 D A 对 策 处 置 ：1、 此 对 策 为 有 效 对 策 。 2、 护 士 审 核 流 程 检 查 纳 入 常 态 化 。3、 进 一 步 加 强 医 护 沟 通 ， 保 证 医 疗 、 护 理 质 量 安 全 。 C 效 果 评 价 ： 截 止 4.24日1、 培 训 后 共 抽 护 士 12人 ， 对 医 嘱 审 核 流 程 知 晓 率 达 100%。2、 截 止 4月 24日 共 抽 护 士 15人 ， 审 核 医 嘱 15次 ， 合 格 率 达 100%。3、 调 查 医 护 人 员 共 16人 ， 医 生 7人 ， 护 士 9人 均 对 医 护 沟 通 仍 不 满 意 。 4 对 策 实 施 （ 二 ）对 策 名 称 ： 培 训 抗 生 素 使 用 流 程 与 检 查 落 实 情 况主 要 原 因 ： 护 士 未 遵 守 抗 生 素 使 用 流 程改 善 前 ：护 士 对 抗 生 素 使 用 流 程 不 熟 悉 。对 策 内 容 ：1、 健 全 抗 生 素 使 用 流 程 并 组 织 护 理 人 员 学 习 。2、 督 查 抗 生 素 使 用 流 程 落 实 情 况 。3、 制 作 抗 生 素 皮 试 警 示 标 识 。 P 对 策 实 施 ：责 任 人 ： 护 士 长地 点 ： XX科 室时 间 ： 2015.3.244.24实 施 内 容 ：1、 护 士 长 3.24做 好 皮 试 警 示 标 识 。2、 3.25护 士 长 组 织 科 室 质 控 人 员 讨 论 、 健 全 抗 生 素 使 用 流 程 。3、 3.26护 士 长 组 织 科 室 护 理 人 学 习 抗 生 素 使 用 流 程 。4、 护 士 长 从 3.26起 为 期 1月 检 查 科 内 N0、 N1级 护 士 抗 生 素 使 用 流 程 落 实 情 况 。 D A 对 策 处 置 ：1、 此 对 策 为 有 效 对 策 。2、 将 此 对 策 纳 入 护 士 个 人 绩 效 考 核 。3、 将 抗 生 素 使 用 流 程 作 为 对 新 入 、 低 年 资 护 理 人 员 的 一 个 重 点 督 查项 目 ， 并 将 其 纳 入 常 态 化 管 理 。 C效 果 评 价 ： 截 止 4.261、 护 士 长 抽 问 N0级 3人 、 N1级 7人 ， 对 抗 生 素 使 用 流 程 知 晓 率 达 100%。2、 检 查 N0级 4人 、 N1级 5人 抗 生 素 使 用 流 程 正 确 率 达 100%。 4 对 策 实 施 （ 三 ）对 策 名 称 ： 健 全 医 嘱 查 对 制 度主 要 原 因 ： 护 士 查 对 制 度 落 实 不 到 位改 善 前 ：护 护 沟 通 不 到 位 ， 护 士 未 对 医 嘱 单 、 执 行 单 进 行 查 对 。对 策 内 容 ：1、 健 全 医 嘱 查 对 制 度 。2、 科 室 组 织 护 理 人 员 学 习 已 健 全 的 医 嘱 查 对 制 度 ， 护 士 长 检 查 执 行情 况 。3、 护 士 长 每 日 10： 00新 增 一 次 对 新 医 嘱 、 重 整 医 嘱 查 对 。 P 对 策 实 施 ：责 任 人 ： 护 士 长地 点 ： XX科 室时 间 ： 2015.3.244.26实 施 内 容 ：1、 3.25健 全 医 嘱 查 对 制 度 。2、 3.26护 士 长 组 织 科 室 护 理 人 学 习 查 对 制 度 。3、 护 士 长 从 3.26起 为 期 1月 检 查 护 士 医 嘱 查 对 制 度 执 行 情 况 。4、 护 士 长 每 日 10： 00新 增 一 次 新 医 嘱 、 重 整 医 嘱 查 对 。 D A对 策 处 置 ：1、 此 对 策 为 有 效 对 策 。2、 护 士 长 将 对 医 嘱 查 对 制 度 纳 入 每 周 工 作 重 点 ， 进 行 常 态 化 管 理 。 C 效 果 评 价 ： 截 止 4.24 1、 护 士 长 抽 问 科 室 N0级 护 士 3人 、 N1级 5人 ， N2级 2人 ， 对 健 全 后 的 医 嘱 查 对 制 度 知 晓 率打 100%。2、 检 查 各 层 级 护 士 共 10人 ， 医 嘱 查 对 正 确 率 100%。3、 从 检 查 之 日 起 未 发 现 新 医 嘱 、 重 整 医 嘱 执 行 错 误 的 现 象 。 4 对 策 实 施 （ 四 ）对 策 名 称 ： 培 训 安 全 用 药 制 度 ， 建 立 特 殊 药 、 专 科 药 知 识 手 册 主 要 原 因 ： 护 士 安 全 用 药 制 度 落 实 不 到 位改 善 前 ： 护 士 对 安 全 用 药 制 度 知 晓 率 78%， 对 科 室 特 殊 药 、 专 科 药 相关 知 识 知 晓 率 63%。对 策 内 容 ：1、 科 室 加 强 安 全 用 药 制 度 培 训 并 考 核 。2、 科 室 制 定 本 科 室 特 殊 药 、 专 科 药 知 识 手 册 ， 培 训 考 核 全 科 护 士 。 P 对 策 实 施 ：责 任 人 ： 护 士 长 、 教 学 管 理 小 组地 点 ： XX科 室时 间 ： 2015.3.242015.9实 施 内 容 ：1、 3.25组 织 科 内 护 理 人 员 学 习 安 全 用 药 制 度 。2、 3.26检 查 安 全 用 药 制 度 落 实 情 况 。3、 4.14.15日 教 学 管 理 小 组 人 员 制 定 出 本 科 室 特 殊 药 、 专 科 药 知 识 手 册 。 从 5月 起 ， 每月 初 组 织 科 内 护 理 人 员 学 习 X项 ， 月 底 进 行 抽 问 考 核 。 D A 对 策 处 置 ：1、 此 对 策 为 有 效 对 策 。2、 科 室 组 织 专 人 收 集 新 药 物 说 明 书 供 护 士 学 习 。3、 定 期 进 行 科 室 常 用 药 知 识 培 训 ， 作 为 科 室 理 论 及 考 核 内 容 之 一 。 4、 对 抗 生 素 及 特 殊 药 物 知 识 督 导 ， 作 为 护 士 长 每 月 考 核 工 作 重 点 项目 之 一 。5、 安 全 用 药 质 量 管 理 小 组 每 月 考 核 一 次 ， 达 到 持 续 改 进 的 目 的 。 C效 果 评 价 ： 截 止 2015.91、 抽 查 护 士 13人 ， 对 安 全 用 药 制 度 知 晓 率 达 90%。2、 考 核 护 士 12人 特 殊 药 、 专 科 药 用 药 安 全 情 况 ， 用 药 准 确 率 达 100%。3、 每 月 底 对 科 内 护 理 人 员 进 行 特 殊 药 、 专 科 药 进 行 抽 问 ， 合 格 率 达 100%。 5 XX科 室 为 了 正 确 使 用 抗 生 素 进 一 步 采 取 的 有 效 措 施 严 格 执 行 医 嘱 查 对 制 度 与 抗 生 素 使 用 流 程 。 （ 见 下 图 ） 制 定 本 科 室 特 殊 药 、 专 科 药 知 识 手 册 ， 达 到 应 知 应 会 全 科 护 士 。 治 疗 室 、 治 疗 车 警 示 标 示 清 楚 醒 目 ： 做 皮 试 了 吗 ？ 护 士 长 每 日 10:00新 增 一 次 对 新 医 嘱 查 对 。 每 月 就 安 全 用 药 进 行 考 核 一 次 ， 体 现 持 续 质 量 改 进 ， 提 高 临 床 用 药 的安 全 性 。 5 医 嘱 查 对 与 抗 生 素 使 用 流 程评 价 标 准 工 作 流 程一 、 患 者 安 全 ，无 因 查 对 不 严 而导 致 护 理 不 良 事件 的 发 生 医 嘱 查 对 ：1.重 整 医 嘱 、 新 医 嘱 两 人 查 对 ， 并 双 签 名 后 执 行 。 医 嘱 单 、 执 行 单 严 格 查 对 无误 后 执 行 并 签 名 。2、 有 疑 问 的 医 嘱 ， 模 糊 不 清 的 医 嘱 ， 与 医 生 确 认 无 误 后 方 可 执 行 。3、 班 班 查 对 ， 每 日 总 查 对 ， 护 士 长 每 周 两 次 大 查 对 。4、 抢 救 患 者 时 ， 口 头 医 嘱 复 诵 一 篇 确 认 无 误 后 方 可 执 行 ， 保 留 空 安 瓿 ， 核 对后 丢 弃 。 抗 生 素 使 用 标 准 流 程 ：1、 使 用 2种 以 上 方 法 确 认 患 者 的 身 份 ， 如 床 头 卡 、 腕 带 信 息 ， 意 识 不 清 的 患 让有 行 为 能 力 的 家 属 说 出 病 人 的 姓 名 与 医 嘱 信 息 相 符 。2、 询 问 有 无 过 敏 史 ， 或 近 3天 内 是 否 用 过 相 同 批 次 的 同 一 种 药 品 。3、 严 格 执 行 三 查 八 对 。4、 备 药 前 要 检 查 药 品 质 量 及 有 效 期 等 ； 摆 药 后 须 经 两 人 核 对 。5、 按 规 范 流 程 配 备 皮 试 液 。6、 携 必 要 的 抢 救 药 及 皮 试 液 于 病 人 床 旁 ， 严 格 查 对 后 ， 再 次 询 问 病 人 有 无 药物 过 敏 史 。7、 按 皮 试 操 作 流 程 进 行 皮 试8、 向 病 人 及 家 属 交 待 皮 试 注 意 事 项 ， 严 密 观 察 病 人 15-20分 钟 ， 评 价 结 果 。9、 对 皮 试 结 果 有 疑 问 的 ， 或 边 界 不 清 者 ， 需 经 两 人 查 看 后 或 在 另 一 侧 做 对 照试 验 ， 确 认 无 误 后 方 可 评 价 结 果 。 10、 皮 试 （ +） ， 立 即 告 知 病 人 、 家 属 及 医 生 ， 并 在 体 温 单 、 医 嘱 单 、 治 疗 单 、床 头 卡 、 手 腕 带 做 好 醒 目 标 识 。11、 皮 试 （ ） ， 做 好 标 识 后 遵 医 嘱 给 药 ， 给 药 前 再 次 询 问 有 无 过 敏 史 ， 给 药后 严 密 观 察 患 者 20-30分 钟 ， 记 录 。 考 评 标 准医 嘱 核 对 正 确 考 评 标1、 操 作 正 确2、 患 者 用 药 中 ， 用 药后 出 现 不 适 及 时 报 告 医生 处 理 患 者 的 用 药 安 全 至 关 重 要 ， 我 们 护 理 人 员 责 无 旁贷 细 节 决 定 健 康 优 秀 的 护 理 人 员 是 优 质 护 理 的 前 提 ， 完 善 细 节是 防 止 危 害 发 生 的 基 础 ， 行 之 有 效 的 管 理 措 施 更是 实 施 “ 以 人 为 本 ” 和 以 “ 医 疗 质 量 ” 为 核 心 的护 理 目 标 ， 在 保 证 患 者 用 药 安 全 精 益 求 精 的 细 节背 后 ， 在 各 项 行 之 有 效 的 精 益 管 理 下 ， 实 施 精 益管 理 ， 质 量 上 我 们 要 求 尽 善 尽 美 ， 管 理 上 我 们 要精 益 求 精 ， 向 零 失 误 无 限 接 近 ， 向 零 失 误 目 标 不懈 追 求 。 保 证 每 一 位 患 者 的 用 药 安 全 ， 在 临 床 护理 工 作 中 确 保 万 无 一 失 。零 失 误 的 不 懈 追 求 精 益 管 理 保 证 患 者 用 药 安 全 收 获 培 训 前 不 会 使 用 PDCA 工 具 不 会 使 用 鱼 骨 图 在 科 室 培 训 上 形 式 单 一 科 室 管 理 上 不 具 体 ， 方 法 单 一 。 培 训 后 了 解 了 PDCA工 具 的 使 用 能 熟 练 掌 握 鱼 骨 图 的 使 用方 法 培 训 方 式 要 多 样 化 ， 让 护理 人 员 共 同 参 与 才 能 真 正掌 握 并 使 用 。 要 以 具 体 的 标 准 ， 可 操 作性 的 方 法 来 进 行 管 理 ， 才能 取 得 良 好 的 效 果 。 警 示 标 识 ， 温 馨 提 示 。 相 信 自 己 ， 相 信 伙 伴 ！ ！ 谢 谢 聆 听 ！