门诊病历书写与纠纷防范

一 、 门 （ 急 ） 诊 病 历 书 写 基 本 要 求 封 面 内 容 及 格 式 医 疗 机 构 名 疗 门 诊 病 历 妥 善 保 存 就 诊 必 备 姓 名 性 别 年 龄 工 作 单 位 或 住 址 编 号 NO.* “就 诊 须 知 ” 内 容 说 明 * 就 诊 须 知 内 容 中 强 调 了 实 名就 诊 、 病 历 保 管 、 特 殊 检 查 （ 治 疗 ）或 者 门 （ 急 ） 诊 手 术 签 字 手 续 及 患 者权 利 等 。 就 诊 须 知尊 敬 的 患 者 ： 热 诚 欢 迎 您 来 我 院 就 诊 ， 为 使 您 顺 利 安 全 就 诊 ， 请认 真 阅 读 以 下 须 知 ： *凡 来 我 院 就 诊 人 员 须 持 有 本 院 门 诊 病 历 ， 实 名 就 诊， 不 能 相 互 借 用 及 串 用 ， 若 由 此 导 致 不 良 后 果 ， 由 患 者 自行 承 担 责 任 。 *务 必 妥 善 保 管 门 （ 急 ） 诊 病 历 ， 切 勿 涂 改 、 刮 擦 、撕 页 、 损 毁 ， 门 诊 病 历 是 您 就 诊 、 处 理 医 疗 相 关 问 题 的 重要 依 据 。 *按 时 间 顺 序 粘 贴 您 所 接 受 的 检 查 报 告 单 以 便 妥 善 保存 ， 切 勿 涂 改 、 损 毁 、 遗 失 。 *就 诊 过 程 中 请 妥 善 保 管 您 的 钱 物 ， 防 止 丢 失 。 *您 就 诊 时 ， 有 权 决 定 是 否 接 受 医 师 推 荐 或 要 求 的 特殊 检 查 （ 治 疗 ） 项 目 。 如 接 受 特 殊 检 查 （ 治 疗 ） 或 门（ 急 ） 诊 手 术 ， 请 您 在 知 情 同 意 书 上 亲 自 签 字 或 指 定 代理 人 签 字 ， 由 指 定 代 理 人 签 字 的 ， 请 在 门 （ 急 ） 诊 病 历相 应 位 置 书 面 注 明 所 指 定 的 代 理 人 并 授 权 委 托 ； 如 拒 绝医 师 推 荐 的 项 目 ， 请 您 在 病 历 及 知 情 同 意 书 中 表 明 拒 绝意 见 并 签 名 。 *在 我 院 就 诊 过 程 中 ， 对 医 师 采 取 的 检 查 、 治 疗 意 见， 如 有 疑 问 ， 请 马 上 与 医 师 联 系 。 在 本 院 取 药 后 ， 应 注意 药 物 的 使 用 方 法 ， 如 有 疑 问 ， 请 及 时 向 药 剂 师 或 医 师咨 询 。 *请 您 遵 照 医 嘱 治 疗 。 病 情 如 有 变 化 ， 应 及 时 来 我 院就 诊 。 医 疗 机 构 名 称 门 (急 ) 诊 病 历 姓 名 性 别 出 生 年 月 民 族 婚 否 工 作 单 位 （ 住 址 ） ： 职 业 ： 药 物 过 敏 史 ： 科 别 ： 门 （ 急 ） 诊 时 间 ： 年 月 日 时 分 （ 急 诊 ） 主 诉 ： 现 病 史 （ 发 病 时 间 、 主 要 症 状 、 伴 发 症 状 、 诊 治 经 过 等 ） ： 既 往 史 ： 体 检 （ 阳 性 体 征 及 必 要 的 阴 性 体 征 ） ： 辅 助 检 查 结 果 ： 初 步 诊 断 ： 治 疗 意 见 ： 医 师 签 名 : 共 页 第 1页 首 页 内 容 说 明 *为 了 便 于 病 历 书 写 ， 根 据 病 历 书 写 基 本 规 范 制定 首 页 格 式 。 新 病 历 首 次 就 诊 时 ， 由 患 者 或 者 其 近 亲 属 填写 患 者 基 本 情 况 ， 或 者 接 诊 医 师 按 封 面 填 写 患 者 基 本 情 况 。诊 疗 过 程 中 发 现 新 过 敏 药 物 时 ， 应 增 补 于 药 物 过 敏 史 一 栏 ，且 注 明 时 间 并 签 名 。 患 者 第 一 次 来 院 就 诊 时 ， 应 在 新 病 历首 页 书 写 诊 疗 记 录 。 现 病 史 中 诊 治 经 过 涉 及 其 它 医 疗 机 构的 ， 应 记 录 其 它 医 疗 机 构 名 称 及 诊 疗 经 过 。 *急 诊 病 历 书 写 就 诊 时 间 应 具 体 到 分 钟 。 因 抢 救 急 诊患 者 ， 未 能 及 时 书 写 病 历 的 ， 有 关 医 务 人 员 应 当 在 抢 救 结束 后 6小 时 内 据 实 补 记 ， 并 加 以 注 明 。 书 写 时 应 注 意 区 分记 录 时 间 与 抢 救 时 间 。 *辅 助 检 查 结 果 ： 记 录 患 者 就 诊 前 在 其 它 医 疗 机 构 或本 医 疗 机 构 已 行 的 检 查 ， 记 录 应 包 括 医 院 名 称 、 检 查 时 间 、项 目 、 检 查 编 号 （ 如 CT、 病 理 检 查 ） 、 结 果 、 有 无 报 告 单 等 。 *初 步 诊 断 意 见 ： 指 医 师 根 据 患 者 病 史 ， 体 检 结 果 ，原 有 检 查 结 果 ， 诊 疗 经 过 作 出 的 初 步 判 断 ， 并 不 是 所 有 的检 查 完 成 并 获 得 结 果 后 所 作 出 的 判 断 。 初 步 诊 断 应 当 按 规范 书 写 诊 断 病 名 ， 原 则 上 不 用 症 状 代 替 诊 断 ； 若 诊 断 难 于肯 定 ， 可 在 病 名 后 加 “ ？ ” 符 号 ， 尽 量 避 免 用 “ 待 查 ” 、“ 待 诊 ” 字 样 。 *治 疗 意 见 ： 指 医 师 根 据 患 者 病 史 ， 体 检 结 果 ， 诊 疗经 过 ， 及 所 做 初 步 诊 断 ， 决 定 需 进 行 的 检 查 、 治 疗 。 要 详细 记 述 处 理 意 见 ， 所 用 药 物 要 写 明 剂 型 、 剂 量 和 用 法 。 每种 药 物 或 疗 法 各 写 一 行 。 对 患 者 拒 绝 的 检 查 或 治 疗 应 予 以说 明 ， 必 要 时 可 要 求 患 者 签 名 。 应 注 明 是 否 需 复 诊 及 复 诊要 求 。 *医 师 签 名 应 当 签 全 名 ， 书 写 工 整 正 规 、 字 迹 清 晰 。如 由 试 用 期 医 务 人 员 书 写 的 门 诊 病 历 必 须 有 上 级 医 师 签 名方 可 生 效 。 医 疗 机 构 名 称门 （ 急 ） 诊 病 历 续 页 科 别 ： 就 诊 时 间 ： 年 月 日 时 分 （ 急 诊 ） 共 页 第 页 续 页 内 容 说 明*首 诊 记 录 ： 主 要 包 括 就 诊 时 间 、 科 别 、 主 诉 、 现 病史 、 既 往 史 、 阳 性 体 征 、 必 要 的 阴 性 体 征 和 辅 助 检 查结 果 、 诊 断 及 治 疗 意 见 和 医 师 签 名 。 首 诊 记 录 指 患 者所 就 诊 疾 病 在 本 医 疗 机 构 为 首 次 就 诊 ， 基 本 内 容 同 首页 记 录 。 *复 诊 记 录 ： 指 患 者 所 就 诊 疾 病 在 本 医 疗 机 构 一定 时 期 内 再 次 或 者 多 次 就 诊 记 录 ， 可 在 同 一 专 科 或 者不 同 专 科 就 诊 ， 记 录 中 应 概 括 此 前 诊 治 的 经 过 及 疗 效 。 *同 一 疾 病 复 诊 记 录 ： 主 要 包 括 就 诊 时 间 、 科 别 、 病史 、 必 要 的 体 格 检 查 和 辅 助 检 查 、 诊 断 、 治 疗 处 理 意 见 和医 师 签 名 。 重 点 记 录 上 次 检 查 后 送 回 的 报 告 单 结 果 ， 病 情变 化 ， 药 物 反 应 等 ， 特 别 注 意 新 出 现 的 症 状 及 其 可 能 原 因 ，避 免 用 “ 病 情 同 前 ” 字 样 。 体 检 可 重 点 进 行 ， 复 查 上 次 发现 的 阳 性 体 征 ， 并 注 意 新 发 现 的 体 征 。 诊 断 无 变 化 者 不 再填 写 诊 断 ， 诊 断 改 变 者 则 需 写 诊 断 。 对 拟 诊 患 者 ， 经 三 次复 诊 后 ， 尽 可 能 作 出 明 确 诊 断 。 *护 理 文 书 ： 病 历 由 医 疗 机 构 保 管 的 ， 护 理 记 录 单 列 ，见 护 理 文 书 格 式 相 应 规 定 。 病 历 由 患 者 自 行 保 管 的 ， 护 理记 录 在 门 （ 急 ） 诊 病 历 续 页 中 书 写 ， 在 记 录 时 间 后 注 明“ 护 理 观 察 记 录 ” ， 只 记 录 客 观 内 容 ， 观 察 护 士 签 名 。 *特 殊 检 查 （ 治 疗 ） 及 门 （ 急 ） 诊 手 术 知 情 同 意书 ： 特 殊 检 查 、 特 殊 治 疗 是 指 具 有 下 列 情 形 之 一的 诊 断 、 治 疗 活 动 ： 1、 有 一 定 危 险 性 ， 可 能 产 生 不 良 后 果 的 检 查和 治 疗 ； 2、 由 于 患 者 体 质 特 殊 或 者 病 情 危 笃 ， 可 能 对 患者 产 生 不 良 后 果 和 危 险 的 检 查 和 治 疗 ； 3、 临 床 试 验 性 检 查 和 治 疗 ； 4、 收 费 可 能 对 患 者 造 成 较 大 经 济 负 担 的 检 查 和治 疗 。 抢 救 患 者 病 历 记 录 说 明*对 急 诊 抢 救 患 者 应 随 时 记 录 抢 救 情 况 。 抢 救 记 录 应 包 括 ： 抢 救 日 期 与 时 间 、 病 情 变 化 及 相应 的 抢 救 措 施 、 检 验 结 果 、 参 与 抢 救 医 师 的 意 见 等 ；*患 者 的 病 情 变 化 指 抢 救 过 程 中 患 者 的 体 温 、 脉 搏 、呼 吸 、 血 压 、 神 志 、 瞳 孔 、 尿 量 、 大 便 等 情 况 变 化 ； 救 措 施 系 指 抢 救 过 程 中 所 运 用 的 诸 如 吸 氧 、 洗 胃 、胃 肠 减 压 、 气 管 插 管 、 气 管 切 开 、 心 脏 按 摩 、 输 血 、补 液 、 升 压 药 、 呼 吸 兴 奋 剂 、 心 内 注 射 强 心 剂 、 呼 吸机 、 去 颤 机 应 用 等 ， 应 说 明 采 用 相 应 措 施 的 理 由 ， 疗效 等 ； *检 验 结 果 指 在 抢 救 过 程 中 为 明 确 病 情 、 判 断 疗 效等 目 的 采 取 的 诸 如 血 糖 、 血 电 解 质 、 血 二 氧 化 碳 结 合力 检 测 ， 血 气 分 析 ， 以 及 心 电 图 、 X线 检 查 、 CT检 查等 ， 应 对 检 查 结 果 予 以 必 要 的 分 析 说 明 ； *应 简 要 记 录 抢 救 过 程 中 上 级 医 师 、 会 诊 医 师 等 参与 抢 救 医 师 的 诊 治 意 见 及 相 关 诊 治 意 见 落 实 情 况 、 疗效 等 ， 会 诊 医 师 应 自 行 书 写 会 诊 抢 救 意 见 并 签 名 ； *记 录 医 师 签 全 名 ， 如 有 上 级 医 师 参 与 抢 救 ， 应 冠签 名 。 死 亡 患 者 病 历 记 录 说 明 对 在 门 （ 急 ） 诊 期 间 （ 包 括 观 察 、 监 护 、抢 救 、 临 时 输 液 等 ） 死 亡 的 患 者 ， 其 死 亡 记 录应 包 括 ： 记 录 日 期 与 时 间 ， 死 亡 前 的 重 要 检 验结 果 ， 确 切 的 死 亡 时 间 记 录 到 时 、 分 ， 死 亡 原因 分 析 及 最 大 可 能 的 死 因 ， 死 亡 诊 断 ， 记 录 医师 签 全 名 。 费 别 自 费 公 费 保 险 其 他 急 诊 处 方 / ID号 ： XXXXXX 机 构 名 称急 诊 处 方 笺 姓 名 性 别 年 龄 科 别 病 房 床 号 诊 断 门 诊 号 /住 院 号 ： R 当 日 有 效 医 师 （ 签 章 ） 年 月 日 审 核 调 配 核 对 发 药 药 费 : 元 角 分 费 别 自 费 公 费 保 险 其 他 麻 、 精 一 处 方 / ID号 ： ： XXXXXX 机 构 名 称麻 醉 、 第 一 类 精 神 药 品 处 方 笺 姓 名 性 别 年 龄 科 别 病 房 床 号 诊 断 门 诊 号 /住 院 号 ： 患 者 身 份 证 号 代 办 人 姓 名 代 办 人 身 份 证 号 R 当 日 有 效 医 师 （ 签 章 ） 年 月 日 审 核 调 配 核 对 发 药 药 费 : 元 角 分 费 别 自 费 公 费 保 险 其 他 精 二 处 方 / ID号 ： ： XXXXXX 机 构 名 称第 二 类 精 神 药 品 处 方 笺 姓 名 性 别 年 龄 科 别 病 房 床 号 诊 断 门 诊 号 /住 院 号 ： R 当 日 有 效 医 师 年 月 日 审 核 调 配 核 对 发 药 药 费 : 元 角 分 费 别 自 费 公 费 保 险 其 他 普 通 处 方 / ID号 ： ： XXXXXX 机 构 名 称处 方 笺 姓 名 性 别 年 龄 科 别 病 房 床 号 诊 断 门 诊 号 /住 院 号 ： R 当 日 有 效 医 师 （ 签 章 ） 年 月 日 审 核 调 配 核 对 发 药 药 费 : 元 角 分 费 别 自 费 公 费 保 险 其 他 儿 科 处 方 / ID号 ： ： XXXXXX 机 构 名 称儿 科 处 方 笺 姓 名 性 别 年 龄 科 别 病 房 床 号 诊 断 门 诊 号 /住 院 号 ： R 当 日 有 效 医 师 （ 签 章 ） 年 月 日 审 核 调 配 核 对 发 药 药 费 : 元 角 分 医 疗 证 编 号 普 通 处 方 / ID号 ： ： XXXXXX 机 构 名 称医 保 处 方 笺 （ 正 /副 联 ） 姓 名 性 别 年 龄 科 别 病 房 床 号 诊 断 门 诊 号 /住 院 号 ： 工 作 单 位 R 当 日 有 效 医 师 （ 签 章 ） 年 月 日 审 核 调 配 核 对 发 药 药 费 : 元 角 分