一例因误吸引起的心跳呼吸骤停的病例讨论

病情介绍姓名：王淑荣 性别：女 年龄：7 9岁既往史：患者7年前曾发脑梗塞，3年前开始长期卧床。病情介绍：2 0 1 6年1 2月3日，患者于1 5分钟进食后突发呼吸心跳骤停，患者家属给予速效救心丸后情况无明显好转，拨打“1 2 0 ”送入我院。入院查体：患者意识丧失，无自主呼吸，面色紫绀，双侧瞳孔直径约为5 mm，对光反射消失，GCS评分为3分。急诊诊断：呼吸心跳骤停。 急诊处置 1 4：4 5 患者心率：0次/分，呼吸：0次/分，血压：测不出，SPO2：测不出。 立即将患者安置于抢救床上，上心电血压监护，评估患者，患者意识丧失，双侧瞳孔散大至边，对光反射消失，立即行心肺复苏，并上心肺复苏机及面罩加压给氧，并遵医嘱于患者左前臂以0 .9 %氯化钠2 5 0 ml，开放一组静脉通道，调节滴速为8 0滴/分。 1 4：4 7 患者心率：0次/分，呼吸： 0次/分，血压：测不出，SPO2：测不出。 遵医嘱静推肾上腺素1 mg。 急诊处置 1 4：5 0 患者心率： 0次/分，呼吸： 0次/分，血压：测不出，SPO2：测不出。 协助医生为患者行气管插管术，插管成功，插管深度为2 4 cm，并准备呼吸机，遵医嘱调节各参数值，设置呼吸机为容量控制A/C模式，频率为2 0次/分，潮气量为4 0 0 ml，呼吸机运行正常，为患者吸痰，吸出约3 0 ml气道内米渣样分泌物后将患者与呼吸机相连。 1 4：5 2 患者心率： 0次/分，呼吸：辅助/控制，血压：测不出，SPO2：测不出。 患者心跳意识仍未恢复，遵医嘱将多巴胺8 0 mg加入0 .9 %氯化钠2 5 0 ml中，维持滴速8 0滴/分，心肺复苏机及呼吸机持续使用。 急诊处置 1 4：5 5 患者心率： 0次/分，呼吸：辅助/控制，血压：测不出，SPO2：测不出。患者心跳意识仍未恢复，遵医嘱静推尼可刹米0 .3 7 5 g，洛贝林3 mg，心肺复苏机及呼吸机持续使用。 1 4：5 7 患者心率： 0次/分，呼吸：辅助/控制，血压：测不出，SPO2：测不出。患者心跳意识仍未恢复，遵医嘱静推肾上腺素1 mg，心肺复苏机及呼吸机持续使用。 1 4：5 9 患者心率： 0次/分，呼吸：辅助/控制，血压：测不出，SPO2：测不出。患者心跳意识仍未恢复，遵医嘱给予非同步双向波能量2 0 0 J电除颤一次，并持续胸外按压2分钟，呼吸机持续辅助呼吸。 急诊处置 1 5：0 2 患者心率： 1 4 2次/分，呼吸：辅助/控制，血压：1 3 3 /7 5 mmHg，SPO2：1 0 0 %。 胸外按压2分钟结束，观察患者心电波形，患者心跳恢复，触摸颈动脉搏动明显，将患者与呼吸机分离查看患者呼吸较弱，胸廓起伏较弱，遵医嘱停止心肺复苏。 1 5：0 3患者心率： 1 3 8次/分，呼吸：辅助/控制，血压：1 3 3 /7 8 mmHg，SPO2：1 0 0 %。 遵医嘱静推阿托品0 .5 mg，并再次为患者吸痰，吸出约3 0 ml气道内米渣样分泌物后维持呼吸机辅助呼吸。 急诊处置 1 5：0 5 患者心率： 1 4 2次/分，呼吸：辅助/控制，血压：1 3 5 /7 8 mmHg，SPO2：1 0 0 %。遵医嘱使用微泵静推碳酸氢钠1 0 0 ml，速度为3 0 0 ml/h。 1 5：0 6 患者心率：1 3 6次/分，呼吸：辅助/控制，血压：1 3 6 /7 2 mmHg，SPO2：1 0 0 %。患者意识仍未恢复，遵医嘱于患者右前臂以低右5 0 0 ml开放第二组静脉通道 。调节滴速6 0滴/分，呼吸机持续辅助呼吸。 1 5：1 5 患者心率： 1 4 3次/分，呼吸：辅助/控制，血压：1 3 2 /7 8 mmHg，SPO2：1 0 0 %。患者意识仍未恢复，双侧瞳孔散大至边，直径约为5 mm，对光反射消失。遵医嘱为患者行无菌导尿术，导出约2 0 ml淡黄清亮尿液。 急诊处置 1 5：2 5 患者心率： 1 3 5次/分，呼吸：辅助/控制，血压：1 4 2 /7 8 mmHg，SPO2：1 0 0 %。 患者意识仍未恢复，持续心电监护、呼吸机辅助呼吸，观察病情变化，输液维持。 1 5：3 6 患者心率： 1 3 5次/分，呼吸：1 2次/分，血压：1 3 2 /7 2 mmHg，SPO2：1 0 0 %。 患者意识仍未恢复，双侧瞳孔散大至边，对光反射消失，直径约为5 mm，CRAMS评分为1分，将呼吸机与患者分离，使用简易呼吸气囊连接氧枕，携带除颤仪护送患者至ICU住院治疗。 患者追踪 ICU诊断及鉴别：1 .呼吸心跳骤停2 .吸入性肺炎：患者于进食后出现误吸，导致呼吸心跳骤停，目前双肺可闻及湿性啰音，考虑为吸入性肺炎。3 .压疮并感染：患者骶尾部有压疮达1年余，目前已合并感染。 患者追踪 1 2月3日1 7 :0 0 患者入ICU后呈持续昏迷状态，行留置胃管。因患者血流动力学不稳定，行右锁骨下静脉穿刺置管术，给予持续有创动脉血压监测，并给予持续心电监护，呼吸机辅助呼吸，输液抗感染治疗。 1 2月4日 患者查血提示电解质接危机值 钾：2 .6 3 mmol/L，立即给予补钾治疗，患者自主呼吸弱，持续给予心电监护、呼吸机及抗感染治疗。 1 2月7日 患者呈昏迷状，GCS为3分，持续呼吸机辅助呼吸（A/C模式），自主呼吸无，血压极不稳定，频发低血糖，予以高糖、升压及持续抗感染治疗。 患者追踪 1 2月9日 患者呈昏迷状，GCS为3分，持续呼吸机辅助呼吸（A/C模式），自主呼吸无。患者复查血提示血小板低下、白蛋白低下，向患者家属告知需输注血小板及白蛋白治疗，患者家属签字拒绝输注所有血液制品，维持持续抗感染、补钾输液治疗，呼吸机辅助呼吸。 1 2月9日 1 6：2 0患者出现心率明显降低不能维持，立即给予肾上腺素、异丙肾上腺素等对症及持续抢救处理。患者于1 7：2 8呼吸心跳停止，心电图提示全心停搏，宣告临床死亡。 讨 论 误吸的观察处置要点有哪些？1 该如何预防误吸？2 发生误吸后的处理步骤？3 疾病相关知识介绍v误吸：是指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（甚至还可包括分泌物或血液等）进入到声门以下的气道 。 误吸易发生在哪些群体中1、老年人：由于机体组织结构的衰老和生理功能的减退，6 5岁以上的老年人吞咽运动的时间明显地比年轻人延长，误吸发生率较高，因此，老年人食物误吸的预防应引起护理人员的高度重视。2、脑血管意外后遗症病人3、鼻咽癌放化疗后病人4、颅脑疾病、神经肌肉病变、咽喉及会厌近部位损伤、声带麻痹等，其他相关病因：食管蠕动障碍、呼吸道慢性感染等。 误吸发生的原因v患者原因：患者为老年患者，身体各器官机能减退肌肉松弛（食管平滑肌松弛后食管、三个狭窄部消失）胃肠功能减退，胃肠蠕动减弱老年人体位改变时如平卧或左侧卧位时，或者腹内压升高时，即可发生反流。 会厌功能不全，咳嗽反射减退是发生误吸的根本原因。 被误吸容易被忽略，而发生严重的误吸时才发生咳嗽，紫绀等症状。v疾病因素：颅脑疾病、神经肌肉病变、咽喉及会厌近部位损伤、声带麻痹等，其他相关病因：食管蠕动障碍、呼吸道慢性感染等。 误吸发生的原因v药物因素：一些药物的使用可导致误吸的发生，如茶碱类、钙拮抗剂、多巴胺、立其丁等都可以使平滑肌松弛v护士原因：喂养方式及速度（持续滴注、少量多次）；患者体位（半卧位、床头抬高3 0-4 5）；鼻饲前、中、后的操作（选择细的胃管，降低胃内压和减少咽部异物刺激引起反流，促使误吸的发生。v宣教不到位。 各种物质均可引起不同程度的表现，从轻微的上气道刺激症状到严重的非心源性肺水肿，甚至可引起死亡，由于吸入物的容量和性质不同，临床表现不一，但都以缺氧为主要表现。一、清醒的病人：一般都会表现为表情恐怖、张口瞪目、抽搐大汗淋漓等症状。二、一次吸入大量胃液：病人立即出现哮喘样症状，如干咳、心动过速、发绀、气急，胸部可闻及喘鸣与湿啰音，甚至出现急性肺水肿和泡沫样血痰。三、一次吸入大量食物残渣：可阻塞喉部和气管，如不及时去除，可致失声、发绀、神志丧失或死亡。 窒息、死亡气道梗阻剧烈呛咳 急性左心衰肺部感染 急性呼吸衰竭 1、掏取：迅速寻找大小合适的物品撑开口腔，以手指掏出堵塞物。CPR过程中，在判断意识和启动EMSS后，要及时清除异物，开放气道。气道异物阻塞是导致窒息的主要原因，因此识别气道异物阻塞是及时抢救的关键。 2、冲击：应用海姆利克腹部冲击法，即急救者环抱患者，突然向其上腹部施压，迫使其上腹部下陷，造成膈肌突然上升，使患者胸腔压力骤然增加，利用腹腔内的气流压力将异物排出，恢复气道的通畅。 3、引流：立即将病人头低足高位，头偏向一侧，使吸入的食物胃内容物顺体位流出。同时轻拍双侧肩胛区内自下向上促使气管内异物排出。为患者取头低足高位的同时，保证头部偏向一侧，防止再次误吸。 4、抽吸：用吸痰管深入咽喉部吸引气管内吸入物，同时刺激咽喉部诱引咳嗽反射，帮助清除异物。5、病情危重的患者，应尽快拨打1 2 0急救中心电话，及时就医，寻求专业医务人员的治疗与帮助。 老年患者误吸的预防与护理对策1 .积极配合医生治疗患者的原发心脑血管疾病 积极配合医生治疗患者的原发心脑血管疾病，尤其对并发呼吸道感染的患者，应积极给予抗感染治疗，维持正常的吞咽功能。2 .选择合适的食物 对老年患者特别对容易发生呛咳和吞咽困难者，食物以半流质为宜，如粥、蛋羹、菜泥、面糊、烂面等。避免容易引起呛咳的汤、水食物及容易引起吞咽困难的干食，避免进食黏性较大的年糕等食物，水分的摄入应尽量混在半流汁的食物中给予，以减少误吸的可能。另外，应注意食物的口味及温度，以增进食欲刺激吞咽反射。3 .采取科学的进食体位 应在病人进食时采用舒适的体位，一般采取坐位或半卧位，卧床的病人应抬高床头3 04 0，以利于吞咽动作，减少误吸机会。4 .早期给予鼻饲饮食 对于严重呼吸困难及容易呛咳、昏迷的病人应及早给予胃管鼻饲，避免误吸发生，病情好转后逐渐改口进饮食，但要循序渐进，不能操之过急。进食时应严密观察进食情况，及时发现问题及时采取措施。 5 .积极进行健康教育 应不失时机地对陪护人员患者及家属进行预防误吸的知识宣教与指导工作健康教育，科学地指导患者及家属，让其掌握有关知识。使病人在安静环境下进食，进食时不要说话，注意力集中，要咽下一口,再吃一口。进食后保持坐位半坐位3 0 min以上。咳嗽、多痰、喘息患者，进食前鼓励充分吸痰，最好吸氧1 53 0 min，进食后不宜立即刺激咽喉部。对刚清醒的病人应给予适当的刺激，使其在良好的觉醒状态下进食。选择好即富有营养又不易引起误吸的食物，应做耐心细致的解释工作，对需要胃管鼻饲的病人，应讲明胃管鼻饲的重要性，争取患者及家属的配合，最大限度地减少误吸的发生。 成人误吸的处理步骤 1.帮助患者取右侧卧位2.立即通知主管医生及护长3.扣拍背部，配合负压吸引清除异物4.实施相对应的抢救措施（心肺复苏）5.密切观察生命体征6.做好护理记录及抢救记录7.通知家属，解释病情变化8.预防误吸的再次发生 总 结该病人护理存在的优点与不足优点：在接诊该患者的过程中，护士积极主动迎接病人、细心观察，及时发现该患者需要心肺复苏，因此用物准备及时，为抢救争取了时间。与医生配合默契，及时准确的给予患者实施各种急救措施。缺点：患者呼吸恢复后未考虑更改呼吸机模式。