2016新生儿复苏国际新共识和复苏指南的修改启动会ppt课件

2010新 生 儿 复 苏 国 际 新 共 识和 复 苏 指 南 的 修 改 北 京 大 学 第 三 医 院 叶 鸿 瑁 前 言n 新 生 儿 窒 息 是 导 致 全 世 界 新 生 儿 死 亡 、 脑 瘫 和智 力 障 碍 的 主 要 原 因 之 一 。 据 世 界 卫 生 组 织2005年 的 统 计 数 字 表 明 ， 每 年 400万 的 新 生 儿死 亡 中 约 有 100万 死 于 新 生 儿 窒 息 ， 占 1/4。n 1987年 美 国 儿 科 学 会 （ AAP） 和 美 国 心 脏 协会 （ AHA） 开 发 了 新 生 儿 复 苏 项 目 （ NRP） 并向 全 世 界 推 广 ， 大 大 降 低 了 新 生 儿 窒 息 的 死 亡率 和 伤 残 率 。 前 言n 为 了 降 低 我 国 新 生 儿 窒 息 的 死 亡 率 和 伤 残 率， 2004年 由 我 国 卫 生 部 主 导 ， 建 立 了 新 生 儿窒 息 复 苏 项 目 。 五 年 来 ， 项 目 取 得 了 很 大 成绩 ， 在 20个 项 目 省 共 培 训 了 110659名 参 与 分娩 的 医 务 人 员 ， 降 低 了 我 国 新 生 儿 窒 息 的 发生 率 和 死 亡 率 。n 在 2010年 9月 在 上 海 召 开 的 “ 新 生 儿 窒 息 复苏 项 目 总 结 大 会 ” 上 ， 决 定 我 们 的 项 目 再 继续 进 行 5年 。 新 生 儿 复 苏 指 南n 为 指 导 新 生 儿 复 苏 ， 美 国 新 生 儿 学 会 和 美 国心 脏 协 会 制 订 了 新 生 儿 复 苏 指 南 ， 并 在 循 证医 学 研 究 的 基 础 上 定 期 修 改 。 5年 前 制 定 了2005年 新 生 儿 复 苏 指 南 和 培 训 教 材 ，n 我 们 在 此 基 础 上 ， 结 合 中 国 国 情 制 定 了 中 国的 新 生 儿 复 苏 指 南 。 已 在 中 华 儿 科 杂 志 （2005年 第 5期 ） 、 中 华 围 产 医 学 杂 志 等 杂 志（ 2007年 第 4期 ， 修 订 稿 ） 发 表 。 新 生 儿 复 苏 指 南n 近 年 来 ， 国 际 上 对 新 生 儿 复 苏 的 许 多 有 争议 的 问 题 进 行 了 大 量 多 中 心 循 证 医 学 研 究， 在 许 多 方 面 取 得 了 共 识 ， 去 年 美 国 儿 科学 会 和 心 脏 学 会 又 制 订 了 2010年 新 生 儿复 苏 指 南 。 n (Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413) ， 新 生 儿 复 苏 指 南 n 2011年 5月 23日 在 北 京 召 开 了 新 生 儿 复苏 项 目 专 家 会 ， 参 考 国 际 的 新 指 南 和 共识 ， 结 合 中 国 国 情 ， 修 订 了 我 国 的 新 生儿 复 苏 指 南 （ 2004年 制 定 ， 2007年 第一 次 修 订 ， 2011年 第 二 次 修 订 ） 。 新 生 儿 复 苏 指 南n 现 根 据 相 关 文 献 ， 对 两 个 新 指 南 和 如下 共 识 做 一 介 绍 ， 供 我 国 新 生 儿 复 苏工 作 者 参 考 。 2005和 2010两 个 流 程 图 的 比 较n 2010年 美 国 儿 科 学 会 和 心 脏 协 会 制 定的 新 生 儿 复 苏 指 南 对 原 流 程 图 进 行 了修 改 ， 制 订 了 2010新 流 程 图 (Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413)， 现 将 2005和2010两 个 流 程 图 进 行 比 较 ： 2005流 程 图 1-9 2005流 程 图（ 简 化 ） 2010流 程 图 2010流 程图2005流 程 图 2010流 程 图 1-13 生 后 动 脉 导 管 前 氧 饱 和 度 标 准 流 程 图 内 显 示 的 生 后 110min的 正 常 值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95% 新 流 程 图 的 主 要 修 改n 快 速 评 估 由 4项 变 为 3项 ， 去 掉 羊 水胎 粪 污 染 评 估 一 项 ， 将 羊 水 胎 粪 污染 的 处 理 放 到 初 步 复 苏 中 的 “ 清 理气 道 ” 中 。n 初 步 复 苏 后 如 心 率 、 呼 吸 正 常 ， 仅有 紫 绀 ， 不 再 常 压 给 氧 ， 如 呼 吸 困难 或 持 续 紫 绀 给 清 理 气 道 ， 监 测 氧饱 和 度 ， 考 虑 给 CPAP。 新 流 程 图 的 主 要 修 改n 初 步 复 苏 后 如 呼 吸 暂 停 或 喘 息 样 呼 吸， 或 心 率 100次 /min， 给 正 压 人 工通 气 ， 应 用 脉 搏 氧 饱 和 度 仪 监 测 脉 搏和 氧 饱 和 度 。n 正 压 通 气 后 如 心 率 100次 /min， 矫正 通 气 步 骤 ， 如 60次 /min， 考 虑气 管 插 管 正 压 通 气 并 配 合 进 行 胸 外 按压 。 2011中 国 新 生 儿 复 苏 指 南 流 程 图n 2011年 5月 23日 中 国 新 生 儿 复 苏 项 目专 家 组 修 订 的 中 国 新 生 儿 复 苏 指 南 的流 程 图 ： 2010指 南 2011中 国 新 生 儿 复 苏 指 南 流 程 图n 2011中 国 新 生 儿 复 苏 指 南 流 程 图 对 2010美 国 新生 儿 复 苏 流 程 图 有 两 项 改 动 ：n 1.快 速 评 估 仍 为 4项 ， 保 留 了 对 羊 水 胎 粪 污 染的 评 估 。n 2.对 呼 吸 困 难 和 持 续 紫 绀 者 清 理 气 道 ， 氧 饱 和度 监 测 ， 给 常 压 给 氧 或 CPAP,增 加 了 “ 常 压 给氧 ” 。 n 其 余 部 分 与 2010美 国 新 生 儿 复 苏 流 程 图 相 同 。 脉 搏 氧 饱 和 度 仪 的 应 用n 新 指 南 强 调 脉 搏 氧 饱 和 度 仪 的 应 用 ， 脉搏 氧 饱 和 度 仪 既 可 测 量 心 率 ， 又 可 经 皮测 量 氧 饱 和 度 。 许 多 研 究 都 证 明 了 脉 搏氧 饱 和 度 仪 在 新 生 儿 复 苏 中 应 用 的 可 行性 。n 对 新 生 儿 复 苏 正 压 通 气 者 应 使 用 脉 搏 氧饱 和 度 仪 。 J Pediatr. 2008;152:756760 脉 搏 氧 饱 和 度 测 定 仪 脉 搏 氧 饱 和 度 测 定 仪 脉 搏 氧 饱 和 度 仪 的 应 用n 新 的 脉 搏 氧 饱 和 度 仪 应 用 了 专 门 为 新 生儿 设 计 的 传 感 器 ， 可 在 出 生 后 12min内 提 供 可 靠 的 读 数 。n 脉 搏 氧 饱 和 度 仪 的 传 感 器 应 放 在 动 脉 导管 前 位 置 （ 即 右 上 肢 ， 通 常 是 手 腕 或 手掌 的 中 间 表 面 。 ） 初 步 复 苏 后 的 评 估n 初 步 复 苏 30秒 ， 评 价 呼 吸 和 心 率 ，n 如 呼 吸 暂 停 或 喘 息 样 呼 吸 ， 或 心 率 100次 /min， 但有 呼 吸 困 难 或 持 续 紫 绀 及 低 氧 血 症 ， 可常 压 给 氧 或 给 CPAP,特 别 是 早 产 儿 。n CPAP可 经 气 流 充 气 式 气 囊 或 T-组 合 复 苏器 给 予 。 关 于 新 生 儿 复 苏 用 是 否 用 100%氧 的 讨 论n 过 去 新 生 儿 复 苏 正 压 通 气 推 荐 应 用100%氧 。n 近 年 来 人 们 关 注 100%氧 对 呼 吸 生 理、 脑 血 循 环 的 潜 在 不 利 影 响 及 氧 自 由基 的 潜 在 组 织 损 害 。n 国 外 不 少 单 位 对 复 苏 时 正 压 通 气 应 用100 氧 和 21 氧 （ 空 气 ） ， 进 行 了临 床 和 动 物 试 验 的 对 照 研 究 。 2005年 以 前 的 研 究n 有 研 究 发 现 空 气 复 苏 能 得 到 与 纯 氧 复 苏相 近 的 效 果 ， 如 两 种 复 苏 的 新 生 儿 死 亡率 、 1分 钟 、 5分 钟 Apgar评 分 、 出 现 首次 呼 吸 的 时 间 、 HIE的 发 病 率 等 无 差 异 。n 但 当 时 的 研 究 的 研 究 结 果 还 不 完 全 一 致， 临 床 研 究 缺 乏 严 格 的 随 机 对 照 试 验 。n 尚 无 充 足 的 证 据 来 推 荐 应 用 空 气 复 苏 。 2005 NRP指 南 建 议n 当 前 的 证 据 不 足 以 解 决 新 生 儿 复 苏 的 用氧 问 题 。n 仍 提 出 ： 足 月 新 生 儿 复 苏 ， 如 需 要 正 压通 气 时 仍 推 荐 100%氧 ， 也 可 用 低 浓 度（ 少 于 100%） 氧 。 如 果 复 苏 时 不 能 得到 氧 ， 可 用 空 气 进 行 正 压 通 气 。n 如 果 复 苏 开 始 用 低 于 100%的 氧 ， 生 后90秒 没 有 改 善 ， 氧 浓 度 应 当 加 到 100%。 近 年 来 的 进 一 步 研 究n 2005年 以 后 国 际 上 又 做 了 大 量 询 证 医学 研 究 ， 下 图 为 用 空 气 或 100%氧 气进 行 复 苏 的 10个 研 究 的 荟 萃 分 析 ， 为随 机 对 照 试 验 和 半 随 机 试 验 。n Saugstad et al. Neonatology (2008) 94: 176-182. Saugstad et al. Neonatology (2008) 94: 176-182. 结 果n 新 生 儿 复 苏 用 空 气 组 死 亡 率 低 于100%氧 组 ， 差 异 显 著 。n 证 据 说 明 在 足 月 儿 能 成 功 和 安 全的 用 低 于 100%的 氧 复 苏 。 结 论n 2010年 新 指 南 推 荐 足 月 儿 复 苏 用 空气 。n 推 荐 应 用 脉 搏 氧 饱 和 度 仪 监 测 氧 饱和 度 。n 如 果 复 苏 开 始 用 空 气 ， 复 苏 90秒 没有 改 善 ， 氧 浓 度 应 当 加 到 100%。 关 于 早 产 儿 复 苏 用 氧n 早 产 儿 容 更 易 受 到 高 氧 损 伤 ， 不 能 用100%氧 复 苏 。n 早 产 儿 和 足 月 儿 出 生 后 的 过 渡 时 期 肺 的生 理 不 同 ， 早 产 儿 肺 发 育 不 成 熟 ， 缺 乏肺 表 面 活 性 物 质 ， 因 此 出 生 后 他 们 面 临的 调 整 有 很 大 的 不 同n 早 产 儿 是 否 可 以 用 空 气 复 苏 ？ 临 床 研 究n WangCL等 （ 2008） 对 等 于 和 小 于 31周 的 早产 儿 进 行 前 瞻 性 随 机 对 照 研 究 ， 对 出 生 窒 息 者随 机 应 用 空 气 或 100%氧 复 苏 ， 设 计 条 件 ：n 100%氧 组 ， 如 氧 饱 和 度 95%， 暂 停 给 氧n 空 气 组 ， 如 果 3分 钟 内 氧 饱 和 度 70%或 5分钟 内 85%， 增 加 给 氧 浓 度 。n 如 果 治 疗 失 败 （ 心 率 60次 30秒 以 上 ， 或 心率 100次 2min以 上 ） ， 给 氧 浓 度 即 刻 增 加 至100%。 临 床 研 究n 结 果 ：n 空 气 组 ， 没 有 病 人 能 在 整 个 复 苏 期 间 完 全用 空 气 ，n 1/3治 疗 失 败 （ 心 率 60次 30秒 以 上 ，或 心 率 100次 2min以 上 ） ， 剩 余 者 在3分 钟 也 不 能 达 到 氧 饱 和 度 70%，n 空 气 组 3分 钟 的 平 均 氧 饱 和 度 为 55%。 n 作 者 认 为 ： 空 气 不 能 用 于 早 产 儿 复 苏 。 2010指 南 早 产 儿 复 苏 给 氧 建 议n 2010指 南 ： 因 为 很 多 2000 g或 孕 周 34周 的 新 生儿 气 管 插 管 的 替 代 物 。 而 体 重 2000 g或 孕 周 60次 /min， 应 用 肾 上 腺 素 。n 如 果 具 备 应 用 肾 上 腺 素 的 指 征 ， 首 选 静脉 给 予 肾 上 腺 素 ， 剂 量0.010.03mg/kg， 即 1： 10000溶 液0.10.3ml/kg ， 吸 于 1ml的 注 射 器 中给 药 。 n 静 脉 用 药 不 推 荐 大 剂 量 。 。 肾 上 腺 素n 在 静 脉 通 道 未 建 立 前 或 没 有 条 件 建 立 静脉 通 道 ， 可 以 气 管 内 给 予 肾 上 腺 素 。n 气 管 内 给 肾 上 腺 素 需 要 大 剂 量 (0.05 mg/kg 0.1 mg/kg)， 即 1： 10000溶 液 0.51.0ml/kg， 吸 于 3ml5ml的注 射 器 中 给 药 ， 以 达 到 静 脉 给 药 0.01 mg/kg的 效 果 。 扩 容n 患 儿 复 苏 不 满 意 ， 反 应 差 ， 有 低 血 容 量表 现 ： 面 色 苍 白 ， 脉 搏 弱 ， 血 压 下 降 ，可 给 扩 容 。n 可 用 ： 生 理 盐 水n 10ml/kg， 510分 钟 以 上 缓 慢 推 入 。 钠 络 酮n 钠 络 酮 不 推 荐 作 为 呼 吸 窘 迫 的 新 生 儿 开始 复 苏 的 一 部 分 。n 对 于 母 亲 应 用 麻 醉 剂 后 呼 吸 窘 迫 的 新 生儿 ， 焦 点 应 当 放 到 维 持 有 效 的 通 气 和 对持 续 呼 吸 暂 停 新 生 儿 的 气 道 支 持 。 碳 酸 氢 钠n 在 新 生 儿 复 苏 时 一 般 不 推 荐 使 用 碳酸 氢 钠 。 6-66 复 苏 后 的 监 测 和 管 理n 接 受 复 苏 的 新 生 儿 ， 复 苏 后 要 密 切 监 测氧 饱 和 度 、 血 压 、 呼 吸 、 输 液 情 况 、 血糖 、 喂 养 和 营 养 、 体 温 状 况 等 ， 并 进 行相 应 的 处 理 。 复 苏 后 的 血 糖 监 测 和 处 理n 在 缺 血 缺 氧 损 害 后 ， 新 生 儿 低 血 糖 可 增加 颅 脑 损 害 的 危 险 及 不 良 预 后 ， 一 旦 完成 新 生 儿 复 苏 ， 为 避 免 低 血 糖 ， 应 静 脉给 予 葡 萄 糖 。n 低 血 糖 新 标 准 （ 实 用 新 生 儿 学 第 四 版 ）： 不 论 胎 龄 ， 低 于 2.6mmol/L（ 47mg/dl） 为 临 床 需 要 处 理 的 界 限 值 。 1-69 早 产 儿 复 苏 早 产 儿 复 苏 有 更 多 的 危 险n 热 丢 失 迅 速 ， 体 温 调 控 能 力 弱n 组 织 发 育 不 成 熟 ， 容 易 受 到 高 氧 损 害n 肺 发 育 不 成 熟 ， 缺 乏 肺 表 面 活 性 物 质 ， 肌 力 弱 ，造 成 自 主 呼 吸 困 难n 颅 脑 发 育 不 成 熟 ， 易 出 血 n 有 感 染 的 风 险n 容 易 出 现 低 血 容 量 关 于 早 产 儿 低 体 温n 极 低 出 生 体 重 (1500g)的 早 产儿 用 传 统 的 措 施 保 温 仍 会 发 生低 体 温 。n 许 多 研 究 报 告 显 示 早 产 儿 低 体温 是 导 致 新 生 儿 死 亡 的 危 险 因素 。 早 产 儿 保 温n 增 加 室 内 温 度 ， 对 孕 周 28周 的 新 生 儿 ，产 房 的 温 度 应 保 持 至 少 260C。n 预 热 辐 射 保 温 台n 在 复 苏 台 上 放 置 轻 便 的 加 温 热 垫n 对 小 早 产 儿 用 塑 料 膜 保 温 8-71 早 产 儿 保 温 n 孕 周 28周 或 体 重 1500g的 新 生 儿 ， 可 采 取 塑 料 膜保 温 ， 出 生 后 不 擦 干 ， 将 躯 干 四 肢 放 于 塑 料 膜 中 ，头 在 外 ， 可 用 一 端 开 口 的 塑 料 袋 或 大 的 保 鲜 膜 ，置 于 辐 射 保 温 台 进 行 复 苏 。n 应 注 意 体 温 监 测 ， 避 免 体 温 过 低 或 过 高 。 早 产 儿 复 苏 用 氧n 早 产 儿 容 易 受 到 高 氧 损 伤 ， 不 能用 100%氧 复 苏 。 早 产 儿 肺 发 育 不成 熟 ， 研 究 证 明 空 气 复 苏 也 不 适合 早 产 儿 。n 2010指 南 推 荐 早 产 儿 复 苏 应 用 脉搏 氧 饱 和 度 仪 和 空 氧 混 合 仪 。 在脉 搏 氧 饱 和 度 的 指 导 下 调 整 给 氧浓 度 （ 见 正 压 通 气 ） 。 早 产 儿 辅 助 通 气n 早 产 儿 正 压 通 气 时 应 有 恒 定 的 吸 气峰 压 ， 一 般 为 20 25 cmH2O， 以 避免 肺 损 伤 。n 早 产 儿 正 压 通 气 时 最 好 保 持 呼 气 末正 压 （ PEEP） ， 以 增 加 功 能 残 气 量 ，改 善 肺 顺 应 性 ， 对 抗 肺 损 伤 。n 因 此 ， 推 荐 使 用 T-组 合 复 苏 器 。 表 面 活 性 物 质n 对 极 不 成 熟 早 产 儿 ， 因 肺 不 成 熟 ， 缺乏 肺 泡 表 面 活 性 物 质 ， 可 发 生 呼 吸 窘迫 综 合 征 ， 出 生 后 有 可 能 需 要 气 管 内注 入 肺 表 面 活 性 物 质 （ PS） 进 行 防 治 。给 肺 表 面 活 性 物 质 减 少 早 产 儿 颅 脑 损 伤 由 于 早 产 儿 脑 生 发 层 基 质 的 存 在 ， 易 造 成室 管 膜 下 脑 室 内 出 血 ， 要 注 意 ：n 操 作 要 轻 巧 。n 避 免 头 低 位 （ 垂 头 仰 卧 位 ） 。n 避 免 过 高 的 气 道 压 力 ， 避 免 通 气 参 数 过 快的 变 化 。n 避 免 输 液 速 度 过 快 ， 避 免 使 用 高 渗 药 物 。 复 苏 后 的 特 别 注 意 事 项n 监 测 和 控 制 血 糖 ： 早 产 儿 糖 原 储 存 低 于 足 月 儿， 经 复 苏 后 很 可 能 迅 速 地 耗 尽 而 发 生 低 血 糖 。n 监 测 早 产 儿 呼 吸 暂 停 、 心 动 过 缓 ， 并 迅 速 进 行干 预 。n 监 测 和 控 制 氧 饱 和 度 ： 早 产 儿 易 受 低 氧 和 高 氧的 损 害 ， 应 在 氧 饱 和 度 仪 监 测 下 指 导 供 氧 或 停止 吸 氧 。 复 苏 后 的 特 别 注 意 事 项n 肠 内 外 营 养 支 持 ： 经 复 苏 的 早 产 儿 可 有 消 化 道出 血 ， 并 有 早 期 喂 养 不 耐 受 及 以 后 的 坏 死 性 小肠 结 肠 炎 。 开 始 数 天 予 肠 外 营 养 ， 并 可 谨 慎 地给 予 母 乳 喂 养 。 n 警 惕 感 染 ： 早 产 儿 免 疫 功 能 发 育 不 好 ， 绒 毛 膜羊 膜 炎 常 与 早 产 有 关 ， 胎 儿 感 染 可 能 是 围 产 感染 的 原 因 。 必 要 时 要 采 集 血 培 养 及 给 予 抗 生 素治 疗 。 终 止 复 苏n 在 10分 钟 连 续 和 足 够 的 复 苏 努 力后 ， 患 儿 仍 无 生 命 体 征 （ 无 心 跳和 呼 吸 ） ， 可 终 止 复 苏 。 谢 谢 ！