出血和凝血机制的介绍PPT课件

出凝血监测 危重病医学教研室 第 一 节 概 述n 生 理 情 况 下 ， 血 液 在 循 环 系 统 中 流 动 ， 一 方 面必 须 保 持 流 体 状 态 下 不 发 生 凝 固 ； 另 一 方 面 ，一 旦 发 生 创 伤 ， 即 可 通 过 正 常 止 血 机 制 达 到 止血 目 的 。n 正 常 止 血 机 制 包 括 ： 血 管 收 缩 与 血 小 板 反 应 、凝 血 与 抗 凝 系 统 、 纤 溶 系 统 。n 正 常 情 况 下 ， 凝 血 和 抗 凝 系 统 保 持 动 态 平 衡 ，平 衡 失 调 即 导 致 异 常 的 出 血 或 血 栓 形 成 。 n 围 手 术 期 ， 由 于 原 发 疾 病 、 基 础 疾 病 、 手 术 麻醉 应 缴 、 手 术 大 出 血 后 大 量 输 血 输 液 及 手 术 后严 重 并 发 症 等 因 素 ， 可 通 过 影 响 小 血 管 功 能 、血 小 板 数 量 与 功 能 、 凝 血 /抗 凝 机 制 及 纤 维 蛋白 溶 解 系 统 等 几 个 止 血 机 制 ， 造 成 出 血 或 血 栓形 成 。 所 以 ， 对 出 凝 血 功 能 的 评 价 及 临 床 与 实验 室 监 测 贯 穿 于 整 个 围 手 术 期 ， 以 便 及 时 了 解病 情 变 化 ， 采 取 有 效 的 治 疗 措 施 。n 本 章 主 要 介 绍 出 凝 血 异 常 的 临 床 监 测 、 实 验 室监 测 以 及 出 凝 血 监 测 的 临 床 应 用 。 http:/ http:/ 阳 性 病 医 院 http:/ http:/ 正 常 止 血 和 凝 血 机 制n 一 、 止 血 机 制n 血 管 因 素n 血 小 板 因 素n 凝 血 因 素 （ 一 ） 血 管 因 素n 血 管 损 伤n n 血 管 收 缩 胶 原 暴 露 组 织 因 子 释 放 出 血n 因 子 激 活 n 5-HT 血 小 板 粘 附 内 外 源 性 凝 血 血 管 外n TXA2 聚 集 系 统 激 活 血 肿 压 迫n 释 放n 血 流 缓 慢n 血 小 板 血 栓 止 血 血栓 止 血 （ 二 ） 血 小 板 因 素n 血 管 损 伤 血 小 板 聚 集 白 色 血 栓n 磷 脂 酶n 血 小 板 膜 磷 脂 花 生 四 稀 酸 血 栓 烷n （ TXA 2）n n 血 小 板 聚 集 血 管 收缩 止 血 （ 三 ） 凝 血 因 素n 1、 聚 集 变 形 的 血 小 板 膜 磷 脂 重 排 提 供 了 凝 血过 程 所 需 的 磷 脂 表 面 PF3。n 2、 组 织 损 伤 、 组 织 因 子 释 放 。n 3、 因 子 与 胶 原 纤 维 接 触 ， 启 动 内 、 外 源 性凝 血 系 统 ， 形 成 白 色 血 栓 为 核 心 的 纤 维 蛋 白 网 。n 4、 在 血 栓 收 缩 蛋 白 作 用 下 ， 红 细 胞 、 白 细 胞阻 留 于 纤 维 蛋 白 网 ， 形 成 红 色 血 栓 ， 紧 贴 血 管壁 ， 堵 住 伤 口 ， 达 到 止 血 。 二 、 凝 血 机 制n （ 一 ） .正 常 凝 血 机 制n 1.凝 血 因 子 : 凝 血 酶 n 因 子 :I (纤 维 蛋 白 原 ) 纤 维 蛋 白 A、 B肽n n Ca2+n 纤 维 蛋 白 单 体n 纤 维 蛋 白 聚 合 体 n n n II (凝 血 酶 原 )n Xan 凝 血 酶 原 凝 血 酶n AT-IIIn 肽 段 F 1+2 蛋 白 C n 蛋 白 Sn III（ 组 织 因 子 ）n IV（ 钙 离 子 ） n V（ 不 稳 定 因 子 ） n VII(稳 定 因 子 )n a.决 定 PT(prothrombin time)值n b. V-k 肝 功 能n c.输 注 新 鲜 血 浆 可 纠 正 VIIn VIII (血 友 病 甲 因 子 )n IX(血 小 板 复 合 因 子 II)n X(stuart-prower因 子 ) n XI (血 浆 凝 血 致 活 酶 前 体 )n XII (Hageman因 子 )n XIII (纤 维 蛋 白 稳 定 因 子 )n PK (激 肽 释 放 酶 原 )n HMWK (高 分 子 量 激 肽 原 ) n HMWK+XIIa XIIn PK 激 肽 释 放 酶 n XIIa n 2. 凝 血 途 径n 内 原 性 : XII XIIa 外 : 组 织 损 伤n XI XIa VIIn IX IXa n IXa.IV.VIII VIIa.III.IVn PF3 PL n X Xan APTT Xa (凝 血 活 酶 ) IIXa.V.Ca2+ PT(prothrombin time) PL TT 凝 血 酶 (thrombin time) I 纤 维 蛋 白 单体 多 聚 体 Ca 2+ XIIIa XIIIn 不 可 溶 性 多 聚 体 (二 ） 抗 凝 系 统1.抗 凝 因 子 AT-III(抗 凝 血 酶III,Antithrombin-III) 肝 素 (Heparin) 低 分 子 肝 素 (Nadroparin) 蛋 白 C 灭 活 AT-III 凝 血酶 , a,XIa,IXa,Xa,PK 肝 素 灭 活 蛋 白 C 激 活 态 PC Va,VIIIa 增 强 纤 溶 活 性 n 2.纤 维 蛋 白 分 解n t-PA(组 织 纤 溶 酶 原 激 活 物 ,tissue plasminoge activator)n 纤 溶 酶 原 纤 溶 酶n 纤 维 蛋 白 多 聚 体 碎 片 X Y En D-二 聚 体 n 多 肽 A、 B、 C D Dn 鱼 精 蛋 白 +FDP(fibrin degradation product) 3P(+)n FDP20mg/L D-二 聚 体 (+) 出 凝 临 床 监 测 ： 为 实 验 室 监 测提 供 线 索 血 监 实 验 室 监 测 ： 为 疾 病 诊 断 提供 依 据 测 一 、 临 床 监 测n 主 要 包 括 详 细 了 解 出 血 史 、 出 血 倾 向 、 诱 因 、过 敏 史 、 职 业 史 、 家 族 史 以 及 完 善 的 体 格 检 查 。n 详 见 下 表 ： 出 血 病 人 的 临 床 监 测n 项 日 具 体 内 容 n 出 血 情 况 出 血 点 、 瘀 斑 、 咳 血 、 呕 血 、 便 血 、 血 尿 n 出 血 部 位 皮 肤 、 粘 膜 （ 口 腔 、 鼻 腔 ） 、 肌 肉 、 消 化 道 、 泌 尿 道 、 关 节n 出 血 状 况 出 血 的 时 间 、 频 度 、 严 重 性 ， 自 发 或 外 伤 出 血 ， 拨 牙 后 或手 术 后 出 血n 出 血 诱 因 出 血 与 食 物 、 接 触 物 、 药 物 等 关 系n 过 敏 史 发 生 紫 癜 、 出 血 的 同 时 ， 是 否 伴 荨 麻 疹 及 低 血 压 状 态 等 n 职 业 史 是 否 从 事 与 重 金 属 、 有 毒 化 学 物 品 、 有 毒 气 体 接 触 的 职 业n 用 药 史 解 热 镇 痛 药 、 抗 癌 药 、 抗 凝 药 、 抗 血 小 板 药 、 血 浆 代 用 品 、止 血 药n 家 族 史 家 族 中 有 无 类 似 出 血 情 况n 既 往 史 尿 毒 症 、 肝 病 、 感 染 、 恶 性 病 史n 体 检 生 命 体 征 ， 皮 肤 粘 膜 出 血 点 、 瘀 斑 ， 淋 巴 结 肿 大 、 肝 脾 肿 大 ，腹 部 、 胸 部 体 征 等 （ 一 ） 出 血 的 原 因n 主 要 有 两 大 类 ：n 1、 局 部 原 因 引 起 的 出 血n 如 术 中 止 血 不 全 、 外 伤 、 皮 肤 粘 膜 糜 烂 等 。n 2、 出 凝 血 机 制 异 常 引 起 的 出 血n A 不 能 单 纯 用 局 部 因 素 来 解 释 的 出 血 ； B 自 发 性出 血 或 轻 微 创 伤 引 起 的 出 血 不 止 ； C 同 时 有 多 个 部 位出 血 ； D 有 家 族 遗 传 史 或 常 有 出 血 史 ； E 伴 有 易 引 起出 血 的 全 身 性 疾 病 ， 如 严 重 肝 病 、 尿 毒 症 。 http:/ http:/ http:/ http:/ （ 二 ） 出 凝 血 机 制 异 常 的 环 节 分 析n 根 据 不 同 的 临 床 出 血 特 点 ， 可 从 以 下 几 个 环 节进 行 分 析 ：n 1、 血 管 因 素n 2、 血 小 板 计 数 异 常 或 功 能 缺 陷 ： A 原 发 或 继发 性 血 小 板 减 少 症 B原 发 性 血 小 板 增 多 症 C 血小 板 功 能 缺 陷n 3、 凝 血 因 子 缺 乏 n 4、 纤 维 蛋 白 溶 解 亢 进 （ 三 ） 病 情 动 态 监 测n 病 情 动 态 监 测 包 括 ：n 出 血 部 位 的 监 测 ： 皮 肤 、 粘 膜 、 伤 口 、 消 化道 、 泌 尿 道 、 鼻 咽 部 等 ；n 凝 血 功 能 实 验 指 标 监 测 ；n 生 命 体 征 的 监 测 ；n 警 惕 并 发 症 的 发 生 。 二 、 实 验 室 监 测n 由 于 机 体 的 止 血 凝 血 机 制 十 分 复 杂 ，参 与 止 血 凝 血 反 应 的 因 子 极 多 ， 所以 反 映 止 血 凝 血 功 能 的 监 测 项 目 也很 多 。 不 同 的 监 测 项 目 从 不 同 的 侧 面反 映 止 血 凝 血 功 能 的 变 化 ， 但 与 围手 术 期 关 系 密 切 者 主 要 有 以 下 几 个 方面 ： （ 一 ） 检 查 血 管 壁 和 血 小 板 相 互 作 用的 实 验n 1、 出 血 时 间 （ bleeding time， BT） 指 皮 肤 被 刺 破后 出 血 至 出 血 自 然 停 止 所 需 的 时 间 。 可 粗 略 估 计 血 管壁 和 血 小 板 的 功 能 。 结 果 与 操 作 者 有 关 ， 可 重 复 性 差 ，与 临 床 观 察 到 的 围 手 术 期 止 血 情 况 无 相 关 性 ， 目 前 已少 用 。n 2、 毛 细 血 管 脆 性 试 验 （ capillary fragility， CFT）又 称 束 臂 试 验 ， 用 肢 体 加 压 的 方 法 使 静 脉 充 血 并 使 毛细 血 管 受 到 一 定 的 内 在 压 力 ， 根 据 新 出 现 出 血 点 的 数量 及 其 大 小 来 估 计 毛 细 血 管 的 脆 性 。 正 常 值 ： 男 性0 5个 ， 女 性 O 10个 。 当 毛 细 血 管 有 缺 陷 时 可 呈 阳性 ， 但 它 不 能 鉴 别 是 毛 细 血 管 还 是 血 小 板 功 能 缺 陷 。 http:/ http:/ http:/ （ 二 ） 检 查 血 小 板 的 实 验 n 1、 血 小 板 计 数 （ blood platelet count，BPC） 指 单 位 容 积 的 血 液 中 血 小 板 的 含 量 ， 正常 值 （ 100 300) 109 L。 若 低 于 正 常 值 表示 血 小 板 减 少 ， 常 见 于 原 发 性 或 继 发 性 血 小 板减 少 症 。 n 2、 血 浆 血 小 板 第 4因 子 （ platelet factor 4， PF4） PF4为 反 映 血 小 板 激 活 的 指 标 ， 正 常值 ： 2.89 3.2g L。 如 PF4大 于 正 常 值 ， 常提 示 血 栓 形 成 前 期 或 血 栓 形 成 期 。 （ 三 ） 检 查 血 液 凝 固 机 制 的 实 验n 1、 全 血 凝 固 时 间 （ clotting time， CT） 又称 凝 血 时 间 ， 正 常 值 ： 5min 10min。 主 要 反映 内 源 性 凝 血 系 统 的 凝 血 功 能 。 CT延 长 常 见 于 ：凝 血 因 子 、 、 缺 乏 症 ； 严 重 的 凝 血 因 子 、 V、 X和 纤 维 蛋 白 原 缺 乏 ； 纤 溶 活 动 亢 进 ；血 液 中 有 抗 凝 物 质 等 。 CT缩 短 见 于 高 凝 状 态 。 n 2、 激 活 全 血 凝 固 时 间 （ activatedcoagulation time，ACT） 又 称 硅 藻 土 激 活 凝 血 时 间 （ celite activated clotting time） ， 正 常 值 ： 90 130s。 该法 常 用 于 体 外 循 环 监 测 肝 素 抗 凝 效 果 ， 并 用 以计 算 鱼 精 蛋 白 拮 抗 肝 素 的 用 量 。n 3、 白 陶 土 部 分 凝 血 活 酶 时 间 （ kaolin partial thromboplastin， KPTT） 正 常 值 ： 32 42s。 KPTT主 要 反 映 内 源 性 凝 血 系 统 的 凝 血 功 能 。 KPTT较正 常 对 照 延 长 10s以 上 有 诊 断 意 义 。 n 4、 简 易 凝 血 活 酶 生 成 试 验 （ simple thromboplastin generation test， STGT） 用 以 检 测 内 源 性 凝 血 过 程第 一 阶 段 的 凝 血 因 子 有 无 缺 陷 。 本 试 验 较 KPTT敏 感 。 正 常 值 ： 10s 14s。n 5、 凝 血 酶 原 时 间 （ prothrombin time， PT） 正 常值 ： 12s 1s。 PT是 主 要 反 映 外 源 性 凝 血 系 统缺 陷 的 筛 选 实 验 ， PT是 较 正 常 对 照 延 长 3s以 上有 诊 断 意 义 。 PT延 长 表 示 凝 血 因 子 、 V、 、X缺 乏 ， 获 得 性 凝 血 因 子 、 V、 、 X缺 乏 常见 于 严 重 肝 病 、 DIC、 阻 塞 性 黄 疸 或 口 服 抗 凝药 过 量 等 。 n 6、 血 浆 纤 维 蛋 白 原 定 量 （ fibrinogen， Fg） 2 4g L。 Fg降 低 见 于 DIC消 耗 性 低 凝 血 期 及纤 溶 期 、 重 症 肝 病 等 。 Fg增 高 见 于 血 液 高 凝 状态 。 THANK YOU SUCCESS 5 /2 4 /2 0 2 1 （ 四 ） 检 查 纤 维 蛋 白 溶 解 的 试 验 n 1、 凝 血 酶 凝 固 时 间 （ thrombin clotting time， TCT） 又 称 凝 血 酶 时 间 （ thrombin time， TT） ， 正 常 人 为 16-18s， 较 正 常 对 照 组延 长 3s以 上 有 诊 断 意 义 。 TT延 长 见 于 血 液 FDP增 多 、 血 浆 中 肝 素 或 肝 素 样 物 质 含 量 增 高 ， 纤维 蛋 白 原 浓 度 降 低 ， DIC等 。 n 2、 血 浆 鱼 精 蛋 白 副 凝 试 验 （ plasma protamine paracoagu1ation test， 3P test） 阳 性 见 于 DIC早 期 ， 但 假 阳 性 率 较高 ， 需 结 合 临 床 具 体 分 析 。n 3、 纤 维 蛋 白 降 解 产 物 （ fibrinogen degradation products， FDP） 和 D-二 聚 体检 测 （ D-dimer， D-D） FDP正 常 值 O 6mg L。 FDP 20mg L有 诊 断 意 义 。 FDP增 高见 于 原 发 性 或 继 发 性 纤 溶 、 溶 栓 治 疔 、 尿毒 症 等 。 D-D是 继 发 性 纤 溶 的 标 志 ， 正 常 为阴 性 ； 阳 性 是 诊 断 DIC的 辅 助 条 件 。 (五 )抗 凝 血 酶 活 性 及 抗 原 含 量（ antithrombin ， AT- III： C及AT-III： Ag） 测 定n AT- ： C的 正 常 值 ： 96 6 19.4 ； AT- ： Ag的 正 常 值 ： 364 lmg L 83.0rng L。n 上 述 指 标 降 低 多 见 于 DIC、 血 栓 形 成 、 严 重 肝病 等 。 （ 六 ） 血 栓 弹 性 图 （ thromboclastogram， TEG）与 声 凝 分 析 仪 （ sonoclot analyzer， SCT） n 两 种 检 测 方 法 都 是 通 过 描 记 离 体 血 液 凝 固 过程 图 表 来 分 析 血 小 板 与 凝 血 功 能 ， 后 者 较 前 者操 作 简 单 。 第 二 节 出 凝 血 监 测 在 围 手 术 期 的 应用n 围 手 术 期 出 血 大 多 是 手 术 所 致 ， 但 是 凝 血 功能 障 碍 所 致 的 出 血 往 往 容 易 被 忽 略 。 围 手 术 期出 血 应 从 两 方 面 考 虑 ， 一 是 术 前 已 存 在 凝 血 功能 障 碍 性 疾 病 ， 这 应 根 据 疾 病 性 质 ， 认 真 作 好术 前 准 备 ； 二 是 术 中 或 术 后 渗 血 不 止 ， 除 术 中止 血 不 彻 底 外 ， 应 考 虑 原 有 凝 血 功 能 障 碍 性 疾病 的 加 重 ， 或 大 量 输 血 、 继 发 性 血 小 板 与 凝 血因 子 碱 少 、 DIC及 原 发 性 纤 溶 等 。 一 、 出 凝 血 功 能 的 术 前 评 估 n 对 有 凝 血 功 能 障 碍 的 病 人 进 行 手 术 前 风 险 评估 ， 除 应 详 细 了 解 患 者 的 症 状 、 体 征 、 病 史 、家 族 史 、 既 往 史 外 ， 还 应 从 以 下 两 个 方 面 进 行评 估 ：n 1、 血 小 板 数 量 与 质 量 的 评 估 n 2、 凝 血 因 子 评 估 （ 一 ） 血 小 板 数 量 与 质 量 的 评 估 n 如 果 血 小 板 功 能 正 常 ， 则 ： n 血 小 板 100 109 L以 上 ， 即 使 接 受 大 手 术 也无 异 常 出 血 ；n 血 小 板 （ 50 100） 109 L， 严 重 外 伤 时 ， 患者 有 可 能 因 血 小 板 数 量 减 少 发 生 出 血 倾 向 ；n 血 小 板 （ 20 50） 109 L， 轻 度 外 伤 时 易 发 生出 血 ， 自 发 性 出 血 少 见 ， 但 术 中 和 术 后 可 能 发 生 创面 渗 血 过 多 ， 危 险 性 大 ， 为 手 术 禁 忌 。 术 前 必 须 积极 治 疗 血 小 板 减 少 的 病 因 ， 脾 功 能 亢 进 及 原 发 性 血小 板 紫 癜 可 作 脾 切 除 ， 可 输 注 新 鲜 血 液 、 血 浆 、 浓缩 血 小 板 。 术 前 最 好 使 血 小 板 达 到 （ 70 80） 10 9 L以 上 ； n 血 小 板 10 109 L， 患 者 有 严 重 的 出 血 危险 ， 包 括 颅 内 出 血 ；n 血 小 板 增 多 症 ： 这 类 患 者 应 采 取 血 小 板 去 除术 （ p1ate1etpheresis） 、 化 疗 、 放 疗 等 方 法 ，使 术 前 血 小 板 计 数 降 至 （ 200 400） 109 L。 n 血 小 板 功 能 异 常 以 后 天 居 多 。 许 多 药物 可 引 起 血 小 板 功 能 异 常 ， 最 主 要 的 是 阿 司 匹林 和 非 甾 体 类 抗 炎 药 物 。 这 类 药 物 不 可 逆 地 抑制 血 小 板 环 氧 合 酶 ， 从 而 抑 制 TXA2生 成 。 长 期服 用 阿 司 匹 林 的 病 人 停 药 7d 10d后 才 能 使 出血 时 间 恢 复 ， 非 甾 体 类 抗 炎 药 物 的 作 用 持 续 时间 较 短 。 尿 毒 症 时 体 内 未 被 清 除 的 代 谢 物 质 可干 扰 血 小 板 功 能 ， 出 血 时 间 可 长 达 15 20min。治 疗 上 除 原 发 病 处 理 ， 如 停 用 影 响 血 小 板 功 能的 药 物 或 减 少 其 剂 量 、 腹 膜 透 析 或 血 液 透 析 清除 尿 毒 症 时 体 内 代 谢 物 质 外 ， 必 要 时 输 入 浓 缩血 小 板 。 （ 二 ） 凝 血 因 子 评 估n 各 种 凝 血 因 子 的 缺 乏 ， 无 论 是 先 天 性 还 是 后 天性 的 均 可 引 起 术 中 异 常 出 血 。 对 于 先 天 性 凝 血因 子 缺 乏 的 患 者 ， 术 前 须 应 用 相 应 的 凝 血 因 子作 为 替 代 治 疗 。 临 床 上 最 常 见 的 是 后 天 获 得 性凝 血 因 子 缺 乏 （ 表 12-3） ， 对 其 必 须 考 虑 原 发病 的 治 疗 。 表 12 3 获 得 性 凝 血 因 手 缺 乏 常 见 的疾 病 n 疾 病 与 诱 因 及 缺 乏 的 因 子n vitK缺 乏 （ 阻 塞 性 黄 疸 、 口 服 抗 凝 药 、 吸 收障 碍 综 合 征 、 灌 肠 治 疗 、 新 生 儿 自 然 出 血 症 ）n 、 、 、 n 肝 脏 疾 病 （ 急 性 重 症 肝 炎 、 肝 硬 化 、 肝 癌 、肝 叶 切 除 ） 、 、 、 、 、 、 n DIC （ 各 种 导 致 DIC的 疾 病 与 诱 因 ） 大 量 输血 、 输 液 、 V、 二 、 术 中 与 术 后 出 血 分 析 n 1、 麻 醉 因 素 n 几 乎 所 有 麻 醉 药 都 可 扩 张 毛 细 血 管 增 加 渗血 ， 长 时 间 或 大 量 应 用 乙 醚 、 氟 烷 可 抑 制 血 小板 聚 集 ， 引 起 纤 溶 亢 进 。n 2、 手 术 因 素 n 多 由 手 术 原 因 引 起n 手 术 期 间 血 浆 纤 溶 活 性 升 高 ， 凝 血 因 子 消耗 而 引 起 凝 血 功 能 障 碍 ， 导 致 出 血 或 渗 血 不 止 n 肝 移 植 术 应 补 充 各 种 凝 血 因 子 n 3、 大 量 输 血 输 液 n 大 量 输 血 、 输 液 导 致 稀 释 性 血 小 板 、 凝血 因 子 减 少 引 发 出 血 倾 向 ， 有 肝 肾 疾 病 更 易 发生 ；n 输 入 库 存 血 时 凝 血 因 子 与 血 小 板 减 少 可导 致 出 血 ；n 术 中 误 输 异 型 血 可 致 DIC， 使 血 小 板 、 纤维 蛋 白 原 、 凝 血 酶 原 消 耗 或 纤 溶 亢 进 ， 导 致 术区 渗 血 。 n 4、 体 外 循 环n 体 外 循 环 对 凝 血 功 能 的 影 响 较 为 复 杂 ， 引 起 出血 的 原 因 也 较 多 。 主 要 与 血 小 板 减 少 、 纤 溶 活性 增 强 、 凝 血 因 子 消 耗 、 肝 素 中 和 不 足 以 及 鱼精 蛋 白 过 量 等 因 素 有 关 ， 尤 其 以 后 者 引 起 的 出血 最 为 常 见 。n 体 外 循 环 时 如 病 人 发 生 异 常 出 血 ， 必 须 鉴 别 出血 原 因 是 凝 血 障 碍 或 手 术 止 血 不 彻 底 。 如 病 人为 单 纯 胸 腔 引 流 液 增 加 ， 往 往 为 外 科 性 出 血 。体 外 循 环 心 内 直 视 手 术 时 ， 应 每 小 时 监 测 ACT，计 算 应 追 加 的 肝 素 量 ， 维 持 ACT在 500 600s。 n 如 手 术 结 束 时 仍 出 血 严 重 ， 或 术 后 数 小 时 内 出血 停 止 ， 以 后 出 血 又 再 度 增 加 ， 且 ACT 130s，则 提 示 血 液 循 环 中 残 留 肝 素 ， 或 是 因 滞 留 于 周围 血 管 内 未 被 鱼 精 蛋 白 中 和 的 肝 素 返 回 血 液 循环 所 致 的 肝 素 反 跳 ， 此 时 应 追 加 鱼 精 蛋 白 直 至ACT 130s。 若 体 外 循 环 手 术 后 发 生 异 常 出 血而 又 能 排 除 术 中 止 血 不 全 和 肝 素 中 和 不 全 等 因素 ， 则 应 考 虑 血 小 板 因 素 所 致 的 出 血 。 可 检 查血 小 板 计 数 、 血 小 板 粘 附 率 、 血 小 板 聚 集 率 、血 小 板 释 放 产 物 -TG及 PF4。 若 术 后 胸 腔 、 心包 引 流 液 增 加 ， 同 时 伴 切 口 渗 血 及 （ 或 ） 动 脉 、静 脉 穿 刺 处 弥 漫 性 渗 血 ， 要 考 虑 凝 血 功 能 异 常 ，可 进 行 凝 血 实 验 及 纤 溶 实 验 。 三 、 弥 散 性 血 管 内 凝 血 （ DIC） n 可 发 生 在 许 多 疾 病 的 病 理 过 程 中 ， 是 一 组 严 重的 出 血 综 合 征 。 特 点 是 在 某 些 致 病 因 素 作 用 下首 先 出 血 短 暂 的 高 凝 状 态 ， 血 小 板 聚 集 、 纤 维蛋 白 沉 着 ， 形 成 广 泛 微 血 栓 ， 继 之 出 现 消 耗 性低 凝 状 态 并 发 继 发 性 纤 溶 亢 进 。 临 床 表 现 为 出血 、 栓 塞 、 微 循 环 障 碍 及 溶 血 等 ， 急 性 型 凶 险 ，不 及 时 治 疗 可 危 及 生 命 。 （ ） 病 因n 感 染 ： 细 菌 感 染 最 常 见 ， 以 革 兰 氏 阴 性 居 多n 病 理 产 科 ： 羊 水 栓 塞 最 常 见n 外 科 手 术 和 创 伤n 恶 性 肿 瘤 ： 表 现 为 慢 性 型 居 多n 其 他 ： 溶 血 反 应 ， 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 ， 急 性出 血 坏 死 性 肠 炎 等 （ 二 ） 诊 断 标 准 n DIC诊 断 必 须 符 合 以 下 三 方 面 的 条 件 才 能 成 立 ：n 有 引 起 DIC的 原 发 病 ， 有 与 DIC相 关 的 临 床 表 现以 及 有 支 持 DIC的 实 验 室 指 标 。n 由 于 原 发 病 不 同 ， 临 床 表 现 不 一 ， 目 前 DIC诊断 尚 无 统 一 的 国 际 标 准 。 第 五 届 全 国 血 栓 与 止血 会 议 制 定 的 诊 断 标 准 如 下 ： 1、 临 床 表 现 n （ 1） 存 在 易 引 起 DIC的 原 发 疾 病 。n （ 2） 有 下 列 两 顼 以 上 临 床 表 现 ：n 多 发 性 出 血 倾 向 ；n 不 易 用 原 发 病 解 释 的 微 循 环 衰 竭或 休 克 ；n 多 发 性 微 血 管 栓 塞 的 症 状 和 体 征 ，如 皮 肤 、 皮 下 、 粘 膜 栓 塞 坏 死 及 早 期 出 现 的 肾 、肺 、 脑 等 器 官 功 能 障 碍 。 2、 实 验 室 检 查 n （ 1） 血 小 板 计 数 低 于 100 109 L或 进 行 性 下降 （ 肝 病 、 白 血 病 患 者 血 小 板 计 数 可 低 于50 109 L） ； 或 有 下 述 两 项 以 上 血 小 板 活 化产 物 增 高 ： 血 小 板 球 蛋 白 ； PF4； TXB2； 颗 粒 膜 蛋 白 （ GMP） 140。 n （ 2） 血 浆 Fg 1.5g L或 进 行 性 下 降 或 超 过 4g L（ 白 血 病 及 其 他 恶 性 肿 瘤 1.8g L， 肝 病 1.0g L） 。 n （ 3） 3P试 验 阳 性 或 血 浆 FDP 20mg L（ 肝病 FDP 60mg L） ， 或 D D水 平 升 高 （ 阳 性 ） 。n （ 4） PT缩 短 或 延 长 3s以 上 ， 或 呈 动 态 变 化（ 肝 病 PT延 长 5s以 上 ） 。 n （ 5） 纤 溶 酶 原 含 量 及 活 性 降 低 。n （ 6） AT- 含 量 及 活 性 降 低 。 n （ 7） 血 浆 因 子 C活 性 低 于 50 （ 肝 病 为 必备 项 目 ） 。 n 3、 疑 难 病 例 应 有 下 列 一 项 以 上 异 常n 因 子 ： C降 低 ， vWF： Ag升 高 ， 因 子 ： c vWF（ von willebrand因 子 ） ： Ag比 值 降 低 ；n 血 浆 凝 血 酶 一 抗 凝 血 酶 复 合 物 浓 度 （ TAT）升 高 或 Fl 2水 平 升 高 ；n 血 浆 纤 溶 酶 和 纤 溶 酶 抑 制 物 复 合 物 （ PIC）浓 度 升 高 ；n 血 （ 尿 ） 纤 维 蛋 白 肽 A水 平 增 高 。 （ 三 ） DIC监 测 n 1、 监 测 引 起 DIC的 基 础 疾 病 的 变 化 。n 2、 观 察 出 血 进 展 情 况 及 全 身 各 处 有 无 出 血 。n 3、 结 合 临 床 表 现 及 实 验 结 果 作 出 DIC的 分 期 判断n 4、 定 期 复 查 DIC实 验 指 标 n 5、 如 用 肝 素 治 疗 需 作 CT监 测 DIC分 期n 高 凝 期 ： 血 液 凝 固 性 高 ， 临 床 上 以 微 循 环 障 碍及 血 栓 形 成 为 主 要 表 现 。 此 期 CT、 KPTT缩 短 ，纤 维 蛋 白 原 正 常 或 增 高 ， 血 小 板 轻 度 减 少 。n 消 耗 性 低 凝 期 ： 血 栓 形 成 过 程 中 消 耗 大 量 凝 血因 子 ， 表 现 为 微 循 环 障 碍 与 出 血 并 存 。 血 小 板减 少 ， PT及 KPTT延 长 ， 纤 维 蛋 白 原 减 少 ， 3P试验 阳 性 。n 继 发 性 纤 溶 亢 进 期 ： 纤 维 蛋 白 溶 解 系 统 激 活 ，出 血 加 重 。 CT延 长 ， 纤 维 蛋 白 原 严 重 降 低 ， 3P试 验 可 阴 性 。 血 FDP增 高 。 （ 四 ） DIC的 防 治 n 1、 治 疗 必 须 个 体 化n 2、 原 发 病 治 疗 n 3、 支 持 疔 法 n 4、 肝 素 n 5、 抗 纤 溶 药 物 n 6、 其 他 药 物 THANK YOU SUCCESS 5 /2 4 /2 0 2 1