产科椎管内麻醉用药——黄蔚.ppt

产科椎管内麻醉用药四 川 大 学 华 西 第 二 医 院 麻 醉 科黄 蔚West China Second H ospital Sichuan University 前 言 妊 娠 与 椎 管 内 麻 醉 有 关 的 生 理 改 变 常 用 硬 膜 外 局 麻 药 常 用 脊 麻 局 麻 药 我 们 的 研 究West China Second H ospital Sichuan University 在 过 去 的 20年 并 发 症 推 动 了 产 科 麻 醉 的 发展 West China Second H ospital Sichuan University West China Second H ospital Sichuan University 妊 娠 期 与 椎 管 内 麻 醉 有 关 的 生 理 病 理 学 变 化 1、 妊 娠 时 产 妇 为 平 衡 前 移 的 重 心 ， 腰 曲 更 为 严 重 ， 腰 椎 椎 间 隙 变 窄 ，导 致 硬 膜 外 和 腰 椎 穿 刺 较 为 困 难 2、 妊 娠 期 间 激 素 的 效 应 及 胎 儿 机 械 性 压 迫 可 导 致 骨 盆 的 扩 张 和 旋 转其 结 果 是 ： 1） 、 在 侧 卧 位 时 产 妇 的 头 位 置 更 低 ， 当 鞘 内 注 射 局 麻 药 后 药 液 易向 头 侧 扩 散 2)、 髂 骨 最 高 点 连 线 由 非 妊 娠 时 的 L4椎 体 或 L4-5间 隙 ， 升 至 L3-4，这 样 可 能 导 致 穿 刺 点 选 择 有 误 ， 如 选 择 L3-4， 实 际 可 能 是 L2-3West China Second H ospital Sichuan University 3、 胸 突 最 低 点 上 移 （ 由 妊 娠 时 的 T8上 移 至 T6） 平 卧 位 时高 比 重 局 麻 药 容 易 向 头 部 扩 散 4、 下 腔 静 脉 受 压 迫 及 血 管 内 容 量 增 加 ， 导 致 硬 膜 外 腔 静脉 充 盈 ， 与 非 妊 娠 病 人 比 较 ， 血 管 损 伤 几 率 增 加 5、 妊 娠 激 素 改 变 导 致 组 织 水 肿 ， 使 黄 韧 带 的 鉴 别 较 为 困难 穿 破 硬 膜 的 几 率 增 加West China Second H ospital Sichuan University 6、 腹 内 压 升 高 ， 硬 膜 外 静 脉 扩 张 ， 使 硬 膜 外 腔 有 效 空 间减 少 ， 并 避 免 了 药 物 自 椎 间 孔 散 失 。 脑 脊 液 低 蛋 白 使 局 麻药 的 非 结 合 部 分 增 加 ， 即 有 活 性 的 游 离 药 物 增 多 。 或 许 由于 孕 酮 水 平 增 高 ， 对 局 麻 药 的 敏 感 性 改 变 。 所 以 硬 膜 外 阻滞 所 需 局 麻 药 用 量 较 非 妊 娠 病 人 减 少 ， 局 麻 药 用 量 也 相 应减 少 30%50%West China Second H ospital Sichuan University 7、 妊 娠 时 血 液 的 变 化 1） 妊 娠 期 间 大 多 数 凝 血 因 子 增 加 形 成 高 凝 状 态 2） 妊 娠 晚 期 血 小 板 计 数 可 能 轻 度 减 少 而 在 体 内 活 性 增 加 3） 健 康 产 妇 发 生 血 小 板 计 数 降 低 的 几 率 接 近 8%。 （ 妊 娠 妇 女 血 小 板 在 50 109/L的 处 理 应 和 一 般 正 常 妇 女 一 样 ）West China Second H ospital Sichuan University 产 科 常 用 椎 管 麻 醉 内 方 法 脊 麻 （ SA) 硬 膜 外 麻 醉 (EA) 腰 硬 联 合 麻 醉 (CSE)West China Second H ospital Sichuan University 产 科 椎 管 内 麻 醉 的 目 的 剖 宫 产 分 娩 镇 痛West China Second H ospital Sichuan University 用 于 分 娩 镇 痛 局 麻 药 要 求 镇 痛 有 效 并 可 控 制 孕 妇 安 全 不 减 弱 产 力 不 改 变 产 道 不 抑 制 胎 儿West China Second H ospital Sichuan University 常 用 局 麻 药 常 用 局 麻 药 均 易 通 过 胎 盘 局 麻 药 依 其 化 学 结 构 分 为 酯 类 、 酰 胺 类 酰 胺 类 （ 利 多 卡 因 、 布 比 卡 因 、 罗 派 卡 因 等 ） 大 部 分 在 肝脏 酶 失 活 ， 通 过 N-脱 羟 基 和 水 解 作 用 使 酰 胺 键 裂 解 。 不 被胎 盘 分 解 ， 大 量 用 不 良 反 应 较 酯 类 多West China Second H ospital Sichuan University 酯 类 （ 普 鲁 卡 因 、 氯 普 鲁 卡 因 、 丁 卡 因 ） 其 酯 键 大 多 经 血浆 胆 碱 酯 酶 以 不 同 的 速 度 水 解 ， 也 在 胎 盘 内 水 解 ， 其 中 氯普 鲁 卡 因 的 水 解 速 度 最 快 ， 移 行 至 胎 儿 较 少 较 安 全 ， 毒 性较 低 ， 作 用 时 间 短 酰 胺 类 作 用 可 靠 ， 渗 透 性 强 ， 作 用 时 间 较 长 ， 不 良 反 应 不多 ， 故 仍 被 产 科 普 遍 应 用West China Second H ospital Sichuan University 局 麻 药 的 毒 性 作 用 毒 性 作 用 由 高 到 低 的 顺 序 是 ： 布 比 卡 因 丁 卡 因 依 替 杜 卡 因 利 多卡 因 氯 普 鲁 卡 因West China Second H ospital Sichuan University 常 用 毒 麻 药 的 硬 膜 外 一 次 使 用 极 量 ： 普 鲁 卡 因 1g (200mg/kg) 利 多 卡 因 400mg (8mg/kg) 丁 卡 因 75mg (1.5mg/kg) 布 比 卡 因 225mg ( 4.5mg/kg) 罗 哌 卡 因 200mg (4mg/kg)West China Second H ospital Sichuan University 硬 膜 外 用 药 3 2-氯 普 鲁 卡 因 在 用 于 剖 腹 产 术 的 局 麻 药 物 中 ， 2-氯 普 鲁 卡 因 起 效 最 迅 速（ 约 5 min） ， 持 续 时 间 最 短 ， 大 约 45 min。 因 其 迅 速 被母 体 血 浆 胆 碱 酯 酶 降 解 ， 其 局 麻 药 毒 性 风 险 较 其 它 局 麻 药物 低 ， 移 行 到 胎 儿 最 少 副 作 用 是 该 药 可 拮 抗 硬 膜 外 阿 片 类 药 物 （ 特 别 是 芬 太 尼 ） 。这 与 2-氯 普 鲁 卡 因 （ 或 其 代 谢 产 物 ） 与 阿 片 受 体 结 合 有 关West China Second H ospital Sichuan University 在 特 殊 情 况 下 氯 普 鲁 卡 因 能 有 效 紧 急 剖 宫 产 、 补 救 硬 膜 外麻 醉 不 足 。 当 确 信 导 管 置 于 硬 膜 外 腔 ， 并 以 给 予 最 大 安 全剂 量 的 酰 胺 类 麻 醉 剂 未 达 到 需 要 的 阻 滞 水 平 时 ， 补 充10ml-20ml的 氯 普 鲁 卡 因 通 常 能 达 到 满 意 的 手 术 麻 醉 水 平 考 虑 氯 普 鲁 卡 因 可 能 存 在 神 经 毒 性 ， 禁 止 鞘 内 使 用West China Second H ospital Sichuan University 1.5-2 利 多 卡 因 添 加 肾 上 腺 素 （ 1： 200， 000） 最 大 剂 量 增 加 ， 加 与 不 加最 大 剂 量 分 别 是 7 mg/Kg和 5 mg/Kg； 麻 醉 时 间 延 长 ， 麻醉 效 果 增 强 碱 化 利 多 卡 因 可 以 加 快 起 效 时 间 ， PH的 提 高 使 更 多 局 麻药 处 于 非 离 子 化 脂 溶 性 的 自 由 碱 状 态 ， 容 易 穿 过 神 经 鞘 ，从 而 加 速 起 效 时 间 ， 增 加 神 经 阻 滞 程 度 。 但 麻 醉 平 面 扩 散也 快 配 制 8.4%碳 酸 氢 钠 1ml+2 利 多 卡 因 10ml， PH可 以 升 至7.08-7.51West China Second H ospital Sichuan University 0.5 的 布 比 卡 因 0.5 的 布 比 卡 因 起 效 缓 慢 （ 约 30 min） ， 持 续 时 间 较 长（ 约 120-180 min） 。 同 时 布 比 卡 因 对 胎 儿 几 无 影 响 。 但由 于 使 用 高 浓 度 的 布 比 卡 因 报 道 出 现 难 治 性 心 跳 骤 停 ， 且多 发 生 于 产 妇 ， 美 国 FDA禁 止 0.75 的 布 比 卡 因 用 于 产 科麻 醉 。 因 为 0.75 的 布 比 卡 因 所 产 生 的 全 身 中 毒 症 状 较 其低 浓 度 更 难 复 苏West China Second H ospital Sichuan University 通 过 碱 化 布 比 卡 因 加 快 起 效 ， 其 效 果 不 如 短 效 局麻 药 明 显 ， 而 且 适 宜 碱 化 与 碱 基 完 全 沉 淀 之 间 的差 数 很 小 。 碱 化 液 用 量 是 碱 化 利 多 卡 因 的 1/10, 每10 ml布 比 卡 因 中 可 加 入 0.1 ml碳 酸 氢 盐West China Second H ospital Sichuan University 妊 娠 期 更 易 发 生 局 麻 药 中 毒 的 原 因 尚 未 明 确 ， 这可 能 与 该 人 群 更 常 使 用 布 比 卡 因 和 妊 娠 期 间 硬 膜外 静 脉 丛 充 盈 更 易 刺 破 有 关 此 外 ， 妊 娠 期 间 的 生理 变 化 使 这 些 患 者 更 难 复 苏 。 虽 然 妊 娠 并 未 增 加布 比 卡 因 的 心 脏 毒 性 ， 但 布 比 卡 因 毒 性 后 ， 其 对心 脏 功 能 的 损 害 较 其 它 局 麻 药 明 显West China Second H ospital Sichuan University 0.5 罗 哌 卡 因 罗 哌 卡 因 不 如 利 多 卡 因 起 效 迅 速 ， 但 罗 哌 卡 因 作 用 时 间 较长 ， 大 约 120-180 min。 与 布 比 卡 因 相 比 ， 罗 哌 卡 因 具 有明 显 的 安 全 性 （ 如 心 脏 毒 性 降 低 ） 。 同 布 比 卡 因 不 同 ， 罗哌 卡 因 是 单 一 的 S-异 构 体 ， 这 较 R-异 构 体 的 心 脏 毒 性 降 低West China Second H ospital Sichuan University 罗 哌 卡 因 的 侧 链 较 短 ， 脂 溶 性 低 ， 临 床 资 料 和 动 物 实 验 均表 明 其 作 用 较 布 比 卡 因 低 ， 作 用 强 度 约 为 布 比 卡 因 的 2/3。效 能 问 题 是 潜 在 的 临 床 价 值 的 关 键 ， 有 人 认 为 其 心 脏 的 毒性 及 运 动 阻 滞 小 仅 仅 是 低 效 能 所 致 。 罗 哌 卡 因 在 产 科 大 部分 用 于 硬 膜 外 分 娩 镇 痛 ,一 般 采 用 低 浓 度 加 阿 片 类 药 物West China Second H ospital Sichuan University 左 旋 布 比 卡 因 左 旋 布 比 卡 因 为 布 比 卡 因 的 左 旋 镜 像 体 ， 其 心 脏 毒 性 低 且 与作 用 强 度 无 关 ， 与 右 旋 体 或 外 消 旋 混 合 物 相 比 无 选 择 性 阻 滞 。将 0.5%布 比 卡 因 和 0.5%左 旋 布 比 卡 因 分 别 用 于 剖 宫 产 麻 醉 ；0.25%布 比 卡 因 和 0.25%左 旋 布 比 卡 因 分 别 用 于 分 娩 镇 痛 ，它 们 的 起 效 时 间 、 镇 痛 质 量 、 感 觉 阻 滞 的 扩 散 及 不 良 反 应 等方 面 没 有 明 显 差 别 Bader AM.Tsen LC.Camann wR.Nephew E,Datta S.Clinical effects and fetal plasma concentrations of 0.5%epidural levubupivacaine versus bupivacaine for cesarean delivery .Anesthesiology 1999;90:642-648 Burke D,Henderson DJ,Simpson AM,et al.Comparison of 0.25%S(-)-bupivacaine with 0.25%RS-bupivacaine for epidural analgesia in labour.Br JAnaesth 1999;83:750-755 West China Second H ospital Sichuan University 有 研 究 结 果 表 明 ， 等 效 剂 量 罗 哌 卡 因 和 左 旋 布 比卡 因 硬 膜 外 麻 醉 用 于 剖 宫 产 均 能 取 得 满 意 镇 痛 及手 术 要 求 ， 左 旋 布 比 卡 因 优 于 罗 哌 卡 因 的 肌 松 效果 ， 对 患 者 和 新 生 儿 无 不 良 影 响 。 在 分 娩 镇 痛 中其 有 效 浓 度 与 布 比 卡 因 相 似 0.0625%-0.125% Khaw KS， Ngan Kee WD， Wong EL， Liu JY， Chung R。 Spinal ropivacayine for cesarean section： a dose-finding study Anesthesiology。 2001 Dec； 95（ 6） ：1346-1350。 West China Second H ospital Sichuan University 布 比 卡 因 、 罗 哌 卡 因 心 脏 毒 性 比 较 布 比 卡 因 罗 哌 卡 因心 跳 骤 停 发 生 率 、 复 跳 率 高 低 低 高负 性 肌 力 作 用 强 抑 制 弱引 起 心 跳 骤 停 剂 量 小 大房 室 传 导 阻 滞 长 短作 用 机 理 抑 制 钙 通 道 抑 制 钙 通 道 +心 肌 纤 维 活 动 抑 制钙 通 道 开 放 剂 有 效 无 效妊 娠 与 非 妊 娠 差 异 无 有 布 比 卡 因 、 左 旋 布 比 卡 因 、 罗 哌 卡 因 心 脏 毒 性 比 较 引 起 心 肌 QRS波 增 宽 的 比 率 是 ： 布 比 卡 因 ： 左 旋 布 比 卡 因 ： 罗 哌 卡 因 1： 0.5： 0.25 血 管 收 缩 作 用 强 （ 浓 度 相 关 ） 持 续 时 间 长 麻 醉 作 用 强 度 和 全 身 毒 性 反 应 低 （ 浓 度 相关 ） 大 部 分 局 麻 醉 剂 如 消 旋 布 比 卡 因 和 利 多 卡 因 ， 椎管 内 麻 醉 浓 度 都 有 抗 菌 效 果 ， 但 纯 左 旋 布 比 卡 因同 分 异 构 体 和 罗 哌 卡 因 的 抗 菌 效 果 不 如 消 旋 体 Goodman EJ,Jacobs MR, Bajaksouzuan S,et al. Clinically singificant concentrations of local anesthetics inhibit Staphylococcus aureus in vitro. Int J Obstet Anesth 2002;11:95-9.Hodson M, Gajraj R, Scott NB. A comparison of the antibacterial activity of levobupivacaine vs. bupivacaine:An in vitro study with bacteria implicated in epidural infection. Anaesthesia 1999; 54:699-702.Pere P, Lindgren L,Vaara M. Poor antibacterial effect of ropivacaine: Comparison with bupivacaine. Anesthesiology 1999; 91:884-6.Zaidi S, Healy TE. A comparison of the antibacterial properties of six local analgesic agents. Anaesthesia 1977; 32:69-70. West China Second H ospital Sichuan University 我 们 推 测 ： 该 患 者 截 瘫 的 根 本 原 因 是 0.894 的 甲 磺 酸 罗 哌 卡 因 10ml意 外 注 入 蛛 网 膜 下 腔 。 其 可 能 原 因 如 下 ： 一 、 蛛 网 膜 下 腔 大 剂 量 高 浓度 罗 哌 卡 因 可 导 致 严 重 的 神 经 损 害 。 有 研 究 报 道 ： 在 实 验 大 鼠 鞘 内 注射 不 同 浓 度 罗 哌 卡 因 ， 可 剂 量 依 赖 性 导 致 神 经 毒 性 和 促 发 凋 亡 ， 其 中0.75%和 1%的 罗 哌 卡 因 可 直 接 导 致 神 经 损 伤 3。 在 持 续 蛛 网 膜 下 腔 麻醉 的 患 者 中 发 生 永 久 的 神 经 损 害 的 报 道 中 ， 其 原 因 主 要 是 持 续 注 射 的局 麻 药 与 脑 脊 液 混 合 不 均 ， 导 致 蛛 网 膜 下 腔 神 经 根 局 部 高 浓 度 局 麻 药聚 集 ， 引 起 神 经 根 损 害 。 这 些 报 道 提 示 ： 蛛 网 膜 下 腔 大 剂 量 高 浓 度 罗哌 卡 因 可 导 致 严 重 的 神 经 损 害 。 二 甲 磺 酸 罗 哌 卡 因 引 起 脊 髓 血 管 收 缩， 加 重 脊 髓 缺 血 。 有 研 究 通 过 对 犬 脊 椎 开 窗 技 术 观 察 了 罗 哌 卡 因 随 浓度 变 化 脊 髓 软 膜 血 管 直 径 的 改 变 ,结 果 显 示 罗 哌 卡 因 能 浓 度 依 赖 性 引 起明 显 的 血 管 收 缩 【 4】 。 三 有 研 究 显 示 神 经 根 暴 露 于 局 麻 药 时 间 越 长 ，其 毒 性 的 临 床 表 现 和 组 织 学 改 变 越 明 显 。 甲 磺 酸 罗 哌 卡 因 作 用 时 间 较长 ， 高 浓 度 大 剂 量 罗 哌 卡 因 长 时 间 作 用 于 神 经 根 ， 加 重 神 经 损 伤 。 四 妊 娠 后 期 ， 神 经 组 织 对 罗 哌 卡 因 的 敏 感 性 增 加 ， 同 时 该 患 者 全 脊 髓 麻醉 后 心 跳 骤 停 ， 可 降 低 了 神 经 根 对 甲 磺 酸 罗 哌 卡 因 毒 性 阈 值 。 上 述 因素 综 合 作 用 导 致 该 患 者 截 瘫 。 局 麻 药 对 子 宫 血 流 影 响 高 浓 度 的 局 麻 药 会 引 起 子 宫 血 管 收 缩 将 利 多 卡 因 、 甲 哌 卡 因 、 布 比 卡 因 、 普 鲁 卡 因 直 接 注 入 非孕 羊 的 子 宫 动 脉 ， 当 动 脉 中 血 药 浓 度 布 比 卡 因 5ug/ml、 甲哌 卡 因 40ug/ml、 普 鲁 卡 因 40ug/ml、 利 多 卡 因 200 ug/ml时子 宫 动 脉 血 流 降 低 40% Morishima HO,Gustsche BB Keenaghan JB.Barkus BS.Covino BG.The effect of lidocaine-induced maternal convulsions on the fetal lamb.In:Abstracts of Scientific Papers.New Orleans:American Society of Anesthesiologists;1977:293 West China Second H ospital Sichuan University 用 利 多 卡 因 诱 导 致 孕 羊 抽 搐 时 ， 其 子 宫 血 流 较 正常 对 照 组 降 低 55%-70%。 降 低 利 多 卡 因 水 平 ， 子宫 血 管 没 有 收 缩 。 将 利 多 卡 因 注 入 孕 羊 静 脉 维 持血 药 浓 度 2ug-4ug/ml（ 人 类 第 二 产 程 硬 膜 外 麻 醉时 利 多 卡 因 浓 度 ） 2小 时 ， 没 有 子 宫 血 流 明 显 下 降 Biehl D.Shnider SM.Levinson G.Callender K.The direct effects of circulating lidocaine on uerine blood flow well-being in the pregnant ewe.Can Anaesth Soc J 1977;24:445-451 West China Second H ospital Sichuan University 在 临 床 研 究 中 发 现 使 用 0.5%的 罗 哌 卡 因 115mg-140mg硬 膜 外 麻 醉 行 剖 宫 产 时 孕 妇 血 流 没 有 影 响 可 卡 因 静 脉 注 射 可 降 低 子 宫 血 流 ， 并 呈 剂 量 相 关性 。 所 以 产 科 应 避 免 使 用 Alahhuhta S.Rasanen J.Jouppila P et al.The effects of epidural ropivacayine and bupivacayine for fesarean section on uteroplacental and fetal circulaton.Anesthesiology 1995;83:23-32 Foutz SE.Kotelko DM.Shnider SM.et al.Placental transfer and effects of cocayine on uterine blood flow and the fetus.Anesthesiology 1983;59； A422 West China Second H ospital Sichuan University 脊 麻 用 药在 临 床 中 的 应 用 越 来 越 广 泛 等 比 重 液1.006 1.008 重 比 重 液 1.008 West China Second H ospital Sichuan University 局 麻 药 比 重 定 义 为 ： 同 一 温 度 下 局 麻 度 溶 液 密 度 和 脑 脊 液 密 度 之 比 。 37 下 局 麻 药 密 度 1.008 g/ml为 高 比 重 液 ， 密 度 为 0.998-1.007为 等 比 重 液 ， 密 度 0.997为 低 比 重 液以 葡 萄 糖 稀 释 的 局 麻 药 为 高 比 重 液 ； 以 脑 脊 液 和 等 渗 盐 水 稀 释 的 局 麻 药 为 等 比 重 液 ； 以 蒸 馏 水 稀 释 的局 麻 药 为 低 比 重 液 重 比 重 药 物 VS 等 比 重 药 液 重 比 重 液 更 易 预 测 阻 滞 平 面 重 比 重 液 神 经 损 伤 几 率 等 比 重 等 比 重 药 物 阻 滞 平 面 固 定 时 间 慢 于 重 比 重West China Second H ospital Sichuan University 腰 麻 常 用 药 物 布 比 卡 因 腰 麻 中 最 常 使 用 的 局 麻 药 。 0.5 等 比 重 溶 液 和 0. 5 高 比重 溶 液 均 可 使 用 10-12.5 mg的 布 比 卡 因 起 效 迅 速 （ 5-15 min） ， 并 可 维 持 90-120 min有 观 察 认 为 剖 宫 产 手 术 布 比 卡因 鞘 内 注 射 ED50是 7.25mg, ED95是 13 mg Carvalho B, Durbin M, Drover DR, Cohen SE, Ginosar Y, Riley ET. The ED50 and ED95 of intrathecal iso-baric bupivacaine with opioids for cesarean delivery. Anesthesiology 2005; 103: 60612. West China Second H ospital Sichuan University 利 多 卡 因 5%的 利 多 卡 因 因 持 续 时 间 较 短 （ 45-75 min） 而 使 用 受 限 。同 时 还 有 其 他 副 作 用 。 临 床 实 践 证 明 2%的 利 多 卡 因 鞘 内注 射 能 达 到 麻 醉 要 求 ， 建 议 鞘 内 注 射 最 大 剂 量 不 超 过75mg可 使 风 险 最 小 West China Second H ospital Sichuan University 丁 卡 因 因 为 产 生 了 长 时 间 的 运 动 阻 滞 和 感 觉 阻 滞 ， 1 的丁 卡 因 的 运 用 已 降 低 。 7-10 mg的 丁 卡 因 可 持 续120-180 minWest China Second H ospital Sichuan University 左 旋 布 比 卡 因 、 罗 哌 卡 因 这 两 种 局 麻 药 在 剖 宫 产 腰 麻 中 的 应 用 还 不 是 很 普 遍 ， 但 近年 来 有 一 些 研 讨 有 报 道 将 80例 足 月 单 胎 初 产 妇 随 机 双 盲 分 为 4组 ， 蛛 网 膜下 腔 分 别 注 入 左 旋 布 比 卡 因 7.5mg 、 10 mg、 12.5 mg 、 15 mg 观 察 其 麻 醉 效 果 和 不 良 反 应 ， 认 为 12.5 mg 的 左 旋 布比 卡 因 效 果 好 、 不 良 反 应 少West China Second H ospital Sichuan University P. Gautier,M等 比 较 布 比 卡 因 、 左 旋 布 比 卡 因 、 罗 哌 卡 因 在 剖 宫 产 腰 麻中 的 应 用 。 将 90名 行 剖 宫 产 的 病 人 随 机 分 成 3组 ， 蛛 网 膜 下 腔 分 别 注入 布 比 卡 因 8mg、 左 旋 布 比 卡 因 8mg、 罗 哌 卡 因 12.mg， 观 察 其 麻 醉 效果 和 副 作 用 ： 效 果 分 别 为 97%、 80%、 87% 运 动 阻 滞 时 间 分 别 是 150min、 135 min、 112 min 镇 痛 维 持 时 间 157 min、 136 min、 132 min。 结 果 认 为 同 样 8mg布 比 卡 因 成 功 率 优 于 左 旋 布 比 卡 因 ； 8mg的 布 比 卡因 成 功 率 与 12mg的 罗 哌 卡 因 没 有 显 著 优 势 P. Gautier, M. De Kock, L. Huberty, T. Comparison of the Effects of Intrathecal Ropivacaine, Levobupivacaine, and Bupivacaine for Caesarean Section. British Journal of Anaesthesia 2003;91:6849 West China Second H ospital Sichuan University Parpaglioni R等 探 讨 鞘 内 注 射 左 旋 布 比 卡 因 和 罗 哌 卡 因 用于 剖 宫 产 的 最 低 剂 量 。 结 果 左 旋 布 比 卡 因 最 低 有 效 剂 量 为10.58 mg罗 哌 卡 因 的 最 低 有 效 剂 量 为 14.22 mg。 左 旋 布 比卡 因 比 罗 哌 卡 因 的 效 能 为 1.34 Khaw KS等 研 究 认 为 罗 哌 卡 因 在 腰 麻 剖 宫 产 中 ED50和ED95分 别 为 16.7mg、 26.8mg Parpaglioni R5, FrigoMG, Lemma A, et al. Minimum local anaesthetic dose (MLAD ) of intrathecal Levobup vacaine and rop ivacaine for caesarean seetion J . Anesthesiology, 2005, 103 (6): 1233-1237. Khaw KS， Ngan Kee WD， Wong EL， Liu JY， Chung R。 Spinal ropivacayine for cesarean section： a dose-finding study Anesthesiology。 2001 Dec； 95（ 6） ： 1346-1350。 。 West China Second H ospital Sichuan University 我 们 的 研 究 穿 刺 体 位 对 剖 宫 产 腰 硬 联 合 麻 醉 中 等 比 重 布 比 卡因 阻 滞 平 面 的 影 响 等 比 重 布 比 卡 因 和 罗 哌 卡 因 在 剖 宫 产 腰 麻 中 ED50、ED95的 测 定West China Second H ospital Sichuan University 45 研 究 背 景穿 刺 体 位的 选 择重 比 重 液 轻 比 重 液头 高 足 低位 15 或坐 位 俯 卧 位 并 抬高 臀 部 未 见 相 关 报 道等 比 重 液West China Second H ospital Sichuan University 46 实 验 设 计 方 案L0组 ： 水 平 卧 位 L5组 ： 头 低 足 高 5 L10组 ： 头 低 足 高 10 198例 产 妇West China Second H ospital Sichuan University 实 验 流 程入 室麻 醉 监 测 CSEA继 续 麻 醉 监 测 手 术 开 始10min内 （ 时 ）一 旦 达 到 成 功 标 准 并 发 症感 觉 阻 滞 恢 复 10 、Bromage评 分 0分 时 间术 后随 访 10min内 （ 时 ）未 达 到 成 功 标 准恢 复 水 平 位 20min时 根 据 麻 醉 平 面 硬膜 外 给 予 氯 普 鲁 卡 因恢 复 水 平 位 West China Second H ospital Sichuan University 48 实 验 设 计 方 案成 功 标 准痛 觉 阻 滞 平 面 达 到 T6且 感 觉 阻 滞Hollmen分 级 至 少 到 2级 运 动 阻 滞 Bromage评 分 到 达 2-3分 麻 醉 效 果 分 级 至 少 到 级 Hollmen感 觉 阻 滞 评 定0级 -正 常 针 刺 的 感 觉1级 -与 未 麻 醉 皮 肤 区 域 比较 ， 痛 觉 稍 弱2级 -没 有 痛 觉 但 有 钝 触 感3级 -完 全 没 有 感 觉 改 良 bromage运 动 阻 滞 评 分0分 ， 无 运 动 阻 滞1分 ， 仅 能 屈 膝 、 踝 关 节2分 ， 仅 能 屈 踝 关 节3分 ， 不 能 屈 踝 关 节 麻 醉 效 果 分 级 ： 级 -镇 痛 效 果 差 , 腹 肌 紧 , 牵拉 反 应 严 重 级 -镇 痛 效 果 一 般 , 腹 肌 较 紧 , 轻 微 牵 拉 痛 级 -镇 痛 效 果 良 好 ,腹 肌 稍 紧 级 -镇 痛 效 果 极 好 , 腹 肌 松 软 West China Second H ospital Sichuan University 49 观 察 指 标. . 产 妇 术 后 T10恢 复 时 间 、 运 动 阻 滞 持 续 时 间 及 不 良 事 件. 连 续 测 定 产 妇 不 同 时 间 点 的 SBP、 DBP、 HR. 产 妇 一 般 情 况136254 产 妇 感 觉 、 运 动 阻 滞 起 效 时 间 及 不 同 时 间 点 感 觉 、 运 动 阻 滞三 组 达 到 成 功 标 准 的 产 妇 术 中 麻 醉 效 果 分 级 产 妇 术 中 低 血 压 、 心 动 过 缓 等 不 良 反 应 West China Second H ospital Sichuan University 50 结 果West China Second H ospital Sichuan University 51 结 果 10.00%35.00%46.70%成 功 率 L0组 L5组 L10组 L0组 （ 10.0 ） 和 L5组 (35.0 )差 异 有 统 计 学 意 义 （ P0.05） ； L0组 （ 10.0 ） 和 L10组 (46.7 )差 异 有 统 计 学 意 义 （ P0.05） 。 L5组 和 L10组 的 成 功 率 高 于 L0组 ， L10组 的 成 功 率 高 于 L5组 但 差 异 无 统 计 学 意 义 （ P0.05） West China Second H ospital Sichuan University 52 结 果West China Second H ospital Sichuan University 53 结 果 三 组 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 (P0.05) West China Second H ospital Sichuan University 54 结 果 麻 醉 后 10分 钟 内 的 所 有 产 妇 及 10分 钟 后 三 个 组 满 足 成 功标 准 的 产 妇 术 中 的 SBP、 DBP 、 HR及 不 良 事 件 的 差 异 无统 计 学 意 义 (P 0.05) 术 后 随 访 不 良 事 件 及 感 觉 阻 滞 平 面 恢 复 到 T10的 时 间 及Bromage评 分 恢 复 0分 的 时 间 差 异 无 统 计 学 意 义 （ P 0.05） West China Second H ospital Sichuan University 55 结 论 1. 体 位 对 剖 宫 产 腰 硬 联 合 麻 醉 中 等 比 重 布 比 卡 因 阻 滞 平面 有 影 响 ， 适 当 的 头 低 足 高 位 可 使 麻 醉 平 面 及 时 升 高 2. 头 低 足 高 5 穿 刺 更 快 满 足 及 时 手 术 要 求 ， 没 有 过 高 麻醉 平 面 现 象 3. 采 用 L3-4蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 ， 平 卧 位 不 能 有 效 地 使 骶 部的 局 麻 药 向 胸 段 扩 散 ， 0.5%等 比 重 布 比 卡 因 10mg能 否 完全 满 足 麻 醉 需 求 ， 有 待 进 一 步 探 讨West China Second H ospital Sichuan University 用 序 贯 法 在 头 低 50的 条 件 下 测 得布 比 卡 因 的 ED50是 10.03mg ED95是 12.26mg罗 哌 卡 因 的 ED50是 16.84mg ED95是 20mgWest China Second H ospital Sichuan University 57 结 果West China Second H ospital Sichuan University 58 结 果两 组 产 妇 麻 醉 后 10min 及 满 足 成 功 标 准 的 产 妇 术 中 的 不 良 事件 差 异 无 统 计 学 意 义 （ P0.05） 。 West China Second H ospital Sichuan University West China Second H ospital Sichuan University