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冠 心 病 的 护 理 教学要求 冠 心 病 的 定 义 、 病 因 及 临 床 分 型 心 绞 痛 与 心 肌 梗 死 的 临 床 表 现 、 心 电 图 特 点 诊 断 要 点 及 两 者 鉴 别 心 绞 痛 的 临 床 分 型 及 治 疗 要 点 心 肌 梗 死 血 清 酶 谱 变 化 、 心 电 图 定 位 诊 断 并 发 症 、 诊 断 要 点 心 肌 梗 死 的 心 电 监 护 、 治 疗 要 点 心 绞 痛 、 心 肌 梗 死 的 主 要 护 理 诊 断 、 措 施 及 依据 理 解 冠 心 病 的 健 康 指 导 定 义 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏病 是 指 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 使血 管 管 腔 狭 窄 或 阻 塞 或（ 和 ） 因 冠 状 动 脉 痉 挛 导 致心 肌 缺 血 缺 氧 或 坏 死 而 引 起的 心 脏 病 ， 统 称 冠 状 动 脉 性心 脏 病 ， 简 称 冠 心 病 ， 亦 称缺 血 性 心 脏 病 。 冠脉血供 病因、危险因素WHO统 计 ， 冠 心 病 是 世 界 上 最 常 见 的 死 亡 原 因 北 方 南 方 男 性 女 性 脑 力 劳 动 体 力 劳 动 病因、危险因素年 龄性 别血 脂 异 常高 血 压吸 烟糖 尿 病主 要 危 险 因 素 TCTG HDLVLDLLDLApoAApoB 病因、危险因素主 要 危 险 因 素次 要 危 险 因 素 肥 胖脑 力 劳 动 者西 方 饮 食 习 惯遗 传 因 素A型 性 格其 他 冠状动脉粥样硬化性心脏病 临 床 分 型隐 匿 型心 绞 痛 型心 梗 型缺 血 性 心 肌 病 型猝 死 型WHO将 冠 心 病 分 为 五 型 ： 心 绞 痛 定 义 病 因 及 发 病 机 制 临 床 表 现 诊 断 治 疗 心 绞 痛 概 念 是 一 种 由 于 冠 脉 供 血 不 足导 致 心 肌 急 剧 的 、 暂 时 的缺 血 与 缺 氧 所 引 起 的以 发 作 性 胸 痛 或 胸 部 不 适 为 主 要 表 现 的临 床 综 合 征 病因 病 因 ： 有 无 高 血 压 、 高 脂 血 症 、 吸 烟 、 糖 尿病 及 肥 胖 等 危 险 因 素 。 诱 因 ： 有 无 运 动 、 劳 累 、 情 绪 激 动 、 饱 食 、寒 冷 、 吸 烟 、 心 动 过 速 以 及 休 克 等 因 素 。 了 解 病 人 的 年 龄 、 饮 食 习 惯 、 生 活 方 式 、 工作 性 质 及 性 格 等 。 发 病 机 制 ： 最 基 本 的 病 因 是 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 心 肌血 液的 需求 增加 运 动 过 程 冠 脉 可 扩 张 至 原 来 的 45倍运 动 、 劳 力 、 精 神 紧 张 时 ，心 肌 需 氧 量 增 加 心 肌血 液的 供应 减少 冠 状 动 脉 的 供 血 与 心 肌 的 需 血 失 衡 导 致 心 绞痛 心 绞 痛 临 床 表 现 部 位性 质诱 因持 续 时 间缓 解 方 式发 作 频 率胸 骨 体 上 、 中 段 之 后手 掌 大 小放 射 痛 心 绞 痛 心 绞 痛 临 床 表 现 部 位性 质 压 迫 性 不 适紧 缩 性 、 发 闷 、 堵 塞烧 灼 感濒 死 感无 锐 痛 或 刺 痛 心 绞 痛 临 床 表 现 部 位性 质诱 因 饱 餐 、 吸 烟寒 冷 、 阴 雨 天 气体 力 劳 动 、 情 绪 激 动 心 绞 痛 临 床 表 现 部 位性 质诱 因持 续 时 间 3 5分 钟 内 逐 渐 消 失15分 钟 心 绞 痛 临 床 表 现 部 位性 质诱 因持 续 时 间缓 解 方 式 休 息停 止 活 动舌 下 含 服 硝 酸 甘 油 心 绞 痛 临 床 表 现 部 位性 质诱 因持 续 时 间缓 解 方 式发 作 频 率数 天 一 次 /一 日 多 次 心 绞 痛相 关 检 查 心 电 图 冠 状 动 脉 造 影 放 射 性 核 素 其 他 心 电 图 静 息 状 态 ： 正 常 发 作 时 ： 缺 血 表 现 （ ST段 压 低 ） 负 荷 试 验 ： 诱 发 缺 血 ， 持 续 2分 钟 动 态 ：心 绞 痛 心绞痛发作时心电图 变异型心绞痛图 变异型心绞痛图 返 前 心 绞 痛 相 关 检 查 心 电 图 冠 状 动 脉 造 影 ： 金 标 准 放 射 性 核 素 其 他 心 绞 痛 治 疗 要 点 C 原 则 ： 改 善 冠 脉 血 供 减 轻 心 肌 氧 耗 C 目 标 ： 缓 解 急 性 发 作 预 防 再 发 作C 治 疗 措 施 ：C发 作 时C缓 解 期 发 作 时 治 疗 ： 休 息 ： 发 作 时 立 即 休 息 药 物 治 疗 ： 作 用 快 ， 疗 效 高 常 用 药 物 ： 硝 酸 甘 油 片 、 消 心 痛 、 心 痛 定 用 法 ： 舌 下 含 化 副 作 用 ： 头 昏 、 头 胀 痛 、 面 红 、 心 悸 等 偶 有 体 位 性 低 血 压 注 意 事 项 ： 首 次 用 药 时 ， 患 者 宜 平 卧 片 刻 必 要 时 吸 氧心 绞 痛 缓 解 期 治 疗 ： 一 般 治 疗 药 物 治 疗 冠 脉 介 入 治 疗 外 科 治 疗 心 绞 痛 避 免 各 种 诱 因积 极 治 疗 及 预 防 危 险 因 素调 节 饮 食 ， 尤 其 不 宜 过 饱禁 绝 烟 酒劳 逸 适 度 缓 解 期 治 疗 ： 一 般 治 疗 药 物 治 疗 冠 脉 介 入 治 疗 外 科 治 疗 心 绞 痛 作 用 持 久 、 联 合 用 药硝 酸 酯 类 ： 鲁 南 欣 康-受 体 阻 滞 剂 ： 普 奈 洛 尔Ca离 子 阻 滞 剂 ： 合 心 爽抑 制 血 小 板 聚 集 药 物中 医 中 药 缓 解 期 治 疗 ： 一 般 治 疗 药 物 治 疗 冠 脉 介 入 治 疗 外 科 治 疗 心 绞 痛 常 见 护 理 诊 断1 疼 痛 与 心 肌 缺 血 、 缺 氧 有 关2. 知 识 缺 乏 缺 乏 控 制 诱 发 因素 及 预 防 性 药 物 应 用 知 识 。3 潜 在 并 发 症 ： 心 律 失 常 、 心 肌 梗 死 护 理 措 施一 、 一 般 护 理（ 一 ） 活 动 与 休 息 发 作 时 立 即 停 止 活 动 ， 卧 床 休 息 。（ 二 ） 饮 食 ： 低 脂 、 低 盐 、 高 维 生 素 、 易 消 化 饮 食 。（ 三 ） 保 持 大 便 通 畅二 、 病 情 观 察 ： 疼 痛 部 位 、 性 质 、 程 度 、 持 续 时 间 ， 观 察血 压 、 心 率 、 心 律 变 化 ， 面 色 改 变 、 大 汗 、 恶 心 、 呕 吐 等三 、 用 药 护 理四 、 心 理 护 理五 、 健 康 指 导1、 生 活 指 导2、 减 少 或 避 免 诱 因 心 肌 梗 死概 念 病 因 及 发 病 机 制 、 病 理 临 床 表 现 诊 断 治 疗 心 肌 梗 死概 念 冠 脉 供 血 急 剧 减 少 或 中 断相 应 的 心 肌 严 重 而 持 久 地 缺 血心 肌 缺 血 性 梗 死死 亡 多 在 发 病 后 1h内常 见 死 因 ： 心 律 失 常 （ 室 颤 ） 心 肌 梗 死 病 因 及 发 病 机 制 、 病 理 冠 脉 硬 化 管 腔 狭 窄 超 过 75%不 稳 定 粥 样 斑 块斑 块 增 大 、 破 溃 、 出 血 、 血 栓 形 成管 腔 闭 塞 持 续 痉 挛 心 肌 梗 死 病 因 及 发 病 机 制 、 病 理 诱 因饱 餐 ： 进 食 血 液 粘 稠 度 增 加 脂 肪 栓睡 觉 时 ： 血 流 慢 血 液 粘 稠 度 增 加运 动 、 劳 累 ： 血 管 痉 挛 或 血 管 压 力 大 ， 斑 块 破 裂 、 血 小 板 聚集 ， 形 成 血 栓 。 冠 脉 缺 血 、 中 断 心 肌 坏 死 心 肌 细 胞 不 可再 生 ， 心 肌 细 胞 减 少 心 功 能 下 降 心 肌 梗 死 临 床 表 现 先 兆 症 状 体 征 50% 81.2%有 前 驱 症 状初 发 型 或 恶 化 型 最 突 出表 现 ： 心 绞 痛 发 作 性 质 改 变 ECG 呈 明 显 缺 血 性 改 变及 时 处 理 ， 警 惕 心 梗 心 肌 梗 死 临 床 表 现 先 兆 症 状 体 征 全 身 症 状胃 肠 道 症 状心 律 失 常 、 休 克 、 心 衰24h内 最 多 见 室 性 心 律 失 常 多见 心 肌 梗 死 临 床 表 现 先 兆 症 状 体 征 心 界 增 大心 率 增 快 ， 多 种 心 律 失 常S1减 弱 、 心 包 摩 擦 音心 尖 部 SM全 身 表 现 心 肌 梗 死 实 验 室 及 辅 助 检 查 血 常 规血 沉 心 超放 射 性 核 素 实验室检查肌 钙 蛋 白 （ cTn） I或 T 起 病 34h增 高血 清 心 肌 酶 高 CK-MB： 4h 持 续 34d（ 心 梗 时 升 高 最 早 ，也 是 最 早 开 始 下 降 ） ASK LDH :升 高 持 续 时 间 最 长血 肌 红 蛋 白 起 病 2h增 高 ,12h达 正 常 辅助检查心 肌 细 胞 “ 小 红旗 ”1.病 理 性 Q波2.S-T段 抬 高 呈 弓 背 向 上3.T波 倒 置 心 电 图 特 征 性 改 变 辅 助 检 查下 壁 心 梗 心 绞 痛 心 肌 梗 死诱 因 体 力 劳 动 、 情 绪 激动 、 饱 食 、 寒 冷 、阴 雨 天 气 、 吸 烟 、排 便 及 心 动 过 速 。当 时 体 力 劳 动 、 情 绪 激动 、 饱 食 、 寒 冷 、阴 雨 天 气 、 吸 烟 、排 便 及 心 动 过 速 。静临床表现 疼 痛 持 续 时 间 3 5min， 很 少 超 过15min 持 续 时 间 30min以 上 ，甚 至 达 数 天发 热 、 胃 肠 道 症 状 、心 律 失 常 、 低 血 压和 心 源 性 休 克 、 心 力 衰 竭 心 绞 痛 心 肌 梗 死实 验 室 检 查 心 肌 酶 升 高 ： CK-MB、ASK、 LDHECG ST段 压 低 ， T波 倒置 1.病 理 性 Q波2.S-T段 抬 高 呈 弓 背 向 上3.T波 倒 置治 疗 1 发 作 期2 缓 解 期 一 般 治 疗 、 解 除 疼 痛 、 再灌 注 心 肌 、 控 制 休 克 、 治疗 心 力 衰 竭 护 理 心 肌 梗 死 诊 断 要 点 临 床 表 现心 电 图心 肌 酶 谱 鉴 别 诊 断 危 险 性 评 估 心 肌 梗 死治 疗 护 理 要 点 原 则 早 发 现 ， 早 治 疗 尽 快 恢 复 心 肌 灌 注 保 护 和 维 持 心 脏 功 能 防 止 并 发 症 心 肌 梗 死治 疗 护 理 要 点 原 则 策 略 院 前 急 救 住 院 治 疗 恢 复 期 迅 速 转 运急 救 措 施休 息吸 氧硝 酸 甘 油心 律 失 常 心 肌 梗 死治 疗 护 理 要 点 原 则 策 略 院 前 急 救 住 院 治 疗 恢 复 期 监 护 和 一 般 治 疗解 除 疼 痛再 灌 注 心 肌消 除 心 律 失 常控 制 休 克治 疗 心 力 衰 竭其 他 休 息 吸 氧 饮 食 缓 泻 剂 保 持 大 便 通 畅 阿 司 匹 林 心 肌 梗 死治 疗 护 理 要 点 原 则 策 略 院 前 急 救 住 院 治 疗 恢 复 期 监 护 和 一 般 治 疗解 除 疼 痛再 灌 注 心 肌消 除 心 律 失 常控 制 休 克治 疗 心 力 衰 竭其 他 哌 替 啶 （ 度 冷 丁 ） 硝 酸 甘 油 微 泵 静 注 亚 冬 眠 治 疗 心 肌 再 灌 注 心 肌 梗 死治 疗 护 理 要 点 原 则 策 略 院 前 急 救 住 院 治 疗 恢 复 期 监 护 和 一 般 治 疗解 除 疼 痛再 灌 注 心 肌消 除 心 律 失 常控 制 休 克治 疗 心 力 衰 竭其 他 介 入 治 疗 PTCA+支 架 溶 栓 移 植 心 肌 梗 死治 疗 护 理 要 点 原 则 策 略 院 前 急 救 住 院 治 疗 恢 复 期 监 护 和 一 般 治 疗解 除 疼 痛再 灌 注 心 肌消 除 心 律 失 常控 制 休 克治 疗 心 力 衰 竭其 他 室 早 室 速 室 颤 窦 缓 AVB 心 肌 梗 死治 疗 护 理 要 点 原 则 策 略 院 前 急 救 住 院 治 疗 恢 复 期 监 护 和 一 般 治 疗解 除 疼 痛再 灌 注 心 肌消 除 心 律 失 常控 制 休 克治 疗 心 力 衰 竭其 他 患 者 ， 孙 ， 男 性 ， 56岁 。 2小 时 前 因 上 腹 部 阵发 性 剧 烈 疼 痛 ， 伴 恶 心 呕 吐 一 次 ， 半 小 时 后 突 然 晕厥 ， 出 冷 汗 伴 濒 死 感 而 急 诊 入 院 。体 检 ： T 37.9 ,P 108次 /分 ， R 26次 /分 ， BP 70/50mmHg， 面 色 苍 白 ， 烦 躁 不 安 ， 四 肢 湿 冷 。心 律 规 则 ， 第 一 心 音 减 弱 ， 两 肺 及 腹 部 检 查 无 特 殊 。实 验 室 检 查 ： WBC 11.9 109/L， N 0.70， L ESR 26mm/h， 心 电 图 ： V1 V5导 联 ST段 明 显 抬高 ， 与 T波 相 混 呈 弓 背 向 上 的 单 向 曲 线 ， 无 异 常 Q波 。病 例 讨 论 完 整 诊 断 ： ？治 疗 原 则 ： 1、 一 般 治 疗 。 2、 止 痛 ： 硝 酸 甘 油 微 泵 静 注 。 3、 溶 栓 和 抗 凝 ： 尿 激 酶 、 肝 素 、 低 分 子 右 旋 糖 酐 。 4、 补 充 血 容 量 ， 必 要 时 使 用 血 管 活 性 药 物 。 5、 极 化 液 治 疗 。Q： 1、 需 要 进 一 步 完 善 的 检 查 2、 列 出 本 病 例 主 要 护 理 诊 断 、 完 整 的 护 理 措 施 。病 例 讨 论 (1)疼 痛 与 冠 脉 持 续 痉 挛 或 血 栓 形 成 ， 使 冠 脉 闭 塞 ，部 分 心 肌 坏 死 有 关 (2)心 输 出 量 减 少 与 部 分 心 肌 坏 死 ， 心 肌 收 缩 力 下 降 ，急 性 左 心 衰 等 有 关(3)组 织 注 量 改 变 与 心 肌 广 泛 坏 死 ， 心 排 血 量 急 剧 下降 及 剧 烈 疼 痛 、 神 经 反 射 引 起 周 围 血 管 扩 张 等 有 关(4)活 动 无 耐 力 与 氧 的 供 需 失 调 、 医 疗 性 限 制 有 关（ 恐 惧 与 角 色 改 变 、 预 后 严 重 ， 医 务 人 员 抢 救 的 忙碌 等 有 关 ） 病 例 讨 论 （ 1） 一 般 护 理 ： 心 电 监 护 ， 绝 对 卧 床 休 息 ， 避 免 搬 动 心 理 护 理 ： 解 除 紧 张 情 绪 ， 限 制 探 视 ， 避 免 不良 刺 激 ， 必 要 时 镇 静 吸 氧 ， 以 4-6L/min为 宜 饮 食 ： 低 热 量 、 低 盐 、 清 淡 易 消 化 流 质 饮 食 ，少 量 多 餐 ， 不 宜 过 饱 记 24小 时 出 入 量 ， 测 BP、 P、 R、 q.l.h 保 持 大 便 通 畅 ， 避 免 用 力 排 便 ， 必 要 时 给 缓 泻剂 病 例 讨 论 （ 2） 给 药 护 理 ： 准 确 及 时 按 医 嘱 给 止 痛 ， 硝 酸 甘 油 微 泵 静 注 ， 根 据血 压 调 整 滴 速 ， 如 疼 痛 不 止 要 及 时 通 知 医 师 按 医 嘱 给 溶 栓 及 抗 凝 疗 法 ， 以 达 心 肌 再 灌 注 ， 要 密切 注 意 出 血 倾 向 按 医 嘱 迅 速 补 充 血 容 量 ， 以 中 心 静 脉 压 调 整 滴 速 ，必 要 时 给 血 管 活 性 药 物 ， 随 时 根 据 血 压 调 整 滴 速 按 医 嘱 给 极 化 液 静 滴 ， 以 减 少 心 律 失 常 的 发 生病 例 讨 论 （ 3） 病 情 观 察 ： 心 电 监 护 ： 最 初 24小 时 每 小 时 监 测 心 率 、 心 律 、 呼吸 、 血 压 次 ， 72小 时 后 酌 情 而 定 ， 如 有 不 适 要 随时 监 测 ， 认 真 做 好 交 接 班 本 例 为 广 泛 前 壁 心 梗 ， 易 发 生 室 早 ， 故 要 密 切 注 意有 无 频 发 、 多 源 性 室 早 或 呈 联 律 ， RonT， 室 速 等室 颤 先 兆 一 旦 发 生 及 时 通 知 医 师 ， 并 做 好 抢 救 配 合 本 例 已 出 现 心 源 性 休 克 表 现 ， 要 严 密 监 测 血 压 、 脉搏 、 尿 量 等 情 况 注 意 心 衰 的 表 现 ， 如 病 人 突 然 出 现 呼 吸 困 难 、 咳 嗽 、舒 张 期 奔 马 律 等 应 立 即 通 知 医 师 及 加 强 护 理病 例 讨 论 （ 4） 预 防 并 发 症 ： 做 好 口 腔 护 理 以 防 肺 部 感 染 病 情 缓 解 后 做 好 保 健 指 导病 例 讨 论