血液净化技术临床应用进展

血液净化技术 血浆净化发展历史o 1914年 Abel首 先 提 出 Plasmapheresis概 念 :含 有 致 病 物 质 血 浆 去除 ， 补 充 正 常 血 浆o 1959年 Skoog等 首 次 将 该 技 术 应 用 于 巨 球 蛋 白 血 症 引 起 的 高 粘 滞综 合 征 并 获 得 成 功o 1967年 Lipore应 用 于 重 症 肝 炎 治 疗o 1975年 Lockwood用 于 治 疗 Goodpasture综 合 征o 1978年 Berttle治 疗 格 林 -巴 列 综 合 征 取 得 成 功o 1979年 Terman应 用 免 疫 吸 附 法 治 疗 狼 疮 性 肾 炎 n 1980 双 重 膜 式 滤 过n 现 代 吸 附 分 离 技 术 、 HELP系 统 自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表现为：n活化T淋巴细胞数量下降n自然T细胞百分比增加n下降的CD4/CD8比例正常化 这些结果提示血浆净化除了Ig的清除效应外有主动的体液免疫和细胞免疫调节作用 Braun N:Ther Apher 1999;3(3):240 血浆分离方法:n离心法：多用于血液成分的分离采取n膜分离法：n血浆净化治疗的主流方法n膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及 血浆分离方法分类 间断离心法离心法 非选择性 持续离心法 双重膜滤过 血浆分离 冷滤过膜分离 吸附法 选择性 血浆成分分离 血浆电泳 理化特性 离心式血细胞分离 多功能血液净化仪 离 心 式 与 膜 式 血 浆 分 离 的 比 较参 数 离 心 式 膜 式治 疗 时 间 稍 长 短血 浆 滤 过 率 20-30ml/min 30- 40ml/min 血 流 量 50-100ml/min 80- 150ml/min 血 管 通 路 内 瘘 或 外 周 浅 静 脉 内 瘘 或 中 央 静 脉血 容 量 波 动 轻 度 不 明 显血 小 板 轻 度 减 少 无 变 化血 浆 纯 度 混 有 细 胞 成 分 纯血 液 成 份 分 可 分 离 多 种 成 分 只 能 分 离 血 浆血 浆 成 份 分 只 能 分 离 全 血 浆 能 分 白 、 球 蛋 白 非 选 择 性 血 浆 置 换 法 丢 弃 分 离 血 浆 等 量 补 充 新 鲜 冻 干 血 浆 或 白 蛋 白 多 用 于 在 清 除 了 致 病 物 质 外 需 同 时 补 充凝 血 因 子 等 正 常 血 浆 成 分 如 重 症 肝 脏 疾 病 等 单纯血浆置换治疗 优 点 ： 如 用 新 鲜 冻 干 血 浆 置 换 在 清 除 致 病 物 质 同 时 补 充 凝 血 因 子 等缺 点 : 病 毒 等 感 染 风 险 过 敏 反 应 资 源 受 到 限 制 治 疗 费 用 较 昂 贵 双 重 膜 滤 过 法 （ Double filtration plasmapheresis,DFPP） 冷 滤 过 法 （ Cryofiltration) 热 滤 过 法 （ Thermofiltration) 肝 素 诱 导 LDL沉 淀 法 （ Heparin extracorporal LDL precipition ,HELP) 分 离 的 血 浆 经 过 膜 孔 径 更 小 (130-300 Ao） 血浆 成 分 分 离 器 相 对 选 择 性 清 除 含 致 病 因 子 的 大 分 子 蛋 白 质 回 输 白 蛋 白 等 小 分 子 蛋 白 适 用 于 致 病 因 子 的 分 子 量 明 显 大 于 白 蛋 白 时 如 自 身 免 疫 性 疾 病 、 高 脂 血 症 等 DFPP 的预充 优 点 : 相 对 选 择 性 清 除 致 病 因 子 可 根 据 病 因 选 择 不 同 膜 孔 径 的 成 分 分 离 器 白 蛋 白 丢 失 量 减 少 ,一 般 可 用 白 蛋 白 液 补 充 减 少 病 毒 等 感 染 风 险 及 过 敏 反 应缺 点 : 仍 有 一 定 量 的 白 蛋 白 及 正 常 蛋 白 质 丢 失 血 浆 吸 附 原 理生 物 学 吸 附 （ 免 疫 吸 附 ）非 生 物 学 吸 附 （ 物 理 学 吸 附 ） 蛋 白 A血 浆 吸 附o 蛋 白 A全 称 为 葡 萄 球 菌 蛋 白 A（ SPA）o 从 金 葡 菌 细 胞 壁 上 分 离 的 一 种 蛋 白 成 分o 属 单 链 多 肽 结 构o 由 7-10种 氨 基 酸 组 成o 溶 菌 酶 提 取 的 蛋 白 A分 子 量 为 4200 蛋 白 A血 浆 吸 附 蛋 白 A血 浆 吸 附蛋 白 A对 IgG的 总 结 合 率 为 95% IgG 1 100% IgG 2 100% IgG 3 30% IgG 4 100% IgM 30% IgA 30% IgE 5% 血 浆 净 化 疗 法 频 度o 取 决 于 致 病 因 子 的 分 布 容 积 、 半 寿 期 、返 弹 时 相 、 及 治 疗 的 置 换 量o 一 般 治 疗 后 24-48h血 管 内 外 蛋 白 达 平 衡o 血 浆 净 化 频 率 一 般 间 隔 24-48h较 宜 血 浆 净 化 置 换 液 条 件n 合 适 的 电 解 质 成 分 和 胶 渗 压n 生 物 相 容 性 好 ， 无 蓄 积 性n 无 致 敏 性n 无 病 毒 等 感 染 风 险n 可 快 速 大 量 及 反 复 输 入n 价 格 便 宜 临 床 常 用 血 浆 净 化 置 换 液n 人 血 浆 制 剂n 新 鲜 人 血 浆n 新 鲜 冻 干 血 浆 （ FFP）n 新 鲜 血 浆n 人 血 浆 成 分 制 剂n 白 蛋 白 n 人 血 浆 蛋 白 制 剂n 免 疫 球 蛋 白 制 剂 和 凝 血 因 子 制 剂n 血 浆 代 用 品n 右 旋 糖 酐 制 剂n 淀 粉 和 动 物 性 胶 原 制 剂 置换液 优点 缺点白蛋白 无肝炎传染危险 价格昂贵 在室温下保存 无凝血因子 过敏反应少见 无免疫球蛋白 无需ABO血型相配 低血钾新鲜冰 含凝血因子 肝炎，HIV传染危险冻血浆 含免疫球蛋白 过敏反应 含补体 溶血反应 含一些有益因子 枸橼酸所致低钙血症 ABO血型必须相符合 需要解冻 单 纯 血 浆 交 换 疗 法 （ PE）n 一 般 用 FFP等 量 置 换n 也 可 与 白 蛋 白 液 并 用 ， 一 般 不 超 过 1/3量n FFP含 枸 椽 酸n 大 量 使 用 可 引 起 低 钙 血 症 -手 足 抽 搐 和 出 血风 险 n 预 防 ： 100mlFFP加 10%葡 酸 钙 0.5-1.0ml 双 重 滤 过 法 （ DFPP）n 通 常 用 5-7%白 蛋 白 液 等 量 置 换n 一 般 置 换 量 500-1000ml 血 浆 吸 附 法n 一 般 无 需 置 换 液 血 浆 净 化 疗 法 的 临 床 应 用n 对 于 病 因 明 确 ， 致 病 因 子 属 免 疫 球 蛋白 组 分 的 疾 病 疗 效 最 好n 目 前 治 疗 领 域 已 扩 大 至 200多 种 疾 病 神 经 系 统 疾 病 重 症 肌 无 力 冷 球 蛋 白 异 常 蛋 白 抗 乙 酰 胆 碱 受 体 抗 体 、 抗 骨 骼 肌 抗 体 自 身 抗 体 多 发 性 硬 化 抗 髓 鞘 质 抗 体 自 身 抗 体 Guillain-Barer 综 合 征 抗 髓 鞘 质 抗 体 、 抗 SP-B8抗 体 自 身 抗 体 免 疫 复 合 物 多 发 性 肌 炎 和 皮 肌 炎 抗 PM-Scl抗 体 自 身 抗 体 多 神 经 根 神 经 病 抗 SP-B抗 体 自 身 抗 体 多 发 性 神 经 病 冷 球 蛋 白 、 巨 球 蛋 白 肝 脏 疾 病 暴 发 性 肝 炎 、 肝 衰 竭 蛋 白 结 合 性 毒 素 异 常 蛋 白 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 蛋 白 结 合 性 毒 素 抗 线 粒 体 抗 体血 液 系 统 疾 病 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 抗 血 小 板 抗 体 自 身 抗 体 血 栓 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 抗 血 小 板 抗 体 免 疫 复 合 物 自 身 免 疫 性 血 友 病 甲 抗 凝 血 因 子 抗 体 自 身 抗 体 自 身 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 抗 红 细 胞 抗 体 、 冷 溶 血 素 、 冷 血 凝 素 自 身 抗 体 恶 性 贫 血 固 有 因 子 抗 体 自 身 抗 体 AIDS 抑 制 因 子 （ ？ ） 异 常 蛋 白 抗 淋 巴 细 胞 抗 体 自 身 抗 体 免 疫 复 合 物 过 敏 性 紫 癜 免 疫 复 合 物 副 蛋 白 血 症 副 蛋 白 质 异 常 蛋 白 巨 球 蛋 白 血 症 （ 高 粘 滞 综 合 症 ） 巨 球 蛋 白 冷 球 蛋 白 血 症 冷 球 蛋 白肾 脏 疾 病 抗 肾 小 球 基 底 膜 抗 体 介 导 肾 炎 抗 肾 小 球 基 底 膜 抗 体 自 身 抗 体 Goodpasture(综 合 症 ) 抗 肾 小 球 基 底 膜 抗 体 免 疫 复 合 物 介 导 肾 炎 免 疫 复 合 物 肾 移 植 排 斥 反 应 抗 HLA抗 体 自 身 抗 体 l每次置换一个血浆量l理论上每2436h置换1次，连续5次为一个疗程。临床上对半衰期短的物质如（IgM, LDL），疗程适当延长至1014次l联合免疫抑制治疗 l每次所需的血浆置换量可由下式计算：V=（1 - Hct）（b + CW）V为所需血浆置换量（L）；Hct为红细胞压积（%）；W为体重（kg）；b是常数，男为1530，女为864；C为常数，男为41，女为47.2。 血 浆 净 化 治 疗 学 进 展 治 疗 性 血 浆 置 换 已 经 有 25年 历 史 近 十 多 年 来 许 多 疾 病 病 理 生 理 学 知 识 进 展 循 环 中 病 理 因 子 确 定 确 定 了 血 浆 净 化 在 诸 多 病 理 状 态 中 治 疗 的 重 要 地 位 治 疗 指 症 ： 发 病 机 理 是 血 浆 成 分 异 常 治 疗 原 理 ： 特 殊 的 血 浆 成 分 被 选 择 性 的 去 除 DFPP治疗移植前高敏病人 D F P P治疗G B S n病历报告 血浆置换治疗重症系统性红斑狼疮七例 n在我院住院的7例重症系统性红斑狼疮(SLE)病例，均为常规方法治疗不能缓解或治疗后出现严重并发症的SLE患者，即加用血浆置换治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。 资料与方法n临床资料：7例SLE患者均为女性，年龄1543岁，均符合1982年美国风湿协会修订的SLE诊断标准，且处于SLE疾病的活动期。其中3例伴有严重的急性肾功能衰竭和心衰，1例伴有严重的肺部感染，不能用大剂量的激素和细胞毒药物治疗，即予血浆置换治疗，1例行3次，2例行6次，1例行7次，合并急性肾衰者同时行血液透析治疗，并用常规剂量的激素维持治疗。另3例为长期发热、关节痛、心包炎、及伴有肾功能不全患者，用大剂量甲基强地松龙或地塞米松冲击治疗后出现精神症状、癫痫样发作、昏迷，无法继续冲击治疗，遂予以常规激素治疗，并进行血浆置换，2例行2次，1例行3次。7例中有5例血浆置换前后检测血浆免疫球蛋白。 n 7例患者分别采用股动脉、桡动脉和浅表静脉穿刺，建立临时血管通路，进行简易一次膜式分离血浆置换。血浆置换器是YT-0.5PP，YT-0.5PP/F置换器，血泵采用宁波泵厂的BP-21型泵。每次置换时间为1.52小时，置换量为2000 ml3000 ml,间隔时间为23天。 结果n经血浆置换治疗后，所有病例均有不同程度的好转。3例严重的肾功能衰竭患者尿量逐渐增多，最后肾功能恢复正常，SLE得到控制。1例合并肺部感染的患者，病情得到控制。而另3例精神症状消失，癫痫样发作的患者停止抽搐，抗癫痫药物逐渐撤除。5例血浆置换治疗后免疫球蛋白均有不同程度的降低，见表1。 表1n血浆置换总疗程前后免疫球蛋白变化情况例号 置换时间 IgG(g/L) IgA(g/L) IgM(g/L) 1 前/后 15.61/10.77 1.88/1.48 1.53/1.042 前/后 28.24/11.20 1.23/1.00 0.61/0.523 前/后 18.65/10.46 4.20/2.09 1.24/0.554 前/后 9.25/3.79 2.30/0.88 0.50/0.225 前/后 25.64/18.90 3.20/1.86 1.23/0.97 讨论n有少数SLE患者病情严重，合并症较多，不能立刻用大剂量激素冲击治疗，本组7例均属于这类病人。我们发现血浆置换有利于这类患者肾功能的恢复和SLE的控制，为进一步用免疫抑制剂治疗争取时间。在用血浆置换治疗的同时应该 加用免疫抑制剂，因为此时B细胞克隆处于快速恢复期，会再产生大量抗体，影响血浆置换的疗效。 n膜式血浆置换方法相对简单，很少发生严重的并发症，即使一旦发生，只要及时处理，也可迅速纠正。常见的并发症：(1)低血压常开始或进行中发生，由出入不平衡所致，应熟练掌握出入量平衡，或及时补充有效血容量；(2)低钙血症：在血浆置换中出现口唇、舌、手麻木，抽搐，可能为低血钙，应对症处理；(3)感染：应严格无菌操作，置留管路不要时间太长；(4)过敏：少数病人可出现过严重过敏，对过敏体质的患者慎重。本组仅个别病例在治疗过程中发生低血压，未发生严重的感染和过敏，经处理均可以迅速纠正，未产生严重后果。鉴于一次膜式血浆置换设备比较简单，并发症也相对较少，因而在一般基层单位也可以广泛开展。 THANK YOU ATTENTION!