2018疾病诊断、手术与操作编码培训安排.ppt

疾 病 诊 断 、 手 术 与 操 作 编 码培 训 安 排 及 资 料 使 用医 疗 质 量 管 理 委 员 会2018.7.13 我国使用国际疾病分类情况目前分类使用系统：疾病：ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计类目前全世界通用的是10次修订本第2版(2015年修订)，统称为国际疾病分类。手术：国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-32011修订版2017年国家对疾病、手术与操作编码指导书进行修订，疾病、手术与操作编码库更新 2 概念 疾病分类 根据疾病的病因、病理、临床表现（症状、体征、并发症、发病时间等）和解剖部位等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合。 其实质是一种分组，有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯地包含某种疾病。 组别的确定主要是根据疾病的发生频率和疾病的严重程度以及流行情况等因素来确定。 医学名称标准化中遇到的问题1. 一种疾病有几种不同的名称2. 以人名或地名命名的疾病3. 随意命名4. 与国际上命名有冲突的特定含义命名eg：颈椎病 分类系统 在疾病分类方案中，比较有影响的疾病分类系统：1. 疾病和手术标准命名法（SNDO）2. 医学系统命名法（SNOMED）3. 最新操作命名（CPT）4. 国际疾病分类（ICD）最有影响力、最普及 疾病分类轴心（标准与尺度） 病因 病理疾病分类临床表现 解剖部位 国际疾病分类 字母+数字编码形式（A00.0Z99.9） 第1位第2位第3位.第4位 英文 +数字 +数字 +小数点 +数字 A00.0 ICD-10,由22章组成，包括疾病、损伤和健康问题。 章 名称 节 类 范围 星 归类1 传染病寄生虫病 21 171 A00-B99 0 病因2 肿瘤 7 149 C00-D48 0 病理3 血液造血免疫 6 34 D50-D89 2 病因4 内分泌营养代谢 8 73 E00-E90 2 病因5 精神和行为障碍 11 78 F00-F99 2 临床6 神经系统 11 67 G00-G99 16 部位7 眼和附器 11 47 H00-H59 12 部位8 耳和乳突 4 24 H60-H95 5 部位9 循环系统 10 77 I00-I99 8 部位10 呼吸系统 10 63 J00-J99 3 部位 11 消化系统 10 71 K00-K93 5 部位 国际疾病分类的意义 1、国内与国际交流 2、医疗、研究与教学病案资料的检索 3、管理信息的提取 4、医疗付款中的疾病分组 国际疾病分类的基本知识一ICD-10的结构二ICD-10中的专业术语、符号与缩略语三编码方法的查找四基本编码规则 国际疾病分类的基本知识ICD-10的结构第一卷类目表（核对）第二卷指导手册第三卷字母顺序索引（查找卷） 国际疾病分类的基本知识 第一卷的内容与编排方法 前言 致谢 世界卫生组织国际分类家族合作中心 国际疾病分类第1次国际修订会议报告 三位数类目表 内容类目表和四位数亚目 肿瘤形态学 死亡和疾病的特殊类目表 定义 关于命名的条例先按英文字母顺序，再按数字大小 国际疾病分类的基本知识第一卷的内容与编排方法 21-85页A00-Z9989-916页A00.0-Z99.9921-942页M8000/0-M9989/1917-918页 三位数类目表 内容类目表和四位数亚目 肿瘤的形态学 “用于特殊目的的U编码”放在了Z编码的后面 国际疾病分类的基本知识ICD的基本结构和分类原则疾病大致被分为以下几大组： 流行性疾病 全身性或一般性疾病 按部位划分的局域性疾病 发育性疾病 损伤 国际疾病分类的基本知识ICD的基本结构和分类原则疾病编码范围A-R,U： 明确的疾病A00-Q99 不明确的症状R00-R99 特殊目的的编码U00-U99损伤中毒编码范围S-T,V-Y 临床表现S00-T98 外部原因V01-Y98 非疾病编码范围Z00-Z99 ICD-10第2版中，新增加“用于特殊目的的编码”的第22章“U”编码位置没有按字母顺序排列，而是放在Z编码之后。 国际疾病分类的基本知识 按解剖系统分类：第314章（除第5章外） 按某一特定时期组成的章：第15、16章 按特定疾病分类：第2章 按症状体征分类：第18章 按病因分类:第1、5、17、19、20、21、22章 国际疾病分类的基本知识强烈优先分类章：第15、16章十五章（妊娠、分娩和产褥期） 指孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要是向产科求医，就要分类到本章中。必要时，其他章的编码只能作为附加编码。 例如：妊娠期二尖瓣闭锁不全加重O99.4。 十六章（起源于围生期的某些情况） 起源于围生期的某些情况的患者如果同时存在其他章节的疾病时，本章为主要诊断，其他章的编码只能作为附加编码。 例如：癫痫，产伤引起 P03.2（主要）G40.9（附加）。 国际疾病分类的基本知识一般优先分类章：1.2.5.17.19.22章 这些章分类时，通常优先其他章。 例如：淋球菌性尿道炎A54.0 尿道炎N34.2 国际疾病分类的基本知识最后分类章：18.21章分类于这两章的疾病情况时，当有明确的病因或有其他疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。例如：发热R50.0 腹痛R10.0 眼科检查Z01.0 国际疾病分类的基本知识附加编码章： 20章 只能作为附加编码 指由于疾病本身的情况已分类于有关章节，此章只能作附加编码来说明疾病和死亡的外部原因。 提示：在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。 例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞S19.8W79.9（附加） 国际疾病分类的基本知识特殊组合章的分类顺序 表示的章节 分类要求强烈优先分类章 第16章、第15章 向妇产科就医或同时有其他章的情况，其他章只能做附加编码 。一般优先分类章 第1章、第2章、第5章、第17章、第19章 分类时优先于其它章 。最后分类章 第18章、第21章 有明确的病因或其他疾病情况时，本章只能作为附加码。 附加编码章 第20章 本章的编码只能作为附加编码 国际疾病分类的基本知识ICD-1 0 分类顺序 强烈优先分类章：第15、16章 一般优先分类章:第1、2、5、17、19、20、21、22章 普通分类章：第314章（除第5章外）。 最后分类章：第18、21章（当明确病因后只能作为附加编码） 附加编码章：第20章（只能为附加编码） 国际疾病分类的基本知识ICD-1 0 中的专用术语、符号与缩略语 类目表：指三位数编码表，卷一P1985 内容类目表：指四位数编码表，卷一P87918 类目：指三位数编码，包括一个字母和两位数字 A01 亚目：指四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个小数点A01.1。 细目：指五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个小数点S02.01。 残余类目（剩余类目）：指含有亚目标题“其他”和“未特指”字样的亚目。残 余类目是分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。多数分类于.8和.9，例外，K86.1其他慢性胆囊炎 细目是选择性使用的编码，它提供一个与四位数分类轴心所不同的轴心分类，其特异性更强。国际疾病分类的基本知识ICD-1 0 中的专用术语、符号与缩略语见于： 第13章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，按解剖部位细分（M卷一P500） 第19章损伤、中毒和外因的某些其他后果，用细目指出开放性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口（S-T卷一P703） 第20章疾病和死亡的外因，用细目指出在事件发生时所从事活动的类型（V01-Y34卷一P794） 在我国对于第十九章中的骨折：强制使用细目0、1来表示开放性和闭合性。 国际疾病分类的基本知识ICD-1 0 中的专用术语、符号与缩略语“残余类目”来安排同类情况中的“其他”和“未特指”以确保所有需要编码的疾病、损伤中毒及非疾病都能够被包括在编码中。例如：K85急性胰腺炎 K85.0特发性急性胰腺炎 K85.1胆汁型急性胰腺炎 K85.2酒精性急性胰腺炎 K85.3药物性急性胰腺炎 K85.8其他的急性胰腺炎 K85.9未特指的急性胰腺炎 国际疾病分类的基本知识ICD-1 0 中的专用术语、符号与缩略语双重分类:（星剑号分类系统）指星号及剑号编码，剑号表明疾病的原因，星号表明疾病的临床表现。在我国，双重分类系统是强制性使用的，即不能单独使用剑号编码，有剑号编码时，一定要附上星号编码，且剑号编码为统计编码。剑号-疾病病因 星号-疾病临床表现 国际疾病分类的基本知识ICD-1 0 中的专用术语、符号与缩略语主要编码和附加编码: 主要编码：指对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因。 附加编码（次要编码）：指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。举例：1、犬咬伤，患者出现小腿肌腱开放性伤口： 主要编码：S86.9 附加编码：W54.9（外部原因编码） 2、胃腺癌：主要编码：16.9（部位编码) 附加编码：8140/3形态学编码 国际疾病分类的基本知识ICD-1 0 中的专用术语、符号与缩略语合并编码: 主当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码称之为合并编码。举例：慢性胆囊炎K81.1 胆石症K80.5 慢性胆囊炎伴胆石症K80.1 国际疾病分类的基本知识ICD-1 0 中的专用术语、符号与缩略语多数编码: 用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分时，称之为多数编码。例如：跟骨骨折S92.0、跖骨骨折S92.3、距骨骨折S92.1形态学编码: 是说明肿瘤的组织来源和动态的编码，用M加五位数字表示。 没有形态编码的新生物，将不被认为是肿瘤不分类到肿瘤章。肿瘤表指卷三1364页的肿瘤部位编码表 国际疾病分类的基本知识ICD-1 0 中的专用术语、符号与缩略语NOS（nototherwisespecified）其它方面未特指 NOS出现在第一卷，根据分类的轴心，表示三个方面中的某一种情况没有具体说明。 病因未特指：M54.1臂神经根炎NOS,如果指明神经根炎是由于脊椎关节强硬或者椎间盘脱出所致，将会有不同的编码，只有未指明病因才会分类到M54.1 部位未特指：I21.3透壁性心肌梗死NOS,这个诊断没有指出心肌具体的病变部位 临床表现未特指：A53.9后天性梅毒NOS，未指明早或晚期 国际疾病分类的基本知识ICD-1 0 中的专用术语、符号与缩略语NEC（notelsewhereclassified）不可归类在它处者 NEC出现在第一卷和第三卷（第一卷是以全名称；第三卷是以缩略语形式）。 NEC含义是如果能够分类到其他编码，则不要采用此编码。例如：妊娠期伴糖尿病性酮症 妊娠并发内分泌疾病NECO99.2（卷三908） 妊娠并发糖尿病O24.9（卷三910） 1.首先没有注意NEC；2.其次没有核对卷一 核对卷一正确编码：O24.9（妊娠期糖尿病）（O99.2卷一601）NOS和NEC实际上都有提示作用，提示资料不完整，需要进一步地在病案中查找。 NOS NEC全称 其他方面未特指 不可归类在他处出现的位置 第一卷 第一卷和三卷出现形式 缩写 一卷是全称三卷是缩写意义 表示三个方面中的某一种情况没有具体说明：病因、解剖部位、临床表现 如果能够分类到其他编码，则不要采用此编码相同点：提示资料不完整，需要进一步在病案中查找。 国际疾病分类的基本知识ICD-10中的符号 方括号：方括号中的内容为同义词、代用词、注释短语或指示短语。 圆括号：圆括号中的词为辅助性的修饰词，不管它是否出现在一个诊断当中，都不影响其编码。但当诊断的修饰词与圆括号中的内容相反时，不能分类于该编码 大括号：只出现在第一卷中，表明括号左右两边术语的关系，一般都是一条与多条的关系，目的是减少重复。 冒号：表示术语内容不完整，需要与冒号下的修饰词结合才是一个完整的诊断名称。 点波折号：“.”出现在类目表和字母顺序索引表中；用“.”代替某些亚目编码的第四位数；亚目编码在卷一或卷三适当的类目中查找。 井号（）：只用于第三卷索引的肿瘤表中。它表明当部位标有井号时，如果肿瘤是鳞状细胞癌就要分类到该部位的皮肤的恶性肿瘤中。如果肿瘤是乳头状瘤，则分类于该部位的皮肤的良性肿瘤。 菱形号（）：只用于第三卷索引的肿瘤表中。它表明当部位标有菱形号时，任何类型的癌或腺癌（或者说，肿瘤形态学的编码不在M918M934之间）都被认为是从另外一部位转移而来，要编码于C79.5。 查找编码的流程编码时应分析病案中哪些部分（最低限度分析的部分）： 首页 出院记录 手术记录 病理 其他：化验、影像报告、病程记录、既往住院情况 第三卷疾病/损伤性质/形态学损伤外部原因药物/化学物质中毒 第一卷核对编码在第一索引中查编码在第二索引中查编码在第三索引中查编码 正确编码结束查找编码工作流程在系统/excel文档中搜索 查找编码的方法对于肿瘤的编码操作，由于它具有两个编码，所以要两次操作。确定主导词1 3一卷核对2三卷索引中查找在系统/excel文档中搜索 查找编码的方法主导词的选择1、疾病的主导词主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常常被置于诊断术语的尾部。例如：日光性皮炎L57.8、慢性会厌炎J37.0、胆囊扩张K82.8、子宫直肠瘘N82.42、疾病的病因常常可以作为主导词，但细菌、病毒虽然是病因，但不能作为主导词，因此还要以临床表现为主导词。 例如：结核性脑膜炎、梅毒性心肌炎、风湿性心脏病、细菌性肺炎、病毒性肝炎 查找编码的方法主导词的选择3、疾病或综合征以人名、地名命名的，可作为主导词直接查找。英文以该国发音为准进行汉字翻译。例如：克山病、阿尔卑斯山病、马方综合征、里特病4、对于某些诊断，需从其术语以外考虑主导词。 尤其是20、21章情况。 例如：寄生虫病可以查“侵染”等, 钩虫病 B76.9 “侵染” 先天性无子宫 Q51.0 “缺失”常用的主导词 20章：动词或名词、药物、化学名称等 21章特点：部分为非医学术语，与医疗机构接触的目的或状态。 咨询、检查、检验、观察 、 问题、状态、筛选 维护、管理、修复、安装 、 调整、去除、供者 取出、操作、疗法、医疗、术后、照料 产前的、分娩的结局等等 查找编码的方法主导词的选择5、“综合征”可以作为主导词，但其下的修饰词不含有人名和地名。例如：成人呼吸窘迫综合征J80、胫前综合征M76.86、以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查（去除明显的修饰词），如果查不到，可以将“病”作为主导词。 例如：角化病、甲状旁腺病、结肠病、滑膜病 周围神经病（“周围”是明显的修饰词） 查找编码的方法主导词的选择7、第十五章妊娠、分娩和产褥期是对其并发症的分类，从时间上可分为三个阶段，妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”为主导词，分娩阶段的并发症主要以“分娩”为主导词，产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词。例如：产褥期脑出血：产褥期-出血-脑 O99.48. 损伤。选择顺序： 指出了类型如：脱位，破裂，以损伤的类型作为主导词。 如果指出的是“砍伤”、“穿刺伤”等具有开放性的损伤，要以“伤口”为主导词。 没有指出任何情况的以“损伤”为主导词。例如：眼损伤：损伤-眼 S05.9 头部枪伤：伤口-头部 S01.9 提示：浅表性损伤与挫伤骨折区分病因 查找编码的方法主导词的选择5、“综合征”可以作为主导词，但其下的修饰词不含有人名和地名。例如：成人呼吸窘迫综合征J80、胫前综合征M76.86、以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查（去除明显的修饰词），如果查不到，可以将“病”作为主导词。 例如：角化病、甲状旁腺病、结肠病、滑膜病 周围神经病（“周围”是明显的修饰词） 查找编码的方法主导词的选择5、“综合征”可以作为主导词，但其下的修饰词不含有人名和地名。例如：成人呼吸窘迫综合征J80、胫前综合征M76.86、以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查（去除明显的修饰词），如果查不到，可以将“病”作为主导词。 例如：角化病、甲状旁腺病、结肠病、滑膜病 周围神经病（“周围”是明显的修饰词） 查找编码的方法主导词的选择9、部位一般都不能做主导词，但是当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。例如：鸡胸、马蹄形肾、内翻髋、大理石皮肤上述是一般的主导词选择规则，各章有些疾病还有特殊的规定。例如：哮喘（型）性支气管炎 ， 必须区分急慢性 急性主导词细支气管炎 J21.9 慢性主导词支气管炎 J44.8 查找编码的方法主导词的选择：三个索引主导词选择特点采用非医学术语一般以动词或名词：意外、绊倒、跌落、加害损伤的外部原因的索引 采用药物或化学制剂名称：防冻剂、地巴唑、敌菌丹药物和化学制剂表索引采用医学术语一般是疾病临床表现和病因：感染、溃疡疾病损伤性质的索引 查找编码的方法主导词的选择：解决思路 了解规则ICD-10的结构了解疾病的病因、临床表现病理、治疗目的、治疗的时期等进行。疾病概念 查找编码的方法主导词的选择：方法1、根据别名变通或变更主导词例如：青光眼睫状体炎综合征 根据主导词选择原则，可以以综合征为主导词在索引中无法查到 了解疾病是否有别名：青光眼睫状体炎综合征又称青光眼睫状体炎危象 变更主导词：危象青光眼睫状体炎H40.42、根据ICD-10主导词选择相关规则变通 例如1：关节病-关节炎，骨关节炎-骨关节病； 例如2：梗阻-梗塞； 例如3：窦道-瘘； 例如4：皮炎-湿疹等 查找编码的方法主导词的选择：方法3、诊断术语外变更主导词 例如1：直肠恶性肿瘤史：个人史恶性肿瘤消化器官Z85.0 例如2：胆囊切除术后状态胆囊切除术后Z90.44、按照同义词或近义词及其他词替代 例如1：高粘稠血症与血粘稠度异常：异常的-血浆-粘滞度R70.1 例如2：失明与盲：盲（后天性）（先天性）（双眼）H54.0 例如3：活跃期阻滞与活跃期受阻：受阻-产程活跃期O62.1 注意英文翻译成中文时的原因 例如1：布-查综合征：【肝静脉阻塞综合征】：翻译：巴德基亚里综合症I82.0 查找编码的方法确定主导词1 3一卷核对2三卷索引中查找在系统/excel文档中搜索 查找编码的方法一卷核对1、主要是看第一卷中章、节、类目、亚目下包括和不包括的注释及指示性说明。 一般来讲，没有不包括的指示表示编码是正确的。注意适用范围。 包括或不包括：是对某个限定编码范围内疾病可能错误地编入或遗漏的情况给予的说明。应特别注意：其限定编码范围，每条术语仅在该范围内有意义。 不包括：具有必须参照执行的意义。例如：杵状指R68.3，不包括（先天性杵状指Q68.1） 包括：表示编码归于正确。例如：肝性脑病，脑病（急性）-肝性 K72.9，核对：包括肝性脑病 没有不包括：指示表示编码是正确的。例如1：悬雍垂肥大，获得的编码是K13.7，为口腔粘膜的其他和未特指损害（但章、类目、亚目都没有指明不包含悬雍垂肥大，因此这个编码是正确的。） 查找编码的方法一卷核对2、注或注释术语：是对编码需要注意的情况给予说明。同样应注意其 有效编码范围。3、关于“和”：在第一卷标题中的“和”代表“和/或”的意思。例如：P53:胎儿和新生儿出血性疾病 或 M20:手指和脚趾的后天性变形 和/或 编码原则编码总规则是对整个分类系统而言，如果对某一章或某一种情况的特殊编码规则将出现在各章的解释之始。单一编码与多数编码，医院住院病人疾病分类统计报表、单病种A 编码级别ICD-10 本身有类目、亚目、细目之分， 如果有亚目，必须编至亚目一级。有细目者，按我国的要求使用。第19章必须使用。B 急慢性疾病C 怀疑诊断D 晚期效应（后遗症）E 查找编码的方法慢性疾病急性发作的处理原则1、慢性疾病的急性发作，原则上是按 急性编码。2、在治疗中没有其他特异性治疗的， 按慢性病编码。例：慢性肾炎急性发作，N03.9例：慢性阑尾炎急性发作， K35.93、在索引中，少数慢性疾病的急性发作有特别说明，按设定的编码编码。 例：慢性阻塞性肺病急性加重，J44.1 查找编码的方法亚急性疾病的处理原则1、若索引中能查到“亚急性”这一修饰条目，就采用该 条目后的编码。2、若索引中不能查“亚急性”这一修饰条目， 而且也没有特别指出要分类于慢性病类目 中，则按急性病编码。例：亚急性腹膜炎，K65.0例：亚急性心内膜炎，I33.9 查找编码的方法怀疑诊断的处理原则1、只有一个怀疑诊断按假定为实际情况编码2、当某一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断时， 只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编。 例：厌食：肝炎？精神性？例：左肝多发占位：肝癌并内出血？ 肝占位性病变 ， R93.2 肝恶性肿瘤 ，C22.9 查找编码的方法晚期效应的处理原则晚期效应定义： (后遗症)指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体 情况的症状、体征。归纳为两点： （1）医生诊断特指为后遗症或晚期陈旧性或静止性或非活 动性的疾病。 如：非活动性肺结核，B90.9 （2）某些疾病或损伤在发病一年后的残留表现。 如：脑炎后智力低下， F79.9G09 查找编码的方法晚期效应的处理原则晚期效应的类目有： B90B94：传染病和寄生虫病的后遗症 E64.- ：营养不良和其他营养缺乏的后遗症 E68：营养过度后遗症 G09：中枢神经系统炎性疾病的后遗症 I69.-：脑血管病后遗症 O97：由于直接产科原因后遗症的死亡 T90T98：损伤、中毒和外因的其他后果后遗症 Y85Y89：外因的后遗症导致的疾病和死亡 查找编码的方法晚期效应的处理原则1、一般由主要编码和附加编码组成，当临床诊断中 有后遗症的临床表现，且起因问题已不复存在时，临床表现作主要编码， “ 后遗症”作附加编码。 例如：脑内出血后语言困难语言困难（主要编码） R47.0脑内出血后遗症（附加编码）I69.1 主要编码：来医院治疗的疾病 附加编码：造成疾病的原因 例如：陈旧性结核性肺纤维化， J84.1肺纤维化， B90.9肺结核后遗症 查找编码的方法晚期效应的处理原则2、后遗症的表现没有指出，又不能获得进一步的说明时，当“ 后遗症”可以作为主要编码。 例如：脊髓灰质炎的后遗症，B91 脑血管病的后遗症， I69.8 多处骨折的后遗症，T94.0