气道管理与困难气道策略.pptx

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河 北 医 科 大 学 第 四 医 院 急 诊 科气 道 管 理 与 困 难 气 道 策 略 上 呼 吸 道 : 口 鼻 咽 喉下 呼 吸 道 : 气 管 支 气 管 肺 内 分 支 支 气 管气 道 的 结 构 正 常 气 道 的 功 能 :加 温 , 加 湿 , 滤 过 和 清 除 呼 吸 道 内 异 物 , 免 疫 功 能气 道 管 理 的 最 终 目 标气 道 管 理 的 现 状 : 不 重 视 辅 助 排 痰 和 体 位 引 流 不 重 视 气 道 湿 化 清 理 呼 吸 道 无 效 错 误 的 吸 痰 反 流 误 吸 率 较 高 不 正 确 的 使 用 和 管 理 人 工 气 道 不 遵 守 无 菌 技 术 操 作 原 则 手 卫 生 依 从 性 较 低 无 人 工 气 道 患 者 的气 道 管 理人 工 气 道 的 管 理 清 醒 且 生 活 能 自 理 的 患 者神 志 改 变 , 不 能 自 行 排 痰 的 患 者手 法 开 放 气 道咽 部 气 道 : 口 咽 通 气 道 , 鼻 咽 通 气 道面 罩 加 气 囊 辅 助 通 气气 管 插 管 导 管 气 管 切 开 导 管 清 醒 且 生 活 能 自 理 的 患 者协 助 指 导 患 者 深 呼 吸 、 咳 嗽 咳 痰 ;鼓 励 患 者 采 取 坐 位 或 半 坐 位 , 平 卧 时 多 改 变 体 位 /体 位 引 流 , 可 使 用 振 动 排 痰 仪 有 效 咳 痰 : 上 身 向 前 微 倾 , 缓 慢 深 呼 吸 数 次 后 , 深 吸 气 , 屏 气 数 秒 , 然 后 进行 2-3声 有 力 的 咳 嗽 , 缩 唇 将 余 气 尽 量 呼 出 , 循 环 做 2-3次 , 休 息 或 正 常 呼 吸几 分 钟 后 可 重 新 开 始 。 叩 击 法 : 五 指 并 拢 呈 空 杯 状 , 利 用 腕 力 从 肺 底 由 下 而 上 、 由 外 向 内 , 快 速 有 节 奏 的 叩 击 胸 背 部 振 颤 法 : 双 手 交 叉 重 叠 , 按 在 胸 壁 部 , 配 合 患 者 呼 气 时 自 下 而 上 振 颤 , 振 动加 压 。 神 志 改 变 , 不 能 自 行 排 痰 的 患 者 备 好 用 物 , 及 时 规 范 吸 痰 长 期 卧 床 者 , 采 取 合 理 体 位 和 方 法 , 促 进 分 泌 物 排 出 昏 迷 患 者 头 偏 向 一 侧 , 防 止 误 吸 常 规 进 行 雾 化 鼻 饲 时 常 规 抬 高 床 头 紧 急 情 况 时 可 以 采 用 单 手 抬 颏 法 或 双 手 托 下 颌 法 以 暂 时 维 持 呼 吸 道 通 畅 ,必 要 时 及 时 建 立 人 工 气 道 手 法 开 放 气 道单 手 抬 颏 法 手 法 开 放 气 道双 手 托 下 颌 法 长 度 的 选 择 : 嘴 角 至 下 颌 角 的 距 离 , “ 宁 长 勿 短 ”主 要 作 用 : 预 防 舌 后 坠 避 免 舌 头 咬 伤 与 气 管 插 管 连 用 , 起 到 牙 垫 作 用只 能 用 于 无 意 识 患 者合 并 症 : 可 能 导 致 患 者 分 泌 物 增 多咽 部 气 道 : 口 咽 通 气 道 顺 插 法 : 在 舌 拉 钩 或 压 舌 板 的 协 助 下 , 将 口 咽 通 气 道 放 入 口 腔 反 转 法 : 口 咽 通 气 道 的 咽 弯 曲 部 朝 上 插 入 口 腔 , 当 其 前 端 接 近 口 咽 部 后壁 时 , 将 其 180度 旋 转 至 正 位 , 并 用 双 手 拇 指 向 下 推 送 至 合 适 位 置 。 长 度 的 选 择 : 由 鼻 尖 到 耳 垂 的 距 离 , 绝 对 避 免 过 长 , 导 管 头 应 在 会 厌 水 平 之 上主 要 作 用 : 预 防 舌 根 后 坠 减 少 吸 痰 对 鼻 粘 膜 的 损 伤 可 用 于 清 醒 患 者 , 颅 底 骨 折 患 者 禁 用合 并 症 : 局 部 粘 膜 的 损 伤 , 鼻 窦 炎 , 中 耳 炎 , 鼻 粘 膜 压 迫 性 坏 死 等咽 部 气 道 : 鼻 咽 通 气 道 面 罩 加 气 囊 辅 助 通 气单 手 法 面 罩 加 气 囊 辅 助 通 气双 手 托 下 颌 法 1 面 罩 加 气 囊 辅 助 通 气双 手 托 下 颌 法 2 优 点 : 操 作 及 所 需 设 备 简 单 , 效 果 确 切 刺 激 小 , 易 耐 受 不 易 造 成 损 伤 气 管 插 管 前 进 行 预 充 氧 紧 急 情 况 下 辅 助 或 控 制 呼 吸 缺 点 : 占 用 人 力 资 源 , 难 以 长 时 间 进 行 效 果 判 断 : 胸 廓 的 起 伏 运 动 辅 助 措 施 : 口 咽 或 鼻 咽 通 气 道 并 发 症 : 胃 膨 胀 及 反 流 误 吸 , 眼 、 口 、 鼻 周 软 组 织 压 伤面 罩 加 气 囊 辅 助 通 气 气 管 插 管 导 管气 管 切 开 导 管人 工 气 道 患 者 的 气 道 管 理 以 气 管 插 管 为 例是 早 日 撤 机 拔 管 的 基 本 保 证 ; 是 危 重 病 救 治 成 功 的 关 键 因 素 。 保 持 气 道 封 闭 -人 工 气 道 位 置 的 确 定 -气 囊 管 理 气 道 的 加 温 湿 化 分 泌 物 的 排 出 -吸 痰 的 相 关 问 题 -辅 助 排 痰 的 方 法 -呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 的 预 防人 工 气 道 患 者 的 气 道 管 理 v 气 道 内 ?看 : 呼 气 时 人 工 气 道 内 有 白 雾监 测 生 命 体 征 、 氧 饱 和 度 、 肤 色 、 腹 部 变 化听 : 双 肺 呼 吸 音 、 胃 部 有 无 气 过 水 声v 主 气 道 内 ?双 肺 呼 吸 运 动 度 、 呼 吸 音 是 否 一 致v 主 气 道 内 的 位 置 ? 隆 突 上 方 2-3cm、 第 2、 3胸 椎 水 平经 验 估 计 : 经 口 插 管 ( 22+2) cm , 经 鼻 插 管 ( 27 2) cm 儿 童 12 ( 年 龄 /2) cm金 标 准 : 气 管 镜 、 胸 片 人 工 气 道 位 置 的 确 定 记 录 插 管 外 露 长 度 : 经 口 插 管 时 应 从 门 齿 测 量 , 经 鼻 插 管 应 从 外 鼻 孔 测 量 , 经 口 插 管 外 露 过 长 时 , 可 适 当 剪 掉 外 露 的 插 管 , 保 持 外 露 在 5-7cm为 宜 。 固 定 及 测 量 : 固 定 好 插 管 位 置 , 外 露 长 度 应 8小 时 测 量 一 次 , 以 防 止 插 管 滑 入 右 或 左 主 支 气 管 内 , 造 成 单 侧 肺 通 气 过 度 致 气 胸 , 另 一 侧 肺 通 气 不 足 导 致 肺 不 张 。插 管 后 位 置 监 测 妥 善 固 定 保 持 气 管 内 导 管 的 合 适 位 置 过 紧 : 皮 肤 红 、 肿 、 破 皮 或 压 迫 性 溃 疡 过 松 : 脱 管 常 用 的 固 定 方 法 胶 布 固 定 法 、 绳 带 固 定 法 弹 力 固 定 带 固 定 支 架 固 定 法气 管 插 管 的 固 定 v 气 囊 的 作 用 : 封 闭 气 道 防 止 漏 气 , 保 障 有 效 通 气 防 止 口 腔 、 消 化 道 分 泌 物 误 吸人 工 气 道 管 理 : 气 囊 的 管 理 v 最 适 宜 的 压 力 : 25-30cmH20(18-22mmHg) 达 22mmHg时 对 气 管 血 流 具 有 损 伤 作 用 压 力 37mmHg时 , 可 完 全 阻 断 血 流 ; 压 力 26 无 牙络 腮 胡 鼾 症 分 级 定 义 描 述 1级 通 气 顺 畅 仰 卧 嗅 物 位 , 单 手 扣 面 罩 即 可 获 得 良 好 通 气2级 轻 微 受 阻 置 入 口 咽 鼻 咽 通 气 道 单 手 扣 面 罩 ;或 单 人 双 手 托 下 颌 扣 紧 面 罩 , 即 可 获 得 良 好 通 气3级 显 著 受 阻 以 上 方 法 无 法 获 得 良 好 通 气 , 需 要 双 人 加 压 辅 助 通 气 , 能够 维 持 SpO290%4级 通 气 失 败 双 人 加 压 辅 助 通 气 下 不 能 维 持 SpO290%注 : 良 好 通 气 是 指 排 除 面 罩 密 封 不 严 、 过 度 漏 气 等 因 素 , 三 次 面 罩 正 压 通 气 的 阻 力 适 当 ( 气 道 阻 力 20cmH 2O) 、 胸 腹 起 伏 良 好 、 呼 气 末 CO2分 压 波 形 规 则 ; 双 人 加 压 辅 助 通 气 是 指 在 嗅 物 位 下 置 入 口 咽 鼻 咽 通 气 道 , 由 双 人 四 手 , 用 力 托 下颌 扣 面 罩 并 加 压 通 气 。 Selick手 法 : 对 于 气 道 自 我 保 护 能 力 不 足 的 患 者 , 尤 其 合 并 饱 腹 情 况 下 , 建议 人 手 充 足 时 , 使 用 Selick手 法 压 迫 环 状 软 骨 来 防 止 反 流 误 吸 。 使 用 食 指 和 大 拇 指 下 压 环 状 软 骨 约 20-40N( 10N 1kg) 的 力 量 , 封 闭 食 道 防止 反 流 , 至 气 管 插 管 完 成 、 气 囊 充 气 后 停 止 。 部 分 患 者 使 用 Selick手 法 时 可 能 影 响 插 管 或 球 囊 面 罩 通 气 , 暂 停 压 迫 环 状 软骨 即 可 。 ( artificialairway, 人 工 气 道 ) 对 于 尚 能 维 持 通 气 氧 合 的 患 者 , 仍 需 根 据 病 情判 断 是 否 需 要 建 立 人 工 气 道 。 人 工 气 道 包 括 无 创 气 道 和 有 创 气 道 。 无 创 气 道 包 括 经 口 经 鼻 气 管 插 管 、 声 门 上 技 术 ( 喉 罩 等 ) 等 。 有 创 气 道 包 括 气 管 切 开 、 环 甲 膜 穿 刺 切 开 等 。 可 视 化 技 术 : 使 得 声 门 显 露 更 为 容 易 、 清 晰 , 便 于 气 管 插 管 。 可 视 化 喉 镜 、 可 视 管 芯 、 支 气 管 镜 等 。 声 门 上 气 道 技 术 : 当 喉 及 喉 下 气 道 无 痉 挛 性 梗 阻 时 可 以 采 用 , 特 别 是 在 患 者 气管 插 管 失 败 或 以 球 囊 面 罩 无 法 通 气 的 时 候 。 喉 罩 : 常 用 作 紧 急 通 气 的 辅 助 工 具 。 可 有 效 地 发 挥 桥 梁 作 用 , 将 气 管 导 管 插 入 声 门 ; 可 建 立 有 效 的 气 道 , 便 于 后 续 处 理 ; 喉 罩 合 并 胃 内 容 物 误 吸 的 几 率 并 不 比 气 管 插 管 的 患 者 高 ; 喉 罩 的 长 久 稳 定 性 不 如 气 管 插 管 , 置 管 后 注 意 固 定 ; 清 醒 患 者 有 强 烈 的 不 适 , 往 往 难 以 耐 受 。 气 管 切 开 气 管 切 开 : 环 甲 膜 穿 刺 切 开 环 甲 膜 穿 刺 切 开 是 一 种 快 速 建 立 确 定 性 气 道 的 临 时 方 法 。 常 用 于 以 下 情 况 : 异 物 阻 塞 , 喉 上 外 伤 , 上 呼 吸 道 吸 入 性 损 伤 、 热 损 伤 或 腐 蚀 性损 伤 , 血 管 神 经 性 水 肿 , 上 呼 吸 道 出 血 , 会 厌 炎 和 假 膜 性 喉 炎 ( 导 致 急 性 喉 梗 阻) 或 其 它 经 口 插 管 失 败 的 紧 急 情 况 。 该 技 术 对 外 科 技 巧 要 求 不 高 , 更 适 合 急 诊使 用 。 禁 忌 证 : 解 剖 标 志 无 法 识 别 ; 凝 血 功 能 障 碍 ( 相 对 的 ) ; 喉 气 管 断 裂 并 且 远 端气 管 收 缩 至 纵 隔 ; 未 满 岁 的 儿 童 ; 喉 部 病 变 ( 狭 窄 、 癌 症 、 感 染 等 所 有 与 之相 关 的 ) ; 对 技 术 不 熟 练 ( 相 对 的 ) 。气 管 切 开 技 术 气 管 切 开 术 可 以 替 代 气 管 插 管 。 适 于 无 法 进 行 气 管 插 管 的 患 者 建 立 长久 稳 定 的 确 定 性 气 道 。 急 诊 紧 急 情 况 下 , 有 条 件 时 首 选 经 皮 快 速 气 管 切 开 技 术 。 其 中 气 管 插 管 是 建 立 人 工 气 道 的 主 要 方 法 气 管 插 管 的 适 应 证 : 不 能 保 护 或 维 持 气 道 ; 不 能 有 效 通 气 或 不 能 维 持 基 本 氧 合 ;根 据 经 验 判 断 患 者 可 能 出 现 上 述 情 况 。 气 管 插 管 的 禁 忌 证 : 在 致 命 性 呼 吸 衰 竭 的 情 况 下 , 无 绝 对 禁 忌 证 。 相 对 禁 忌 证 : 喉 水 肿 、 急 性 咽 峡 ( 喉 ) 炎 、 气 管 黏 膜 下 血 肿 、 气 管 离 断 、 严重 凝 血 功 能 障 碍 。人 工 气 道 包 括 无 创 气 道 和 有 创 气 道 ( neckmobility, 颈 部 活 动 度 ) 常 规 气 管 插 管 需 要 调 整 体 位 至 嗅 物 位 , 以 便于 增 加 插 管 成 功 率 。 但 需 要 关 注 患 者 有 无 合 并 颈 部 疾 患 , 包 括 颈 部 活 动 受 限 、 颈部 损 伤 、 颈 部 制 动 , 体 位 配 合 困 难 等 。 建 议 改 用 可 视 喉 镜 、 支 气 管 镜 等 其 他 可 视化 的 插 管 技 术 。 ( narrow, 狭 窄 ) 各 种 原 因 导 致 气 管 内 径 减 小 甚 至 完 全 阻 塞 , 包 括 气 管 外 组 织压 迫 ( 如 肿 瘤 、 局 部 脓 肿 、 血 肿 ) 、 气 管 内 异 物 、 气 管 自 身 病 变 ( 如 局 部 放 疗、 瘢 痕 挛 缩 ) , 这 类 情 况 会 增 加 气 管 插 管 的 难 度 。 ( evaluation, 评 估 ) 经 口 气 管 插 管 要 求 口 轴 、 咽 轴 、 喉 轴 这 三 轴 尽 可 能 的 调 整在 同 一 直 线 上 , “ 332” 法 则 就 是 用 于 评 估 这 三 轴 线 的 相 关 性 。 对 于 不 能 达 到 332原则 的 患 者 , 提 示 应 用 直 接 喉 镜 暴 露 声 门 困 难 。 : 张 口 大 于 3指 : 颏 至 下 颌 舌 骨 处 大 于 3指 : 甲 状 软 骨 上 窝 至 下 颌 舌 骨 处 大于 2指 : 如 果 能 达 到 张 口 大 于 患 者 本 人 的 3横 指 , 提 示 张 口 可 以 容 易 容 纳 喉 镜 达 到 气 道 。 : 如 果 颏 至 下 颌 舌 骨 的 距 离 能 达 到 大 于 患 者 本 人 的 3横 指 , 提 示 下 颌 下 有 足 够 的 空间 进 行 插 管 操 作 。 : 提 示 咽 部 和 舌 根 的 相 对 位 置 , 如 果 甲 状 软 骨 上 窝 至 下 颌 舌 骨 处 小 于 患 者 本 人 2横指 , 提 示 咽 部 在 颈 部 的 位 置 太 高 , 应 用 喉 镜 暴 露 视 野 有 困 难 。 级 : 可 见 软 腭 、 咽 腔 、 悬 雍 垂 、 咽 腭 弓 ; 级 : 可 见 软 腭 、 咽 腔 、 悬 雍 垂 ; 级 : 仅 见 软 腭 、 悬 雍 垂 基 底 部 ; 级 : 看 不 见 软 腭 如 条 件 允 许 , 可 评 估 咽 部 结 构 分 级 : 即 改 良 的 Malampati分 级 ,咽 部 结 构 分 级 愈 高 预 示 喉 镜 显 露 愈 困 难 , 级 提 示 困 难 气 道 。 ( lookexternaly, 外 观 ) 快 速 的 观 察 患 者 有 无 特 别 的 外 观 特 征 , 以 确 定 是 否 有 气管 插 管 、 或 通 气 的 困 难 , 如 颈 部 粗 短 、 过 度 肥 胖 、 下 颌 短 小 、 尖 牙 过 长 、 外 伤 畸 形 等一 些 会 导 致 特 殊 面 部 结 构 改 变 。 喉 镜 显 露 分 级 患 者 配 合 或 经 适 当 镇 静 、 镇 痛 、 肌 松 后 , 可 进 行 喉 镜 显 露 分 级 进 一步 评 估 气 道 情 况 , 级 提 示 应 用 喉 镜 气 管 插 管 容 易 , 级 提 示 困 难 气 道 。 级 : 可 显 露 会 厌 和 声 门 ; 级 : 可 显 露 会 厌 和 部 分 声 门 ; 级 : 仅 能 看 见 会 厌 ; 级 : 看 不 到 会 厌 初 次 插 管 对 于 喉 镜 显 露 分 级 级 的 情 况 , 操 作 者 可 以 尝 试 直 接 气 管 插 管 。但 如 果 遇 到 困 难 切 忌 反 复 多 次 尝 试 , 建 议 最 多 操 作 次 。 若 插 管 失 败 , 立 即 按 困 难 气道 处 理 。 由 于 喉 镜 插 入 及 气 管 插 管 有 强 烈 的 刺 激 , 神 志 清 楚 的 患 者 难 以 耐 受 , 往 往 不 能 主 动配 合 , 影 响 操 作 进 行 。 同 时 强 烈 的 刺 激 带 来 交 感 神 经 的 兴 奋 , 产 生 强 烈 的 应 激 反 应 , 出现 血 压 升 高 、 心 率 增 快 , 可 能 会 加 重 原 发 病 。 因 此 , 建 议 根 据 患 者 的 情 况 适 当 使 用 镇 痛 、 镇 静 、 肌 松 药 物 。 首 选 起 效 快 , 代 谢 快的 药 物 。 镇 痛 : 瑞 芬 太 尼 、 阿 芬 太 尼 、 芬 太 尼 和 吗 啡 。 镇 静 : 丙 泊 酚 、 依 托 咪 酯 、 咪 达 唑 仑 。 肌 松 : 氯 化 琥 珀 胆 碱 和 罗 库 溴 铵 。 使 用 肌 松 药 物 前 必 须 先 使 用 镇 静 药 物 。 对 于 肌 松 剂 的 使 用 须 非 常 谨 慎 , 往 往 患 者 给 予 肌 松 剂 后 失 去 自 主 呼 吸 的 能 力 , 一 旦 出现 困 难 插 管 或 通 气 则 是 致 命 的 , 因 此 需 要 正 确 评 估 患 者 情 况 后 合 理 使 用 。 建 议 设 立 专 用 的 气 道 管 理 车 , 集 中 摆 放 气 道 管 理 设 备 ; 气 道 管 理 车 应 秉 承 “ 一 个 适 应 所 有 ( one fits all) ” 原 则 ; 主 要 涉 及 如 下 装 置 : 不 同 型 号 的 硬 式 喉 镜 及 叶 片 ; 可 视 喉 镜 ; 多 个 型 号的 气 管 内 导 管 ; 气 管 内 导 管 引 导 物 ; 硬 质 管 芯 、 可 视 管 芯 、 光 棒 等 ; 声 门上 气 道 , 例 如 , 喉 罩 或 插 管 型 喉 罩 ; 光 学 纤 维 支 气 管 镜 ; 环 甲 膜 穿 刺 套 件或 气 管 切 开 套 件 ; 呼 出 气 体 CO 监 测 装 置 。
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