诊断学肾功能检测

常用肾脏功能实验室检测 肾病常用的实验室检测 尿液检测 肾功能检测 肾小球功能肾小管功能 教 学 目 的 掌握：常用肾功能检验及临床意义。 熟悉：肾功能检测项目的选择和应用。 主要内容肾 小 球 功 能 测 定 ： 血 清 尿 素 、 肌 肝 、 内 生 肌 肝 清 除率 、 血 2-微 球 蛋 白 的 临 床 意 义 。近 端 肾 小 管 功 能 检 测 ： 尿 2-微 球 蛋 白 、 尿 1-微球 蛋 白 的 临 床 意 义 。远 端 肾 小 管 功 能 检 测 ： 浓 缩 稀 释 试 验 原 理 及 临 床 意义 。肾 功 能 检 查 项 目 的 合 理 选 择 与 应 用 。 Urinary System 一、肾小球功能血 液 流 经 肾 小 球 ， 形 成 原 尿 的 过 程 。 肾 小 球 滤 过 率 （ GFR）(glomerular filtration rate)单 位 时 间 （ min） 内 经 肾 小 球 滤 出 的血 浆 液 体 量肾小球滤过（glomerular filtration） 肾 脏 清 除 率 （ clearance) 双肾在单位时间（min）内，能将多少毫升血浆中的所含某物质全部清除出去，结果以ml/min表示。清除率=某物质每分钟在尿中排除的总量某物质在血浆中的浓度 物质经肾排出的方式全 部 由 肾 小 球 滤 出 ， 肾 小 管 不 吸 收 、 不 分 泌 ， 如菊 粉 ；全 部 由 肾 小 球 滤 过 ， 不 被 肾 小 管 重 吸 收 ， 很 少 被肾 小 管 排 泌 ， 如 肌 酐 ；全 部 由 肾 小 球 滤 过 后 又 被 肾 小 管 全 部 吸 收 ， 如 葡萄 糖 ；除 肾 小 球 滤 出 外 ， 大 部 分 通 过 肾 小 管 周 围 毛 细 血管 向 肾 小 管 分 泌 后 排 出 ， 如 对 氨 马 尿 酸 。 （一）内生肌酐清除率测定1、原理 肌酐是肌酸的代谢产物，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定;从肾小球滤过，不被肾小管重吸收、分泌 单 位 时 间 内 ， 肾 把 若 干 毫 升 血 浆 中 的 内 生 肌 酐全 部 清 除 出 去 ， 称 为 内 生 肌 酐 清 除 率 (endogenous creatinine clearance rate,Ccr) 2、 标 准 24h留 尿 计 算 法 1） 连 续 三 天 低 蛋 白 饮 食 ， 禁 食 肉 类 ， 避 免 剧 烈 运动 。 2） 从 第 4天 晨 8时 将 尿 液 排 尽 ， 然 后 收 集 24h尿 量（ 次 晨 8时 尿 必 须 留 下 ） ， 防 腐 ， 取 血 3ml， 同 时 送检 。 3） 测 定 Ucr与 Scr （一）内生肌酐清除率测定 4) 计算方法 尿肌酐浓度(mol/L)每分钟尿量(ml/min) Ccr = - 血浆肌酐浓度(mol/L) 校正Ccr =实际 Ccr 1.73 /受试者体表面积 2、 4h留 尿 改 良 法 3、 血 肌 酐 计 算 法 参考值 80-120ml / min （一）内生肌酐清除率测定 临床意义 1、判断肾小球损害程度 是肾小球损害的敏感指标：GFR低至正常值50%，Ccr 减低至50ml/min，血清尿素、肌酐仍为正常。2、评估肾功能 肾衰竭代偿期： 8051 ml/min 肾衰竭失代偿期： 5020 ml/min 肾衰竭期： 1910 ml/min 尿毒症期： 10 ml/min （一）内生肌酐清除率测定 3、 指 导 临 床 治 疗 30 40ml/min 限 制 蛋 白 摄 入 30ml/min 氢 氯 噻 嗪 类 利 尿 剂 治 疗 无 效 10ml/min 透 析 等 肾 代 替 治 疗（一）内生肌酐清除率测定 （二）血清肌酐（creatinine,Cr)测定2.1 参考值 男性：53 -106mol/L（血清或血浆） 女性：44 -97mol/L （血清或血浆） 意义 临床意义 1、评价肾小球滤过功能 急性肾衰：Cr明显进行性升高为器质性损害指标 慢性肾衰 肾衰竭代偿期： 血Cr 178mol/L 衰竭失代偿期： 血Cr 178mol/L 肾衰竭期： 血Cr 445mol/L 2、 鉴 别 肾 前 性 和 肾 性 少 尿 1） 肾 性 肾 衰 ， 血 Cr常 超 过 200 mol/L， 肾 前 性 少尿 ， 血 Cr多 不 超 过 200 mol/L 2） BUN/Cr（ 单 位 为 mg/L） 肾 性 肾 衰 ， BUN/Cr 10： 1 肾 前 性 少 尿 ， BUN/Cr 10： 1 3、 生 理 变 化 ： 老 年 人 、 肌 肉 消 瘦 者 Cr偏 低 ， 一 旦血 Cr上 升 ， 就 要 警 惕 肾 功 能 减 退（二）血清肌酐（creatinine,Cr)测定 原 理 BUN是 蛋 白 质 代 谢 的 终 末 产 物 ， 在 肝 脏 生 成 。 BUN的 生 成 量 取 决 于 蛋 白 质 摄 入 量 、 分 解 代 谢 及 肝功 能 的 状 况 。 BUN主 要 经 肾 小 球 滤 过 ， 30%40%肾 小 管 重 吸 收 ，肾 小 管 少 量 排 泌 。 参 考 值 成 人 3.2-7.1mmol/L； 婴 幼 儿 1.8-6.5mmol/L（ 三 ） 血 尿 素 氮 （ Blood Urea Nitrogen ， BUN ） 测 定 1、 器 质 性 肾 功 能 损 害慢 性 肾 衰 ： BUN增 高 程 度 与 病 变 严 重 性 一 致 肾 衰 竭 代 偿 期 ： 血 BUN 9mmol/L肾 衰 竭 失 代 偿 期 ： 血 BUN 9mmol/L 肾 衰 竭 期 ： 血 BUN 20mmol/L急 性 肾 衰 肾 功 能 轻 度 受 损 ： 血 BUN 可 无 变 化 GFR降 至 50%以 下 ： 血 BUN 才 升 高 临床意义（ 三 ） 血 尿 素 氮 （ Blood Urea Nitrogen ， BUN ） 测 定 2、 肾 前 性 少 尿 BUN升 高 ， Cr升 高 不 明 显 ， BUN/Cr 10： 1,肾 前性 氮 质 血 症3、 蛋 白 质 分 解 或 摄 入 过 多 急 性 传 染 病 、 高 热 、 上 消 化 道 大 出 血 、 大 面 积 烧伤 、 严 重 创 伤 、 大 手 术 后 、 甲 亢 、 高 蛋 白 饮 食 等 ，Cr一 般 不 高 。4、 作 为 肾 衰 竭 透 析 充 分 性 指 标（ 三 ） 血 尿 素 氮 （ Blood Urea Nitrogen ， BUN ） 测 定 CCrml/min Cr mol/L BUNmmol/L BUN/Cr单 位 为 mg/L肾 衰 竭 代 偿 期 80 51 178 9肾 衰 竭 失 代 偿 期 50 20 178 9肾 衰 竭 期 19 10 445 20尿 毒 症 期 10肾 性 肾 衰 10： 1肾 前 性 少 尿 N N 10： 1蛋 白 质 分 解 过 多 N N CCr、 Cr、 BUN主 要 临 床 意 义 原 理 ： 2-微 球 蛋 白 （ 2-microglobulin, 2-MG）由 有 核 细 胞 合 成 ， 分 子 小 （ 11800） ， 可 自 由 通 过肾 小 球 ， 近 端 小 管 重 吸 收 ， 微 量 自 尿 中 排 出 。 参 考 值 ： 成 人 血 清 1 2mg/L 临 床 意 义 评 估 肾 小 球 功 能 ： CCr低 于 80ml/min时 血 2-MG出 现升 高 ， 比 血 肌 酐 更 灵 敏 。 血 清 和 尿 2-MG均 升 高 ， 2-MG 5mg/L， 可 能 肾小 球 和 肾 小 管 功 能 均 受 损 。 其 他 ： IgG肾 病 、 恶 性 肿 瘤 以 及 多 种 炎 性 疾 病 可 致 2-MG升 高 （四）血 2-微球蛋白测定 原 理 ： 胱 抑 素 C （ cystain C， cyC ） ， 有 核细 胞 合 成 ， 分 子 小 （ 13000） ， 可 自 由 通 过 肾小 球 ， 近 端 小 管 重 吸 收 并 分 解 ， 微 量 自 尿 中 排出 。 参 考 值 ： 成 人 血 清 0.6 2.5mg/L 临 床 意 义 ： 是 反 映 肾 小 球 功 能 的 一 个 灵 敏 且 特异 的 指 标 ， 比 血 肌 酐 、 尿 素 氮 灵 敏 。（五）胱抑素C（cystain C） 二 、 肾 小 管 功 能 试 验（一）近端肾小管功能试验1、尿 2-MG测定原 理 ： 2-MG分 子 小 （ 11800） ， 可 自 由 通 过 肾 小球 ， 近 端 小 管 重 吸 收 ， 微 量 自 尿 中 排 出 。参 考 值 ： 尿 2-MG 0.3mg/L临 床 意 义 ： 尿 液 2-MG升 高 是 肾 近 曲 小 管 重 吸 收 功能 受 损 的 非 常 灵 敏 和 特 异 的 指 标 。 注 意 ： 肾 小 管 重 吸 收 2-m的 阈 值 为 5mg/L， 只有 血 2-m 5mg/L时 ， 尿 2-m升 高 才 反 映 肾 小管 损 伤 。 二 、 肾 小 管 功 能 试 验（一）近端肾小管功能试验2、 1-微 球 蛋 白 (1-MG)测 定原 理 ： 肝 细 胞 和 淋 巴 细 胞 产 生 ， 分 子 量 26000， 游离 1-MG可 自 由 通 过 肾 小 球 ， 99%被 近 曲 小 管重 新 吸 收参 考 值 ： 血 清 游 离 1-MG 10-30mg/L 成 人 尿 1-MG 15mg/24h,或 10mg/g肌 酐 二 、 肾 小 管 功 能 试 验（一）近端肾小管功能试验2、 1-微 球 蛋 白 (1-MG)测 定临 床 意 义1） 近 端 肾 小 管 功 能 损 害 ， 优 于 2-MG， 特 异 、 灵 敏2） 评 估 肾 小 球 滤 过 功 能 ： CCr低 于 100ml/min时 血1-MG 出 现 升 高 ， 比 血 2-MG更 灵 敏3） 由 于 1-MG由 肝 细 胞 产 生 ， 严 重 肝 实 质 性 病 变 ，可 导 致 血 清 1-MG降 低 。 2-MG 1-MG血 清 尿 液 血 清 尿 液肾 小 球 N N近 曲 小 管 N N 肾 小 球 +小 管 肾 前 严 重 肝 损 N N N注 意 ： 肾 小 管 重 吸 收 2-m的 阈 值 为 5mg/L， 只 有 血 2-m 5mg/L时 ， 尿 2-m升 高 才 反 映 肾 小 管 损 伤 。 2-MG、 1-MG测 定 的 临 床 意 义 功 能 :浓 缩 和 稀 释 尿 液当 肾 脏 病 变 时 ， 远 端 小 管 和 集 合 管 受 损 ， 对 水 、 钠 、氯 的 重 吸 收 发 生 变 化 ， 髓 质 部 的 渗 透 压 梯 度 遭 到 破 坏， 影 响 尿 的 浓 缩 和 稀 释 功 能 。 昼 夜 尿 比 密 试 验 （ 莫 氏 试 验 ）3h尿 比 密 试 验（ 二 ） 远 端 肾 小 管 功 能 试 验 1） 方 法 ： 正 常 进 食 ， 每 餐 含 水 量 不 宜 超 过600ml。上 午 8时 排 尿 弃 去 ， 自 上 午 10时 、 12时 、 下 午2、 4、 6、 8时 及 次 晨 8时 各 留 尿 1次 ， 分 别 测定 尿 量 及 比 密1、昼夜尿比密试验（莫氏试验） 2） 参 考 值 24h尿 量 为 1000-2000ml 昼 尿 量 与 夜 尿 量 之 比 3 4： 1 12h夜 尿 量 不 应 超 过 750ml 尿 液 最 高 比 密 应 在 1.020以 上 最 高 比 密 与 最 低 比 密 之 差 ,不 应 少 于 0.0091、昼夜尿比密试验（莫氏试验） 3 ）临床意义 肾 小 管 损 伤 早 期 ： 夜 尿 增 多 +比 密 正 常 稀 释 -浓 缩 功 能 严 重 受 损 ： 夜 尿 增 多 +比 密 均 1.018 稀 释 -浓 缩 功 能 丧 失 ： 比 密 固 定 在 1.010 1.012称 等 渗 尿 肾 小 球 病 变 ： 少 尿 +高 比 密 固 定 在 1.018左 右 （ 差 值 小 于0.009） 。 尿 崩 症 ： 尿 量 明 显 增 多 （ 4L/24h） +比 密 均 低 于 1.006：1、昼夜尿比密试验（莫氏试验） 2、 3h尿 比 密 试 验1） 方 法 病 人 按 正 常 饮 食 和 活 动 上 午 8时 排 尿 弃 去 每 隔 3h留 尿 1次 ， 直 至 次 晨 8时 分 装 8个 容 器 测 定 尿 量 及 比 密 2） 参 考 值 24h尿 量 1000-2000ml 昼 尿 量 与 夜 尿 量 之 比 3 4： 1 其 中 必 有 一 次 尿 比 密 大 于 1.020， 一 次 小 于 1.003。 病 例 讨 论 病 史 ： 患 者 ， 女 性 ， 48岁 。 因 剧 烈 头 痛 ， 发 热 ，面 部 及 眼 睑 水 肿 三 天 。 昨 日 发 现 尿 量 减 至 一 天 一 次 ，尿 液 红 色 混 浊 。 体 检 ： 血 压 180/100mmHg， 面 部 及 双 腿 严 重 凹 陷性 水 肿 。问 ： 1.你 准 备 做 哪 些 实 验 室 检 查 ？ 2.该 患 者 可 能 患 有 那 种 疾 病 ？ 肾功能试验的选择和应用尿 液 一 般 检 查 蛋 白 尿 红 、 白 细 胞 肾 小 管 上 皮 细 胞 和 管 型 肾 小 球 滤 过 功 能 内 生 肌 酐 清 除 率 试 验 血 清 肌 酐 、 尿 素 氮 血 清 2-MG 1-MG 远 端 肾 小 管 功 能 浓 缩 稀 释 试 验 近 端 肾 小 管 功 能 尿 2-MG 1-MG 1 名 词 解 释 ： 内 生 肌 酐 清 除 率 、 尿 渗 量2 问 答 题 ： 1） 血 清 尿 素 、 肌 肝 测 定 和 内 生 肌 肝 清 除 率 测 定的 临 床 意 义 ？ 2） 莫 氏 试 验 的 参 考 值 及 临 床 意 义 。 3） 血 、 尿 2-MG、 1-MG测 定 的 临 床 意 义复 习 思 考 题