医学伦理学基本原则

第 一 节 医 学 伦 理 学 的 基 本 原 则第 二 节 医 学 伦 理 学 的 应 用 原 则第 三 节 医 学 伦 理 学 的 基 本 原 则 的 应 用 伦 理 学 的 基 本 原 则 是 指 一 些 一 般 性 指 导 原则 ， 这 些 原 则 被 作 为 伦 理 学 规 定 和 评 估 人类 行 为 的 基 本 理 由 。国 际 公 认 “ 自 主 、 不 伤 害 、 行 善 与 正 义 ”是 最 核 心 的 内 容 。医 学 伦 理 学 基 本 原 则 是 指 医 学 道 德 的 最 一般 的 道 德 原 则 ， 是 构 建 医 学 道 德 规 范 的 最根 本 、 最 一 般 的 道 德 根 据 ， 贯 穿 在 医 学 道德 体 系 的 始 终 。医 学 伦 理 学 的 基 本 原 则 是 尊 重 自 主 、 切 勿伤 害 、 医 疗 行 善 、 公 平 正 义 。 行 善 原 则 始 终 是 一 条 最 基 本 的 和 最 重 要的 道 德 原 则 ， 它 要 求 人 们 在 医 学 活 动 中 ，恪 守 这 样 一 个 道 德 信 条 ： 努 力 行 善 ， 扬善 抑 恶 ， 做 好 事 ， 不 做 坏 事 ， 制 止 坏 事 ，做 一 个 善 良 的 人 、 道 德 的 人 。行 善 原 则 的 基 本 精 神 是 做 好 事 、 不 做 坏事 、 制 止 坏 事 。 这 一 精 神 实 质 要 求 从 业人 员 善 待 生 命 、 善 待 病 人 、 善 待 社 会 。 如何区分行善原则与不伤害原则1、前者消极地禁止，后者要求积极的作为2、前者要求无条件的遵守，后者并不要求永远禁止3、前者为法律上禁止某种行为提供道德上的理由，后者却极少为法律惩罚某个人不遵守规则提供道德上的辩护 在医疗实践中如何让具体操作首先，行善是一种帮助患者努力获得他所要的利益的意图。其次，行善是一种努力帮助患者获得其所期望的利益的行为。最后，行善是一种行为的品质。 实现行善原则的两个原则确有助益原则效用原则 三个标准1、代价/受益标准2、经济效益与健康效益标准3、客观利益和主管利益标准 医疗父权主义（尊重与自主）1、患者面临受到重大伤害的风险，这种伤害是可预防的。2、强医疗父权主义行为很有可能防止这种伤害。3、预计医疗父权主义行为对患者的利益远远大于对患者造成的风险。4、对患者自主性限制最小且能保证患者的利益，降低风险的方案经过患者的同意。 一天夜里，某院来了一位急腹症女病人，29岁，面色苍白，下腹剧烈疼痛，左侧压痛明显，血压70/40mmHg，医生诊断为宫外孕。边输血输液，全力抢救，边准备急诊手术。术中见病人左侧输卵管宫外孕破裂，施结扎术。医生又查了右侧输卵管，发现有严重的慢性炎症，管腔重度狭窄，考虑到患者若避孕失败，有再次发生宫外孕的危险，况且患者已有一个5岁的孩子，准备同时施右侧输卵管结扎术。医生当即征求了在手术室外等候的患者的丈夫的意见，说：这次病人再晚点送来，可能就无法救活了，现在发现病人另一侧输卵管有慢性炎症，狭窄很严重。如果再次怀孕，很可能发生危险。 为了病人安全，我们建议将右侧输卵管也结扎。”病人的丈夫不同意医生这样做，经反复解释说明无效，医生只好放弃了原来的打算，嘱其今后一定要严格避孕。请问：如何分析医生的行为与选择？ 尊 重 原 则 又 可 称 尊 重 自 主 原 则内 容 包 括 尊 重 病 人 的 人 格 和 尊 严 ， 尊 重 病 人 的 生命 和 生 命 价 值 ， 尊 重 病 人 的 权 利 等 。尊 重 原 则 可 以 延 伸 为 被 广 泛 使 用 的 自 主 原 则 或 病人 自 主 原 则 ， 宽 容 原 则 也 源 于 尊 重 自 主 原 则 。1 尊 重 患 者 的 人 格2 尊 重 患 者 的 自 主 选 择 权 3 尊 重 患 者 的 隐 私 权 一位75岁的老人，因呼吸衰竭被送进医院，他患有慢性肺病已有50年了，最近5年，他的病发展为进行性呼吸衰竭，因此被限制在家中，日常生活主要有夫人照料，他一直是一个极端独立和无约束的人。医生确诊他两侧肺患肺炎后，给他服用了抗生素，并用呼吸器补充氧气。两周后，肺炎基本得到控制，但医生发现他已不能摆脱呼吸机，估计他成功撤除呼吸机的可能只有20%，病人对无望的前景和日复一日的治疗的痛苦失去耐心。3周后，病人试图拔出呼吸机，家属则恳请医生采取措施救他。 D先生超速驾车撞上电线杆后，伤势严重，被送往医院急救。医生检查后发现他出血严重，急需手术，病人拒绝，表示要听任死亡。医生了解到3月前，病人被发现患有舌癌，他拒绝手术，并要求医生不要告诉他的妻子。神经科医生会诊后发现他神志清醒，且珍视独立。他说：“我已拥有充实的人生，但现在结束了” 所 谓 医 疗 公 平 （ Medical Justice） ， 就 是 根 据生 命 权 的 要 求 ， 按 合 理 的 或 大 家 都 能 接 受 的 道 德原 则 ， 给 予 每 个 人 所 应 得 到 的 医 疗 服 务医 疗 公 平 原 则 又 可 称 公 正 原 则 ， 公 益 原 则 是 其 延伸 ， 只 是 突 出 对 公 共 利 益 的 强 调 主 要 内 容 包 括 ： 1 底 线 保 障 2 机 会 平 等 3 贡 献 分 配 4 调 剂 分 配 在 医 学 实 践 中 ， 应 用 医 疗 公 平 原 则 ， 应注 意 以 下 几 个 问 题 ： 1 内 容 的 整 体 性 2 内 容 之 间 的 优 先 次 序 3 内 容 与 其 实 际 兑 现 之 间 的 差 距 不 伤 害 原 则 ， 也 可 称 有 利 无 伤 原 则 。所 谓 不 伤 害 ， 是 指 医 务 人 员 的 医 疗 行 为 ， 其 动 机与 结 果 均 应 该 避 免 对 病 人 的 伤 害 。医 疗 技 术 本 身 存 在 两 重 性 。在 目 前 的 医 疗 实 践 活 动 中 ， 任 何 医 疗 措 施 都 是 与病 人 的 健 康 利 益 及 医 疗 伤 害 相 伴 而 来 的 。医 务 人 员 在 医 疗 实 践 活 动 中 应 该 树 立 不 伤 害 的 医疗 理 念 ， 恪 守 不 伤 害 的 道 德 原 则 ， 一 切 考 虑 是 否对 病 人 有 利 ， 把 医 疗 的 伤 害 性 降 低 到 最 小 限 度 ，做 到 以 最 小 的 损 伤 代 价 获 取 病 人 最 大 的 利 益 。 对 技 术 的 运 用 和 医 疗 行 为 的 选 择 必 须 恪 守 不 伤 害原 则 。1 不 滥 施 辅 助 检 查不 伤 害 原 则 要 求 医 务 人 员 努 力 做 到 ： 不 做 无 关 的辅 助 检 查 ， 不 做 弊 大 于 利 的 辅 助 检 查 。2 不 滥 用 药 物在 药 物 治 疗 中 ， 要 杜 绝 滥 用 药 物 给 病 人 造 成 伤 害 。3 不 滥 施 手 术医 务 人 员 必 须 权 衡 手 术 治 疗 与 非 手 术 治 疗 的 利 弊及 其 界 线 ， 掌 握 手 术 治 疗 的 适 应 症 ， 防 止 滥 施 手术 给 病 人 带 来 不 必 要 的 伤 害 。 医 学 伦 理 学 的 应 用 原 则 实 际 上 是 医 学 伦 理学 的 规 则 ， 包 括 知 情 同 意 、 医 疗 最 优 化 、医 疗 保 密 和 生 命 价 值 原 则 等 。 1 知 情 同 意 概 念知 情 同 意 (informed consent) 也 称 知 情 许 诺 或承 诺 ， 临 床 上 指 在 病 人 和 医 生 之 间 ， 当 对 病 人 作出 诊 断 或 推 荐 一 种 治 疗 方 案 时 ， 要 求 医 务 人 员 必须 向 病 人 提 供 包 括 诊 断 结 论 、 治 疗 方 案 、 病 情 预后 以 及 治 疗 费 用 等 方 面 的 真 实 、 充 分 的 信 息 ， 尤其 是 诊 断 方 案 的 性 质 、 作 用 、 依 据 、 损 害 、 风 险以 及 不 可 预 见 的 意 外 等 情 况 ， 使 病 人 或 其 家 属 经过 深 思 熟 虑 自 主 作 出 选 择 ， 并 以 相 应 的 方 式 表 达其 接 受 或 拒 绝 此 种 治 疗 方 案 的 意 愿 和 承 诺 ， 并 在患 者 方 明 确 承 诺 后 才 可 最 终 确 定 和 实 施 拟 定 的 治疗 方 案 。 2 知 情 同 意 权 的 主 体知 情 同 意 权 的 主 体 主 要 是 患 者 或 患 者 的 法 定 代 理 人 、 监 护人 以 及 患 者 的 亲 属 。从 法 律 上 讲 ， 精 神 正 常 的 18周 岁 以 上 的 成 年 患 者 ， 具 有 完全 的 民 事 行 为 能 力 ， 知 情 同 意 只 能 由 其 本 人 作 出 方 为 有 效 。对 于 丧 失 行 为 能 力 的 患 者 、 精 神 病 患 者 或 无 民 事 行 为 能 力的 未 成 年 人 患 者 ， 其 知 情 同 意 权 应 由 其 法 定 代 理 人 或 监 护人 或 患 者 的 亲 属 行 使 。 对 于 16周 岁 以 下 的 未 成 年 人 （ 限 制民 事 行 为 能 力 的 人 ） ， 可 以 进 行 与 他 的 年 龄 、 智 力 相 适 应的 民 事 活 动 。未 成 年 人 的 监 护 人 依 次 为 父 母 、 祖 父 母 、 外 祖 父 母 、 兄 、姐 ， 关 系 密 切 的 其 他 亲 属 、 朋 友 ； 居 民 或 村 民 委 员 会 等 。精 神 病 人 的 监 护 人 依 次 为 患 者 的 配 偶 、 父 母 、 成 年 子 女 、其 他 近 亲 属 等 。 “ 知 情 ” 应 该 满 足 如 下 伦 理 条 件 ： 提 供 信 息 的 动 机 和 目 的 完 全 是 为 了 病 人 利 益 ； 提 供 让 病 人 作 出 决 定 的 足 够 信 息 ； 向 病 人 作 充 分 必 要 的 说 明 和 解 释 。病 人 在 知 情 的 基 础 上 作 出 某 种 许 诺 或 承 诺 即 “ 同意 ” 应 具 备 如 下 条 件 ： 病 人 有 自 由 选 择 的 权 利 病 人 有 同 意 的 合 法 权 利 病 人 有 充 分 的 理 解 能 力 1 医 方 告 知 内 容 入 院 告 知 ； 诊 断 过 程 告 知 ； 治 疗 过 程 告 知 ； 创 伤 性 操 作 告 知 ； 改 变 治 疗 方 案 告 知 ； 临床 试 验 性 检 查 和 治 疗 的 告 知 ； 经 济 费 用 告 知 ； 暴 露 病 人 隐 私 部 位 的 告 知医 疗 告 知 的 内 容 还 应 该 包 括 所 有 涉 及 到 患 者 身 体隐 蔽 部 位 的 检 查 和 诊 疗 、 致 其 不 适 的 检 查 和 诊 疗以 及 患 者 提 出 疑 问 的 情 况 等 。2 医 方 告 知 实 施 原 则（ 1） 紧 急 救 治 的 告 知 原 则 ； （ 2） 不 良 效 果 预 示原 则 ； （ 3） 告 知 适 度 原 则 ； （ 4） 顺 序 原 则 3 同 意 权 的 实 施病 人 在 充 分 理 解 医 务 人 员 提 供 的 相 关 诊 疗 信 息 的基 础 上 ， 并 有 能 力 作 出 自 主 、 自 愿 的 判 断 后 ， 必须 作 出 同 意 或 不 同 意 的 决 定 ， 这 种 同 意 与 不 同 意的 决 定 权 ， 即 同 意 权 在 临 床 上 的 表 现 形 式 主 要 有三 种 ：（ 1） 语 言 表 示（ 2） 文 字 表 示（ 3） 行 为 表 示 1 知 情 同 意 与 特 殊 干 预 权医 疗 干 预 权 ， 又 称 医 生 干 涉 权 ， 是 在 医 学 伦 理 原 则指 导 下 ， 医 生 为 病 人 利 益 或 他 人 和 社 会 利 益 ， 对 病人 自 主 权 进 行 干 预 和 限 制 ， 并 由 医 生 作 出 决 定 的 一种 医 疗 伦 理 行 为 ， 它 主 要 适 用 于 以 下 几 种 情 况 ： 病 人 缺 乏 理 智 的 决 定 ， 拒 绝 治 疗 会 给 病 人 带 来 严 重 后 果的 情 况 下 ； 讲 真 话 会 使 心 理 承 受 能 力 差 的 病 人 造 成 沉 重 的 精 神 压 力 ，不 得 不 隐 瞒 真 相 的 情 况 下 ； 面 对 丧 失 或 缺 乏 自 主 能 力 的 急 危 病 人 ， 又 联 络 不 上 其 法定 代 理 人 的 情 况 下 ； 为 了 他 人 、 社 会 利 益 免 受 伤 害 ， 由 医 生 决 定 对 传 染 病 病人 隔 离 治 疗 ， 对 少 数 精 神 病 人 实 施 约 束 的 情 况 。 2 知 情 同 意 中 的 代 理 人 同 意代 理 人 同 意 是 指 某 些 病 人 由 于 缺 乏 作 决 定 的 自 主能 力 ， 在 涉 及 医 疗 判 断 、 医 疗 方 案 的 选 择 或 决 定时 ， 在 医 务 人 员 向 病 人 及 其 代 理 人 说 明 有 关 医 疗的 好 处 、 危 险 性 和 可 能 发 生 的 其 他 意 外 情 况 等 信息 之 后 ， 由 代 理 人 为 病 人 作 出 同 意 或 不 同 意 这 种治 疗 的 决 定代 理 人 同 意 的 适 用 范 围 如 下 ： 代 理 婴 幼 儿 同 意 代 理 智 能 障 碍 同 意 代 理 限 制 民 事 行 为 能 力 人 的 同 意 代 理 正 常 成 年 病 人 的 同 意 医 疗 最 优 化 原 则 是 行 善 原 则 、 不 伤 害 原 则在 临 床 工 作 中 的 具 体 应 用它 是 指 在 临 床 实 践 中 ， 诊 疗 方 案 的 选 择 和实 施 追 求 以 最 小 的 代 价 获 取 最 大 效 果 的 决策 ， 也 叫 最 佳 方 案 原 则就 临 床 医 疗 而 言 ， 最 优 化 原 则 是 最 普 通 ，也 是 最 基 本 的 诊 疗 原 则 1 疗 效 最 佳 疗 效 最 佳 指 诊 疗 效 果 在 当 时 医 学 发 展 水 平 上 、 或 在 当 地 医院 的 技 术 条 件 下 ， 是 最 好 的 、 最 显 著 的 。2 损 伤 最 小 在 疗 效 相 当 的 情 况 下 ， 临 床 工 作 者 应 以 安 全 度 最 高 、 副 作用 最 小 、 风 险 最 低 、 伤 害 性 最 少 作 为 选 择 的 诊 疗 方 法 的 标准 。3 痛 苦 最 轻 在 确 保 治 疗 效 果 的 前 提 下 精 心 选 择 给 病 人 带 来 痛 苦 最 小 的治 疗 手 段 。4 耗 费 最 少 应 当 在 保 证 诊 疗 效 果 的 前 提 下 ， 选 择 卫 生 资 源 耗 费 最 少 ，社 会 、 集 体 、 病 人 及 家 属 经 济 负 担 最 轻 的 诊 疗 措 施 。 医 疗 保 密 (medical confidentiality)通 常是 指 医 务 人 员 在 医 疗 中 不 向 他 人 泄 露 能 造成 医 疗 不 良 后 果 的 有 关 病 人 疾 病 的 隐 私 。此 概 念 的 三 层 含 义 ： 一 是 “ 病 人 疾 病 的 隐 私 ” 二 是 “ 不 向 他 人 泄 露 ” 三 是 “ 医 疗 不 良 后 果 ” 对 病 人 隐 私 权 的 保 护 并 不 是 无 限 制 的 、 绝 对 的 ，恪 守 医 疗 保 密 必 须 满 足 以 下 几 个 伦 理 条 件 ： 医 疗 保 密 的 实 施 必 须 以 不 伤 害 病 人 自 身 的 健康 与 生 命 利 益 为 前 提 。 医 疗 保 密 原 则 的 实 施 不 伤 害 无 辜 者 的 利 益 。 恪 守 医 疗 保 密 原 则 必 须 满 足 不 损 害 社 会 利 益的 伦 理 条 件 。 遵 循 医 疗 保 密 原 则 不 能 与 现 行 法 律 相 冲 突 。 医 疗 保 密 不 仅 指 保 守 病 人 隐 私 和 秘 密 ， 即为 病 人 保 密 ， 而 且 也 指 在 一 些 特 定 情 况 下不 向 病 人 漏 露 真 实 病 情 ， 即 对 病 人 保 密 。此 外 ， 还 包 括 保 守 医 务 人 员 的 秘 密 。 1 为 病 人 保 密 2 对 病 人 保 密 3 保 守 医 务 人 员 秘 密 病 人 与 医 生 之 间 的 交 流 应 当 是 诚 实 的 ， 讲 真话 在 临 床 实 践 的 应 用 是 有 有 条 件 的 ； 施 行 保护 性 医 疗 ， 医 务 人 员 不 向 病 人 讲 真 话 ， 而 采用 “ 善 意 的 谎 言 和 欺 骗 ” ， 这 在 道 德 上 是 允许 的 。依 据 患 者 的 不 同 文 化 水 平 和 社 会 地 位 、 心 理特 征 的 情 况 而 定 ， 如 何 向 病 人 讲 真 话 是 一 门艺 术 ， 需 要 在 长 期 的 临 床 实 践 中 总 结 、 积 累和 提 高 。 生 命 价 值 原 则 包 括 三 个 方 面 ：第 一 ， 尊 重 人 的 生 命 ， 人 的 生 命 及 其 价值 是 至 高 无 上 的第 二 ， 尊 重 生 命 的 价 值 ， 人 的 生 命 价 值是 人 的 生 命 内 在 价 值 与 外 在 价 值 的 统 一 ，对 人 的 需 要 的 满 足 ， 是 医 学 行 为 选 择 的主 要 伦 理 依 据第 三 ， 人 的 生 命 是 有 价 的 ， 如 果 生 命 质量 低 劣 ， 就 没 有 义 务 加 以 保 护 与 保 存 生 命 价 值 原 则 强 调 生 命 神 圣 与 生 命 质 量 的 统 一 ，病 人 生 命 价 值 的 非 定 性 公 式 ： 生 命 质 量 治 愈 率 预 期 寿 命 医 疗 需 要 社 会 需 要 生 命 的 价 值 = 代 价对 那 些 生 命 质 量 极 低 ， 社 会 为 维 护 其 生 存 所 花 代价 太 高 的 生 命 不 应 承 担 救 治 的 义 务 ， 行 善 义 务 强度 的 公 式 是 ： 成 功 几 率 生 命 质 量 生 命 长 度 行 善 义 务 强 度 =- 代 价 原 则 比 规 则 更 普 遍 、 更 基 本 ， 它 是 规 则 的 基 础伦 理 学 理 论 是 原 则 和 规 则 有 机 联 系 的 系 统 ， 其 程 序是 ： 判 断 和 行 动 规 范 规 则 原 则 理 论 准 则应 用 道 德 规 范 和 原 则 解 决 道 德 难 题 的 出 路 便 是 依 靠一 般 的 伦 理 学 理 论 。特 殊 道 德 准 则 是 由 可 以 被 一 般 的 和 基 本 的 规 范 和 原则 证 明 的 ， 并 由 此 衍 生 而 来 的 特 定 的 道 德 规 范 构 成的 。伦 理 理 论 必 须 具 有 内 在 的 统 一 性 ， 必 须 完 整 与 系 统 ，必 须 明 确 而 简 洁 ， 必 须 有 足 够 的 复 杂 与 包 容 性 。 在 道 德 选 择 背 后 都 有 着 重 要 的 道 德 原 则 支 持 ， 一般 来 说 ， 在 同 一 个 道 德 规 范 体 系 中 的 道 德 理 论 与道 德 原 则 、 道 德 规 范 存 在 着 内 在 的 一 致 性 。在 道 德 生 活 的 实 践 中 ， 难 免 会 出 现 交 叉 冲 突 的 情况 ， 即 同 一 道 德 事 件 可 采 取 两 种 或 两 种 以 上 的 行为 ， 而 每 一 种 行 为 背 后 都 有 着 某 一 道 德 原 则 支 撑 。 同 一 事 件 出 现 多 种 行 为 选 择 和 多 种 道 德 评 价 ， 其原 因 在 于 支 持 其 行 为 的 道 德 原 则 的 相 互 交 叉 冲 突 、相 互 矛 盾 。 在 处 理 某 一 具 体 问 题 时 ， 各 原 则 存 在 主 次序 列 关 系 。在 一 般 情 况 下 ， 医 学 道 德 原 则 的 主 次 序 列 ：首 先 是 行 善 原 则 、 生 命 价 值 原 则 ； 其 次 是尊 重 自 主 原 则 、 公 平 公 益 原 则 、 有 利 与 不伤 害 原 则 、 医 疗 最 优 化 原 则 、 医 疗 保 密 原则 等 。 双 重 效 应 原 则 是 生 命 价 值 原 则 与 不 伤 害 原 则 应用 的 技 术 ， 适 用 于 这 样 一 类 情 况 ： 一 行 为 的 目的 是 好 的 ， 而 且 也 可 以 带 来 明 显 的 良 好 效 应 ，这 是 行 为 的 直 接 效 应 ； 同 时 这 一 行 为 也 会 伴 随着 一 些 不 可 避 免 的 伤 害 和 负 作 用 ， 这 是 行 为 的间 接 效 应 ， 但 不 是 此 行 为 的 目 的 。双 重 效 应 原 则 必 须 满 足 以 下 条 件 ： 行 为 的 目 的 必 须 是 指 向 第 一 效 应 ， 即 行 为者 的 动 机 必 须 是 趋 善 、 向 善 、 至 善 。 作 为 行 为 受 益 者 从 第 一 效 应 中 得 到 的 好 处必 须 大 于 第 二 效 应 (负 效 应 )。 案 例 分 析 （ case study） 是 我 们 学 习 道 德 知 识 、 培 养 对 医德 问 题 敏 感 性 ， 以 及 掌 握 有 关 道 德 理 论 、 原 则 的 工 具 ， 并有 助 于 解 决 现 实 医 疗 生 活 中 的 医 德 困 惑 ， 有 助 于 临 床 医 生在 具 体 的 医 疗 实 践 活 动 中 作 出 合 理 的 选 择 。1 认 识 与 分 析 事 实 ：2 判 断 是 否 属 于 道 德 事 件3 进 行 分 析 者 本 身 的 分 析4 事 件 关 系 人5 矛 盾 、 冲 突 的 核 心6 冲 突 发 生 的 观 念 基 础 7 冲 突 相 关 因 素8 能 否 建 立 双 方 公 认 之 价 值 框 架 ， 进 行 对 话9 对 程 序 进 行 评 估 （ 控 制 ） ；10 确 定 选 择 与 结 论 的 条 件 ， 交 流 分 析 结 果 ；11 行 动 方 案 ； 12 可 能 后 果 ；13 对 附 加 的 风 险 、 意 外 倾 向 的 补 救 ；14 对 后 果 影 响 进 行 策 略 筹 划 ；15 替 代 方 案 是 否 存 在 ；16 行 动 过 程 评 析 ；17 后 果 评 价 ；18 总 结 ；19 总 结 报 告 。