2019心肺复苏指南.ppt

李 雯 李 姗 姗2019心 肺 复 苏 指 南 抢 救 经 过 1 0 ： 0 1 患 者 王 万 法 ， 男 ， 6 7 岁 ， 急 诊 内 科 ， 诊 断 “ COPD” ， 于 0 9 ： 4 8 来 我 室 静 脉注 射 NS1 0 ml+氢 化 可 的 松 琥 珀 酸 钠 0 .1 g， NS1 0 ml+沐 舒 坦 3 0 mg静 脉 注 射 ， 5 %GS2 5 0 +氨 茶 碱 0 .2 5 g 拜 复 乐 0 .4 g， 患 者 静 脉 注 射 约 5 ml时 ， 突 然 呛 咳 不 止 ，患 者 面 戴 口 罩 ， 护 士 立 即 暂 停 静 脉 注 射 ， 让 其 脱 下 口 罩 ， 并 予 拍 背 辅 助 其 咳 痰 ， 患者 咳 出 白 色 粘 痰 液 约 2 0 ml。 1 0 ： 0 3 患 者 王 万 法 气 喘 加 重 ， 此 时 口 唇 发 紫 ， 大 口 喘 气 ， 不 能 言 语 ， 护 士 立 即 喊 人协 助 其 卧 于 平 车 上 ， 患 者 突 然 面 色 紫 绀 ， 呼 之 不 应 ， 颈 动 脉 无 法 触 及 ， 立 即 予 以 胸外 心 脏 按 压 ， 并 大 声 呼 喊 其 余 护 士 ， 此 时 第 二 名 护 士 已 更 换 上 输 液 NS2 5 0 ml及 输液 器 ， 立 即 予 呼 吸 球 囊 辅 助 呼 吸 ， 第 三 名 护 士 立 即 电 话 通 知 1 2 0 医 生 ， 抢 救 室 医 生 后 ，立 即 连 接 心 电 监 护 ， 心 电 监 护 示 HR： 1 2 7 次 分 ， BP测 不 出 ， SPO2 测 不 出 ， R测 不 出 ，并 在 另 一 手 背 上 建 立 静 脉 通 路 ， 第 一 名 护 士 继 续 行 胸 外 心 脏 按 压 。 抢 救 经 过1 0 ： 0 5 急 诊 1 2 0 医 生 周 橙 ， 与 抢 救 室 医 生 任 轶 飞 到 室 ， 遵 医 嘱 另 一 手 背 静 脉 留置 针 处 接 输 液 碳 酸 氢 钠 2 5 0 ml。 此 时 患 者 脸 色 紫 绀 较 前 好 转 ， 遵 医 嘱 第 一 名护 士 暂 停 胸 外 按 压 ， 此 时 HR： 7 8 次 分 ， BP测 不 出 ， SPO2 测 不 出 ， R测 不 出 。 1 0 ： 0 7 遵 医 嘱 立 即 将 患 者 王 万 法 转 至 抢 救 室 ， 此 时 患 者 HR5 6 次 分 ， BP测 不出 ， SPO2 测 不 出 ， R测 不 出 ， 离 室 时 ， 周 橙 医 生 持 续 于 呼 吸 球 囊 辅 助 呼 吸 ， 由2 名 护 士 ， 2 名 医 生 协 同 抢 救 器 材 护 送 患 者 入 抢 救 室 继 续 治 疗 ， 遵 医 嘱 液 与 液 封 存 。 2019心 肺 复 苏 指 南 流 程诊 断 要 点1、 意 识 突 然 丧 失 ， 伴 有 或 不 伴 有 抽 搐 。2、 呼 吸 呈 叹 息 样 或 停 止 。3、 瞳 孔 散 大 ， 对 光 反 射 消 失 。4、 心 搏 及 大 动 脉 搏 动 消 失治 疗 原 则采 取 及 时 有 效 的 急 救 措 施 和 技 术 ， 在 事 发 现 场 对 心 脏 骤 停患 者 进 行 心 肺 复 苏 术 (cardiopulmonary resuscitation, CPR)。其 目 的 是 尽 快 建 立 有 效 通 气 与 有 效 循 环 ， 保 证 重 要 脏 器 及 早 恢 复 血 供 与 氧 供 。早 期 心 肺 复 苏 2010年 新 指 南 心 肺 复 苏 操 作 顺 序 发 生 了 变 化 :由 A-B-C改 为 C-A-B,即 :C( compression )胸 外 按 压 、A( airway )开 放 气 道 、 B( breathing)人 工 呼 吸 。 2019心 肺 复 苏 指 南 流 程心 脏 复 苏 术 操 作 步 骤1胸 外 按 压只 要 判 断 心 脏 骤 停 ， 应 立 即 进 行 胸 外 按 压 ， 以 维 持 重 要 脏 器 的 功能 。(1)判 断 周 围 环 境 :环 顾 四 周 ,确 保 周 围 环 境 安 全 后 方 可 进 行 施 救 。(2)判 断 意 识 、 呼 吸 及 脉 搏 :观 察 患 者 意 识 、 呼 吸 及 颈 动 脉 搏 动 均 消失 。 无 意 识 判 断 方 法 ： 拍 打 患 者 双 肩 ， 高 声 呼 喊 双 耳 “喂 ,你 怎 么 了 ?” 如 认 识 ， 可 直 呼 其 姓 名 ， 如 无 反 应 ， 说 明 意 识 丧 失 。 无 脉 搏 判 断 方 法 :用 食 指 及 中 指 指 尖 先 触 及 气 管 正 中 部 位 ， 然 后向 施 救 者 侧 滑 移 23 cm,在 胸 锁 乳 突 肌 内 侧 触 摸 颈 动 脉 是 否 有 搏 动 。(注 :禁 止 双 侧 同 时 触 摸 颈 动 脉 ， 检 查 时 间 不 要 超 过 10s,如 10s内 不能 明 确 感 觉 到 脉 搏 ， 则 应 开 始 胸 外 按 压 )。 无 呼 吸 判 断 方 法 :将 自 己 的 脸 贴 近 患 者 的 口 鼻 感 受 有 无 气 体 呼 出 ，同 时 观 察 胸 部 起 伏 情 况 ， 即 “一 听 二 看 三 感 觉 ”来 评 估 呼 吸 。 (3)呼 叫 急 救 系 统 :一 且 发 现 患 者 无 意 识 、 无 脉 搏 、 无 呼 吸 ， 则 可 判 定 发 生 心 脏 骤停 ,立 即 高 声 呼 唤 其 他 人 前 来 帮 助 救 人 ， 并 尽 快 拨 打 急 救 电 话 120或 附 近 医 院 电 话 。如 现 场 只 有 一 个 抢 救 者 ,则 先 进 行 1分 钟 的 现 场 心 肺 复 苏 后 ,再 联 系 求 救 。(4)体 位 :患 者 仰 卧 位 于 硬 质 平 面 上 ， 患 者 头 、 颈 、 躯 干 平 直 无 扭 曲 ， 松 解 患 者 衣裤 。(5)按 压 部 位 :胸 骨 中 下 1/3 交 界 处 或 剑 突 以 上 45cm处 或 双 乳 头 连 线 与 前 正 中 线 交界 处 。(6)按 压 方 法 :按 压 时 上 半 身 前 倾 ， 双 肩 正 对 患 者 胸 骨 上 方 ， 一 只 手 的 掌 根 放 在 患者 胸 骨 中 下 部 ， 然 后 两 手 重 叠 ,手 指 离 开 胸 壁 ， 双 臂 绷 直 ， 以 髋 关 节 为 轴 ,借 助 上半 身 的 重 力 垂 直 向 下 按 压 。 每 次 抬 起 时 掌 根 不 要 离 开 胸 壁 ， 并 应 随 时 注 意 有 无 肋骨 或 胸 骨 骨 折 (注 意 :一 手 的 掌 根 部 放 在 按 压 区 ， 另 手 掌 根 重 叠 放 于 手 背 上 ， 使 第一 只 手 的 手 指 脱 离 胸 壁 ,以 掌 根 向 下 按 压 。 )(7)按 压 频 率 :至 少 100次 /分 。 (理 想 按 压 频 率 100120次 /分 ）(8)按 压 深 度 :至 少 5 cm或 者 胸 廓 前 后 径 的 1/3,压 下 与 松 开 的 时 间 基 本 相 等 ,压 后 应 让 胸 廓 充 分 回 弹 。(9)按 压 职 责 更 换 :每 2 min更 换 按 压 者 ， 每 次 更 换 尽 量 在 5S内 完 成 。 2019心 肺 复 苏 指 南 流 程 2清 除 气 道 内 异 物判 断 颈 部 无 创 伤 ， 清除 口 腔 中 的 异 物 和 呕吐 物 时 ， 应 先 将 患 者的 头 部 偏 向 施 救 者 侧 ，另 一 手 用 食 指 将 固 体异 物 钩 出 ， 或 用 指 套或 手 指 缠 纱 布 清 除 口腔 中 的 液 体 分 泌 物 及鼻 腔 分 泌 物 。2019心 肺 复 苏 指 南 流 程 3人 工 呼 吸(1)口 对 口 人 工 呼 吸 方 法 开 放 气 道 用 按 于 前 额 的 手 的 食 指 和 拇 指 捏 紧 患 者 鼻 孔 。 正 常 吸 气 后 紧 贴 患 者 的 嘴 ,要 把 患 者 的 口 部 完 全 包 住 。 缓 慢 向 患 者 口 内 吹 气 (1秒 以 上 ) ,足 够 的 潮 气 量 （ 500-600ml） 以 使 得 患 者 胸 廓 抬起 ,并 用 眼 睛 余 光 观 察 胸 廓 起 伏 。 每 一 次 吹 气 完 毕 后 ,应 与 患 者 口 部 脱 离 ， 松 开 患 者 鼻 子 ， 侧 头 看 患 者 胸 廓 起 伏 ,并用 面 颊 感 受 患 者 鼻 部 呼 吸 。 吹 气 时 暂 停 按 压 ,吹 气 频 率 10- 12次 /分 ， 按 压 通 气 比 率 为 30:2。 （ 2） 口 对 鼻 人 工 呼 吸 在 某 些 患 者 口 对 鼻 人 工 呼 吸 更 有 效 。 如 患 者 口 不 能 张 开 （ 牙 关 紧 闭 ） 、 口 部 严 重 损伤 ,或 抢 救 者 不 能 将 患 者 的 口 部 完 全 紧 紧 地 包 住 。 2019心 肺 复 苏 指 南 流 程 (3)重 新 评 价 : 单 人 CPR。 按 压 /通 气 5个 周 期 (约 2 min)后 ， 再 次 检 查 和 评 价 ， 如 仍 无 循 环 体 征 ， 继 续 进行 CPR。 双 人 CPR。 一 人 行 胸 部 按 压 ,另 人 行 人 工 通 气 ,同 时 监 测 颈 动 脉 搏 动 ， 评 价 按 压 效 果 。 每2 min更 换 按 压 职 责 ， 避 免 因 劳 累 降 低 按 压 效 果 。 若 摸 到 心 脏 或 脉 搏 有 自 主 跳 动 ， 或 不 按压 时 能 测 到 血 压 ,即 可 停 止 按 压 而 进 行 严 密 观 察 ， 记 录 生 命 体 征 ,并 给 予 高 级 生 命 支 持 。(4)心 肺 复 苏 有 效 的 指 标 : 自 主 呼 吸 及 心 跳 恢 复 。 可 听 到 心 音 ,触 及 大 动 脉 搏 动 ， 心 电 图 示 窦 性 、 房 性 (房 颤 、 房 扑 )或 交 界 性 心 律 。 瞳 孔 变 化 。 散 大 的 瞳 孔 回 缩 变 小 ,对 光 反 射 恢 复 。 按 压 时 可 扪 及 大 动 脉 搏 动 (颈 动 脉 、 股 动 脉 )。 收 缩 压 达 60 mmHg左 右 。 发 绀 的 面 色 、 口 唇 、 指 甲 转 为 红 润 。 脑 功 能 好 转 。 肌 张 力 增 高 、 自 主 呼 吸 、 吞 咽 动 作 、 昏 迷 变 浅 及 开 始 挣 扎 。（ 5） 心 肺 复 苏 成 功 后 ， 将 头 后 仰 位 复 位 ， 整 理 衣 物 。 2019心 肺 复 苏 指 南 流 程 高 质 量 心 肺 复 苏 要 点 : 按 压 频 率 至 少 100次 /分 。 按 压 深 度 至 少 5 cm或 胸 廓 前 后 径 的 1/3。 每 次 按 压 后 保 证 胸 廓 充 分 回 弹 。 胸 外 按 压 时 尽 可 能 减 少 中 断 :每 次 更 换 按 压 者 应 在 5S内 完 成 ， 在 实 施 保 持 气 道 通 畅 措 施 时 中 断 时 间 应 不 超 过10s。 避 免 过 度 通 气 。2019心 肺 复 苏 指 南 流 程 2019年 新 指 南 的 主 要 改 变继 续 强 调 高 质 量 的 心 肺 复 苏 心 肺 复 苏 程 序 ： A-B-C更 改 为 C-A-B 生 存 链 中 添 加 第 5个 新 环 节 强 调 心 脏 骤 停 后 治 疗新 增 两 个 部 分 ： “ 心 脏 骤 停 后 治 疗 ” 及 “ 培 训 、 实 施和 团 队 ” 4 123根 据 29个 国 家 的 356名 复 苏 专 家 经 过 36个 月 的 分 析 、 讨 论 。对 277个 复 苏 和 心 血 管 急 救 主 题 的 411份 科 学 证 据 的 总 结 。 继 续 强 调 高 质 量 的 心 肺 复 苏 2019新 标 准 2019旧 标 准u按 压 速 率 至 少 为 100次 /分u保 证 每 次 按 压 后 胸 部 充 分 回 弹u尽 可 能 不 中 断 胸 外 按 压u避 免 过 度 通 气 u以 每 分 钟 大 约 100次 的 速 率 按 压 更 改 的 理 由 心 肺 复 苏 过 程 中 的 胸 外 按 压 次 数 对 于 能 否自 主 循 环 （ ROSC） 以 及 存 活 后 是 否 具 有良 好 神 经 系 统 功 能 非 常 重 要 。 给 予 更 多 的 按 压 可 以 提 高 存 活 率 。 不 仅 强 调 足 够 的 按 压 速 率 ， 还 强 调 尽 可 能的 减 少 中 断 的 时 间 和 次 数 。 继 续 强 调 高 质 量 的 心 肺 复 苏 2019新 标 准 2019旧 标 准 成 人 胸 骨 按 下 至 少 5厘 米 ； 婴 儿 和 儿 童 的 按 压 幅 度 至 少 为 胸 部 前 后 径 的 三 分 之 一 （ 婴 儿 大 约 为 4厘 米 ， 儿 童 大 约 为 5厘 米 ） 成 人 胸 骨 按 下 约 4至 5厘 米 ；婴 儿 和 儿 童 将 胸 部 按 下胸 部 前 后 径 的 三 分 之 一或 一 半 更 改 的 理 由 如 果 给 出 多 个 建 议 的 幅 度 ， 可 能 会 导 致 理解 困 难 ， 所 以 现 在 只 给 出 一 个 建 议 的 按 压幅 度 。 研 究 表 明 ， 按 压 至 少 5厘 米 比 按 压 4厘 米 更有 效 。 05年 指 南 虽 然 建 议 “ 用 力 按 压 ” ， 但 施 救者 往 往 没 有 以 足 够 幅 度 按 压 胸 部 新 指 南 更 强 调 胸 外 按 压 2019新 标 准 2019旧 标 准 对 经 过 培 训 以 及 未 经 培 训 的 施 救 者 ， 都 要 强 调 胸 外 按 压 未 经 培 训 的 施 救 者 实 施 单 纯 胸 外 按 压 的 （ 仅 按 压 ） 心 肺 复 苏 医 务 人 员 仍 建 议 同 时 给 予 按 压 和 通 气 没 有 针 对 经 过 培 训和 未 经 过 培 训 的 施救 者 给 出 不 同 建 议 心 肺 复 苏 程 序 ： A-B-C更 改 为 C-A-B 2019新 标 准 2019旧 标 准胸 外 按 压开 放 气 道人 工 呼 吸 胸 外 按 压评 估 呼 吸开 放 气 道人 工 呼 吸 更 改 的 理 由 AHA指 出 ， 无 反 应 的 患 者 和 呼 吸 异 常 的 患 者 都 应 当 立 即 行 胸 外 心 脏 按 压 。几 分 钟 内 氧 气 就 会 进 入 肺 和 血 流 ， 因 此 最 先 开 始 胸 外 心 脏 按 压 会 促 进 氧气 更 快 地 分 布 到 大 脑 和 心 脏 。 以 往 首 先 进 行 “A”（ 打 开 气 道 ） 而 不 是 “C”（ 胸 外 心 脏 按 压 ） 的 作 法 会 明 显 耽 搁 约 30秒 。 取 消 “ 看 、 听 和 感 觉 呼 吸 ”2019新 标 准 2019旧 标 准取 消 程 序 中 在 开 放气 道 后 “ 看 、 听 和感 觉 呼 吸 ”一 评 估环 节 ” “ 看 、 听 和 感 觉 呼吸 ”用 在 开 放 气 道后 评 估 呼 吸 更 改 的 理 由 通 过 采 用 “ 首 先 进 行 胸 外 按 压 ” 的 新 程 序 ， 会 在 成 人 患者 无 反 应 且 不 呼 吸 或 无 正 常 呼 吸 时 实 施 心 肺 复 苏 ， 从 按压 开 始 （ C-A-B 程 序 ） 。 检 查 是 否 发 生 心 脏 骤 停 时 会 快 速 检 查 呼 吸 ； 进 行 第 一 轮胸 外 按 压 后 ， 气 道 开 放 ， 施 救 者 进 行 2 次 人 工 呼 吸 并开 始 按 压 。 不 建 议 常 规 性 采 用 环 状 软 骨 加 压2019新 标 准 2019旧 标 准不 建 议 为 心 脏 骤 停患 者 常 规 采 用 环 状软 骨 加 压 仅 在 患 者 深 昏 迷 时采 用 环 状 软 骨 加 压 ，通 常 需 除 人 工 呼 吸或 按 压 以 外 的 第 三名 施 救 者 。 更 改 的 理 由环 状 软 骨 加 压 可 以 防 止 胃 胀 气 ， 减 少 气 囊 面 罩 通 气 期 间 发 生回 流 和 误 吸 的 风 险 ， 但 这 也 有 可 能 妨 碍 通 气 。 生 存 链 中 添 加 第 5个 新 环 节成 人 生 存 链l1.立 即 识 别 CA并 启 动 急 救 系 统l2.尽 早 CPR， 并 强 调 胸 外 按 压l3.快 速 除 颤l4.有 效 的 高 级 生 命 支 持l5.综 合 的 心 脏 骤 停 后 治 疗 培 训 、 实 施 和 团 队主 要 讨 论 有 关 指 导 培 训 和 学 习 复 苏 技 术 的 最佳 实 践 、 实 施 生 存 链 以 及 治 疗 团 队 和 系 统 的相 关 最 佳 实 践 方 面 越 来 越 多 的 正 面 证 据 。进一步强调团队形式给予心肺复苏 医 务 人 员 都 以 团 体 形 式 工 作 进 一 步 强 调 以 团 队 形 式 给 予 心 肺 复 苏 ， 由 不同 的 施 救 者 同 时 完 成 多 个 操 作例 如 : 一 名 施 救 者 立 即 开 始 胸 外 按 压 ， 另 一 名 施 救 者 拿 到 自 动 体 外 除 颤 器 (AED) 并 求 援 ，而 第 三 名 施 救 者 开 放 气 道 并 进 行 通 气 。 电 击 治 疗 主 要 更 改2019新 标 准 2019旧 标 准对 于 婴 儿 （ 1岁 以 下 ） ，建 议 使 用 手 动 除 颤 器 。如 果 没 有 手 动 除 颤 器 ，需 要 儿 科 型 剂 量 衰 减 AED。如 二 者 都 没 有 ， 可 以使 用 普 通 AED 1-8岁 儿 童 除 颤 应 使 用儿 科 型 剂 量 衰 减 AED1岁 以 下 婴 儿 不 建 议使 用 AED提 示 ： 儿 童 使 用AED（ 包 括 婴 儿 ） 更 改 的 理 由 无 法 确 定 为 婴 儿 和 儿 童 进 行 有 效 除 颤 的 最低 能 量 剂 量 和 上 限 剂 量 。 研 究 证 明 4J/kg以 上 （ 最 高 9J/kg） 可 以 为在 儿 童 心 脏 骤 停 中 应 用 ， 无 明 显 副 作 用 。 已 成 功 将 相 当 高 能 量 剂 量 的 自 动 体 外 除 颤器 用 于 心 脏 骤 停 的 婴 儿 ， 无 明 显 副 作 用 。 院 外 目 睹 发 生 心 脏 骤 停 ， 施 救 者 应 从 胸 外 按 压开 始 心 肺 复 苏 ， 并 尽 快 使 用 AED（ 如 果 有 ） 对 于 院 内 心 脏 骤 停 ， 没 有 足 够 证 据 支 持 或 反 对在 除 颤 之 前 进 行 心 肺 复 苏 。 但 对 于 有 心 电 监 护 的 患 者 ， 从 室 颤 到 给 予 电 击的 时 间 不 应 超 过 3分 钟 ， 并 在 等 待 除 颤 器 就 绪 时进 行 心 肺 复 苏 。先 给 予 电 击 与 先 进 行 心 肺 复 苏 新 的 用 药 方 案2019新 标 准 2019旧 标 准不 再 建 议 在 治 疗 无 脉 性 心 电活 动 /心 搏 停 止 时 常 规 性 地 使用 阿 托 品 。有 脉 搏 心 动 过 速 建 议 使 用 腺苷 。 但 不 得 用 于 非 规 则 宽QRS波 群 心 动 过 速 ， 因 为 它会 导 致 心 律 变 成 室 颤 。 在 治 疗 无 脉 性 心 电 活 动 /心 搏 停止 时 常 规 性 地 使 用 阿 托 品 。心 动 过 速 流 程 中 仅 建 议 在 可 能发 生 规 则 的 窄 QRS波 群 折 返 室性 心 动 过 速 时 给 予 腺 苷 。 心 动过 缓 流 程 中 ， 在 阿 托 品 输 注 后使 用 ， 且 需 在 等 待 起 搏 或 起 搏无 效 时 使 用 。 更 改 的 理 由 现 有 证 据 表 明 ， 在 治 疗 无 脉 性 心 电 活 动 /心 搏 停 止 时 常规 性 地 使 用 阿 托 品 对 治 疗 并 无 好 处 。 腺 苷 在 未 分 化 的 稳 定 型 、 规 则 的 、 单 型 性 、 宽 QRS波 群心 动 过 速 的 再 起 处 理 中 ， 对 治 疗 和 诊 断 都 有 帮 助 。 前 提是 心 律 规 则 。 对 有 症 状 或 不 稳 定 型 心 动 过 缓 ， 建 议 静 脉 输 注 增 强 心 律药 物 ， 因 为 在 阿 托 品 无 效 情 况 下 ， 与 经 皮 起 搏 同 效 。 根 据 血 氧 饱 和 度 调 整 吸 氧 浓 度2019新 标 准 2019旧 标 准未 提 供 有 关 取 消 吸氧 的 具 体 信 息在 恢 复 自 主 循 环 后 ， 将 吸 氧浓 度 调 整 到 需 要 的 最 低 浓 度 ，实 现 动 脉 氧 合 血 红 蛋 白 饱 和度 94%饱 和 度 为 100%时 ， 通 常 可 以取 消 给 予 吸 氧 ， 前 提 是 饱 和度 94%。 更 改 的 理 由尽 可 能 将 氧 合 血 红 蛋 白 饱 和 度 保 持 在 94%到 99%之 间 。近 期 研 究 表 明 恢 复 自 主 循 环 后 组 织 内 氧 过 多 ， 会产 生 有 害 影 响 。