骨科手术纠纷案例分析(陈允震)

骨 科 医 疗 纠 纷 案 例 分 析山 东 大 学 齐 鲁 医 院 骨 创 科 陈 允 震 定 义 医 疗 事 故 是 指 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 在 医 疗 活动 中 ， 违 反 医 疗 卫 生 管 理 法 律 、 行 政 法 规 、 部门 规 章 和 诊 疗 护 理 规 范 、 常 规 ， 过 失 造 成 患 者人 身 损 害 的 事 故 。 确 定 是 否 为 医 疗 事 故 目 前 需要 医 疗 事 故 鉴 定 委 员 会 鉴 定 才 能 认 定 。 医 疗 事 故 构 成 要 件 （ 1） 医 疗 事 故 的 主 体 是 合 法 的 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 ； （ 2） 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 违 反 了 医 疗 卫 生 管 理 法 律 、法 规 ； （ 3） 医 疗 事 故 的 直 接 行 为 人 在 诊 疗 护 理 中 存 在 主 观 过失 ； （ 4） 患 者 存 在 人 身 损 害 后 果 ； （ 5） 医 疗 行 为 与 损 害 后 果 之 间 存 在 因 果 关 系 。 案 例 一 病 人 男 ， 22岁 ，因 车 祸 致 左 股 骨干 粉 碎 骨 折 半 小时 入 某 院 。 入 院后 即 行 下 肢 牵 引 、止 血 、 脱 水 等 治疗 。 因 病 人 父 亲在 外 地 未 到 ， 无法 签 字 急 症 手 术 ，定 于 第 二 天 上 午行 切 开 复 位 内 固定 术 。 案 例 一 第 二 天 上 午 ， 病 人 及 家 属 要 求 转 院 ， 当 地 医 院已 向 病 人 交 代 可 能 出 现 的 后 果 ， 病 人 坚 持 转 院并 签 字 ， 说 明 一 切 后 果 自 负 。 手 术 未 进 行 。 因转 院 车 未 至 ， 直 到 下 午 才 转 院 。 转 院 后 出 现 筋膜 室 高 压 ， 最 终 行 患 肢 截 肢 术 。 案 例 一 病 人 家 属 遂 状 告 首 诊 医 院 。 当 地 医 学 会 鉴 定 为二 级 医 疗 事 故 ， 依 据 为 医 务 人 员 未 及 时 处 理 并记 录 病 情 变 化 。 但 在 护 理 记 录 中 发 现 ： 护 理 交 班 记 录 中 有 详 尽的 相 关 记 录 。 根 据 医 疗 事 故 的 定 义 ， 最 终 判 定不 构 成 医 疗 事 故 。 因 为 护 理 人 员 也 属 于 医 务 人员 。 医 疗 事 故 等 级 根 据 对 患 者 人 身 造 成 的 损 害 程 度 ， 医 疗 事 故 分 为 四 级 ： 一 级 医 疗 事 故 ： 造 成 患 者 死 亡 、 重 度 残 疾 的 ； 二 级 医 疗 事 故 ： 造 成 患 者 中 度 残 疾 、 器 官 组 织 损 伤 导致 严 重 功 能 障 碍 的 ； 三 级 医 疗 事 故 ： 造 成 患 者 轻 度 残 疾 、 器 官 组 织 损 伤 导致 一 般 功 能 障 碍 的 ； 四 级 医 疗 事 故 ： 造 成 患 者 明 显 人 身 损 害 的 其 他 后 果 的 。 医 疗 事 故 鉴 定 年 度 鉴 定 数 一 级 二 级 三 级 四 级 事 故 率2002下半 年 26 4 2 2 2 38.5%2003 142 24 9 25 15 51.4%2004 152 34 15 28 10 57.1%2005 113 19 5 25 20 61%2006 111 20 10 21 15 59.5%2007 90 16 4 22 10 57.8%2008 106 19 11 23 22 70.7% 2009 123 27 8 35 16 69.9% 医 疗 事 故 鉴 定 纠 纷 案 例 常 见 原 因一 、 漏 诊常 见 易 漏 诊 的 损 伤 ： 1.股 骨 颈 骨 折 (4/8) 2.跟 骨 骨 折 3.神 经 损 伤 (1/8) 4.掌 骨 基 底 部 骨 折 (1/8) 5.髋 臼 骨 折 (2/8) 案 例 二 患 者 因 “ 全 身 多 发 性 损 伤 1小 时 ” 于 2005年 5月 2日 入 当 地 A医 院 就 诊 ， 查体 ： 左 膝 关 节 畸 形 ， 活 动 受 限 ， 可 及 骨 擦 音 ， 关 节 肿 胀 不 明 显 ， 足 趾 感 觉减 退 ， 可 屈 伸 活 动 ， 足 背 及 胫 骨 动 脉 未 及 搏 动 。 X片 示 ： 左 胫 骨 、 胫 骨 平台 、 髌 骨 、 左 尺 骨 钩 状 骨 骨 折 。 诊 断 ： 1.多 发 性 骨 折 （ 开 放 性 ） ； 2.多 发性 皮 肤 裂 伤 ； 3.头 外 伤 反 应 。 当 日 23： 00在 全 麻 下 行 左 胫 骨 、 股 骨 外 髁内 固 定 术 +髌 骨 下 极 切 除 术 +左 尺 骨 内 固 定 术 。 2005年 7月 1日 患 者 出 院 。 2005年 7月 27日 患 者 因 “ 车 祸 伤 3月 ， 左 踇 趾 干 瘪 、 变 黑 3月 ” 到 当 地 B医院 就 诊 ， 诊 断 ： 1.左 踇 趾 干 性 坏 疽 ； 2.左 尺 骨 、 胫 骨 骨 折 内 固 定 术 后 。 8月 2日 在 硬 膜 外 麻 醉 下 行 左 踇 趾 截 趾 足 背 皮 瓣 转 移 修 复 术 。 2005年 8月 17日 患 者 出 院 。 2005年 9月 27日 患 者 再 次 到 当 地 A医 院 复 查 ， 片 示 ： 1.陈 旧 性 股 骨 颈 骨折 （ 左 ） ； 2.胫 骨 骨 折 内 固 定 术 后 ； 3.舟 骨 骨 折 。 2005年 9月 29日 患 者 因 “ 左 下 肢 多 发 骨 折 术 后 并 左 髋 疼 痛 5月 ” 再 次 入 A 医 院 。 骨 盆 平 片 （ 2005年 9月 27日 ） 示 ： 左 股 骨 颈 骨 折 。 初 步 诊 断 ： 1.左股 骨 颈 骨 折 ； 2.左 颈 骨 骨 折 、 颈 骨 骨 折 术 后 ； 3.左 足 跖 跗 关 节 外 伤 后 畸 形 。2005年 10月 31日 在 硬 膜 外 麻 醉 下 行 切 开 复 位 空 心 钉 内 固 定 术 。 案 例 二 案 例 二分 析 意 见 ： 患 者 入 院 时 应 有 左 股 骨 颈 骨 折 存 在 ， 医 方 未 能 及 时 明 确 诊 断 ，应 视 为 漏 诊 ， 导 致 患 者 股 骨 颈 骨 折 延 误 治 疗 ， 存 在 医 疗 过 失 ； 患 者 左 踇 趾 坏 死 ， 病 历 中 有 明 确 的 记 载 ， 不 存 在 漏 诊 、 误 诊 ，其 坏 死 截 趾 系 外 伤 所 致 ； 患 者 骨 质 疏 松 及 关 节 功 能 障 碍 ， 系 原 发 伤 及 骨 折 术 后 制 动 所 致 ； 医 方 的 医 疗 过 失 行 为 与 患 者 的 人 身 损 害 后 果 存 在 因 果 关 系 ， 构成 医 疗 事 故 ， 医 方 承 担 主 要 责 任 。结 论 ： 根 据 医 疗 事 故 处 理 条 例 第 二 、 四 条 、 医 疗 事 故 分 级 标 准 （ 试 行 ） 、 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 暂 行 办 法 第 三 十 六 条 ， 本 病例 属 于 四 级 医 疗 事 故 ， 医 方 承 担 主 要 责 任 。 案 例 三 患 者 因 “ 左 大 腿 畸 形 、 疼 痛 ， 不 能 活 动 半 小 时 ” 于 2007年 9月 19日 入 某 医院 。 查 体 ： 神 志 欠 清 ， 精 神 差 ， 全 身 多 处 皮 擦 伤 ， 左 大 腿 中 段 可 见 一 开 放创 口 ， 流 血 不 止 ， 左 足 背 动 脉 搏 动 ， 左 上 臂 皮 肤 裂 伤 ， 嘴 唇 外 伤 ， 左 肺 叶可 闻 及 湿 性 啰 音 。 X线 片 示 ： 左 股 骨 干 骨 折 。 入 院 诊 断 ： 1.左 股 骨 干 开 放骨 折 ； 2.左 上 臂 皮 肤 伤 ； 3.右 耳 廓 皮 肤 伤 ； 4.嘴 唇 皮 肤 裂 伤 ； 5.全 身 多 处皮 挫 伤 。 当 日 17： 00在 全 麻 下 行 清 创 、 缝 合 ， 左 股 骨 干 骨 折 切 开 复 位 内固 定 术 。 9月 21日 补 充 诊 断 ： 脑 挫 裂 伤 。 10月 10日 患 者 在 全 麻 下 行 左 锁 骨 骨 折 切 开 复 位 内 固 定 术 。 10月 23日 在 全 麻 下 行 左 股 骨 颈 骨 折 切 开 复 位 空 心 钉 内 固 定 术 。 11月 6日 患 者 出 院 。 案 例 三 案 例 三 案 例 三分 析 意 见 ： 1. 医 方 在 对 患 者 的 诊 疗 过 程 中 ， 对 其 脑 外 伤 的 处 理 正 确 ， 但 对 患 者 查 体不 全 面 ， 延 误 了 对 其 左 股 骨 颈 骨 折 的 诊 治 ， 存 在 医 疗 过 失 ； 2. 患 者 系 高 能 量 创 伤 所 致 的 复 合 外 伤 ， 创 伤 严 重 ， 合 并 脑 挫 裂 伤 亦 是 造成 股 骨 颈 骨 折 延 误 诊 断 的 原 因 ； 3. 股 骨 颈 骨 折 是 造 成 股 骨 头 坏 死 的 主 要 原 因 ， 医 方 的 医 疗 过 失 行 为 也 与其 左 股 骨 头 坏 死 存 在 一 定 的 因 果 关 系 。结 论 ： 根 根 据 医 疗 事 故 处 理 条 例 第 二 、 四 条 、 医 疗 事 故 分 级 标 准 （ 试 行 ） 、 医 疗 事 故技 术 鉴 定 暂 行 办 法 第 三 十 六 条 ， 本 病 例 属 于三 级 丁 等 医 疗 事 故 ， 医 方 承 担 轻 微 责 任 。 案 例 四 患 者 因 被 玻 璃 割 伤 于 2005年 9月 23日 20:30去 当 地 卫 生院 就 诊 。 术 前 诊 断 ： 1.右 前 臂 内 侧 肌 腱 、 肌 肉 断 裂 ； 2.神 经 损 伤 ？ 常 规 消 毒 后 探 查 见 ： 右 前 臂 内 侧 肌 腱 部 分 断裂 及 一 浅 静 脉 断 裂 。 先 行 结 扎 断 裂 的 浅 静 脉 ， 缝 合 断 裂部 分 肌 腱 ， 查 无 活 动 性 出 血 ， 缝 合 部 分 断 裂 肌 肉 及 皮 下 、皮 肤 组 织 。 术 后 患 者 回 家 。 两 天 后 回 医 方 换 药 一 次 。 患 者 因 “ 右 前 臂 玻 璃 割 伤 术 后 约 40天 ” 于 2005年 10月31日 15： 00入 住 当 地 某 区 人 民 医 院 ， 初 步 诊 断 ： 右 前臂 切 割 伤 术 后 ： 1.尺 神 经 、 动 脉 断 裂 ； 2.尺 侧 腕 屈 肌 肌腱 断 裂 。 11月 2日 8： 00在 臂 丛 麻 醉 下 行 肌 腱 、 神 经 、动 脉 修 复 术 。 术 后 石 膏 托 外 固 定 。 11月 9日 患 者 出 院 。 案 例 四 分 析 意 见 ： 医 方 在 为 患 者 的 治 疗 过 程 中 ， 因 医 生 技 术 水 平 有 限 ，造 成 漏 诊 、 漏 治 ， 未 告 知 患 者 及 时 转 院 ， 延 误 了 治 疗 ，存 在 一 定 医 疗 过 失 ； 患 者 的 损 害 后 果 主 要 系 尺 神 经 损 伤 本 身 所 致 ， 医 方的 医 疗 过 失 行 为 与 患 者 人 身 损 害 存 在 一 定 因 果 关 系 ， 医方 承 担 次 要 责 任 。 结 论 ： 根 据 医 疗 事 故 处 理 条 例 第 二 、 四 条 、 医 疗 事 故 分级 标 准 （ 试 行 ） 、 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 暂 行 办 法 第三 十 六 条 ， 本 病 例 属 于 三 级 戊 等 医 疗 事 故 ， 医 方 承 担 次要 责 任 。 案 例 五 患 者 因 外 伤 后 头 面 部 、 右 下 肢 肿 痛 、 流 血 、 畸 形 、 活 动 受 限 1小 时于 2006年 1月 9日 入 某 县 A医 院 ， 查 体 ： 右 额 部 及 右 眼 睑 分 别 见2 3cm皮 肤 挫 裂 伤 及 2cm长 皮 肤 裂 口 ， 右 膝 部 肿 胀 明 显 ， 胫 前 近端 畸 形 ， 有 一 长 5cm皮 肤 裂 口 ， 可 见 胫 骨 外 露 ， 扪 及 骨 擦 感 ， 右小 腿 外 侧 及 足 背 外 侧 感 觉 障 碍 ， 右 足 及 足 趾 背 伸 功 能 障 碍 ， 末 梢血 运 正 常 ， 右 膝 关 节 查 体 不 能 配 合 ， 未 查 。 X线 片 示 右 胫 骨 骨 折 ，右 上 胫 腓 分 离 。 诊 断 ： 右 胫 骨 骨 折 ； 右 上 胫 腓 分 离 ； 右 交 叉 韧 带损 伤 ； 右 外 侧 副 韧 带 、 髂 胫 束 撕 脱 断 裂 ； 右 腓 总 神 经 损 伤 ； 面 部皮 肤 裂 伤 。 当 日 行 清 创 +右 胫 骨 切 开 复 位 内 固 定 、 上 胫 腓 内 固 定 、外 侧 副 韧 带 修 复 术 。 术 后 给 予 抗 感 染 及 对 症 等 处 理 。 2006年 1月23日 患 者 出 院 ， 同 年 12月 25日 该 院 的 X线 片 示 ： 右 胫 腓 骨 、 髌 骨陈 旧 骨 折 。 2007年 11月 1日 到 该 县 B医 院 就 诊 ， 查 体 ： 右 髋 部 肿 胀 ， 右 小 腿 上段 前 外 侧 见 约 12cm长 纵 行 手 术 疤 痕 ， 无 压 痛 ， 右 下 肢 较 左 下 肢 短 约 3cm， 右 髋 关 节 活 动 受 限 。 诊 断 ： 右 胫 腓 骨 折 术 后 ； 右 髋 创 伤性 关 节 炎 。 案 例 五 案 例 五 分 析 意 见 ： 医 方 在 对 患 者 的 诊 疗 过 程 中 ， 查 体 不 仔 细 ， 辅 助 检 查 不 全 面 ，导 致 患 者 右 髋 关 节 外 伤 漏 诊 ， 延 误 了 治 疗 ， 存 在 医 疗 过 失 ； 患 者 右 髋 关 节 创 伤 性 骨 性 关 节 炎 与 医 方 的 医 疗 过 失 存 在 因 果 关系 ， 亦 与 创 伤 严 重 有 一 定 因 果 关 系 ； 患 者 右 小 腿 及 足 部 肌 力 减 弱 、 感 觉 减 退 与 外 伤 所 致 的 腓 总 神 经损 伤 有 关 ， 与 医 方 的 医 疗 行 为 无 因 果 关 系 。 结 论 ： 根 据 医 疗 事 故 处 理 条 例 第 二 、 四 条 、 医 疗 事 故 分 级 标 准（ 试 行 ） 、 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 暂 行 办 法 第 三 十 六 条 ， 本 病 例 属 于 三 级 丁 等 医 疗 事 故 ， 医 方 承 担 主 要 责 任 。 纠 纷 案 例 常 见 原 因二 、 操 作 不 当常 见 案 例 ： 1.股 骨 颈 骨 折 螺 钉 打 偏 (1/7) 2.股 骨 干 髓 内 针 远 端 未 锁 定 (2/7) 3.股 骨 干 骨 折 髓 内 钉 钉 尾 外 露 (1/7) 4.股 骨 颈 骨 折 置 换 柄 未 入 腔 (1/7) 5.股 骨 颈 骨 折 处 理 不 当 坏 死 (2/7) 6.孟 氏 骨 折 克 氏 针 过 长 案 例 六 患 者 因 “ 头 痛 、 左 下 肢 肿 胀 疼 痛 ， 不 敢 活 动 小 时 ” 于 2007年 11月 20日 入 当 地 A医 院 ， 外 科 查 体 ： 额 部 有 一 约 3cm皮 肤 裂 伤 ， 已 缝合 ， 对 合 良 好 ， 触 痛 ， 右 面 部 肿 胀 ， 压 痛 明 显 ， 胸 廓 挤 压 征 阳 性 ，左 大 腿 肿 胀 ， 畸 形 ， 压 痛 明 显 ， 可 及 异 常 活 动 ， 左 髌 骨 下 段 压 痛 。左 下 肢 X光 片 示 ： 左 股 骨 颈 骨 折 ， 左 大 粗 隆 骨 折 ， 左 股 骨 干 骨 折 ，移 位 明 显 ， 左 髌 骨 下 段 骨 折 ， 无 明 显 移 位 。 胸 部 X光 片 示 ： 右 1 8肋 骨 骨 折 ， 无 明 显 移 位 。 双 颧 骨 、 中 上 腹 CT示 ： 右 侧 颧 骨 骨 折 ，右 侧 上 颌 窦 后 外 侧 壁 骨 折 ， 腹 部 CT无 异 常 。 颅 脑 、 胸 部 CT示 ： 右眶 部 皮 下 血 肿 ， 右 侧 肋 骨 骨 折 。 双 髋 CT示 ： 左 侧 股 骨 颈 及 大 转 子骨 折 。 诊 断 ： 1.左 股 骨 颈 及 大 转 子 骨 折 ； 2.左 股 骨 干 骨 折 ； 3.左 髌骨 骨 折 ； 4.右 1 8肋 骨 骨 折 ； 5.右 颧 骨 骨 折 ； 6.右 上 颌 窦 骨 折 ； 7.额 部 皮 肤 裂 伤 ； 8.外 伤 性 头 痛 。 11月 23日 在 硬 膜 外 麻 醉 下 行 左 股骨 干 骨 折 切 开 复 位 钢 板 、 螺 钉 内 固 定 术 及 左 股 骨 颈 、 大 转 子 骨 折切 开 复 位 空 心 螺 钉 内 固 定 术 。 术 后 给 予 抗 生 素 预 防 感 染 。 12月 24日 拍 片 发 现 其 中 一 枚 空 心 螺 钉 未 打 入 股 骨 头 ， 给 予 取 出 。 2008年 8月 19日 在 B医 院 行 全 髋 关 节 置 换 术 （ 左 侧 ） 。 案 例 六 案 例 六 取 出 位 置 不 良的 螺 钉 后 案 例 六 最 终 ， 全 髋 置换 案 例 六 分 析 意 见 ： 医 方 对 患 者 诊 断 明 确 ， 对 患 者 股 骨 干 骨 折 、 股 骨 颈 骨 折 行 切 开复 位 内 固 定 术 符 合 治 疗 原 则 。 医 方 对 患 者 股 骨 颈 骨 折 采 取 空 心 螺 钉 固 定 ， 手 术 方 式 选 择 恰 当 ，但 一 枚 螺 钉 固 定 位 置 有 误 ， 仅 有 一 枚 螺 钉 起 到 固 定 作 用 ， 固 定 不牢 固 ， 医 方 未 及 时 发 现 ， 存 在 一 定 医 疗 过 失 。 患 者 股 骨 颈 骨 折 愈 合 差 主 要 与 高 能 量 损 伤 且 合 并 股 骨 干 骨 折 、股 骨 颈 局 部 血 运 差 有 关 ， 亦 与 医 方 的 医 疗 过 失 行 为 存 在 一 定 因 果关 系 。 结 论 ： 根 据 医 疗 事 故 处 理 条 例 第 二 、 四 条 、 医 疗 事 故 分 级 标 准（ 试 行 ） 、 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 暂 行 办 法 第 三 十 六 条 ， 本 病例 属 于 三 级 丁 等 医 疗 事 故 ， 医 方 承 担 次 要 责 任 。 案 例 七 患 者 因 “ 车 祸 致 右 下 肢 肿 痛 、 活 动 受 限 1小 时 ” 于 2006年 9月 4日11:30am到 A医 院 就 诊 ， 查 体 ： 右 大 腿 中 上 段 剧 烈 肿 胀 、 压 痛 ， 有异 常 活 动 及 骨 擦 感 ， 右 足 趾 活 动 好 ， 足 背 动 脉 搏 动 不 明 显 ， 右 股动 脉 搏 动 可 ， 右 足 跟 部 可 见 约 5cm长 裂 伤 口 ， 深 达 皮 下 。 当 日 X片示 ： 右 股 骨 干 骨 折 。 初 步 诊 断 ： 右 股 骨 干 骨 折 、 软 组 织 裂 伤 。 当日 15:30在 硬 膜 外 麻 醉 下 行 右 股 骨 干 骨 折 切 开 复 位 交 锁 髓 内 钉 内 固定 、 血 管 探 查 修 复 术 ， 术 中 见 大 量 陈 旧 性 瘀 血 及 血 块 ， 有 大 量 新鲜 血 液 涌 出 ， 术 中 出 血 约 4000ml， 给 予 输 血 、 输 液 治 疗 纠 正 血 压下 降 ， 骨 折 近 远 端 扩 髓 处 理 后 复 位 ， 用 带 锁 髓 内 钉 穿 入 固 定 ， 将近 端 锁 入 一 枚 锁 钉 ， 见 断 端 前 外 侧 有 一 骨 缺 损 ， 将 备 用 骨 片 原 位置 入 ， 填 补 骨 缺 损 ， 并 用 两 股 钢 丝 捆 扎 固 定 。 术 后 继 续 补 充 血 液 、血 浆 、 蛋 白 质 、 抗 炎 治 疗 。 9月 6日 患 方 要 求 出 院 ， 转 入 B医 院 治 疗 ， 入 院 诊 断 ： 右 股 骨 干 骨 折术 后 、 右 腓 总 神 经 损 伤 ， 给 予 对 症 治 疗 。 2006年 10月 10日 出 院 。 2007年 11月 2日 在 C医 院 行 植 骨 内 固 定 术 ， 2008年 10月 22日 行 内 固 定 取 出 术 。 案 例 七 案 例 七 案 例 七 案 例 七 分 析 意 见 ： 医 方 在 对 患 者 的 诊 疗 过 程 中 存 在 以 下 过 失 ： 术 前 查 体 不 全 面 ，对 患 者 病 情 估 计 不 足 ； 术 中 锁 钉 困 难 而 未 能 植 入 远 端 锁 钉 ， 内固 定 不 牢 固 ， 术 后 亦 未 能 及 时 告 知 患 方 。 患 者 病 情 较 为 复 杂 ， 术 中 发 现 血 管 破 裂 ， 患 者 失 血 过 多 ， 增 加了 手 术 难 度 。 患 者 骨 折 不 愈 合 进 行 二 次 手 术 与 医 方 上 述 医 疗 过 失 行 为 及 其 病情 的 复 杂 性 存 在 因 果 关 系 。 结 论 ： 根 据 医 疗 事 故 处 理 条 例 第 二 、 四 条 、 医 疗 事 故 分 级 标 准（ 试 行 ） 、 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 暂 行 办 法 第 三 十 六 条 ， 本 病例 属 于 四 级 医 疗 事 故 ， 医 方 承 担 次 要 责 任 。 案 例 八 患 者 因 “ 右 髋 部 外 伤 后 畸 形 ， 功 能 障 碍 3月 ” 于 1998年 6月 23日 入A医 院 ， 查 体 ： 右 下 肢 较 左 下 肢 缩 短 约 2cm， 且 内 旋 、 内 收 畸 形 ，右 髋 部 肿 胀 明 显 ， 压 痛 ， 右 髋 关 节 活 动 受 限 ， 4字 试 验 （ +） ， 右下 肢 纵 向 叩 击 痛 （ +） 。 X线 片 示 ： 右 股 骨 颈 骨 折 。 诊 断 ： 右 股 骨颈 骨 折 。 6月 29日 在 硬 膜 外 麻 醉 下 行 右 侧 人 工 股 骨 头 置 换 术 ， 术 后给 予 抗 感 染 治 疗 等 。 7月 10日 X线 检 查 报 告 单 示 ： 双 髋 关 节 正 位 ，右 侧 髋 关 节 行 人 工 股 骨 头 置 换 术 后 ， 股 骨 头 处 于 髋 臼 内 ， 关 节 间隙 尚 可 ， 左 侧 未 见 明 显 异 常 。 1998年 7月 13日 患 者 出 院 。 患 者 因 “ 右 髋 外 伤 后 疼 痛 、 活 动 受 限 8年 ， 伤 后 3个 月 行 人 工 股 骨头 置 换 术 ， 术 后 功 能 欠 佳 至 今 ” 于 2006年 6月 21日 到 B医 院 就 诊 ，拍 片 示 股 骨 柄 自 小 粗 隆 下 方 穿 出 皮 质 。 诊 断 ： 右 股 骨 颈 骨 折 人 工股 骨 头 置 换 术 后 。 案 例 八 案 例 八 分 析 意 见 ： 1. 医 方 诊 断 明 确 ， 有 手 术 指 征 。 2. 患 者 2006年 X光 片 显 示 股 骨 头 假 体 柄 部 分 位 于 髓 腔 之 外 ， 同 平 面 股 骨髓 腔 内 未 见 假 体 切 割 痕 迹 ， 医 方 不 能 提 供 答 辩 材 料 所 述 的 股 骨 假 体 柄 位于 髓 腔 内 （ 1998年 7月 10日 X线 片 ） 及 术 后 2年 复 查 时 假 体 松 动 下 沉 、 假体 柄 尖 部 皮 质 菲 薄 、 局 部 皮 质 溶 解 吸 收 的 有 关 证 据 ； 根 据 现 有 资 料 分 析 ，医 方 1998年 6月 29日 手 术 时 ， 人 工 股 骨 柄 假 体 打 入 方 向 有 误 ， 穿 出 股 骨髓 腔 。 3. 医 方 存 在 医 疗 过 失 行 为 ， 与 患 者 的 人 身 损 害 后 果 存 在 因 果 关 系 。 结 论 ： 根 据 医 疗 事 故 处 理 条 例 第 二 、 四 条 、 医 疗 事 故 分 级 标 准 （ 试行 ） 、 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 暂 行 办 法 第 三 十 六 条 ， 本 病 例 属 于 三 级 乙 等 医 疗 事 故 ，医 方 承 担 完 全 责 任 。 案 例 九 患 者 因 “ 高 处 坠 落 致 髋 部 、 左 上 、 下 肢 疼 痛 ， 活 动 受 限 小 时 ” 于 2006年 1月 12日 5： 32入 住 A医 院 ， 专 科 检 查 ： 脊 柱 各 生 理 弯 曲 正 常 存 在 ， 活动 可 ； 左 肩 关 节 肿 胀 ， 内 收 畸 形 ， 压 痛 ， 可 触 及 骨 擦 感 及 反 常 活 动 ， 关 节活 动 受 限 ； 左 肘 关 节 肿 胀 明 显 ， 压 痛 ， 肘 后 三 角 消 失 ， 髁 上 、 尺 骨 鹰 嘴 处可 扪 及 骨 擦 感 及 反 常 活 动 ， 肘 关 节 屈 伸 活 动 受 限 ， 左 前 臂 中 部 外 侧 肿 胀 、压 痛 、 未 触 及 骨 擦 感 及 反 常 活 动 。 髋 部 肿 胀 、 压 痛 ， 骨 盆 挤 压 、 分 离 试 验阳 性 ， 左 下 肢 外 旋 畸 形 ， 较 对 侧 短 缩 约 3cm， 左 髋 关 节 活 动 受 限 ， 趾 端 血运 、 感 觉 好 。 右 上 肢 、 下 肢 未 见 异 常 。 X线 示 ： 双 侧 耻 骨 、 坐 骨 骨 折 ； 左侧 骶 髂 关 节 脱 位 ； 耻 骨 联 合 分 离 ； L5左 侧 横 突 骨 折 ； 左 侧 骶 骨 骨 折 ； 左侧 髂 骨 骨 折 ； 左 尺 骨 鹰 嘴 骨 折 ； 左 桡 骨 骨 折 。 初 步 诊 断 ： 创 伤 失 血 性 休 克 ；左 肱 骨 外 科 颈 骨 折 ； 左 肱 骨 髁 上 骨 折 ； 左 尺 骨 鹰 嘴 骨 折 ； 左 桡 骨 骨 折 ； 骨盆 多 发 骨 折 （ 耻 坐 骨 、 骶 髂 骨 ） ； L5横 突 骨 折 ； 左 股 骨 颈 骨 折 。 给 予 抗休 克 、 抗 感 染 及 患 肢 皮 牵 引 等 对 症 治 疗 。 1月 13日 9： 00在 全 麻 下 行 左 肱骨 外 科 颈 骨 折 、 左 肱 骨 髁 上 骨 折 、 左 尺 骨 鹰 嘴 骨 折 、 左 股 骨 颈 骨 折 切 开 复位 内 固 定 术 。 术 后 给 予 抗 炎 对 症 治 疗 。 同 年 2月 10日 患 者 出 院 。 患 者 于 2006年 2月 29日 入 住 B医 院 ， 诊 断 ： 1.左 股 骨 颈 骨 折 术 后 畸 形 ； 2.骨 盆 骨 折 ； 3. 左 尺 骨 鹰 嘴 骨 折 术 后 。 3月 1日 在 硬 膜 外 麻 醉 下 行 左 股 骨 颈骨 折 空 心 钉 内 固 定 、 带 血 管 蒂 髂 骨 瓣 转 移 术 。 同 年 3月 22日 出 院 。 患 者 又 先 后 到 C医 院 、 D医 院 、 E医 院 等 处 进 行 治 疗 。 案 例 九 案 例 九 案 例 九 取 出 一 枚 螺 钉 后 案 例 九 取 出 两 枚 螺 钉 后 案 例 九 分 析 意 见 ： 医 方 对 患 者 骨 折 诊 断 明 确 ， 有 手 术 指 征 ， 对 患 者 左 股 骨 颈 骨 折行 闭 合 复 位 三 枚 螺 钉 内 固 定 术 ， 手 术 方 式 选 择 恰 当 ； 根 据 患 者 术 后 X线 片 显 示 ， 股 骨 颈 骨 折 复 位 对 位 对 线 及 内 固 定位 置 欠 妥 ， 医 方 在 患 者 住 院 期 间 未 拍 侧 位 X线 片 ， 未 能 尽 早 发 现并 予 以 纠 正 ， 存 在 一 定 医 疗 过 失 ； 患 者 股 骨 头 坏 死 主 要 与 高 能 量 创 伤 有 关 ， 亦 与 医 方 的 医 疗 过 失行 为 存 在 一 定 因 果 关 系 。 结 论 ： 根 据 医 疗 事 故 处 理 条 例 第 二 、 四 条 、 医 疗 事 故 分 级 标 准（ 试 行 ） 、 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 暂 行 办 法 第 三 十 六 条 ， 本 病例 属 于 三 级 丙 等 医 疗 事 故 ， 医 方 承 担 次 要 责 任 。 谢 谢 ！ 放 映 结 束 感 谢 各 位 的 批 评 指 导 ！让 我 们 共 同 进 步