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病历病历患者男性，68岁。主诉：主诉：言语不清，右侧肢体无力3小时，加重伴呕吐半小时。现病史：现病史：患者3小时前于家中看球赛过程中突然出现右侧肢体无力，当时尚可由家人搀扶行走，伴言语不清，可听懂他人说话，头痛，恶心，未呕吐，无意识障碍，无抽搐、黑朦，无饮水呛咳及吞咽困难，无尿便失禁。遂急就诊于我院，查头CT报：左侧基底节区脑出血，出血量约10毫升。半小时前，患者自觉上述症状加重，完全不能行走，头痛明显，伴恶心呕吐3次，量共约500毫升，为为内容物，无咖啡色物，无呕血黑便。为求进一步诊治，急诊拟“脑出血”收入院。患者一般状况可，精神稍差，情绪不稳，紧张，自发病至入院未进食，二便正常，体重无变化。既往史：高血压病史10年，血压最高达170/100.个人史：烟酒家族史：其母因脑出血去世。查体：BP 170/95，神志清楚，意识清楚，运动性失语，瞳孔，面瘫定位定性治疗诊断学的内容诊断学内容如何与病人交流如何与病人交流症状学症状学病史采取病史采取体格检查体格检查实验诊断实验诊断病历书写病历书写1.1.如何与病人交流自我介绍；注意形象自我介绍；注意形象整洁整洁,谦和谦和,稳重稳重,自信自信尊重和关心病人；富有同情心和责任感尊重和关心病人；富有同情心和责任感;注意对象和语言注意对象和语言;建立信赖感建立信赖感处理好学习和服务的关系处理好学习和服务的关系与特殊病人的交流与特殊病人的交流症状的定义症状的定义：病人主观感觉到的不舒：病人主观感觉到的不舒服或异常感觉服或异常感觉了解症状的病理生理基础了解症状的病理生理基础掌握问诊要点掌握问诊要点,把各种症状的特点问透把各种症状的特点问透(症状七要素症状七要素)要了解症状在某个具体病人的具体特要了解症状在某个具体病人的具体特殊表现殊表现同一症状在不同疾病中的表现特点同一症状在不同疾病中的表现特点2.症状学第一节第一节 病史采集病史采集 病史采集应避免启发暗示病史采集应避免启发暗示,不可主观臆断不可主观臆断 准确地分析患者描述症状的真正含义准确地分析患者描述症状的真正含义 有精神症状、意识障碍、智能缺陷患者有精神症状、意识障碍、智能缺陷患者 需由亲属或目击者提供客观详尽的资料需由亲属或目击者提供客观详尽的资料 不要忽视阴性症状不要忽视阴性症状,对排除某些疾病有意义对排除某些疾病有意义完整准确的病史是确诊的必要前提和依据完整准确的病史是确诊的必要前提和依据一般资料一般资料主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统回顾系统回顾个人史个人史婚育史婚育史月经史月经史家族史家族史病史内容：病史内容：病史采取症状七要素症状七要素部位部位性质性质程度程度时间时间(发作时间发作时间,持续时间持续时间,频度频度)背景与情境背景与情境加重或缓解因素加重或缓解因素伴随表现伴随表现现病史现病史(present history)(present history)发病时间发病时间发病时间发病时间 起病急缓起病急缓起病急缓起病急缓 致病因素、诱因致病因素、诱因致病因素、诱因致病因素、诱因 对主要症状的描述对主要症状的描述对主要症状的描述对主要症状的描述 伴随的阳性症状及有鉴别意义的阴性症状伴随的阳性症状及有鉴别意义的阴性症状伴随的阳性症状及有鉴别意义的阴性症状伴随的阳性症状及有鉴别意义的阴性症状 疾病进展、演变过程：疾病进展、演变过程：疾病进展、演变过程：疾病进展、演变过程：如各种症状自出现到加重、恶化、如各种症状自出现到加重、恶化、复发或缓解甚至消失的经过，症状加重或缓解的原因，症状出现复发或缓解甚至消失的经过，症状加重或缓解的原因，症状出现的时间顺序、方式、性质。的时间顺序、方式、性质。诊疗经过及疗效诊疗经过及疗效诊疗经过及疗效诊疗经过及疗效 一般状况：精神饮食、睡吗、二便、体重情况一般状况：精神饮食、睡吗、二便、体重情况一般状况：精神饮食、睡吗、二便、体重情况一般状况：精神饮食、睡吗、二便、体重情况完善详尽的现病史可辅助定性诊断、指导正确治疗和判完善详尽的现病史可辅助定性诊断、指导正确治疗和判完善详尽的现病史可辅助定性诊断、指导正确治疗和判完善详尽的现病史可辅助定性诊断、指导正确治疗和判断预后断预后断预后断预后。l起病情况对病因诊断可提供基本的必要的信息，如起起病情况对病因诊断可提供基本的必要的信息，如起 病的急缓是定性诊断的重要线索，急骤起病常常提示病的急缓是定性诊断的重要线索，急骤起病常常提示 血液循环障碍、急性炎症、急性中毒和外伤等；缓慢血液循环障碍、急性炎症、急性中毒和外伤等；缓慢 起病多为肿瘤、慢性炎症、变性和发育异常性疾病等。起病多为肿瘤、慢性炎症、变性和发育异常性疾病等。l疾病的首发症状常可指示病变的主要部位，各症状及疾病的首发症状常可指示病变的主要部位，各症状及 体征又体现出相应解剖学结构的功能，为定位诊断提体征又体现出相应解剖学结构的功能，为定位诊断提 供了不可缺少的资料。供了不可缺少的资料。l疾病进展和演变情况在辅助定性诊断的同时，又能对疾病进展和演变情况在辅助定性诊断的同时，又能对 治疗提供及时、正确的指导，并判断预后。治疗提供及时、正确的指导，并判断预后。神经系统疾病常见症状神经系统疾病常见症状头痛头痛 (headache)(headache)疼痛疼痛 (pain)(pain)痫性发作痫性发作 (Seizure)(Seizure)瘫痪瘫痪 (Paralysis)(Paralysis)躯体感觉障碍躯体感觉障碍 (Somatesthesia(Somatesthesia disorder)disorder)视力障碍视力障碍 (Vision disorder)(Vision disorder)头晕头晕 (Dizziness)(Dizziness)语言障碍语言障碍l神经系统常见的症状有以下几种，应重点询问：1.头痛:指额部、顶部、枕部和颞部的疼痛，了解病史时需问清：部位是全头痛还是局部头痛；性质如隐痛、胀痛、跳痛、钻痛、割裂痛和紧箍痛等；规律为持续性或发作性，以及持续时间及发作频率，发作的诱因及缓解因素，与季节、气候、体位、头位、饮食、情绪、睡眠、疲劳及脑脊液压力暂时性增高(咳嗽、喷嚏、屏气、用力、排便)等的关系；有无先兆，有无伴发症状如头晕、恶心、呕吐、面色苍白、潮红、视物不清、闪光、畏光、复视、耳鸣、失语、瘫痪、倦睡、晕厥和昏迷等。2.疼痛:与头痛类似，同样需要问情疼痛的部位、性质、规律和伴发症状等，尤其要注意与神经系统定位的关系，如局部性疼痛、放射性疼痛(如根痛)或扩散性疼痛(如牵涉痛)等。3.瘫痪:发生的急缓、瘫痪部位(单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫或某些肌群)、性质(痉挛性或弛缓性)、进展情况(是否进展、速度及过程)、伴发症状(发热、疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语、抽搐或不自主运动)等。4.感觉障碍:应注意性质(痛、温度觉、触觉和深感觉缺失，完全性或分离性感觉缺失，感觉过敏，感觉过度等)、范围(末梢性、后根性、脊髓横贯性、脊髓半离断性)及发作过程。感觉异常可为麻木、痒感、冷或热感、沉重感、针刺感、蚁走感、肿胀感、电击感和束带感等，其范围具有定位价值。5.抽搐:要特别注意向病人或目睹发作者了解抽搐发作的全过程及病程的全部经过：先兆或首发症状：发作前有无先兆症状如感觉、视物模糊、闪光幻觉、耳鸣和怪味等，目击者是否确证病人有失神、瞪视、无意识言语或动作等；发作过程：是全身性还是局部性，强直性还是阵挛性或不规则性，有无意识丧失、口吐白沫、舌咬伤及尿失禁等；发作后症状：发作后有无睡眠、头痛、情感变化、精神异常和肢体瘫痪等，能否回忆起发作经过；病程经过：有无颅脑损伤、高热惊烦、脑炎、脑膜炎和寄生虫等病史；发作频率，发作前有无明显诱因，与饮食、睡眠、情绪、疲劳和月经等的关系；既往治疗经过及疗效等。6.视力障碍:是视力减退或失明；视物不清是否有视野缺损、复视或眼球震颤；对复视应询问出现的方向、实像与虚像的位置关系和距离。7.其他症状包括语言障碍如发音障碍，言语表达、听理解、阅读和书写能力降低或丧失等；睡眠障碍如嗜睡、失眠(入睡困难、早醒、睡眠不实)和梦游等；脑神经障碍如口眼歪斜、耳鸣、耳聋、眩晕、眼震、饮水呛咳、构音障碍等；精神障碍如抑郁、焦虑、紧张、惊恐等神经症，偏执及其它精神异常。第二节第二节 神经系统检查神经系统检查检查工具：检查工具：叩诊锤、棉签、大头针、音叉、双规仪叩诊锤、棉签、大头针、音叉、双规仪瞳孔笔、眼底镜、以及嗅觉、味觉、失语测试工具等。瞳孔笔、眼底镜、以及嗅觉、味觉、失语测试工具等。(1)(1)嗜睡嗜睡(somnolence)(somnolence)(2)(2)昏睡昏睡(stupor)(stupor)(3)(3)昏迷昏迷(coma)(coma)1)1)浅昏迷浅昏迷:意识丧失意识丧失,疼痛反应疼痛反应(+),(+),角膜光、角膜光、咳嗽、吞咽和腱反射咳嗽、吞咽和腱反射(+),(+),生命体征无改变生命体征无改变2)2)中昏迷中昏迷:疼痛反应疼痛反应(),),四肢瘫四肢瘫,病理征病理征(+);(+);光反射等减弱光反射等减弱,呼吸、循环功能稳定呼吸、循环功能稳定3)3)深昏迷深昏迷:眼球固定眼球固定,瞳孔散大瞳孔散大,光反射等消失光反射等消失,四肢弛缓性瘫四肢弛缓性瘫,腱反射、病理征腱反射、病理征(),),呼吸、循呼吸、循 环、体温调节障碍环、体温调节障碍 1.1.意识和意识障碍意识和意识障碍一般检查一般检查特殊意识障碍特殊意识障碍 谵妄谵妄(delirium):(delirium):常见于急性弥漫性脑损害、常见于急性弥漫性脑损害、脑炎和脑膜炎、感染中毒性脑病等脑炎和脑膜炎、感染中毒性脑病等 模糊模糊(confusion):(confusion):见于缺血性卒中、肝肾功见于缺血性卒中、肝肾功 能障碍引起代谢性脑病、系统性感染和发热、能障碍引起代谢性脑病、系统性感染和发热、高龄术后病人高龄术后病人一般检查一般检查1.1.意识和意识障碍意识和意识障碍意识状态意识状态特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍n一过性意识障碍：癫痫、晕厥一过性意识障碍：癫痫、晕厥n癔症癔症n意识模糊，谵妄状态意识模糊，谵妄状态n闭锁综合症闭锁综合症n运动不能性缄默运动不能性缄默n去皮层状态（睁眼昏迷）去皮层状态（睁眼昏迷）n脑死亡脑死亡意识状态意识状态意识状态意识状态语言交流语言交流躯体刺激躯体刺激肢体运动肢体运动眼睛运动眼睛运动生理反射生理反射病理反射病理反射意识清楚意识清楚正常正常灵敏灵敏随意随意随意随意存在存在无无嗜睡嗜睡基本正常基本正常灵敏灵敏随意随意随意随意存在存在可出现可出现昏睡昏睡简单简单迟钝迟钝减少减少随意随意存在存在出现出现浅昏迷浅昏迷无无有有无无无无存在存在出现出现深昏迷深昏迷无无无无无无无无无无出现出现意识状态意识状态注意的问题：注意的问题：唤醒：正常睡眠，安眠药中毒，昏迷，唤醒：正常睡眠，安眠药中毒，昏迷，语言：语言障碍；认知功能；精神异常；语言：语言障碍；认知功能；精神异常；定向力：时间、地点、人物定向力：时间、地点、人物躯体刺激和随意运动：神经功能缺失；躯体刺激和随意运动：神经功能缺失；眼球运动和瞳孔：眼睛外肌麻痹；脑疝，眼睛手术及外伤眼球运动和瞳孔：眼睛外肌麻痹；脑疝，眼睛手术及外伤生理和病理反射：脊髓休克、周围神经病、低血钾生理和病理反射：脊髓休克、周围神经病、低血钾 基本的生命活动：呼吸、血压、心率、排尿、排便基本的生命活动：呼吸、血压、心率、排尿、排便2.精神状态精神状态n认知功能：定向，记忆，计算，判断，常识认知功能：定向，记忆，计算，判断，常识n思维：思维：n情感障碍：欣快、淡漠、违拗、木僵、情感障碍：欣快、淡漠、违拗、木僵、焦虑、抑郁、躁狂、妄想焦虑、抑郁、躁狂、妄想n行为异常：行为异常：n人格障碍：人格障碍：语言功能语言功能一、失语的检查一、失语的检查n1、口语检查、口语检查：自发性言语自发性言语-字词，字意，字的省略，字的代替，字的字词，字意，字的省略，字的代替，字的错用，字的创造，顿挫言语，手势言语，刻板言语，回声错用，字的创造，顿挫言语，手势言语，刻板言语，回声言语，完全没有自发的言语。言语，完全没有自发的言语。自动性言语自动性言语-顺口常用词顺口常用词情感性言语情感性言语-激动时喊出激动时喊出唱歌唱歌n2、听语检查、听语检查：提问，重复，回述，命名，执行口头指示：提问，重复，回述，命名，执行口头指示n3、阅读检查、阅读检查：诵读，默读，执行书面指示：诵读，默读，执行书面指示n4、书写检查、书写检查：自发性书写，听写，抄写，笔答：自发性书写，听写，抄写，笔答语言功能语言功能二、失认的检查二、失认的检查n1、视觉性失认、视觉性失认：周围事物，特定物件的认识，符号的：周围事物，特定物件的认识，符号的认识，颜色的认识，空间关系的认识认识，颜色的认识，空间关系的认识n2、听觉性失认、听觉性失认：一般声音，音乐声音：一般声音，音乐声音n3、触觉性失认：、触觉性失认：语言功能语言功能三、失用的检查三、失用的检查n1、一般失用：简单动作，复杂动作，、一般失用：简单动作，复杂动作，n2、姿势性失用：、姿势性失用：n3、结构性失用：构成图形或模型、结构性失用：构成图形或模型四、失算的检查四、失算的检查常见类型常见类型运动性失语，感受性失语，命名性失语，失读，失写，失认，运动性失语，感受性失语，命名性失语，失读，失写，失认，失用失用语言功能语言功能五、构音障碍五、构音障碍：语音，语调，语速，发音，音量n真性球麻痹n假性球麻痹n肌无力n小脑性语言n运动障碍头部和颈部(1)(1)头颅部头颅部 视诊视诊:尖头、舟状头畸形尖头、舟状头畸形 触诊触诊:触痛、隆起触痛、隆起,囟门、颅缝分离囟门、颅缝分离 叩诊叩诊:叩击痛叩击痛,空瓮音空瓮音(Macewen(Macewen征征)听诊听诊:血管杂音血管杂音(2)(2)面部和五官面部和五官:畸形、面肌抽动和萎缩畸形、面肌抽动和萎缩,面部色素脱面部色素脱 失和沉着失和沉着,血管痣血管痣,皮脂腺瘤皮脂腺瘤;睑下垂、角膜睑下垂、角膜K-FK-F环环(3)(3)颈部颈部:对称和活动对称和活动,姿态异常姿态异常(痉挛性斜颈、强迫痉挛性斜颈、强迫 头位头位),),颈部血管杂音颈部血管杂音一般体征一般体征脊柱侧弯畸形、强直、脊膜膨出脊柱侧弯畸形、强直、脊膜膨出棘突隆起、压痛、叩痛棘突隆起、压痛、叩痛翼状肩胛翼状肩胛四肢肌萎缩四肢肌萎缩指趾发育畸形、弓形足指趾发育畸形、弓形足皮下瘤结节、皮肤牛奶咖啡斑等皮下瘤结节、皮肤牛奶咖啡斑等3.3.躯干和四肢躯干和四肢
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