神经调制技术在慢性疼痛中的应用

神经调制技术在慢性疼痛治疗中的应用IASP 定义定义:周围或中枢神经病理性疼痛周围或中枢神经病理性疼痛神经性疼痛神经性疼痛神经系统的原发病灶或损害导致的疼痛神经系统的原发病灶或损害导致的疼痛周围神经性疼痛周围神经性疼痛周围神经系统的周围神经系统的原发病灶或损害原发病灶或损害导致的疼痛导致的疼痛 中枢神经性疼痛中枢神经性疼痛中枢神经系统中枢神经系统的原发病灶或损害的原发病灶或损害导致的疼痛导致的疼痛周围周围带状疱疹后神经痛三叉神经痛糖尿病性周围神经痛手术后神经痛创伤后神经痛中枢中枢中风后神经痛疼痛特征疼痛特征灼烧感麻刺感对针刺觉或温度觉的超敏反应炎性疼痛骨折后患肢痛关节炎术后内脏疼痛 疼痛特征疼痛特征锐痛搏动样跳痛 腰椎病颈椎病癌性疼痛腕管综合症疼痛特征疼痛特征多种组合混合性疼痛混合性疼痛伤害性疼痛伤害性疼痛和神经性疼和神经性疼痛同时存在痛同时存在神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经系统原发病灶或损害神经系统原发病灶或损害导致的疼痛导致的疼痛(中枢和周围神经系统中枢和周围神经系统)伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛躯体组织受损躯体组织受损导致的疼痛导致的疼痛 (肌肉、骨骼、皮肤、内脏肌肉、骨骼、皮肤、内脏)疼痛疼痛类型类型神经神经病理病理性疼痛的原因性疼痛的原因 外周神经性疼痛：外周神经性疼痛：创伤创伤 手术、截肢手术、截肢代谢紊乱代谢紊乱 糖尿病、尿毒症糖尿病、尿毒症感染感染 带状疱疹、带状疱疹、HIVHIV中毒中毒 化疗、饮酒化疗、饮酒血管病血管病SLESLE、结节性动脉炎、结节性动脉炎营养障碍营养障碍 叶酸、维生素缺乏叶酸、维生素缺乏肿瘤肿瘤 转移灶、浸润灶转移灶、浸润灶中枢神经性疼痛：中枢神经性疼痛：卒中卒中脊髓损害脊髓损害MSMS肿瘤肿瘤混合性疼痛混合性疼痛创伤性疼痛和周围神经性疼痛并存创伤性疼痛和周围神经性疼痛并存 常见疾病常见疾病颈腰痛合并神经根病：颈腰痛合并神经根病：颈椎病颈椎病腰椎病腰椎病多发性神经根病多发性神经根病癌痛癌痛:转移灶转移灶浸润灶浸润灶 神经神经病理病理性疼痛的发展性疼痛的发展神经神经病理病理性疼痛性疼痛自发性疼痛自发性疼痛刺激诱发痛刺激诱发痛机制机制代谢代谢外伤外伤中毒中毒缺血缺血遗传遗传卡压卡压感染感染免疫介导免疫介导综合症综合症症状症状病理生理病理生理病因病因神经损伤神经损伤神经病理性疼痛的几个特性神经病理性疼痛的几个特性 不同疾病不同疾病导致导致的的NPNP机制可能相同机制可能相同一种机制可以解释多种症状一种机制可以解释多种症状不同病人的相同症状可能由不同机制引起不同病人的相同症状可能由不同机制引起 多种机制可在一个病人身上共存，或患者多种机制可在一个病人身上共存，或患者不同时期的症状可由不同机制引起不同时期的症状可由不同机制引起NPNP是各种不同疾病的共同病理生理学结果是各种不同疾病的共同病理生理学结果NPNP的病理生理学机制有待进一步研究的病理生理学机制有待进一步研究针对机制治疗前景针对机制治疗前景神经性疼痛涉及的纤维类型神经性疼痛涉及的纤维类型AA 纤维纤维较粗，有髓鞘，传导速度快较粗，有髓鞘，传导速度快对非伤害性的机械刺激（触碰）起反应对非伤害性的机械刺激（触碰）起反应AA 纤维纤维较粗，有髓鞘，传导速度居中较粗，有髓鞘，传导速度居中对伤害性刺激（锐痛）起反应对伤害性刺激（锐痛）起反应 C C 型纤维型纤维较细，无髓鞘，传导速度慢较细，无髓鞘，传导速度慢对伤害性刺激对伤害性刺激 (灼烧、酸痛灼烧、酸痛)起反应起反应其中感觉异常由其中感觉异常由 AA,AA 或或 C C 型纤维传导型纤维传导神经病理性疼痛根本机制神经病理性疼痛根本机制外周：外周：细胞膜兴奋性增高细胞膜兴奋性增高异常放电异常放电外周高敏化外周高敏化中枢中枢细胞膜兴奋性增高细胞膜兴奋性增高异常放电异常放电Wind upWind up中枢高敏化中枢高敏化去神经性超敏感现象去神经性超敏感现象抑制丢失抑制丢失神经病理性疼痛在人群中大约占神经病理性疼痛在人群中大约占3%3%欧洲成年人大约欧洲成年人大约5 5个人中有个人中有1 1个有慢性疼痛个有慢性疼痛 。大约大约25%25%的糖尿病患者有神经病理性疼痛，其中的糖尿病患者有神经病理性疼痛，其中1 1型糖型糖尿病尿病54%54%，2 2型糖尿病型糖尿病45%45%。大约大约25-50%25-50%的带状疱疹患者遗留疱疹后神经痛。的带状疱疹患者遗留疱疹后神经痛。神经病理性疼痛的流行病学神经病理性疼痛的流行病学神经病理性疼痛的表现神经病理性疼痛的表现各种神经病理性疼痛的共性各种神经病理性疼痛的共性11神经病理性疼痛表现神经病理性疼痛表现搏动痛（跳痛）刺痛（发麻）烧灼痛电击痛麻木刺痛/刀割痛射痛,闪痛神经病理性神经病理性疼痛疼痛的特殊性质的特殊性质 与刺激无关症状与刺激无关症状 -病人描述病人描述与刺激有关与刺激有关,在检查期间引出在检查期间引出自发性疼痛自发性疼痛 (休息尤其夜晚加休息尤其夜晚加重重)持续性灼痛持续性灼痛 间歇性刺痛间歇性刺痛 电击样、跳动样疼痛等电击样、跳动样疼痛等感觉异常感觉异常(paresthesiasparesthesias)皮肤上无客观原因异常感觉皮肤上无客观原因异常感觉 感觉迟钝感觉迟钝(dysesthisiasdysesthisias)在皮肤麻木区感到疼痛在皮肤麻木区感到疼痛 (很很难受难受)痛觉超敏痛觉超敏 (AllodyniaAllodynia)对正常无痛刺激感到疼痛对正常无痛刺激感到疼痛痛觉过敏痛觉过敏 (HyperalgesiaHyperalgesia)对疼痛剌激反应增高或持久剧对疼痛剌激反应增高或持久剧痛痛 不同患者，以上特征有不同患者，以上特征有不同组合不同组合神经病理性疼痛治疗神经病理性疼痛治疗首先应尽可能探明病因，进行有效的对因治疗首先应尽可能探明病因，进行有效的对因治疗疼痛应强调综合治疗原则疼痛应强调综合治疗原则首选无创（药物等）治疗首选无创（药物等）治疗神经调制技术的应用神经调制技术的应用循证医学证据循证医学证据药物治疗应充分考虑安全性、顺应性和经济性药物治疗应充分考虑安全性、顺应性和经济性不同类型的不同类型的NPNP，药物疗效不尽相同，药物疗效不尽相同必要时考虑联合用药。必要时考虑联合用药。药物治疗原则药物治疗原则NNT和和NNH评价防治措施效果中常用的一对指标评价防治措施效果中常用的一对指标NNT（Number Needed to Treat）：在事件属性为有利时，扣除对）：在事件属性为有利时，扣除对照组效应后，某种防治措施导致绝对危险度降低，照组效应后，某种防治措施导致绝对危险度降低，防治一定数量的患防治一定数量的患者就会有者就会有1例得到有利的结果或避免不利的结果例得到有利的结果或避免不利的结果 举例：使一例患者疼痛减轻举例：使一例患者疼痛减轻50%，所需要治疗的患者数量，所需要治疗的患者数量NNH（Number Needed to Harm）：在事件属性为不利时，扣除对）：在事件属性为不利时，扣除对照组效应后，某种防治措施导致绝对危险度增加，照组效应后，某种防治措施导致绝对危险度增加，防治一定数量的患防治一定数量的患者就会有者就会有1例出现有害的结果例出现有害的结果 举例：一例患者由于副作用的原因被撤出时所治疗的患者数量。举例：一例患者由于副作用的原因被撤出时所治疗的患者数量。NNT越小越好，越小越好，NNH是越大越好是越大越好对同一试验中有利和不利事件进行评价，可以求出该防治措施的受益对同一试验中有利和不利事件进行评价，可以求出该防治措施的受益风险比（风险比（LHH），即），即NNH/NNT，以综合评价防治措施给受试者带来，以综合评价防治措施给受试者带来的受益与风险关系，的受益与风险关系，LHH1时，利大于弊；反之，时，利大于弊；反之，LHH1时，弊大时，弊大于利于利几种常见类型神经病理性疼痛治疗药物临床证据比较几种常见类型神经病理性疼痛治疗药物临床证据比较 疼痛类型疼痛类型A A级证据级证据B B级证据级证据C C级证据或较级证据或较A/BA/B级证据弱级证据弱/矛盾矛盾痛性多神经病痛性多神经病（PPNPPN）加巴喷丁；阿片类；普瑞巴林；SNRI；TCA；曲马多拉莫三嗪辣椒素，局部；卡马西平；左旋多巴；美西律；MNDA拮抗剂；奥卡西平；SSRI；托吡酯；丙戊酸带状疱疹后神经带状疱疹后神经痛（痛（PHNPHN）加巴喷丁阿片类普瑞巴林TCA辣椒素，局部；利多卡因，局部；曲马多；丙戊酸NMDA拮抗剂劳拉西泮美西律三叉神经痛三叉神经痛（TNTN）卡马西平奥卡西平巴氯芬拉莫三嗪中枢性疼痛中枢性疼痛大麻素类；加巴喷丁；普瑞巴林；阿米替林；拉莫三嗪美西律阿片类丙戊酸EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain.EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain.Eur J Neurol.2006 Nov;13(11):1153-1169.Eur J Neurol.2006 Nov;13(11):1153-1169.治疗药物推荐治疗药物推荐类型类型一线推荐一线推荐二线推荐二线推荐痛性多神经病痛性多神经病 加巴喷丁普瑞巴林三环抗抑郁药 拉莫三嗪阿片类文拉法辛度洛西汀曲马多带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛 加巴喷丁普瑞巴林局部用利多卡因三环抗抑郁药 辣椒素阿片类曲马多丙戊酸盐三叉神经痛三叉神经痛 卡马西平 奥卡西平 巴氯芬拉莫三嗪 中枢性疼痛中枢性疼痛阿米替林加巴喷丁普加巴林大麻素拉莫三嗪阿片类EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain.EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain.Eur J Neurol.2006 Nov;13(11):1153-1169.Eur J Neurol.2006 Nov;13(11):1153-1169.一些新近受到关注的药物一些新近受到关注的药物n氟吡洛酚酯氟吡洛酚酯n前列地尔前列地尔n牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物n草乌甲素草乌甲素n科达德隆科达德隆n常用的神经调制技术常用的神经调制技术神经阻滞技术神经阻滞技术交感神经阻滞技术交感神经阻滞技术为主为主 常用方法常用方法 SGBSGB 胸交感神经阻滞胸交感神经阻滞 腰交感神经阻滞腰交感神经阻滞 静脉内局部神经阻滞静脉内局部神经阻滞 硬膜外阻滞硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞 局部痛点阻滞局部痛点阻滞脊神经阻滞脊神经阻滞 脊神经神经根、干、丛、末梢阻滞脊神经神经根、干、丛、末梢阻滞 硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞颅神经阻滞颅神经阻滞 三叉神经阻滞三叉神经阻滞 舌咽神经阻滞舌咽神经阻滞 迷走神经阻滞迷走神经阻滞神经阻滞技术神经阻滞技术神经毁损技术神经毁损技术脊神经后根毁损脊神经后根毁损脊髓丘脑外侧束毁损脊髓丘脑外侧束毁损化学性：无水乙醇、酚甘油等物理性：射频、冷冻、加压等作用机理神经保护机制治病机制临床应用脉冲射频的应用脉冲射频的应用经皮电刺激经皮电刺激(TENS)(TENS)机理机理 激活内源性阿片肽镇痛激活内源性阿片肽镇痛 刺激粗纤维通过闸门机制镇痛刺激粗纤维通过闸门机制镇痛 改变感觉冲动传入中枢神经系统改变感觉冲动传入中枢神经系统 减轻慢性疼痛减轻慢性疼痛 终止继发性生理终止继发性生理/病理反应病理反应 仪器仪器 经皮电刺激仪经皮电刺激仪韩氏穴位神经刺激韩氏穴位神经刺激机理：刺激与中枢镇痛物质释放的关系机理：刺激与中枢镇痛物质释放的关系作用：镇痛，解痉，戒毒作用：镇痛，解痉，戒毒韩氏穴位刺激仪韩氏穴位刺激仪（HANS）脊髓电刺激脊髓电刺激 (SCS)(SCS)主要机理：主要机理：刺激脊髓后索产生逆行性神经冲动，刺激脊髓后索产生逆行性神经冲动，在脊髓后角产生在脊髓后角产生“闸门闸门”，也可刺，也可刺激脊髓后根产生激脊髓后根产生“闸门闸门”刺激脊髓后索上行性通路在皮层及刺激脊髓后索上行性通路在皮层及丘脑、脑干产生干涉作用丘脑、脑干产生干涉作用刺激脊髓后索引起逆行性神经冲动刺激脊髓后索引起逆行性神经冲动与顺行性冲动冲突，并能活化脊髓与顺行性冲动冲突，并能活化脊髓后索顺行性冲动的下行性抑制通路后索顺行性冲动的下行性抑制通路蛛网膜下腔刺激蛛网膜下腔刺激硬膜下刺激硬膜下刺激硬膜外电刺激硬膜外电刺激临床上多用临床上多用硬膜外电刺激硬膜外电刺激脊髓神经电刺激方法脊髓神经电刺激方法莱姆病是一种由伯氏疏螺旋体莱姆病是一种由伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi)所引起，经硬所引起，经硬蜱蜱(tick)为主要为主要传播媒介的自然疫源性疾病。传播媒介的自然疫源性疾病。临床表现为慢性炎症性多系统损害，除临床表现为慢性炎症性多系统损害，除慢性游走性红斑和慢性游走性红斑和关节炎关节炎外，还常伴有外，还常伴有心心脏脏损害和损害和神经神经系统受累等症状。系统受累等症状。病例病例 药物输注系统示意图药物输注系统示意图枕神经刺激枕神经刺激适应症适应症骶丛刺激骶丛刺激适应症适应症外周神经刺激外周神经刺激运动皮层刺激运动皮层刺激深部脑刺激深部脑刺激脊髓背跟进入区切开术脊髓背跟进入区切开术立体定向脑内靶点毁损立体定向脑内靶点毁损 功能神经外科治疗功能神经外科治疗心理学治疗心理学治疗 急性疼痛急性疼痛 慢性疼痛慢性疼痛 功能障碍功能障碍 心理负担心理负担，QOLQOL 介入精神心理方面的治疗必要介入精神心理方面的治疗必要 如认知疗法、松静疗法、生物反如认知疗法、松静疗法、生物反 馈疗法、催眠馈疗法、催眠