医院膳食管理江育萍

第一节第一节 医院基本膳食医院基本膳食&基本膳食&治疗膳食&试验膳食第1页/共92页&基本膳食 普通膳食 软食 半流质膳食 流质膳食第2页/共92页一、普通膳食.1.1（一）适用范围：能满足一般患者对营养素的要求，适用于体温正常或接近正常，无咀嚼或消化吸收功能障碍，无特殊膳食要求，不需限制任何营养素的病人。第3页/共92页普通膳食.2.2（二）配膳原则 1 1、品种多样化 2 2、保证体积 3 3、合理分配 4 4、能量与营养素供给量第4页/共92页二、软食.1.1（一）适用范围：1 1、轻度发热、消化不良、咀嚼不便等病人；2 2、老年人及婴幼儿；3 3、痢疾、急性肠炎等恢复期病人 4 4、肛门、结肠及直肠术后恢复期病人。第5页/共92页软食.2.2（二）配膳原则 1 1、平衡膳食 2 2、供给细软易消化的食物 3 3、注意补充维生素和矿物质（三）软食可选用的食物第6页/共92页三、半流质膳食.1（一）适用范围：体温较高，腹泻、消化不良等消化道疾病病人，口腔疾病病人，耳鼻喉术后病人，产妇，身体虚弱者等。第7页/共92页半流质膳食.2（二）配膳原则 1、能量供给适宜 2、半流质食物 3、少量多餐（三）半流质饮食可采用的食物第8页/共92页四、流质膳食.1（一）适用范围：1 1、极度衰弱、无力咀嚼者；2 2、高热、急性传染病病人及病情危重者；3 3、术后病人以及肠道手术术前准备等；4 4、由肠外营养向全流质或半流质膳食过渡之前，宜先采用清流质或不胀气流质。第9页/共92页流质膳食.2（二）配膳原则1 1、保证一定的能量供给2 2、选用流质食物3 3、少量多餐4 4、特殊情况视医嘱而定第10页/共92页流质膳食.3流质膳食的种类 普通流质 清流质 浓流质 冷流质 不胀气流质（忌甜流质）第11页/共92页第二节 治疗膳食治疗膳食也叫成分调整膳食，是根据病人不同理病理情况，调整膳食的成分和质地，从而治疗疾病和促进健康。其基本原则是平衡膳食。第12页/共92页一、高能量膳食.1（一）适用对象：1、分解代谢增强者：如甲状腺功能亢进症、癌症、严重烧伤和创伤、高热病人等；2、合成代谢不足者：如严重消瘦、营养不良和吸收障碍综合征等。第13页/共92页高能量膳食.2（二）膳食原则：改变膳食内容和增加主食，加餐，每日增300kcal300kcal。1、尽可能增加进食量 2、应根据病情调整供给量 3、供给平衡膳食第14页/共92页二、低能量膳食.1（一）适用对象：1 1、控制体重：如单纯性肥胖；2 2、减轻机体代谢负担者：如糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病。限制能量但必须满足机体对营养素的需要第15页/共92页低能量膳食.2（二）膳食原则：1、减少膳食总能量 2、蛋白质供给量应充足 3、碳水化物和脂肪相应减少 4、适当减少食盐摄人量 5、矿物质和维生素充足 6、满足饱腹感第16页/共92页三、高蛋白膳食.1（一）适用对象：1、明显消瘦、营养不良、肾病综合征、手术前后、烧伤、创伤病人；2、慢性消耗性疾病病人：如结核病、恶性肿瘤、贫血、溃疡性结肠炎等疾病，或其他消化系统炎症的恢复期。第17页/共92页高蛋白膳食.2（二）膳食原则：1、蛋白质：成人每日摄人量为100g 120g 或 15g20gkg。2、供能营养素比例 3、矿物质 4、维生素 5、与其他治疗膳食相结合第18页/共92页四、低蛋白膳食.1 肝肾疾病时，为减少代谢产物堆积采用低蛋白膳食，以减轻肝、肾负担。（一）适用对象：1 1、急慢性肾炎、急慢性肾功能不 2 2、肝性脑病或感染性脑病前期。第19页/共92页低蛋白膳食.2（二）膳食原则：每日蛋白质40g 40g 尽量使用优质蛋白（豆类除外）。可使用麦淀粉代替一部分主食。1、蛋白质 2、能量 3、矿物质和维生素 4、适宜的烹调方法第20页/共92页五、低脂膳食.1（一）适用对象：1 1、型高脂蛋白血症、急慢性胰腺炎、胆囊炎、胆石症等。2 2、脂肪消化吸收不良：如肠黏膜病、胃切除、短肠综合症等；3 3、肥胖症。第21页/共92页低脂膳食.2（二）膳食原则：1、减少膳食中脂肪的含量：根据我国实际情况，根据脂肪限量程度分三种：严格限制：膳食脂肪供能占总能量的10以下。第22页/共92页低脂膳食.3 中度限制：限制膳食脂肪供能占总能量的的20以下，相当于成年人每日脂肪摄人总量不超过40g。轻度限制：限制膳食脂肪供能少于总能量的25，相当于每日摄人脂肪总量在50g以下。2、其他营养素的供给量视病情而定 3、选择适宜的烹调方法第23页/共92页六、低胆固醇膳食.1（一）适用对象：高胆固醇血症、高甘油三脂血症、高脂蛋白血症、高血压、动脉粥样硬化、冠心病、肥胖症、胆石症等患者第24页/共92页低胆固醇膳食.2（二）膳食原则：限制胆固醇：300mg/d300mg/d 1 1、控制总能量 2 2、限制脂肪摄人量和调整脂肪酸的构成 3 3、限制膳食中胆固醇含量 4 4、充足的维生素、矿物质和膳食纤维 5 5、烹调用油：植物油 6 6、食物选择：粗粮、杂粮、新鲜蔬菜和 水果。第25页/共92页七、高纤维膳食.1（一）适用对象：高纤维膳食适用于单纯性(弛缓性)便秘、肥胖症、高脂血症、高血压、冠心病、糖尿病等病人，也可用于误吞异物者。第26页/共92页高纤维膳食.2（二）膳食原则：多食茎、叶类蔬菜，以增加膳食纤维的摄人量(每日可达25g35g)；对单纯性便秘及误吞异物者可选用含粗纤维丰富的食物，如韭菜、芹菜、麸皮等以及产气多的根茎类蔬菜。第27页/共92页八、低纤维膳食.1（一）适用对象：1、消化道狭窄并有梗阻危险的病人，如食管或肠狭窄、食管或胃底静脉曲张；2、肠憩室病、急慢性肠炎、痢疾、伤寒、肠道肿瘤、肠道手术前后、痔瘘病人等；3、全流质膳食之后，软食或普食之间的过渡膳食。第28页/共92页低纤维膳食.2（二）膳食原则：1、限制膳食纤维的含量 2、脂肪含量不宜过多 3、烹调方法：忌用油炸、油煎的烹调方法，禁用刺激性调味品。4、少量多餐，注意营养素的平衡第29页/共92页九、低钠膳食.1（一）适用对象：心功能不全，急慢性肾炎，肝硬化腹水，高血压，水肿，先兆子痫等病人。第30页/共92页低钠膳食.2（二）膳食原则 1 1、根据病情变化及时调整钠盐限量：2 2、根据病情及时调整钾摄人量 3 3、根据食量合理选择食物 4 4、改变烹调方法 ：烹调时注意色、香、形，以 刺激食欲。第31页/共92页低钠膳食.3临床上限钠膳食一般分为三种 低盐膳食：全日供钠2 000mg左右。每日烹调用盐限制在24g或酱油1020ml，如用味精，应少于1g。忌用一切盐腌食物，如咸蛋、咸肉、咸鱼、酱菜、面酱、腊肠等；第32页/共92页低钠膳食.4无盐膳食：全日供钠1 000mg1 000mg左右。烹调时不加食盐或酱油，忌用虾米、油条、咸面包等咸味食品及含碱食品，可用糖醋等调味，忌用一切盐腌食物(同低盐膳食)。即禁盐及含钠高的食物和禁用高钠饮料。第33页/共92页低钠膳食.5低钠膳食：全日供钠不超过500mg500mg。除烹调不加盐、酱油、味精外，还要限制含钠高的食品，如加碱馒头、松花蛋、咸饼干、海带、海蜇等，忌用含钠高的食物，如油菜、蕹菜、芹菜、茴香、豆腐干、猪肾等。第34页/共92页十、高钾和低钾膳食.1(一)高钾膳食：1、高钾膳食的钾含量每日应超过3120 mg(80mmoI)，适用于各种原因引起的低钾血症。2、用于纠正低钾血症(血清钾55mmoI/L)，严重高钾血症的临床表现为肌肉无力，尤以下肢为重，以后沿躯干向上肢延伸。第36页/共92页高钾和低钾膳食.3（三）膳食原则 1、高钾膳食应多选择富含蛋白质的瘦肉、鱼、虾、豆类食品及粗粮、新鲜水果和蔬菜。可用含钾丰富的土豆、芋头代替部分主食。还可多选用浓肉汤、菜汤和鲜果汁饮料。第37页/共92页高钾和低钾膳食.4 2、低钾膳食应选用含钾低的食物，如蔬菜中冬瓜、佛手瓜、葫芦、黄瓜、南瓜、丝瓜、圆茄子、绿豆芽、荷兰豆等含钾量较低。将食物置于水中浸泡或水煮去汤可减少钾含量。第38页/共92页十一、低嘌呤膳食.1（一）适用对象 痛风病人及无症状高尿酸血症者 第39页/共92页低嘌呤膳食.2（二）膳食原则 1、限制嘌呤摄人量 2、限制总能量摄人量 3、适当限制蛋白质摄人量 4、限制胆固醇摄人量 5、适量限制脂肪摄人量 6、合理供给碳水化物 7、保证蔬菜和水果的摄人量：第40页/共92页食品中嘌呤嘌呤含量分类(1)(一)嘌呤含量很少或不含嘌呤食品 谷类食品:精白米、富强粉、玉米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干；蔬菜类:卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、刀豆、南瓜、番茄、萝卜、土豆;蛋类（蛋黄限量）；乳类有各种鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、麦乳精;水果及干果类;糖果类。各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等;油脂类。第41页/共92页食品中嘌呤嘌呤含量分类(2)(二)嘌呤含量较少的食品(每100g嘌呤含量75mg)芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、青鱼、鲱鱼、鲑鱼、鲥鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾蟹、牡蛎、鸡、火腿、羊肉、牛肉汤、麦麸、麦片、面包等。第42页/共92页食品中嘌呤嘌呤含量分类(3)(三)嘌呤含量较高(每100g嘌呤含量为75150mg)扁豆、鲤鱼、鳕鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、贝壳类水产、熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、鸡汤、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、野鸡、兔肉、羊肉、鹿肉、肉汤、肝、火鸡、鳗及鳝鱼。第43页/共92页食品中嘌呤嘌呤含量分类(4)(四)嘌呤含量特高(1501000mg/100g)胰脏825mg、凤尾鱼363mg、沙丁鱼295mg、牛肝233mg、牛肾200mg、脑195mg、肉汁160400mg。第44页/共92页第三节 试验膳食试验膳食在临床诊断、治疗过程中，短期内暂时调整病人的膳食内容，用来配合和辅助临床诊断或观察疗效的膳食。第45页/共92页试验膳食种类 胆囊造影检查膳食 肌酐试验膳食 葡萄糖耐量试验膳食 潜血试验膳食第46页/共92页一、胆囊造影膳食.1（一）适应症：用于慢性胆囊炎、胆石症等病人。也用于疑有胆囊疾病者（二）试验膳食安排第47页/共92页胆囊造影膳食.21、检查前一天：午餐应进食脂肪含量不少于50g的高脂肪膳食，以促使胆囊排空陈旧、浓缩的胆汁，便于新分泌的含造影剂的胆汁进入胆囊。可选用油炒或煎蛋、肥肉、动植物油、奶油、巧克力等；第48页/共92页胆囊造影膳食.3晚餐于下午六点半进食无脂肪高碳水化物的少渣膳食，如米饭、馒头、糖包、藕粉、马铃薯、芋头、果汁等，以免刺激胆汁分泌和排出；晚餐后半小时开始吃第一片药，以后每隔5分钟吃一片药，药全部吃完后禁食和禁烟；只可少量喝水，直至第二天。第49页/共92页胆囊造影膳食.42、检查当天：早餐禁食，然后作胆囊造影。若显像明显，再进食高脂肪膳食（油煎鸡蛋两个）一次，刺激胆囊收缩排空，再作胆囊造影，观察胆囊、胆管变化。第50页/共92页二、葡萄糖耐量试验膳食.1.1（一）适应症：用于有糖尿病嫌疑的患者，如有阳性家族史，或反复流产、早产、死胎、巨婴、难产者，或屡发疮、疖、痈、肿及40岁以上的肥胖患者。第51页/共92页葡萄糖耐量试验膳食.2.2（二）试验膳食安排：1、试验前数日，病人正常饮食，每日进食碳水化合物不少于250g300g。2、试验前一天晚餐后禁食，忌喝咖啡和茶。3、试验当日早晨空腹抽血，并留取尿标本。第52页/共92页葡萄糖耐量试验膳食.3.3 4、口服葡萄糖：将75g葡萄糖(儿童按每公斤标准体重175g葡萄糖计算，总量75 g)，溶于250ml温开水中，于5min15min内服。5、服后分别于30min、60min、120min、180min各抽血一次，同时留取尿样，测定血糖和尿糖。第53页/共92页三、潜血试验膳食.1.1（一）适应症：各种消化道出血、消化道溃疡、肿瘤等患者，防止膳食中铁干扰试验结果。第54页/共92页潜血试验膳食.2.2（二）试验膳食安排：试验期间膳食中的主食不受限制，试验期的3天内禁用含铁丰富的食物，如动物血、肉类、肝、蛋黄、绿叶蔬菜等；可选用含铁低的食物，如牛乳、蛋清、豆制品、去皮马铃薯、去皮藕、胡萝卜、大白菜、豆芽菜、花菜、米、面、馒头、梨、苹果等。第55页/共92页四、肌酐试验膳食.1.1（一）适应证：肾盂肾炎、尿毒症及肌无力等患者。第56页/共92页肌酐试验膳食.2.2（二）膳食安排：1 1、低蛋白膳食，蛋白质40g40g，可用牛奶、鸡蛋。2 2、增加碳水化合物和膳食纤维摄入量，谷类及其制品，蔬菜、水果可不限。3 3、禁用各种肉类、鱼类、鸡鸭类、豆类等食物。4 4、试验期3 3天，前2 2天准备期，最后1 1天试验期，留24h24h尿 5 5、忌喝咖啡和茶第57页/共92页第四节 临床营养支持 一、营养支持概述 二、肠内营养 三、肠外营养第58页/共92页一、营养支持概述.1(一)营养支持的概念营养支持：是在不能正常进食的情况下，通过消化道或静脉将特殊制备的营养物质送入患者体内的营养治疗方法。营养支持常用途径有经口营养、管饲营养和静脉营养等三种。第59页/共92页营养支持概述.2(二)营养支持分类 1肠内营养 也称经肠营养，是最符合生理要求的营养支持途径。胃肠功能存在是采用此途径的首要条件。肠内营养包括经口营养和管饲营养两种方式。2肠外营养 当病人胃肠功能不良，不能或不允许经肠营养的情况下，肠外营养是惟一的营养支持途径，分为中心静脉和周围静脉两种方式。3部分肠外营养 适用于经肠营养不足或由肠外营养向肠内营养的过渡阶段，在施行肠内营养时，也可同时从静脉补充必要的营养素。第60页/共92页二、肠内营养二、肠内营养定义：定义：肠内营养(EN)是通过口服或管饲方式将特殊制备的营养物质送人患者胃肠道以提供机体营养的支持方法。第61页/共92页（一）肠内营养适应症（一）肠内营养适应症.1.11口、咽、食管疾病 2神经、精神疾病 3肿瘤化疗或放疗病人 4烧伤、创伤及脓毒症 5围手术期营养 6短肠综合征 7胃肠瘘 第62页/共92页（一）肠内营养适应症（一）肠内营养适应症.2.2 8炎性肠道疾病 9胰腺疾病 10结肠手术或检查的准备 11心血管疾病 12肝功能不全 13肾衰竭 14先天性氨基酸代谢缺陷病 第63页/共92页(二二)肠内营养的禁忌证肠内营养的禁忌证.1.1 1年龄小于3个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食。2麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其他严重腹腔内感染、上消化管出血、顽固性呕吐及严重腹泻的病人，均不宜行肠内营养。3肠瘘病人，有功能的小肠少于lOOcm者，由于缺乏足够的吸收面积，施用肠内营养将加重病情。第64页/共92页肠内营养的禁忌证肠内营养的禁忌证.2.2 4广泛小肠切除病人，术后早期应行肠外营养，而不应行肠内营养。5严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养。6症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治疗的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷。第65页/共92页(三三)肠内营养输注途径肠内营养输注途径.1.1 肠内营养的方法有经口营养和管饲营养两种。输注途径的选择取决于病情、手术方式、喂养时输注途径的选择取决于病情、手术方式、喂养时间长短、病人的精神状况及胃肠功能等。间长短、病人的精神状况及胃肠功能等。第66页/共92页肠内营养输注途径肠内营养输注途径.2.2 1经口营养 是指经口将特殊制备的营养物质送人患者体内以提供机体营养的治疗方法，这是最符合自然生理的基本摄食方式。第67页/共92页肠内营养输注途径肠内营养输注途径.3.3（1）适用范围：一般适用于能够经口进食且胃肠功能存在、需要营养补充的患者。对有胃排空严重障碍、频繁呕吐者禁用。（2）膳食要求：（3）经口膳食的内容：（4）经口营养注意的问题 第68页/共92页肠内营养输注途径肠内营养输注途径.4.42管饲营养 管饲营养是指通过饲养管向胃或空肠输送营养物质的营养支持方法。分为胃内管饲和肠内管饲两种。第69页/共92页肠内营养输注途径肠内营养输注途径.5.5（1）胃内管饲：临床上有鼻胃置管、胃造口、食管造口等管饲方式，因饲养管的远端留于胃内，故称胃内管饲。第70页/共92页鼻胃置管食管造口第71页/共92页肠内营养输注途径肠内营养输注途径.6.61）胃内管饲适应症：胃内管饲适用于胃肠功能存在，尤其是胃排空功能良好者。对于有严重呕吐、胃食管反流、胃部严重病变及胃排空障碍者禁用。第72页/共92页肠内营养输注途径肠内营养输注途径.7.72）胃内管饲膳食的投入方法有：一次投入 间歇重力输注 连续输注 循环输注方法第73页/共92页肠内营养输注途径肠内营养输注途径.8.8（2）肠内管饲：短期饲养者可选用鼻十二指肠或鼻空肠置管，长期管饲可经空肠造口途径，输食管的远端留于肠内，所以叫肠内管饲。第74页/共92页鼻十二指肠置管第75页/共92页肠内营养输注途径肠内营养输注途径.9.9 肠内管饲的输注方式：间歇输注、连续输注和循环输注。肠内管饲的适应症：主要用于胃内饲养有误吸危险及胃排空不佳者，如手术后、婴幼儿、老年、昏迷、高位肠瘘病人等。第76页/共92页(四四)肠内营养并发症肠内营养并发症1误吸 误吸和吸人性肺炎是肠内营养最常见而且最严重的并发症之一。2腹胀 3腹泻 第77页/共92页(五五)肠内营养护理肠内营养护理1胃肠耐受性的护理 2营养护理 第78页/共92页（一）定义：肠外营养支持是对胃肠道功能障碍的病人，通过静脉途径输注各种营养素，以维持机体新陈代谢的治疗方法分类中心静脉营养：输入所有营养物质 周围静脉营养：部分补充某些营养物质第79页/共92页（二）肠外营养适应症（二）肠外营养适应症.11.1.外科病人外科病人 (1)(1)胃切除或大部分切除胃切除或大部分切除 (2)(2)胃肠吻合术、食管瘘胃肠吻合术、食管瘘 (3)(3)短肠综合征短肠综合征 (4)(4)胰腺坏死胰腺坏死 (5)(5)烧伤、脓毒症病人烧伤、脓毒症病人第80页/共92页肠外营养适应症肠外营养适应症.22.2.非外科病人：化疗或放疗的病人非外科病人：化疗或放疗的病人及体及体 质虚弱的病人、神经性厌食质虚弱的病人、神经性厌食等。等。3.3.其他各种疾病：其他各种疾病：(1)(1)肠瘘肠瘘 (2)(2)肠炎性疾病肠炎性疾病 (3)(3)急性肾衰竭急性肾衰竭 (4)(4)心力衰竭心力衰竭 (5)(5)肝功能衰竭肝功能衰竭第81页/共92页(三)肠外营养的禁忌症肠外营养的禁忌症有：肠外营养的禁忌症有：严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、电解质平衡紊乱，肝、肾功能衰竭等。电解质平衡紊乱，肝、肾功能衰竭等。第82页/共92页(四)肠外营养的输注途径1中心静脉营养：用于预计肠外营养治疗2周以上的患者。2周围静脉营养：疗程一般在几天以内，主要是改善患者手术前后的营养状况，纠正疾病所致的营养不良。第83页/共92页(五)肠外营养的并发症.11感染问题 最常见和最严重的并发症是败血症。2穿刺插管引起的合并症 (1)(1)周围静脉穿刺可引起空气栓塞、导管栓塞、营养液局部外流、血栓静脉炎或静脉血栓及塑料导管反应等；第84页/共92页肠外营养的并发症.2(2)(2)经锁骨下静脉穿刺可引起气胸、水胸、血胸、空气栓塞、皮下气肿或血肿等；(3)(3)导管误插、动静脉瘘、心脏穿孔或填塞、心律不齐、损伤三尖瓣、损伤锁骨下动脉及臂丛神经损伤及脑血管意外等。第85页/共92页气气 胸胸创伤性血胸创伤性血胸第86页/共92页肠外营养的并发症.33代谢紊乱引起的并发症 (1)高血糖 (2)高氯血症代谢性酸中毒 (3)高氨血症 (4)低磷血症第87页/共92页肠外营养的并发症.44肝胆系统异常 如肝内胆汁淤积，胆管增生，或早期肝硬化，肝脂肪变性。多在进行静脉营养治疗2周后发生。第88页/共92页(六)肠外营养的实施及其护理.11肠外营养实施 (1)选用合适的制剂和输入途径 (2)逐渐增加能量 (3)必须同时补足氨基酸和能量 (4)静脉输注脂肪乳剂时需注意调节输注速度 (5)掌握好营养液用量 (6)肠外营养液中最好不加入其他药物 第89页/共92页肠外营养的实施及其护理.22肠外营养护理 (1)定时测定血糖、尿糖、酮体 (2)营养代谢情况的监测 (3)电解质和酸碱平衡的监测 (4)肝功能情况 (5)无菌技术的操作检查第90页/共92页 结束第91页/共92页谢谢您的观看！第92页/共92页