血栓与止血常规七项检测

血栓与止血常规检测的趋势 %5.1%6.3%9.0% 12.5%14.2% 24.5% 血 栓 性 疾 病 感 染 癌 症 意 外 事 故 5 10 15 20 25 30 肺 部 疾 病 艾 滋 病 世 界 人 口 死 亡 原 因 分 析 (WHO statistics) 随 着 科 技 的 发 展 ， 世 界 范 围 的 疾 病 谱 发 生 了 巨 大 变 化 ， 心 血 管 疾 病 导 致 全球 总 死 亡 的 比 例 已 成 为 全 球 首 位 死 因 ， 且 流 行 趋 势 不 断 加 剧 。疾 病 谱 的 变 化 u 我 国 心 血 管 病 （ 包 括 脑 血 管 病 ） 现 患 人 数 约 为 2.9亿 ，每 5个 成 年 人 中 就 有 1人 患 心 血 管 病 。 国 每 天 心 血 管 病 死亡 9590人 ， 估 计 每 10秒 钟 心 血 管 病 死 亡 1人 。 （ 中 国 国 家 心 血 管 病中 心 发 布 中 国 心 血 管 病 报 告 2012 ）u 血 栓 形 成 是 导 致 心 、 脑 和 外 周 血 管 事 件 的 最 后 关 键 环 节 ，是 致 死 或 致 残 的 直 接 原 因 ， 没 有 血 栓 就 没 有 心 血 管 病 ！u 血 栓 性 疾 病 中 ， 静 脉 血 栓 占 70 左 右 ， 动 脉 血 栓 占 30左 右 。u 尸 解 资 料 显 示 ， 静 脉 血 栓 的 发 生 率 只 有 11% 15%被生 前 临 床 诊 断 。 易 被 漏 诊 、 误 诊 。 介 入 科血 管 外 科 呼 吸 科ICU普 通 外 科 老 年 科 肿 瘤 科 骨 科 内 分 泌 神 经 科肾 病 科儿 科 妇 产 科血栓动脉及静脉外科和内科心 脏 科神 经 外 科 血 液 科泌 尿 外 科 创 伤 外 科心 胸 外 科 血 栓 栓 塞 与 疾 病 （ 病 区 ） 临 床 对 实 验 室 检 测 的 需 求出血性疾病的筛查和确诊重点关注血栓栓塞性疾病血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计 现 状v目 前 已 通 过 FDA认 证 的 血 栓 与 止 血 项 目 有 156种 。v发 达 国 家 血 栓 与 止 血 项 目 占 常 规 试 验 的 三 分 之 一v我 国 差 距 非 常 明 显 ， 大 多 数 医 院 仍 只 开 展 出 凝 血 4项v检 测 方 法 学 的 改 进 ， 自 动 化 检 测 技 术 的 不 断 提 高 ，使 得 大 标 本 、 多 项 目 的 快 速 检 测 成 为 可 能 。v需 要 临 床 医 师 和 检 验 共 同 努 力 ！ ！ ！ 常 用 的 血 栓 与 止 血 检 测 项 目v血小板计数、血小板功能检测vPT、APTT、Fbg、TTv各种凝血因子、vWFvAT、PC、PSvFDP、D-D、 2 纤 溶 酶 抑 制 物 （ 2-PI）、纤 溶 酶 原（ PLG）v狼疮抗凝物（LA）v肝素 常 规 筛 查 七 项 的 必 要 性 涵 盖 血 液 凝 固 系 统 、 抗 凝 系 统 和 纤 溶 系 统 为 临 床 提 供 患 者 血 栓 与 止 血 功 能 的 基 础 信 息 能 实 现 自 动 化 快 速 检 测 成 本 较 低 ， 便 于 普 及PT、 APTT、 Fbg、 TT、 AT、 FDP、 D-Dimer 一、凝血酶原时间测定（PT） 凝 血 酶 原 时 间 比 值 (PTR)国 际 标 准 化 比 值 (INR)参 考 值 为 11-14s； 待 测 者 的 结 果 超 过 正 常 对 照 3s以 上有 临 床 意 义 。用 病 人 PT值 / 正 常 PT值 来 表 达 ； 其 参 考 值 为 0.82-1.15。INR= ( Patient PTMNPT (Mean normal PT) ( ISI百 分 比 活 性PT结 果 的 报 告 方 式秒 数 (S) PT的 临 床 应 用 评估外源凝血因子缺陷 评估肝病和维生素K缺乏症 监测口服抗凝药物 易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防 手术前止血功能的筛查 12 F （ 凝 血 酶 原 ） F F PT对 华 法 林 的 监 测 142.5-3.0心 肌 梗 死 、 动 脉 血 栓 和 人 工 瓣 膜 置 换 2.5-3.0反 复 性 深 静 脉 血 栓 形 成 和 反 复 性 肺 栓 塞 2.0-2.8治 疗 深 静 脉 血 栓 形 成 、 肺 栓 塞 和 一 过 性 脑 缺 血 发作 2.0-2.5腰 部 、 股 骨 骨 折 手 术 1.5-2.5预 防 深 静 脉 血 栓 形 成 INR范 围 疾 病 口 服 抗 凝 剂 治 疗 的 监 测 范 围 二、 活化部分凝血活酶时间测定（APTT） 16 APTT的 临 床 应 用v评估内源凝血因子缺陷v筛查狼疮样抗凝物v监测肝素的临床应用v手术前止血功能的筛查 单 纯 APTT延 长APTT纠 正 实 验即 刻 ： 纠 正2小 时 ： 纠 正 即 刻 ： 纠 正2小 时 ： 不 纠 正 即 刻 ： 不 纠 正2小 时 ： 不 纠 正凝 血 因 子 缺 乏 ：FVIII、 IX、 XI、 XII 凝 血 因 子 抑 制 物 :FVIII抑 制 物 等 抗 磷 脂 抗 体 ：狼 疮 抗 凝 物 等患 者 血 浆 ： 正常 血 浆 1:1混 合APTT纠 正 实 验 肝 素 通 常 采 用 APTT监 测 ， 以 判 断 疗 效 ， 该 值一 般 应 维 持 于 正 常 值 的 1.52.5倍 。不 同 设 备 与 试 剂 APTT参 考 值 略 有 不 同 。即 使 APTT在 治 疗 范 围 内 ， 也 可 出 现 严 重 的 出血 并 发 症 。肝 素 与 APTT 因 子 XIII缺 乏 症PT与 APTT联 合 分 析 三、纤维蛋白原含量测定（Fg） 1. 监 测 凝 血 功 能 是 否 有 效2. 在 手 术 前 后 出 血 和 血 栓 形 成 的 风 险 评 估3. 诊 断 局 部 缺 血 心 脏 病 的 危 险 性4. 预 防 血 栓 形 成 （ 独 立 因 素 ）5. 溶 栓 、 抗 凝 治 疗 效 果 监 测6. 肿 瘤 病 人 化 疗 、 转 移7. DIC晚 期8. 严 重 感 染 、 创 伤 四、凝血酶时间测定（TT） TT的 临 床 应 用原 发 性 或 继 发 性 纤 溶 亢 进 时 产 生 大 量 FDP， 干 扰 纤 维 蛋 白 的 聚 合 ， 导 致 TT延 长 。普 通 肝 素 治 疗 时 ， TT显 著 延 长 。溶 栓 治 疗 时 ， FDP增 高 ， 纤 维 蛋 白 原 降 低 ， TT延 长 。严 重 肝 病 、 肝 移 植 、 恶 性 肿 瘤 、 SLE、 流 行 性 出 血 热 、 过 敏 性 休 克 等 疾 病 可 导 致 血 浆 肝 素 样 物 质 增 多 。纤 维 蛋 白 原 质 或 量 的 异 常 ： 低 纤 维 蛋 白 原 血 症 、 异 常 纤 维 蛋 白 原 血 症 ， TT延 长 。 TT纠 正 实 验 五、抗凝血酶（AT） 抗 凝 血 酶 （ antithrombin， AT ） 由 肝 脏 、 血 管 内 皮 细 胞 、 巨 核 细 胞 合 成 ， 依 赖 肝 素 的 丝 氨 酸 蛋 白 酶 抑 制 剂 ， 是 人 体 内 主 要 的 血 浆 抗 凝 物 质 ， 尤 其 对 凝 血 酶 的 灭 活 能 力 占 所 有 抗 凝 蛋 白 的 70% 80%。 AT与 酶 1： 1复 合 物 ， 这 种 共 价 结 合 是 不 可 逆 的 。 肝 素 作 用 于 AT的 赖 氨 酸 残 基 从 而 大 大 增 强 AT的 抗 凝 酶 活 性 。 XII纤 维 蛋 白 原 纤 维 蛋 白 凝 块内 源 途 径 XI IX VIII XVII抗 凝 血 酶 外 源 途 径 组 织 因 子VII 蛋 白 C 系 统 凝 固 抑 制 肝 素 治 疗 与 AT监 测肝 素 作 为 辅 因 子 ， 作 用 于 AT的 赖 氨 酸 残 基 ， 可 使 AT灭 活 凝 血 酶 作 用 大 大 增 强 （ 2000倍 以 上 ） ， 促 进 AT与 凝 血 酶 结 合 更 快 ， 更 稳 定 使 凝 血 酶 立 即 失 活 。 AT缺 陷遗传性AT缺陷：导致VTE和PE，动脉血栓少见。合成障碍：在肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早产儿等，由于合成减少，AT活性与含量减低，且常与疾病严重程度相关，可伴发血栓形成。 消耗过度：DIC、脓毒血症、DVT、早幼粒白血病。丢失过多：肾病综合征时，由于AT的分子量较小，易从尿液中随蛋白流失。高血压所致慢性肾功能衰竭也会造成AT的大量丢失，进而导致高凝状态或血栓形成。 六、纤维蛋白（原）降解产物（FDP） FDP的 临 床 应 用原 发 性 、 继 发 性 纤 溶 亢 进 时 ， FDP 均 增 高 。血 管 栓 塞 性 疾 病 （ AMI、 CI、 DVT） 。白 血 病 化 疗 诱 导 期 后 出 血 性 血 小 板 增 多 症 。尿 毒 症 、 肝 脏 疾 患 或 各 种 肿 瘤 。 七、D-二聚体（D-Dimer） D-二 聚 体 临 床 应 用 进 展随着技术的进步，临床应用也在不断深入早 期 替 代 FDP和 3P实 验 用 于 DIC的 诊 断 和 监 测高 阴 性 预 示 能 力 和 高 灵 敏 度 ， 用 于 VTE排 除 、 早 期 DIC的 诊 断 和 溶 栓 治 疗 监 测VTE复 发 的 监 测 ， 抗 凝 药 物 停 药 的 风 险 评 估内 、 外 、 妇 、 儿 多 种 疾 病 血 栓 风 险 评 估 、 病 程 动 态 监 测 及 预 后 评 估 恶 性 肿 瘤 的 预 警 信 号 .早 期 替 代 F P和 3P实 验 用 于 I 的 诊 断 和 监 测 国 际 发 表 D-dimer相 关 论 文 数 量 趋 势 36 敏 感 性 （ %） 特 异 性 （ %） 诊 断 效 率 （ %）单 用 FDPs 100 67 87单 用 D-D 91 61 80联 用 FDPs+DD 91 94 95 鉴 别 原 发 性 纤 溶 和 继 发 性 纤 溶 （ DIC） ： 前 者 FDPs，D-D/N； 后 者 FDPs和 D-D 都 。FDP与 D-二 聚 体 联 合 检 测 的 意 义 变 化 特 点 临 床 疾 病FDPs（ ）D-D （ ） 纤 溶 活 性 正 常 ， 即 使 临 床 有 出 血 症 状 ，也 与 纤 溶 症 无 关 。FDPs（ ）D-D （ ） 原 发 性 纤 溶 （ 纤 维 蛋 白 原 被 降 解 ）肝 病 、 剧 烈 运 动 后 、 类 风 湿 关 节 炎FDPs（ ）D-D （ ） 纤 维 蛋 白 被 降 解 ， 而 纤 维 蛋 白 原 未 被 降解 。 几 乎 不 可 能 出 现 ， 见 于 FDP假 阴 性 。FDPs（ ）D-D （ ） 纤 维 蛋 白 原 和 纤 维 蛋 白 同 时 被 降 解 ， 见于 继 发 性 纤 溶 ， 如 DIC和 溶 栓 治 疗 后 。 需 请 临 床 医 师 和 护 理 、 检 验 人 员 共 同 关 注v标 本 采 集 关 注 点 ； 如 静 脉 留 置 管v3.2%抗 凝 采 血 管 使 用 ， 标 本 量 ！v患 者 的 HCTv凝 血 样 品 的 保 存vISI和 INR的 设 置 DIC的 早 期 诊 断 和 动 态 监 测 外 科 手 术 前 后 的 血 栓 形 成 及 出 血 监 测 静 脉 栓 塞 性 疾 病 早 期 排 除 及 风 险 评 估 病 理 产 科 血 栓 风 险 评 估 及 产 后 大 出 血 监 测 儿 科 疾 病 高 凝 状 态 监 测 及 预 后 评 估 恶 性 肿 瘤 、 白 血 病 早 期 识 别 、 血 栓 及 出 血 监 测 肝 脏 疾 病 （ 重 症 肝 炎 、 肝 硬 化 ）常 规 七 项 检 测 的 临 床 应 用 肾 脏 疾 病 （ 肾 病 综 合 征 、 肾 移 植 术 后 ） 心 血 管 疾 病 病 情 评 估 （ 心 力 衰 竭 、 房 颤 、 旁 路 手 术 ） 糖 尿 病 并 发 症 的 监 测 脑 出 血 、 脑 梗 死 鉴 别 和 治 疗 监 测 严 重 感 染 溶栓治疗评估及血栓复发的监测 抗 凝 治 疗 的 动 态 监 测 及 停 药 后 血 栓 风 险 评 估 介 入 治 疗 疗 效 及 再 堵 塞 风 险 评 估常 规 七 项 检 测 的 临 床 应 用 不 结 束 语 血 栓 与 止 血 常 规 ， 由 四 项 到 七 项 的 检 测 开 展 ， 为临 床 医 师 提 供 更 多 、 可 靠 的 信 息 ， 可 对 凝 血 抗 凝 纤 溶 全 过 程 得 以 初 步 地 观 察 和 了 解 ， 对 临 床 出 血性 疾 病 、 血 栓 性 疾 病 的 预 防 、 诊 断 、 治 疗 及 预 后 评估 颇 有 指 导 意 义 。