吸入麻醉药的诱导策略课件.pptx

吸 入 麻 醉 药 的 诱 导 策 略 宁 波 妇 女 儿 童 医 院 麻 醉 科 殷 利 军 主 要 内 容 一 、 吸 入 麻 醉 的 基 本 原 理 与 概 念 二 、 吸 入 麻 醉 的 诱 导 策 略 三 、 吸 入 麻 醉 药 浓 度 的 调 控 四 、 讨 论 一 、 吸 入 麻 醉 的 基 本 原 理 与 概 念 （ 一 ） 、 MAC（ Minimum Alveolar Concentration， 肺泡 气 最 低 有 效 浓 度 ） ： 是 指 在 一 个 大 气 压 力 下 ， 50%的 人或 动 物 对 伤 害 性 刺 激 (如 切 皮 )丧 失 逃 避 性 运 动 反 应 时 ， 肺泡 气 内 吸 入 麻 醉 药 的 浓 度 。 是 衡 量 麻 醉 药 效 能 强 度 的 指 标 。 半 数 苏 醒 肺 泡 气 浓 度 （ MACawake50） ： 是 50%病 人 对 简 单的 指 令 能 睁 眼 时 的 肺 泡 气 麻 醉 药 浓 度 。 一 般 为 0.4 MAC。 95%麻 醉 剂 量 （ AD 95） 为 95%病 人 对 手 术 刺 激 无 反 应 时 的麻 醉 剂 量 （ 与 ED99含 义 相 同 ） 。 一 般 为 1.3MAC。 一 、 吸 入 麻 醉 的 基 本 原 理 与 概 念 （ 二 ） 、 血 /气 分 配 系 数 （ B/G） 是 指 正 常 体 温 条 件 下 吸 入 麻 醉 药 在 血 和 气 两 相中 到 达 平 衡 时 的 浓 度 比 值 。 B/G 与 吸 入 麻 醉 药 的可 控 性 有 密 切 关 系 。 B/G 越 小 ， 表 明 麻 醉 药 在 血中 的 溶 解 度 越 低 ， 则 其 在 肺 泡 、 血 液 以 及 中 枢 神 经系 统 中 分 压 才 会 迅 速 上 升 或 者 下 降 因 而 具 有 更 高 的可 控 性 。 一 、 吸 入 麻 醉 的 基 本 原 理 与 概 念 （ 三 ） 、 呼 气 末 浓 度 ： 是 在 麻 醉 时 ， 患 者呼 出 气 中 的 吸 入 麻 醉 药 的 浓 度 。 一 般 可 以 看做 肺 泡 气 内 麻 醉 药 浓 度 （ FA） 。 可 在 气 体 监护 模 块 中 直 接 测 得 。 效 应 室 浓 度 即 靶 器 官 浓 度 ： 是 通 常 指 脑内 麻 醉 药 浓 度 。 一 、 吸 入 麻 醉 的 基 本 原 理 与 概 念 （ 四 ） 、 时 间 常 数 ： 是 反 映 肺 泡 气 浓 度 变 化的 一 个 指 标 ， 是 指 新 鲜 气 流 的 成 分 改 变 引 起 这个 环 路 气 体 成 分 相 应 变 化 所 需 时 间 。 当 被 置 换62.3%时 所 用 时 间 为 1个 时 间 常 数 。 通 过 三 个 时间 常 数 时 ， 容 积 内 已 有 95%的 气 体 被 占 据 时 ， 即可 看 作 诱 导 的 洗 入 过 程 已 完 成 。 时 间 常 数 =（ 麻 醉 回 路 容 积 +呼 吸 道 容 积 ） /（ 新 鲜 气 流 量 -体 内 麻 醉 药 摄 取 量 ） 主 要 内 容 一 、 吸 入 麻 醉 的 基 本 原 理 与 概 念 二 、 吸 入 麻 醉 的 诱 导 策 略 三 、 吸 入 麻 醉 药 浓 度 的 调 控 四 、 讨 论 二 、 吸 入 麻 醉 的 诱 导 策 略（ 一 ） 、 吸 入 麻 醉 前 准 备 1、 开 启 麻 醉 机 ， 检 查 通 过 并 处 于 备 用 状 态 ， 检查 废 气 吸 收 排 除 系 统 无 异 常 。 2、 备 好 吸 引 设 备 。 3、 建 立 基 本 生 命 体 征 监 测 （ 血 压 、 心 率 、 脉 搏血 氧 饱 和 度 ） 。 4、 开 放 外 周 静 脉 （ 小 儿 、 不 合 作 者 或 外 周 静 脉开 放 困 难 者 可 以 先 行 吸 入 麻 醉 诱 导 ， 患 者 意 识 消 失后 再 开 放 静 脉 ） 。 5、 准 备 好 面 罩 、 气 管 导 管 、 喉 罩 或 其 他 控 制 气道 的 设 备 及 插 管 器 械 。 二 、 吸 入 麻 醉 的 诱 导 策 略（ 二 ） 诱 导 方 法 （ 以 七 氟 醚 为 例 ） 1、 浓 度 递 增 诱 导 法 （ 1） 麻 醉 机 为 手 动 模 式 ， 置 APL 阀 于 开 放 位 ， 调节 吸 入 氧 浓 度 ， 新 鲜 气 流 量 6-8L/min， 选 择 合 适 的面 罩 给 患 者 吸 氧 （ 患 者 意 识 存 在 时 不 能 用 力 提 下 颏 ，避 免 刺 激 ） ， 嘱 其 平 静 呼 吸 。 （ 2） 打 开 挥 发 罐 ， 起 始 刻 度 为 0.5%， 患 者 每 呼吸 3 次 后 增 加 吸 入 浓 度 0.5%， 直 至 达 到 需 要 的 镇 静或 麻 醉 深 度 （ 如 能 满 足 外 周 静 脉 穿 刺 或 气 管 插 管 ） 。在 患 者 意 识 消 失 后 注 意 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 适 度 辅 助呼 吸 （ 吸 气 压 力 20cmH2O， 避 免 过 度 通 气 ） 。 二 、 吸 入 麻 醉 的 诱 导 策 略 （ 3） 吸 入 诱 导 期 间 可 以 联 合 使 用 镇 静 药 、 静 脉 麻醉 药 、 阿 片 类 药 或 肌 松 药 （ 需 注 意 这 些 药 物 与 吸 入 麻醉 药 的 药 效 协 同 作 用 ， 尤 其 是 接 受 丙 泊 酚 和 七 氟 醚 联合 诱 导 的 高 危 患 者 ） 。 （ 4） 此 法 适 合 于 效 能 强 的 吸 入 麻 醉 药 （ 如 氟 烷 ） ，以 及 外 周 静 脉 开 放 困 难 ， 静 脉 麻 醉 诱 导 可 能 造 成 循 环剧 烈 波 动 和 预 测 为 气 管 插 管 困 难 的 成 年 患 者 。 （ 5） 此 法 诱 导 时 间 长 ， 在 麻 醉 深 度 不 足 时 刺 激 患者 会 导 致 呛 咳 、 挣 扎 、 喉 痉 挛 和 气 道 梗 阻 等 不 良 反 应 。目 前 此 法 已 较 少 用 于 七 氟 醚 的 诱 导 。 二 、 吸 入 麻 醉 的 诱 导 策 略2、 潮 气 量 法 ： （ 1） 方 法 基 本 同 浓 度 递 增 诱 导 法 ， 但 七 氟 醚 挥 发 罐起 始 刻 度 为 8%。 患 者 既 可 平 静 呼 吸 ， 也 可 深 呼 吸 ，意 识 消 失 后 改 为 辅 助 呼 吸 。 （ 2） 当 达 到 足 够 的 麻 醉 深 度 时 可 调 节 七 氟 醚 吸 入浓 度 到 3.5-4.5%， 避 免 体 内 吸 入 麻 醉 药 物 浓 度 过 高 导致 的 循 环 抑 制 。 （ 3） 麻 醉 诱 导 开 始 前 如 果 做 回 路 预 充 ， 则 可 加 快吸 入 诱 导 的 速 度 。 （ 4） 潮 气 量 法 诱 导 速 度 快 ， 诱 导 过 程 平 稳 ， 较 少发 生 呛 咳 、 屏 气 和 喉 痉 挛 等 不 良 反 应 。 是 吸 入 诱 导 最常 用 的 方 法 。 二 、 吸 入 麻 醉 的 诱 导 策 略3 、 肺 活 量 法 （ 高 浓 度 快 诱 导 法 ） ： （ 1） 预 先 作 呼 吸 回 路 的 预 充 ， 使 回 路 内 气 体 达 到 设 定 的吸 入 麻 醉 药 物 浓 度 。 （ 2） 患 者 （ 通 常 大 于 6 岁 ） 在 呼 出 肺 内 残 余 气 体 后 ， 做一 次 肺 活 量 吸 入 8%的 七 氟 醚 （ 氧 流 量 6-8 L/min） ， 并 且屏 气 ， 患 者 在 20-40秒 内 意 识 消 失 。 （ 3） 随 后 降 低 七 氟 醚 浓 度 至 3.5%-4.5%， 辅 助 呼 吸 ，在 使 用 阿 片 类 药 和 肌 松 药 后 可 行 气 管 插 管 术 。 （ 4） 肺 活 量 法 诱 导 速 度 最 快 ， 也 很 平 稳 。 缺 点 是 需 要患 者 的 合 作 ， 不 适 合 效 能 强 的 吸 入 麻 醉 药 （ 如 氟 烷 ） 。 二 、 吸 入 麻 醉 的 诱 导 策 略4、 小 儿 吸 入 诱 导 方 法 （ 1） 小 儿 诱 导 期 间 较 成 人 更 容 易 缺 氧 ， 也 常 出 现 躁 动 、喉 痉 挛 和 喉 水 肿 等 并 发 症 。 诱 导 期 要 求 平 稳 、 快 速 ， 无 疼痛 等 不 良 刺 激 。 （ 2） 小 儿 吸 入 诱 导 多 采 用 肺 活 量 法 和 潮 气 量 法 ， 不 能配 合 的 小 儿 使 用 后 者 。 （ 3） 可 在 小 儿 吸 入 诱 导 意 识 消 失 后 再 开 放 静 脉 。 （ 4） 七 氟 醚 适 合 用 于 小 儿 吸 入 诱 导 。 二 、 吸 入 麻 醉 的 诱 导 策 略（ 5） 预 先 呼 吸 回 路 预 充 麻 醉 气 体 能 够 加 快 诱 导 速 度 （ 方法 是 排 空 手 控 呼 吸 囊 ， 打 开 APL， 将 挥 发 罐 调 至 8%， 新鲜 气 流 量 6-8L/min， 然 后 放 开 呼 吸 囊 ， 并 持 续 60 秒 ， 使呼 吸 囊 内 充 满 高 浓 度 的 七 氟 醚 ） 。（ 6） 对 于 不 使 用 肌 松 药 的 小 儿 吸 入 诱 导 ， 可 以 在 8%七氟 醚 吸 入 4分 钟 后 直 接 气 管 插 管 。 气 管 插 管 前 需 要 开 放 静脉 通 路 。（ 吸 入 麻 醉 临 床 操 作 规 范 快 捷 指 南 2012） 二 、 吸 入 麻 醉 的 诱 导 策 略（ 7） 小 儿 吸 入 诱 导 方 法 举 例 a) 设 新 鲜 气 流 量 5-8 L/min, 七 氟 醚 挥 发 罐 打 开 至 8%。 b) 当 呼 气 末 浓 度 达 到 4-5%时 ， 患 儿 通 常 意 识消 失 。 此 时 可 以 置 入 声 门 上 通 气 装 置 。 c) 当 小 儿 双 目 凝 视 、 眼 球 固 定 的 时 候 ， 需 要 将挥 发 罐 刻 度 调 整 到 4%， 此 时 可 给 予 外 周 静 脉 穿刺 。 d) 行 气 管 插 管 者 ， 需 辅 助 小 剂 量 的 阿 片 类 药（ 芬 太 尼 1.5 g/kg 或 舒 芬 太 尼 0.1-0.2 g/kg）和 非 去 极 化 肌 松 药 物 。 主 要 内 容 一 、 吸 入 麻 醉 的 基 本 原 理 与 概 念 二 、 吸 入 麻 醉 的 诱 导 策 略 三 、 吸 入 麻 醉 药 浓 度 的 调 控 四 、 讨 论 三 、 吸 入 麻 醉 浓 度 的 调 控（ 一 ） 、 吸 入 麻 醉 浓 度 调 控 的 相 关 概 念 1、 吸 入 麻 醉 药 浓 度 的 主 要 决 定 因 素 （ 1） 挥 发罐 的 开 启 刻 度 ； （ 2） 新 鲜 气 体 流 量 ； （ 3） 呼 气末 麻 醉 药 浓 度 ； （ 4） 每 分 通 气 量 。 2、 肺 泡 气 吸 入 麻 醉 药 浓 度 的 具 体 决 定 因 素 ：（ 1） 吸 入 气 麻 醉 药 浓 度 ： 浓 度 越 高 ， FA上 升 越 快 ；（ 2） 肺 泡 通 气 量 ： F恒 定 ， MV越 大 ， FA上 升 越 快 ；（ 3） FA与 Fa差 值 也 大 ， FET上 升 越 慢 ；（ 4） CO越 大 ， 血 液 摄 取 的 越 多 ， F ET上 升 越 慢 ；（ 5） B/G越 大 ， FET上 升 越 慢 。 三 、 吸 入 麻 醉 浓 度 的 调 控 3、 吸 入 麻 醉 浓 度 调 控 本 质 ：脑 内 麻 醉 药 分 压 决 定 着 麻 醉 深 度 。 当 Fi FA时 ， 麻 醉 加 深 ； 当 Fi FA时 ， 麻 醉 减 浅 ；所 以 ： Fi的 调 控 =麻 醉 深 度 的 调 控Fi F A Fa 脑 内分 压 三 、 吸 入 麻 醉 浓 度 的 调 控 三 、 吸 入 麻 醉 浓 度 的 调 控（ 二 ） 、 吸 入 麻 醉 浓 度 的 调 控 ： 1、 加 深 麻 醉 ： （ Fi FA） （ 1） 将 挥 发 罐 刻 度 开 大 ； （ 2） 将 新 鲜 气 流 量 /分 钟 通 气 量 之 比 加 大 。 三 、 吸 入 麻 醉 浓 度 的 调 控例 1-1： 男 ， 50KguVt=0.5L,RR=12bpm,MV=6Lu开 始 吸 入 七 氟 烷 ， FGF=1L/min， VD=1.2% u七 氟 烷 Fi= （ 1 1.2+5 0） /6=0.2%u显 然 低 流 量 和 低 刻 度 对 加 深 麻 醉 没 有 作 用 。患者端 机器端1L/min1 L/minVD1.2%RF=5 L/minFA=0%MV=6 L/min Fi=？ 三 、 吸 入 麻 醉 浓 度 的 调 控例 1-2： 同 一 病 人u假 如 一 开 始 就 将 挥 发 罐 开 至 8%， 其 他 参 数 不 变 。 则u七 氟 烷 Fi=（ 1 8+1 0） /6=1.333% u加 大 挥 发 罐 开 启 刻 度 能 增 加 Fi， 加 深 麻 醉 。 但 使 用 低 流 量 时 ， 即 使 将 挥发 罐 开 启 到 最 大 ， 加 深 麻 醉 的 效 果 仍 不 显 著 。患者端 机器端1L/min1 L/minVD8%RF=5 L/minFA=0%MV=6 L/min Fi=？ 三 、 吸 入 麻 醉 浓 度 的 调 控例 1-3： 同 一 病 人u假 如 一 开 始 就 将 新 鲜 气 流 量 调 为 6L/min或 更 大 ， 挥 发 罐 开 启 至8%， 其 他 参 数 不 变 。 则 u七 氟 烷 Fi= （ 6 8+0 0） /6=8%u可 见 要 迅 速 加 深 吸 入 麻 醉 ， 在 开 大 挥 发 罐 的 同 时 ， 使 用 高 流 量 新 鲜 气也 是 重 要 的 。患者端 机器端6L/minFA=0%6 L/minVD8%RF=0 L/minFA=0%MV=6 L/min Fi=？ 三 、 吸 入 麻 醉 浓 度 的 调 控例 2： 男 ， 10KguVt=0.1L,RR=20bpm,MV=2L， FGF=1L/min， VD=8% u七 氟 烷 Fi= （ 1 8+1 0） /2=4%u通 过 比 较 例 1-2和 例 2， 可 见 通 过 调 节 新 鲜 气 流 量 来 调 控 Fi的 实 质 是 要 调 节 新 鲜气 流 量 /分 钟 通 气 量 之 比 值 。患者端 机器端1L/minFA=0%1 L/minVD8%RF=1 L/minFA=0%MV=2 L/min Fi=？ 三 、 吸 入 麻 醉 浓 度 的 调 控 2、 减 浅 麻 醉 ： （ Fi FA） （ 1） 将 挥 发 罐 刻 度 关 小 或 关 闭 ； （ 2） 将 新 鲜 气 流 量 加 大 。 三 、 吸 入 麻 醉 浓 度 的 调 控例 3-1： 男 ， 50KguVt=0.5L,RR=12bpm,MV=6L， 吸 七 氟 烷 已 3个 小 时 ， 现FGF=1L/min， FA=2%。 再 过 10分 钟 手 术 完 成 ， 需 减 浅 麻 醉 。 若只 关 闭 挥 发 罐 ， 则u七 氟 烷 Fi=（ 1 0+5 2） /6=1.666%u可 见 关 闭 挥 发 罐 可 使 麻 醉 减 浅 。 但 在 低 流 量 时 仅 关 闭 挥 发 罐 麻 醉减 浅 的 速 度 很 慢患者端 机器端1L/minF A=2%1 L/minVD0%RF=5 L/minFA=2%MV=6 L/min Fi=？ 三 、 吸 入 麻 醉 浓 度 的 调 控例 3-2： 男 ， 50Kgu如 在 关 闭 挥 发 罐 的 同 时 将 新 鲜 气 流 量 加 至 6L/min或 者 更大 ， 则u七 氟 烷 Fi=（ 6 0+0 2） /6=0%u此 时 的 麻 醉 的 减 浅 才 达 最 快 速 度 。患者端 机器端6L/minF A=2%6 L/minVD0%RF=0 L/minFA=2%MV=6 L/min Fi=？ 主 要 内 容 一 、 吸 入 麻 醉 的 基 本 原 理 与 概 念 二 、 吸 入 麻 醉 的 诱 导 策 略 三 、 吸 入 麻 醉 药 浓 度 的 调 控 四 、 讨 论 四 、 讨 论1、 想 加 快 吸 入 麻 醉 药 的 诱 导 ， 你 会 怎 么 做 ？2、 为 什 么 开 新 鲜 气 流 量 总 是 在 6-8L/min？ 能 不 能继 续 增 大 ？ 为 什 么 ？ 小 儿 能 降 低 吗 ？3、 当 其 他 医 务 人 员 提 及 怎 么 吸 入 了 一 段 时 间 后 ，患 者 还 在 挣 扎 ， 没 有 进 入 基 本 麻 醉 状 态 ， 说 “ 用 的是 假 药 ” ， 你 会 做 何 解 释 ？