右心室梗死的诊断与治疗课件.ppt

右心室梗死的诊断与治疗淮 安 市 一 院 一 分 院 心 内 科 刘 涛 概述右 心 室 心 肌 梗 死 （ Right ventricular Myocardiac infarction） 是 一 种 特 殊 类 型 的 心 肌 梗 死 1931年 由 Sanders 在 1931年 首 次 报 道1974年 由 Cohn等 人 报 道 经 典 临 床 病 例Sanders AO. Am Heart J 1931;6:820e3. Cohn JN et al. Am J Cardiol 1974;33:209e14. 概述q1980年 以 后 开 始 对 RVMI 重 视q目 前 对 RVMI 的 诊 断 仍 显 不 足q下 壁 梗 死 中 RVMI 发 生 10 50% 尸 检 中 发 现 ： 因 急 性 下 壁 心 梗 死 亡 的 病 例中 有 14-60% 右 室 心 梗 非 侵 入 性 的 研 究 显 示 ：50%急 性 下 壁 心 梗 及 10mmHg RAP/PCWP 0.86 特 异 性 97% Lopez-Sendon J et al. Am J Cardiol 1985;56:486e7. 心电图检查 下 壁 心 梗 患 者 ， 建 议 常 规加 做 镜 像 导 联V3R 到 V6R 出 现 ST段抬 高 或 Q波 Erhardt LR et al. Am Heart J 1976;91:571e6.Braat SH et al.Heart J 1983;49:368e72.Yoshino H et al. Am Heart J 1998;135:689e95. 急 性 下 壁 心 梗 合 并 右 室 心 梗 ST段 抬 高 与 梗 死 后 右 室 EF值 下 降 、 主 要 并发 症 的 发 生 、 院 内 死 亡 率 有 明 确 相 关Shiraki H et al. Circ J2010;74:148e55. 超声心动图 二 维 超 声 可 评 价 右 室 功 能 、 室 壁 运 动 异 常 、瓣 膜 损 伤 及 左 室 功 能 右 室 游 离 壁 运 动 功 能 减 弱 或 无 运 动 可 提 示右 心 功 能 障 碍 室 间 隔 的 运 动 异 常 三 尖 瓣 反 流 O Rourke RA et al. Curr Probl Cardiol 2004;29:6e47.Mattioli AV et al. J Ultrasound Med 2000;19:831e6.Yilmaz M et al Heart Vessels 2003;18:112e16. 组织多普勒 右 室 收 缩 期 应 变 率 （ systolic strain） 与右 室 射 血 分 数 有 关 右 室 心 梗 患 者 收 缩 期 应 变 率 下 降 Urheim S et al. Am J Cardiol 2005;96:1173e8.Antoni ML et al. Circ Cardiovasc Imag 2010;3:264e71. 同位素心室造影技术 主 要 用 于 评 价 右 室 收 缩 末 期 /舒 张 末 期 的 容积 、 射 血 分 数 ； 可 见 心 室 增 大 、 室 壁 运 动 异 常 已 逐 渐 被 心 脏 磁 共 振 检 测 (CMR)所 取 代心 脏 磁 共 振 检 测 (CMR) 临床诊断 具 备 以 下 两 条 可 诊 断q 急 性 下 后 壁 心 肌 梗 死q ECG V4R V6R 导 联 ST段 抬 高 =1mmq 低 血 压 ， 颈 静 脉 充 盈 或 怒 张 而 肺 部 无 啰 音 ， 特 别 是 伴 Kussmaul征 阳 性 RVMI分级I级 ： RV后 壁 梗 死 面 积 小 于50 ； 级 ： 梗 死 面 积 有 限 ， 但 没有 超 过 后 壁 的 50 ； 级 ： 后 壁 梗 死 ， 但 没 有 超过 前 侧 壁 的 50 ； 级 ： RV后 壁 梗 死 并 且 超 过前 侧 壁 的 50 。 RVMI治疗 ( 1 )q总体治疗原则同左心室梗死q RVMI 无右心衰或低血压，休克者治疗同一般 AMI，RVMI 本身无需特别治疗q单纯 RVMI 慎用或避免使用利尿剂，血管扩张 剂和吗啡q RVMI 患者左心功能正常， 即使存在右心衰竭 也不宜使用利尿剂 RVMI治疗 ( 2 )q RVMI 出现低血压和右心衰，而无左心衰时， 首 选扩容治疗，快速补液 300 500ml；如血压 仍不升高，则选用多巴酚丁胺增加心肌收缩力q RVMI 伴心源性休克 或 对大剂量多巴酚丁 胺 (20ug/ kg/min )没有反应可选用多巴胺治疗q RVMI 扩容治疗后，经选择的部分病人可考虑 使用硝酸甘油或硝普钠以降低肺动脉阻力，增 加左室搏出量，血管扩张剂与静脉补液必须同 时进行 RVMI治疗 ( 3 )q RVMI 经扩容治疗和使用正性肌力药物后仍 有持续性低血压考虑心房起搏治疗，高度房 室传导阻滞者进行房室顺序性起搏常常获益q RVMI 伴低血压和右心衰最好进行血流动力 学监测，保持 PCWP 在 15 18mmHg， 18 mmHg不宜继续补液q RVMI 伴左心衰或肺水肿时方可使用血管扩 张剂 和利尿剂如硝酸甘油，硝普钠， ACEI 和ARB ，或使用IABP，此类病人不宜扩容 治疗 RVMI治疗 ( 4 )q RVMI静脉溶栓受益不多，溶栓成功率低，有研究 显示可增加死亡，休克发生q RVMI 伴低血压或和右心衰者死亡增加，采取冠脉介入治疗可取得最佳效果q RVMI 冠脉介入治疗易发生迷走反射q冠脉介入治疗应力争开通锐缘支血流