肾挫伤的业务学习课件.ppt

肾 挫 伤 王芳 2014-10-28 定义 肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿。一般均能自行愈合而不造成严重后果。 受伤机制 v（一）开放性损伤v战伤多原于此类，如弹片及刺刀伤等。常合并有其他脏器损伤 。多见于腹部枪弹伤。第一次世界大战中，统计肾损伤占腹部伤的5.4。第二次世界大战中，统计占13.5% v（二）闭合性损伤v 未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤。v（三）医源性损伤：v 对肾脏及其邻近组织、器官施行手术及行内腔镜检查、治疗时。如行肾盂或经肾窦肾盂切开取石术，或行经皮肾镜取石术等手术时造成的副损伤。v 行体外震波碎石术时所造成的肾损伤。 病因v直接暴力 肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。（主要原因） v间接暴力 自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。v 穿刺伤 常为贯通伤，可以损伤全肾或其一部，一般均伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤。v 自发破裂 肾也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起。 直接暴力间接暴力 肾蒂损伤 v肾 损 伤 的 类 型v 肾 皮 质 轻 度 挫 伤 肾 挫 伤 ， 包 膜 下 血 肿 ，肾 周 血 肿 全 层 肾 实 质 裂 伤 肾 实 质 多 处 裂伤 粉 碎 骨 对 冲 伤 引 起 的 肾 动 脉 血 栓 形 成 肾 蒂 完 全 断 型 高热伤口流血疼痛及腹部包块休克血尿临床表现血尿为诊断肾损伤的重要依据之一，血尿程度与损伤程度不成比例休克：表现为创伤性休克和出血性休克（最严重的）。出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。症 状 和 体 征 ： 根 据 受 伤 史 、 症 状 表 现 及 尿 液 检 查 ， 即 可 对 肾 损 伤 作出 初 步 诊 断 。 对 不 能 自 行 排 尿 的 伤 员 ， 应 导 尿 进 行 检 查 。 肾 损 伤 出现 典 型 腹 膜 刺 激 症 状 或 移 动 性 浊 音 时 ， 应 警 惕 合 并 腹 内 脏 器 损 伤 的可 能 。 腹 腔 穿 刺 有 一 定 诊 断 价 值 。 辅助检查v（ 一 ） 实 验 室 检 查 对 腰 腹 部 受 伤 且 疑 有 肾 损 伤 的 病 人 应立 即 行 尿 常 规 检 查 ， 了 解 出 血 情 况 。 血 尿是 诊 断 肾 损 伤 的 重 要 依 据 ， 尿 常 规 检 查 可见 多 量 红 细 胞 。 必 要 时 导 尿 ， 留 尿 进 行 比色 观 察 。 （二）影像学检查vCT检 查 在 诊 断 及 随 访 中 有 十 分 重 要 的 价 值 。病 人 全 身 情 况 允 许 的 情 况 下 ， 应 作 为 首 选 的检 查 。 它 不 仅 可 以 准 确 了 解 肾 实 质 损 伤 的 程度 、 范 围 以 及 血 、 尿 外 渗 的 情 况 ， 还 可 同 时明 确 有 无 其 他 腹 腔 脏 器 的 损 伤 ， 是 临 床 上 帮助 肾 损 伤 分 型 的 重 要 手 段 。v B超 检 查 可 初 步 了 解 肾 损 伤 的 程 度 以 及 肾周 围 血 肿 和 尿 外 渗 的 情 况 。v放 射 性 同 位 素 扫 描 对 肾 损 伤 的 诊 断 及 随 诊检 查 也 有 一 定 帮 助 ， 可 根 据 情 况 采 用 。 vX线检查 根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况，可了解肾损伤的程度和范围（最客观、最直接），并可了解两侧肾功能的情况。当排泄性尿路造影不显影，且疑有肾蒂血管伤时，可行肾动脉造影检查，但应在病情稳定时方可实施。肾动脉造影可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞。在肾动脉造影确诊后，还可行选择性肾动脉分支栓塞以控制出血。大剂量静脉尿路造影（5分钟内快速静脉输注50造影剂复方泛影葡胺120毫升。）健肾显影率100%，患肾93不显影。由此可作出伤情判断。 治疗原则v若无合并其他脏器损伤，多数肾挫裂伤可经非手术治疗而治愈，仅少数需要手术治疗。v 1、紧急处理 伴休克者，应迅速给予输血，复苏，并确定其有无合并其他脏器损伤，做好手术探查准备。v 2、非手术治疗 绝对卧床休息，密切观察生命体征，血尿颜色和腰腹部肿块的变化，及时补充血容量和能量，应用广谱抗生素预防感染，使用止疼，镇静和止血药物。肾 挫 伤 ， 轻 型裂 伤 ； *重 型 裂 伤v 3、手术治疗 包 括 开 放 性 肾 损 伤 ， 肾 粉 碎 伤 ，肾 盂 破 裂 ， 肾 蒂 伤 ， 合 并 腹 腔 脏 器 损 伤 手术适应症v 开 放 性 肾 损 伤 或 贯 通 肾 损 伤 患 者 应 急 诊 手 术 ， 术中 不 仅 需 要 修 补 损 伤 的 肾 脏 ， 还 应 注 意 其 他 脏 器 的损 伤 情 况 以 及 有 无 异 物 的 存 在 等 ； v 合 并 有 胸 、 腹 腔 脏 器 损 伤 者 ； v 严 重 休 克 经 大 量 输 血 补 液 仍 不 能 矫 正 或 血 压 回 升的 短 期 内 又 下 降 ， 提 示 有 大 出 血 可 能 者 ； v 非 手 术 治 疗 过 程 中 ， 肾 区 肿 块 不 断 增 大 ， 肉 眼 血尿 持 续 不 减 ， 患 者 血 红 蛋 白 逐 渐 下 降 ， 短 期 内 出 现贫 血 者 ； v 静 脉 尿 路 造 影 或 CT增 强 扫 描 显 示 造 影 剂 明 显 外 渗等 ； v 经 较 长 时 期 的 非 手 术 治 疗 ， 仍 反 复 出 现 血 尿 或 合并 感 染 或 继 发 性 高 血 压 等 。 手 术 方 式 肾 部引 流肾 切 除 术肾 血 管 修 复 手 术肾 动 脉 栓 塞 疗 法肾 修 补 术 或 部 分 肾 切 除 术 护理措施严密监测病人生命体征及全身症状 维持水电解质及血容量的平衡心理护理生活护理病 情 观 察观察疼痛部位及程度有手术指征者做好各项术前准备 绝对卧床休息24周血 尿 消 失 后 一 周 方可 离 床 活 动 伤 侧 躯 体 或 上 腹 部 疼 痛 为 钝 痛 ， 尿 液 ， 血 液 渗 入 腹 腔 或同 时 有 腹 腔 内 脏 损 伤 ， 可 出现 腹 部 疼 痛 及 腹 膜 刺 激 征 。及 时 输 液 ， 保 持 足够 尿 量 。 应 用 止 血药 物 ， 减 少 或 控 制出 血 。 及 时 补 充 血容 量 ， 预 防 休 克 。 1、 动 态 观 察 血 尿颜 色 的 变 化 ， 若 血尿 颜 色 逐 渐 加 深 ，说 明 出 血 加 重 。 2、准 确 测 量 并 记 录 腰腹 部 肿 块 的 大 小 ，观 察 腹 膜 刺 激 征 的轻 重 ， 以 判 断 渗 血 、渗 尿 情 况 。 3、 定期 检 测 血 红 蛋 白 和血 细 胞 比 容 ， 以 了解 出 血 情 况 及 其 变化 。 4、 定 时 观 察体 温 和 白 细 胞 计 数 ，以 判 断 有 无 继 发 感 染 手术治疗的护理v 1、 手 术 后 绝 对 卧 床 ：v 肾 部 分 切 除 手 术 的 术 后 2周 以 上 ；v 肾 切 除 术 后 需 卧 床 休 息 2 3天 。v 2 饮 食 ： 术 后 禁 食 禁 水 ， 待 肠 蠕 动 恢 复 后 进v 流 质 半 流 普 食 ， 并 鼓 励 多 饮 水 。 饮 食 要 清v 淡 ， 不 吃 易 引 起 腹 胀 的 食 物 ， 如 牛 奶 、 大 豆 等 。v 3、 持 续 心 电 监 测 ， 密 切 观 察 生 命 体 征 的 变 化 。v 4、 病 情 观 察 ：v （ 1） 观 察 伤 口 敷 料 渗 出 情 况 ， 保 持 手 术 切 口 清 洁 干燥 ； 引 流 管 妥 善 固 定 ； 保 持 引 流 通 畅 ； 注 意 观 察 引 流液 的 颜 色 ， 量 和 性 质 ， 并 准 确 记 录 24h引 流 量 。 对 1h内 引 流 量 大 于 100ml， 应 警 惕 出 血 可 能 。 v （ 2） 术 后 补 液 原 则 ： 根 据 尿 量 多 少 决 定 补 液 量 。 肾 切 除 患者 ， 输 液 速 度 不 宜 太 快 。 观 察 尿 液 的 量 及 颜 色 ， 准 确 测 量 并记 录 24H出 入 量 ， 观 察 肾 功 能 情 况 。 如 尿 量 突 然 减 少 或 尿 量逐 日 减 少 ， 应 寻 找 原 因 ， 及 时 处 理 。 手 术 后 12小 时 内 ， 尿 大多 带 有 血 色 ， 但 尿 色 鲜 红 且 浓 时 ， 应 立 即 报 告 医 生 。v （ 3） 倾 听 病 人 主 诉 ， 对 伤 口 疼 痛 剧 烈 、 局 部 肿 胀 明 显 者 应警 惕 再 出 血 可 能 。 观 察 有 无 胸 膜 损 伤 表 现 ， 如 胸 痛 、 呼 吸 闲难 。 及 时 处 理 咳 嗽 、 咳 痰 ； 避 免 腹 压 增 加 因 素 ， 减 少 诱 发 出血 的 可 能 。v 4、 做 好 生 活 护 理 及 心 理 护 理v 加 强 基 础 护 理 ， 预 防 肺 部 、 尿 路 感 染 。 术 后 给 予 病 人 及家 属 心 理 上 的 支 持 ， 解 释 术 后 恢 复 过 程 。 术 后 疼 痛 ， 胃 肠 功能 不 良 ， 各 种 引 流 管 的 安 放 多 为 暂 时 性 ， 若 积 极 配 合 治 疗 和护 理 可 加 快 康 复 。 v 5、 保 持 大 便 通 畅 ， 排 便 勿 用 力 ， 必 要 时 使 用 通 便 药 。v v 治 愈 标 准v 保 留 肾 脏 治 疗 者 ： 症 状 消 失 ， 尿 液 正 常 ， 无 尿瘘 形 成 ， 静 脉 尿 路 造 影 显 示 无 异 常 。v 切 除 伤 肾 治 疗 者 ： 伤 口 愈 合 良 好 ， 无 术 后 并 发症 。v 好 转 标 准v 持 续 或 间 歇 性 镜 下 血 尿 。v 伤 口 未 全 愈 合 或 有 尿 瘘 形 成 或 反 复 出 现 泌 尿 系感 染 。v 形 成 肾 周 包 裹 形 囊 肿 或 肾 性 高 血 压 。 健康宣教v 1、 大 部 分 肾 挫 裂 伤 病 人 经 非 手 术 疗 法 可 治 愈 ， 绝 对 卧 床 休息 是 因 为 肾 组 织 比 较 脆 弱 ， 损 伤 后 46周 肾 挫 裂 伤 才 趋 于 愈合 ， 过 早 活 动 易 使 血 管 内 凝 血 块 脱 落 ， 发 生 继 发 性 出 血 。 恢复 后 23个 月 不 宜 从 事 重 体 力 劳 动 ， 不 宜 做 剧 烈 运 动 。v 2、 多 饮 水 ， 保 持 尿 路 通 畅 ， 减 少 尿 液 对 损 伤 创 面 的 刺 激 。v 3、 经 常 注 意 尿 液 颜 色 、 排 尿 通 畅 程 度 及 伤 侧 肾 局 部 有 无 胀痛 感 觉 ， 发 现 异 常 及 时 复 查 。v 4、 血 尿 停 止 ， 肿 块 消 失 ， 五 年 内 定 期 复 查 ， 以 便 及 时 发 生并 发 症 。 v 5、 严 重 损 伤 致 肾 脏 切 除 后 ， 病 人 应 注 意 保 护 对 侧 肾 脏 。 并发症 肾 损 伤 后 并 发 症 分 为 早 期 和 晚 期 两 类 。 早 期 并 发 症 是 指 损 伤 后 6周 之 内 所 发 生 的 那 些 威 胁 病 人 生 命 ，或 者 使 损 伤 的 肾 脏 丧 失 的 情 况 ， 如 继 发 性 出 血 、 尿 外 渗 、 肾周 围 脓 肿 、 急 性 肾 小 管 坏 死 、 尿 瘘 等 。 晚 期 并 发 症 包 括 高 血 压 、 肾 积 水 、 结 石 、 慢 性 肾 盂 肾 炎 、 慢性 肾 功 衰 竭 、 动 静 脉 瘘 等 。 这 两 类 并 发 症 大 都 发 生 于 严 重 肾损 伤 之 后 ， 个 别 例 外 。 高 血 压 是 晚 期 并 发 症 中 最 常 见 者 ， 发病 率 为 0.7% 33%。 主 要 原 因 是 由 于 肾 缺 血 引 起 肾 素 -血 管 紧张 素 系 统 活 性 增 加 ， 如 肾 蒂 周 围 血 肿 、 肾 周 围 血 肿 、 肾 被 膜下 血 肿 机 化 、 肾 实 质 广 泛 瘢 痕 形 成 、 肾 内 假 性 动 脉 瘤 等 对 肾实 质 压 迫 造 成 供 血 不 足 ， 导 致 近 球 细 胞 及 颗 粒 斑 分 泌 肾 素 增多 而 继 发 肾 素 性 高 血 压 。 对 此 应 长 期 随 诊 观 察 。 谢谢 王 芳 2014-10-28