糖尿病性低血糖课件.ppt

一 、 低 血 糖 相 关 概 念二 、 低 血 糖 的 原 因三 、 低 血 糖 的 临 床 检 验四 、 低 血 糖 的 临 床 表 现五 、 低 血 糖 的 危 害六 、 低 血 糖 的 救 治七 、 低 血 糖 的 预 防 温 馨 提 示低血糖是糖尿病治疗过程中不可避免的急性情况！ 严 重 低 血 糖 需 要 别 人 帮 助 或 急 诊 住 院 ,可 能 没 有 测 定 血 糖 ,但 是 有 引 起 低 血 糖 的 诱 因 及 神 经 系 统 的 显 著 变化 ,补 充 葡 萄 糖 后 神 经 症 状 得 到 明 显 的 改 善症 状 性 低 血 糖 临 床 典 型 的 低 血 糖 发 作 ,伴 有 典 型 的 低 血 糖 症 状且 血 糖 3.9 mmol/L无 症 状 性 低 血 糖 也 就 是 未 察 觉 的 低 血 糖 ,无 明 显 的 低 血 糖 症 状 , 但 血 糖 3.9 mmol/L可 疑 症 状 性 低 血 糖 出 现 低 血 糖 症 状 ,但 没 有 检 测 血 糖 。 所 以 不 能 鉴定 是 症 状 性 低 血 糖 还 是 相 对 低 血 糖相 对 低 血 糖 有 典 型 的 低 血 糖 症 状 ,但 血 糖 3.9 mmol/L,多 为糖 尿 病 治 疗 过 程 中 血 糖 下 降 过 快 引 起 ADA按症状及严重程度将低血糖分为以下几种类型 一 、 低 血 糖 相 关 概 念二 、 低 血 糖 的 原 因三 、 低 血 糖 的 临 床 检 验四 、 低 血 糖 的 临 床 表 现五 、 低 血 糖 的 危 害六 、 低 血 糖 的 救 治七 、 低 血 糖 的 预 防 （ 一 ） 与 药 物 相 关（ 二 ） 与 饮 食 相 关（ 三 ） 与 运 动 有 关（ 四 ） 与 饮 酒 相 关（ 五 ） 胰 岛 素 自 身 免 疫 反 应 1) 降 糖 药 诱 导 性 低 血 糖 症 ： 胰 岛 素 、 磺脲 类 多 见2) 非 降 糖 药 诱 导 性 低 血 糖 症 ： 如 异 烟 肼 、抗 组 胺 类 药 物 、 受 体 阻 滞 剂 等 1、 每 日 摄 入 的 热 量 不 稳 定 ， 依 据 自 己 的 好 恶随 意 减 少 食 量 或 者 减 少 餐 次 ， 或 者 延 迟 进 餐 时间 。2、 发 生 其 他 疾 病 ， 不 能 进 食 ， 未 及 时 根 据 血糖 调 整 药 物 剂 量 。 1. 运 动 量 过 大 ， 能 量 消 耗 过 多 ： 长 时 间 剧 烈 运 动 ，尤 其 是 空 腹 进 行 剧 烈 运 动 。2. 运 动 后 胰 岛 素 吸 收 加 快 ： 多 见 于 非 腹 部 注 射 胰岛 素 的 患 者 。3. 运 动 不 注 意 循 序 渐 进 ， 突 然 增 加 运 动 量 。4. 运 动 前 、 中 、 后 未 注 意 加 强 血 糖 检 测 。 （ 四 ） 与 饮 酒 相 关 饮 酒 可 导 致 低 血 糖 餐 后 酒 精 性 低 血 糖 ： 一 般 发 生 于 饮 酒后 3-4小 时 ， 主 要 由 于 饮 酒 后 刺 激 胰 岛素 分 泌 所 致 ； 空 腹 低 血 糖 ： 主 要 是 因 为 大 量 饮 酒 不进 食 ， 可 在 肝 糖 原 耗 竭 后 出 现 低 血 糖 ，一 般 发 生 在 饮 酒 后 8-12小 时 。 临 床 特 征 与 观 察 要 点 ： 反 复 发 作 低 血 糖 ， 且 低 血 糖 与 药 物 作 用 时 间 分离 ， 易 出 现 在 夜 间 或 凌 晨 与 C肽 水 平 不 一 致 的 高 胰 岛 素 血 症 胰 岛 素 抗 体 IAA（ +） 患 者 在 注 射 早 期 有 局 部 过 敏 现 象 ， 提 示 有 变 态反 应 存 在 一 、 低 血 糖 相 关 概 念二 、 低 血 糖 的 原 因三 、 低 血 糖 的 临 床 检 验四 、 低 血 糖 的 临 床 表 现五 、 低 血 糖 的 危 害六 、 低 血 糖 的 救 治七 、 低 血 糖 的 预 防 检 查 1.实 验 室 检 查 （ 1） 血 糖 较 正 常 下 限 为 低 ， 非 糖 尿 病 者 血 糖2.8mmol/L可 诊 断 低 血 糖 ， 而 糖 尿 病 患 者 血 糖7%， 可 能 提 示 低 血 糖 呈急 性 发 作 ； 7%可 能 有 较 长 时 间 慢 性 低 血 糖 经 过 。 （ 3） 血 、 尿 酮 体 检 查 血 中 酮 体 增 高 ， 尿 中 酮 体 阳性 提 示 脂 肪 分 解 代 谢 增 强 ， 出 现 饥 饿 性 酮 症 。 2.其 他 辅 助 检 查 （ 1） 饥 饿 试 验 让 患 者 完 全 禁 食 ， 定 时 （ 开 始 及 每 4小 时 ） 检 测 血 糖 和胰 岛 素 。 患 者 不 耐 受 禁 食 饥 饿 试 验 ， 易 出 现 低 血 糖 反 应 ， 一 般 禁 食 24小 时 后 约 85%阳 性 ， 48小 时 后 95%阳 性 ， 极 少 数 （ 约 2%） 72小 时 并 增加 运 动 才 能 出 现 阳 性 。 若 禁 食 后 血 糖 0.4者 应 视 为 异 常 。 （ 2） 药 物 激 发 试 验 甲 磺 丁 脲 （ D860） 试 验 空 腹 口 服 甲 磺 丁 脲 ， 同时 口 服 等 量 碳 酸 氢 钠 ， 每 1小 时 采 血 1次 ， 共 3次 ， 测 定 血 糖 和 胰 岛 素 ，正 常 人 血 糖 下 降 不 超 过 基 础 值 的 40%， 如 下 降 低 于 基 础 值 65%， 和（ 或 ） 用 药 后 血 糖 水 平 低 于 1.7mmol/L（ 30mg/dl） ， 持 续 时 间 超 过 3小时 ， 或 胰 岛 素 水 平 高 于 120U/ml， 则 为 异 常 。 胰 升 糖 素 试 验 空 腹 快速 静 脉 注 射 胰 升 糖 素 测 3h血 糖 和 胰 岛 素 。 若 低 血 糖 ， 胰 岛 素 水 平 高 于150U/ml， 则 为 异 常 。 亮 氨 酸 试 验 在 10分 钟 内 口 服 完 测 3小 时 血 糖和 胰 岛 素 水 平 。 如 有 低 血 糖 而 血 胰 岛 素 水 平 高 于 40U/ml， 则 为 异 常 。 （ 3） C肽 抑 制 试 验 给 受 试 者 注 射 外 源 性 胰 岛 素 ， 以 抑 制 内 源 性 胰 岛 素分 泌 ， 常 用 方 法 按 0.1U/kg计 算 空 腹 时 静 脉 注 射 人 胰 岛 素 ， 然 后 直 接 测定 血 C肽 水 平 ， 胰 岛 素 瘤 患 者 血 C肽 水 平 比 基 值 下 降 50%。 一 、 低 血 糖 相 关 概 念二 、 低 血 糖 的 原 因三 、 低 血 糖 的 临 床 检 验四 、 低 血 糖 的 临 床 表 现五 、 低 血 糖 的 危 害六 、 低 血 糖 的 救 治七 、 低 血 糖 的 预 防 1、 交 感 神 经 和 肾 上 腺 兴 奋 征 候 群 ： 多 见 于 糖 尿 病 病 程 较 短 ， 血 糖 下 降 速 度 过 快 时 。由 于 临 床 预 警 症 状 较 明 显 ， 容 易 被 及 时 察 觉 。 临 床 表 现 ： 大 汗 淋 漓 、 无 力 、 饥 饿 感 、 肢 体 发抖 、 心 慌 等 症 状 ， 查 体 可 发 现 血 压 轻 度 升 高 ，心 率 加 快 。典 型 临 床 表 现 是 由 于 血 糖 过 低 ， 脑 细 胞 缺 乏 能 量 供 应 而出 现 的 一 系 列 脑 功 能 紊 乱 症 状 。 表 现 ： 注 意 力 不 集 中 、 头 晕 、 嗜 睡 、 反 应 迟 钝 、 言语 含 糊 不 清 ， 视 力 模 糊 或 眼 前 一 过 性 发 黑 。 有 的 病 人 可 出 现 精 神 失 常 ， 如 幻 觉 、 躁 动 、行 为 怪 异 、 思 维 混 乱 ， 甚 至 神 志 不 清 ， 抽 搐 、大 小 便 失 禁 、 昏 睡 、 昏 迷 等 。 1. 睡 眠 中 发 生 低 血 糖 :病 人 可 突 然 觉 醒 、 皮 肤 潮湿 多 汗 。2. 未 察 觉 性 低 血 糖 （ hypoglycemia unawareness） ： 当 血 糖 降 至 3.0mmol/L左 右而 未 能 察 觉 或 没 有 交 感 神 经 兴 奋 的 警 告 症 状 ，而 迅 速 陷 入 昏 迷 或 惊 厥 者 （ 即 在 中 枢 神 经 症状 出 现 之 前 没 有 自 主 神 经 症 状 ）特 殊 临 床 类 型 : 3. 索 莫 吉 氏 现 象 (Somogyi phenomenon)： 病 人 出 现 低 血 糖 表 现 后 ， 身 体 会 产 生 反 弹 性 高 血 糖 ，即 刺 激 胰 高 血 糖 素 及 肾 上 腺 素 的 释 放 ， 使 血 糖 快 速 提升 ， 以 避 免 低 血 糖 造 成 不 可 逆 转 的 损 伤 。 故 病 人 若 低 血 糖 与 高 血 糖 症 状 交 替 出 现 时 ， 则 需 考虑 是 否 为 索 莫 吉 氏 现 象 。4. 相 对 性 低 血 糖 （ 低 血 糖 反 应 ） ： 是 指 在 治 疗 糖 尿 病 时 ， 患 者 原 血 糖 较 高 ， 经用 胰 岛 素 等 降 糖 药 物 后 在 短 时 间 内 血 糖 下 降过 快 或 下 降 幅 度 过 大 ， 患 者 出 现 交 感 神 经 过度 兴 奋 症 状 ， 而 实 际 血 糖 处 于 正 常 或 正 常 偏高 水 平 。 每 个 病 人 的 低 血 糖 表 现 可 以 不 一 样 同 一 病 人 、 同 一 时 期 ， 每 次 发 作 的 症 状 基本 相 似 同 一 病 人 、 不 同 时 期 ， 每 次 发 作 的 症 状 也不 一 样特别提醒 一 、 低 血 糖 相 关 概 念二 、 低 血 糖 的 原 因三 、 低 血 糖 的 临 床 检 验四 、 低 血 糖 的 临 床 表 现五 、 低 血 糖 的 危 害六 、 低 血 糖 的 救 治七 、 低 血 糖 的 预 防 1. 低 血 糖 时 ， 体 内 的 肾 上 腺 素 、 糖 皮 质 激 素 、 胰高 血 糖 素 及 生 长 激 素 等 升 糖 激 素 增 加 ， 导 致 反应 性 高 血 糖 （ 索 莫 吉 氏 现 象 ） ， 造 成 血 糖 波 动 。2. 长 期 反 复 严 重 的 低 血 糖 （ 即 血 糖 低 于2.1mmol/L） 发 作 可 导 致 中 枢 神 经 系 统 不 可 逆的 损 害 ， 引 起 病 人 性 格 变 异 ， 精 神 失 常 、 痴 呆等 。3. 低 血 糖 还 可 以 刺 激 心 血 管 系 统 ， 促 发 心 律 失 常 、心 肌 梗 塞 、 脑 卒 中 等 。4. 可 显 著 减 少 玻 璃 体 中 葡 萄 糖 水 平 ， 加 重 视 网 膜病 变 。5. 低 血 糖 昏 迷 过 久 未 被 发 现 可 造 成 死 亡 。 “一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围内所带来的益处”-著 名 糖 尿 病 专 家 克 赖 尔 教 授 一 、 低 血 糖 相 关 概 念 二 、 住 院 糖 尿 病 患 者 低 血 糖 现 状 三 、 低 血 糖 的 原 因 四 、 低 血 糖 的 临 床 表 现 五 、 低 血 糖 的 危 害 六 、 低 血 糖 的 救 治 七 、 低 血 糖 的 预 防 1、 早 期 、 轻 度 低 血 糖 ： 仅 有 出 汗 、 心 慌 、乏 力 、 饥 饿 等 症 状 ， 神 志 清 醒 时应 立 即 口 服 相 当 于 15g碳 水 化 合 物2 4片 葡 萄 糖 片 或 一 杯 脱 脂 奶 、 半 杯 果 汁 、 3块 硬 糖 、蜂 蜜 一 汤 勺 、 粗 面 饼 干 5 6 块 、 馒 头 0.51两 。15min后 测 血 糖 如 仍 低 于 3.9mmol/L继 续 补 充 以 上 食 物 一份 。一 般 十 几 分 钟 后 低 血 糖 症 状 就 会 消 失 。在 进 食 以 上 食 物 后 ， 可 再 适 当 食 用 些 米 饭或 馒 头 等 食 物 以 防 止 低 血 糖 的 再 次 发 作 。 病 人 神 志 已 发 生 改 变 50%葡 萄 糖 40-60ml静 脉 注 射 ， 原 因 不 明时 ， 可 用 10%萄 萄 糖 持 续 静 脉 滴 注 ， 以防 低 血 糖 的 再 次 发 生 。 血 糖 低 于 2.1mmol/L： 应 该 用 50%葡 萄糖 40-60ml静 脉 注 射 ， 以 迅 速 提 升 血 糖 ，防 止 造 成 中 枢 神 经 不 可 逆 的 损 害 。 胰 高 血 糖 素 的 应 用 ： 有 条 件 可 用 胰 高 血糖 素 1mg肌 内 注 射 。2、 严 重 低 血 糖 服 用 -糖 苷 酶 抑 制 剂 治 疗 的 病 人 ， 最 好 口 服 葡萄 糖 或 静 脉 治 疗 。葡 萄 糖 升 高 血 糖 的 作 用 维 持 时 间 很 短 ， 维 持 时 间不 足 2小 时 。 因 此 ， 处 理 过 低 血 糖 后 ， 应 注 意 补充 长 效 的 碳 水 化 合 物 ， 且 下 一 次 进 餐 仍 保 持 原 来的 饮 食 计 划 不 变 。磺 脲 类 降 糖 药 所 致 的 低 血 糖 对 老 年 人 、 肾 功 能 不 全 者 治 疗 常 需 持 续 23日 以 上 ， 有时 甚 至 长 达 45日 。不 能 用 胰 高 糖 素 治 疗 ， 因 胰 高 血 糖 素 也 可 刺 激 2型 糖 尿病 病 人 胰 岛 素 分 泌 ， 使 低 血 糖 更 难 及 时 纠 正 。 相 对 性 低 血 糖 ： 一 般 无 需 积 极 处 理 ， 但 应该 加 强 糖 尿 病 患 者 的 教 育 管 理 ， 使 其 适 应 血糖 的 变 化 。及 时 测 试 血 糖 ： 一 般 治 疗 后 血 糖 应 在 1520分 钟 迅 速 提 升 ， 如 不 恢 复 应 重 复 以 上 措 施 ，直 至 血 糖 恢 复 正 常 。 必 要 时 低 血 糖 纠 正 后 1h再 查 血 糖 ， 根 据 检 测 的 结 果 及 导 致 低 血 糖 的可 能 原 因 决 定 再 次 检 测 的 频 率 。 一 、 低 血 糖 相 关 概 念二 、 低 血 糖 的 原 因三 、 低 血 糖 的 临 床 检 验四 、 低 血 糖 的 临 床 表 现五 、 低 血 糖 的 危 害六 、 低 血 糖 的 救 治七 、 低 血 糖 的 预 防 1. 糖 尿 病 人 及 其 家 属 重 视 低 血 糖2. 合 适 的 治 疗 目 标3. 规 律 的 生 活4. 良 好 的 血 糖 监 测 所 有 糖 尿 病 人 及 其 家 属 都 应 警 惕 低 血糖 反 应 ， 并 熟 识 其 诱 因 、 症 状 及 自 救方 法 。 在 医 生 指 导 下 按 时 、 按 量 用 药 随 身 携 带 含 糖 食 品 记 录 低 血 糖 发 生 的 时 间 、 次 数 、 与 药物 、 进 餐 或 运 动 的 关 系 、 症 状 体 验 等 ，以 便 及 时 联 系 医 生 ， 调 整 治 疗 方 案 。 随 身 必 备 “ 低 血 糖 急 救 卡 ” 合 适 的 治 疗 目 标 是 预 防 低 血 糖 的 关 键人 群 不 同 血 糖 的 控 制 目 标 不 同 2、 合 适 的 治 疗 目 标 强 化 治 疗 ： 血 糖 控 制 目 标 是 “ 4、5、 6、 7、 8”即 临 晨 3点 不 低 于 4mmol/L 空 腹 血 糖 4 5.6mmol/L， 睡 前 血 糖 不 低 于 5.6mmol/L 餐 后 血 糖 不 超 过 7.8 mmol/L。 老 年 及 伴 有 严 重 并 发 症 的 糖 尿病 人 ， 血 糖 控 制 目 标 “ 7、 8、 9、10、 11” 空 腹 血 糖 78 mmol/L， 睡 前 血 糖 910 mmol/L， 餐 后 血 糖 不 超 过 11.1 mmol/L。 按 时 按 量 进 餐 不 得 已 需 延 迟 进 餐 时 应 预 先 进 食 适 量 的 饼 干 或 水 果等 尽 量 少 饮 酒 规 律 运 动 勿 空 腹 运 动 ， 如 确 有 清 晨 锻 炼 的 习 惯 ， 也 应 在 运 动 前适 当 进 食 。 运 动 前 后 应 监 测 血 糖 ， 若 血 糖 低 于 5.6mmol/L应 补 充食 物 注 射 胰 岛 素 者 ， 优 先 选 择 腹 部 注 射 。 良好的自我血糖监测是预防低血糖最有效方法 尝 试 一 种 新 的 食 物 改 变 就 餐 方 式 ， 如 外 出 到 饭 店 就 餐 按 照 以 前 正 常 的 饮 食 方 式 就 餐 ， 但 是 出 现 头 晕 、心 慌 等 不 适 时 因 为 工 作 忙 碌 没 有 按 时 、 按 量 进 餐 或 漏 餐 比 平 时 多 吃 、 或 少 吃 了 一 些 食 物补 充 内 容 ： 血 糖 监 测 是 保 障 糖 尿 病 病 人 运 动 安 全 的 指 南 针 ， 当 有 如下 情 况 时 ， 一 定 要 监 测 血 糖 ： 有 心 慌 、 头 晕 等 不 适 的 感 觉 变 换 运 动 方 式 、 增 加 运 动 量 或 延 长 运 动 时 间 运 动 多 的 当 天 ： 测 睡 前 血 糖 ， 以 防 延 迟 的 血 糖 改 变 。 运 动 前 、 睡 前 血 糖 5.6mmol/L， 至 少 吃 一 份 碳 水 化合 物 调 整 胰 岛 素 剂 量 或 更 换 胰 岛 素 品 种 ， 两周 内 应 密 切 监 测 血 糖 。 从 动 物 胰 岛 素 改 成 人 胰 岛 素 时 需 适 当 减量 ， 两 周 内 应 密 切 监 测 血 糖 。