抑郁症和焦虑症课件.ppt

1 抑 郁 症 和 焦 虑 症 的识 别 和 处 理刘 炳 伦 医 学 博 士 硕 导山 东 省 精 神 卫 生 中 心BTel: 13969165869 2 情 绪 低 落 和 紧 张 不 安 是 人 类 常 见 的正 常 心 理 反 应抑 郁 反 应 焦 虑 反 应表 现 心 情 压 抑 ,伤 感 或 沮 丧 提 心 吊 胆 ,忐 忑 不 安诱 因 居 丧 ,重 病 ,事 业 挫 折 处 境 危 险 , 对 即 将 发 生 的 事件 捉 摸 不 定事 件 发 生 已 经 遭 受 不 幸 尚 未 发 生 ,预 期 会 出 现 事 件 持 续 时 间 可 能 较 长 很 快 消 失 3 下 述 情 况 则 应 想 到抑 郁 症 或 焦 虑 症1.没 有 明 显 的 心 理 的 或 躯 体 的 原 因 而 有 持 续 较 久 的 情 绪 低 落 (2 周 以 上 )2.紧 张 不 安 (6个 月 以 上 ) 3.反 复 发 生 短 暂 的 惊 慌 恐 惧 ; 4 下 述 情 况 则 应 想 到抑 郁 症 或 焦 虑 症 4.有 诱 因 (心 理 或 躯 体 ),但 引 起 的 抑 郁 或 焦 虑 情 绪 严 重 而 持 久 5.特 别 是 诱 因 已 经 消 失 ,而 情 感 障 碍 并 无 好 转 ,甚 至 更 加 严 重 时 5 下 述 情 况 则 应 想 到抑 郁 症 或 焦 虑 症 6.情 绪 障 碍 严 重 影 响 了 病 人 的 工 作 ,学 习 或 社 会 交 往 ; 7.同 时 还 有 认 知 ,行 为 等 偏 离 正 常 ; 如 :自 我 评 价 过 低 ,自 责 自 罪 ,反 复 自 伤 或 试 图 自 杀 等 。 6 典 型 的 临 床 表 现 类 型 抑 郁 症 焦 虑 症 抑 郁 发 作 恶 劣 心 境 惊 恐 发 作 广 泛 性 焦 虑 7 常 见 抑 郁 心 情 的 描 述 心 情 不 好 悲 观 压 抑 消 极 高 兴 不 起 来 懒 散 没 力 气 绝 望 很 郁 闷 沮 丧 爱 哭 泣 活 着 没 意 思 空 虚 喜 怒 无 常 很 伤 心 没 有 笑 容 难 过很 无 助 效 率 下 降 对 什 么 都 没 兴 趣 愤 世 嫉 俗 8 以 躯 体 症 状 作 为 主 诉 的抑 郁 症情 绪 低 落 ,心 情 压 抑兴 趣 丧 失 ,缺 乏 乐 趣躯 体 症 状 基 本 症 状 不 突 出头 痛 、 颈 痛 、 腰 背 痛 、 肌 肉 痉 挛 、恶 心 、 呕 吐 、 咽 喉 肿 胀 、 口 干 、 便秘 、 胃 部 烧 灼 感 、 消 化 不 良 、 肠 胃胀 气 、 视 力 模 糊 以 及 排 尿 疼 痛 等 等 9 诊 断以 心 境 低 落 为 主 ， 并 至 少 有 下 列 4项 ： (1)兴 趣 丧 失 、 无 愉 快 感 ； (2)精 力 减 退 或 疲 乏 感 ； (3)精 神 运 动 性 迟 滞 或 激 越 ； (4)自 我 评 价 过 低 、 自 责 ， 或 有 内 疚 感 ； (5)联 想 困 难 或 自 觉 思 考 能 力 下 降 ； (6)反 复 出 现 想 死 的 念 头 或 有 自 杀 、 自 伤 行 为 ； (7)睡 眠 障 碍 ， 如 失 眠 、 早 醒 ， 或 睡 眠 过 多 ； (8)食 欲 降 低 或 体 重 明 显 减 轻 ； (9)性 欲 减 退 。 10 恶 劣 心 境病 程 ： 2 年 以 上抑 郁 ： 程 度 较 轻 ，主 诉 ： 头 痛 头 昏 ,睡 眠 不 佳 , 四 肢 无 力 等 躯 体 不 适 11 抑 郁 障 碍 的 总 体 识 别 率1.内 科 医 生 55.6 (WHO),上 海 212.患 者 、 家 属 、 医 生 忽 视3.躯 体 疾 病 伴 发 的 抑 郁 被 忽 视4.抑 郁 引 发 的 自 杀 自 伤 和 药 物 、 酒 精 依 赖 问 题 等 的 治 疗 、 干 预 更 低 12 广 泛 性 (不 局 限 于 任 何 特 殊 情 境 ) 和 持 续 的 紧 张 、 担 心 、 坐 立 不 安 ,以及 相 伴 随 的 颤 抖 、 肌 肉 紧 张 、 出 汗 、头 晕 、 心 悸 等 植 物 神 经 症 状 是 广 泛 性焦 虑 的 典 型 特 征 。广 泛 性 焦 虑 症 13 广 泛 性 焦 虑 症 又 称 慢 性 焦 虑 症 ， 是 焦 虑 症 最 常 见 的 表 现 形 式 。 缓 慢起 病 ， 患 者 有 紧 张 、 不 安 或 恐 惧 的 内 心 体 验 并 表 现 相 应 的植 物 神 经 功 能 失 调 。 期 待 性 焦 虑 、 担 心 : 警 醒 水 平 增 高 ， 严 重 者 有 大 祸 临 头 ， 惶 惶 不可 终 日 之 感 ; 运 动 性 不 安 : 坐 卧 不 宁 ， 好 比 热 锅 上 的 蚂 蚁 ； 自 主 神 经 功 能 紊 乱 : 心 悸 、 出 汗 、 尿 频 、 震 颤 、 眩 晕 、 恶 心 等 。 14 惊 恐 发 作 是 急 性 焦 虑 症 的 基 本 特征 ,常 突 然 发 生 心 悸 、 胸 痛 、 气 急 、 头晕 、 哽 咽 感 ;并 常 伴 有 濒 死 感 ,不 真 实 感 ,害 怕 失 控 或 发 疯 ,急 切 求 得 帮 助 。 但 伴发 的 症 状 往 往 被 病 人 或 医 生 所 忽 视 。 惊 恐 发 作 15 惊 恐 发 作q又 称 急 性 焦 虑 症 。 患 者 常 在 日 常 生 活 中 无 特 殊 的 恐 惧 性处 境 时 ， 突 然 感 到 一 种 突 如 其 来 的 惊 恐 体 验 ， 伴 濒 死 感或 失 控 感 以 及 严 重 的 自 主 神 经 功 能 紊 乱 症 状 。q通 常 起 病 急 骤 ， 迅 速 终 止 ， 一 般 历 时 5 20分 钟 ， 很 少超 过 1个 小 时 ， 但 不 久 又 可 突 然 再 发 。q发 作 期 间 相 对 正 常 , 有 预 期 性 焦 虑 ， 担 心 下 次 再 发 。 60%的 患 者 由 于 担 心 发 病 时 得 不 到 帮 助 而 产 生 回 避 行 为 ， 如不 敢 单 独 出 门 ， 不 敢 到 人 多 热 闹 的 场 所 ， 发 展 为 场 所 恐怖 症 。 16 抑 郁 与 焦 虑 合 并1. 60 % 以 上 的 抑 郁 症 +焦 虑 症 状2. 焦 虑 性 抑 郁 ,是 抑 郁 症 中 的 一 种 亚 型3. 焦 虑 症 +持 续 的 情 绪 低 落 者 少 见4. 40%焦 虑 障 碍 病 人 在 其 一 生 中 有 过 抑 郁 发作 ,而 且 符 合 DSM-IV抑 郁 症 的 诊 断 标 准 17 焦 虑 症 的 诊 断q临 床 表 现 : 以 急 性 或 慢 性 焦 虑 为 主 要 临 床 表 现 。q原 因 : 焦 虑 症 的 焦 虑 症 状 是 原 发 的 ， 凡 是 继 发 于躯 体 疾 病 和 其 他 精 神 障 碍 如 妄 想 、 抑 郁 、 强 迫等 ， 均 不 能 诊 断 为 焦 虑 症 。q病 程 : 惊 恐 障 碍 要 求 一 个 月 之 内 至 少 有 3次 惊 恐发 作 ， 或 首 先 发 作 后 继 发 害 怕 再 发 的 焦 虑 持 续 1个 月 。 而 广 泛 性 焦 虑 症 病 期 要 求 6个 月 。 18 焦 虑 症 的 鉴 别 诊 断q躯 体 疾 病 所 致 焦 虑 ： 临 床 上 许 多 躯 体 疾 病 可 以出 现 焦 虑 症 状 ， 如 甲 状 腺 疾 病 ， 心 脏 疾 病 ， 某些 神 经 系 统 疾 病 如 脑 炎 、 脑 血 管 病 、 脑 变 性 病 ，系 统 性 红 斑 狼 疮 等 等 。q药 源 性 焦 虑 ： 许 多 药 物 在 中 毒 、 戒 断 或 长 期 应用 后 可 致 典 型 的 焦 虑 障 碍 。q其 他 精 神 障 碍 所 致 焦 虑 ： 精 神 分 裂 症 、 抑 郁 症 、疑 病 症 、 强 迫 症 、 恐 惧 症 、 创 伤 后 应 激 障 碍 等常 可 伴 发 焦 虑 或 惊 恐 发 作 。 19 临床各科抑郁焦虑症状多发疾病1.各科恶性肿瘤2.突发毁容与失明，截肢，截瘫。3.男女性生殖器官摘除手术，内分泌疾病。4.发作性心脑血管疾病，偏瘫，心肌梗塞。5.重要脏器功能衰竭与器官移植，6.预后严重的慢性躯体疾病与性病。7.慢性酒精依赖与药物依赖。8.更年期与老年人、单身、独居、无业、贫病者、灾民、难民、非法移民、被拘禁者，在这些人群中因不识抑郁 症自杀而无人问！ 20 长 期 心 理 压 力 导 致一 肌 肉 应 激 症 状 1 肌 肉 紧 张 或 肌 肉 疼 痛 2 不 自 主 抽 动 3 口 吃 ， 声 音 颤 抖 或 紧 迫 4 经 常 皱 眉 皱 额 5 紧 张 性 头 痛 6 上 下 颌 疼 痛 7 磨 牙 或 经 常 咬 紧 牙 关 8 来 回 走 动 ， 指 、 足 敲 击 ， 坐 立 不 安 9 躯 体 颤 抖 或 摇 摆 10 腰 背 疼 痛 21 长 期 心 理 压 力 导 致 -副 交 感 神 经 应 激 症 状1 食 欲 改 变 2 恶 心3 腹 胀 或 胃 肠 痉 挛 性 痛 4 返 酸 ， 烧 灼 感5 排 小 便 有 困 难 6 大 便 秘 结7 腹 泻 8 口 干 舌 燥 9 性 欲 减 退 ， 性 功 能 障 碍10 吞 咽 困 难 22 长 期 心 理 压 力 导 致 -交 感 神 经 系 统 应 激 症 状 1 高 血 压 2 头 昏 3 心 悸 4 手 心 出 汗 ， 多 汗 5 手 脚 冰 凉 6 心 跳 加 快 7 突 感 浑 身 用 劲 、 紧 张 8 偏 头 痛 9 胸 痛 10 气 短 23 长 期 心 理 压 力 导 致 -内 分 泌 应 激 症 状1 关 节 疼 痛 2 月 经 不 调3 体 温 异 常 波 动 4 多 尿 症 或 糖 尿 病5 皮 疹 或 丘 疹 6 易 倦 、 无 力7 不 孕 症 8 浮 肿9 烦 渴 10.皮 肤 变 色 （ 如 灰白 、 苍 白 ） 24 长 期 心 理 压 力 导 致 -免 疫 性 应 激 症 状 1 反 复 受 寒 2 常 患 流 感 3 过 敏 症 4 多 种 轻 度 感 染 5 荨 麻 疹 6 感 到 全 身 不 适 或 有 病 7 口 腔 溃 疡 8 常 患 咽 喉 痛 9 慢 性 病 毒 感 染 加 剧 （ 疱 疹 病 毒 、 HIV等 ） 10 自 身 免 疫 性 疾 病 如 剧 （ 白 血 病 、 系 统 性 红 斑 狼疮 等 ） 25 临 床 各 科 常 见 功 能 性 疾 病 一 、 功 能 性 消 化 不 良 （ Functional dyspepsia） 二 、 食 道 球 与 吞 咽 梗 阻 症 （ Globus and dysphagia） 三 、 激 惹 性 结 肠 症 （ Irritable bowel syndrome, IBS） 四 、 功 能 性 阵 发 心 动 过 速 与 心 律 不 齐（ Functional tachycardia and cardiac arrhythmia） 五 、 过 度 换 气 症 与 吞 气 症 （ Hyperventilation, aerophagia） 26 临 床 各 科 常 见 功 能 性 疾 病 六 、 尿 道 综 合 症 （ Urethral Syndrome） 七 功 能 性 痛 经 （ Functional dysmenorrhea）与 经 前 期 紧 张 (premenstrual tension) 八 、 功 能 性 搔 痒 症 （ Functional Pruritus） 九 、 胸 前 区 疼 痛 症 （ Functional Chest pain） 十 、 慢 性 脊 背 疼 痛 症 （ Chronic spinal back pain） 十 一 、 纤 维 肌 肉 疼 痛 症 （ Fibromyalgia） 慢 性 疼 痛 综 合 征 （ Chronic pain syndrome） 2759分 我 一 定 不 及 格 !你 小 子 还 有 今 天 ? 老 师 太 不 公 平 ! 和 我 有 什 么 关 系 ?这 么 难 , 今 后 该 怎 么 办 ?焦 虑 抑 郁高 兴 愤 怒无 动 于 衷 28 焦虑症性格弱点与认知误区1.争 强 好 胜 ， 攀 比 强 求 。 安 排 要 做 的 事 过 多 ， 时 间 紧迫 感 ， 力 不 从 心 ； 忌 妒 别 人 的 成 功 ， 不 服 气 。2.尽 善 尽 美 ， 完 美 主 义 ， 遇 事 挑 剔 ， 对 人 对 己 都 不 满意 。3.穷 思 竭 虑 ， 犹 豫 不 决 ， 患 得 患 失 ； 常 有 焦 虑 、 抑 郁 、烦 躁 心 境 ； 内 向 ， 胆 小 怕 事 。4.神 经 过 敏 ， 对 内 外 界 具 体 刺 激 与 人 际 关 系 敏 感 29 只 有 不 到 10%的 患 者 得 到足 量 、 足 疗 程 的 治 疗可 能 原 因 (医 生 )：1. 医 生 对 抑 郁 /焦 虑 症 或 症 状 漏 诊2. 对 病 人 心 理 及 情 绪 问 题 的 重 视 程 度3. 在 心 理 社 会 治 疗 与 躯 体 治 疗 方 面 ， 医 生倾 向 于 选 择 后 者 30 只 有 不 到 10%的 患 者 得 到 足 量 、 足 疗 程 的 治疗可 能 原 因 （ 患 者 ） :1. 患 者 拒 绝 治 疗 或 治 疗 的 依 从 性 低2. 担 心 不 良 反 应 、 其 他 禁 忌 症 及 药 物 过 量 中 毒3. 患 者 的 自 卑 心 理 （ 源 自 病 理 、 社 会 ）4. 对 患 者 的 社 会 歧 视5. 无 法 享 受 卫 生 保 健 系 统 31 漏 诊 和 误 诊 原 因1. 病 人 不 认 为 自 己 有 精 神 障 碍 ,不 来 找 医 生 ;2. 就 医 者 强 调 心 理 因 素 对 自 己 的 影 响 ,使 医 生 把抑 郁 和 焦 虑 情 绪 理 解 为 正 常 人 的 心 理 反 应 ; 3. 当 就 医 者 突 出 某 些 躯 体 不 适 ,以 此 作 为 主 诉 ,前 往 全 科 医 师 或 某 专 科 医 师 处 求 治 ,则 可 造 成误 诊 。 32 治 疗 的 误 区 -1(1)认 为 “ 心 病 要 用 心 药 医 ” ,担 心 药 物有 副 反 应 ,不 愿 采 用 药 物 治 疗 ,更 拒 绝长 期 服 药 巩 固 ;(2)对 抑 郁 和 焦 虑 两 类 症 状 混 淆 不 清 ,不 能 针 对 症 状 选 择 用 药 ; 33 治 疗 的 误 区 -2(3)用 药 剂 量 偏 低 ,不 能 达 到 有 效 血 药 浓 度 ;(4)用 药 不 到 1 周 ,甚 至 还 没 达 到 有 效 剂 量 ,便 认 为 该 药 无 效 ,匆 忙 停 药 或 改 药 ;对 药 物起 效 较 慢 一 般 都 要 在 达 到 治 疗 剂 量 后 1 2 周 ,甚 至 4周 以 上 才 开 始 显 效 认 识 不 足 。 34 治 疗 的 误 区 -3(5)用 一 种 药 物 无 效 ,便 怀 疑 诊 断 是 否 正 确 , 不 能 坚 持 改 用 另 一 种 药 物 治 疗 ; (6)治 疗 见 效 便 立 即 减 低 剂 量 或 停 药 ,往 往 导 致 复 发 ;多 次 复 发 ,疗 效 逐 渐 下 降 ,可 演 变 为 慢 性 难 治 的 病 例 。 35 抑 郁 症 和 焦 虑 症 的 处 理 共 同 原 则q 尽 早 开 始 治 疗 ,防 止 疾 病 慢 性 化 ; q 药 物 治 疗 与 心 理 治 疗 并 重 ,两 者 不 宜 偏 废 ; q 治 疗 抑 郁 症 的 药 物 主 要 采 用 抗 抑 郁 剂 ,如 三 环类 ,选 择 性 5-羟 色 胺 回 收 阻 滞 剂 等 ;而 治 疗 焦 虑症 则 应 选 用 苯 二 氮 类 抗 焦 虑 剂 、 选 择 性 5-羟 色胺 回 收 阻 滞 剂 。q 治 疗 时 间 应 充 分 ,在 症 状 控 制 之 后 ,应 继 续 治 疗 ;一 般 病 例 整 个 治 疗 时 间 不 应 短 于 3 年 ,有 的 病例 甚 至 需 要 终 身 服 药 巩 固 ,以 防 复 发 。 选 择 抗 抑 郁 、 抗 焦 虑 药 应 考 虑 的 问题 有 效 安 全 易 服 维 持 治 疗方 便 价 格 便 宜 37 抑 郁 症 /焦 虑 症 药 物 治 疗 原 则1. 长 程 ： 治 疗 须 至 少 持 续 四 个 月2. 足 量 : 20-60mg/日 (SSRIs)3. 对 治 疗 药 物 的 要 求 高 效 （ high efficacy） 起 效 迅 速 （ fast onset of action） 副 作 用 轻 微 （ well-tolerated medication） 依 从 性 高 （ high compliance） 无 过 度 镇 静 （ no sedation） 不 成 瘾 或 依 赖 （ no habituation or dependence） 38时间 严重程度X X急性期：消除症状巩固期：预防复燃维持期：预防复发抑 郁 症 /焦 虑 症 药 物 治 疗 基 本 疗 程 39 急 性 期 药 物 治 疗q达 到 临 床 治 愈q建 议 足 够 疗 程 6-8周 足 够 剂 量 : 40 维 持 期 治 疗n预 防 复 燃 与 复 发n建 议巩 固 治 疗 : 3-6 月第 二 次 发 作 : 3-5 年2次 以 上 发 作 : 长 期 治 疗 41 药 物 治 疗 -抗 抑 郁 剂q 传 统 三 环 抗 抑 郁 剂 二 代 多 环 抗 抑 郁 剂 多 塞 平 150-250 马 普 替 林 100-225丙 咪 嗪 150-250阿 密 替 林 150-250氯 丙 咪 嗪 150-250 q 新 型 SSRI 其 他 抗 抑 郁 药 西 酞 普 兰 20-60 万 拉 法 辛 （ 博 乐 欣 ） 75-375氟 西 汀 20-60 米 氮 平 （ 瑞 美 隆 ） 30-45 氟 伏 沙 明 50-300 丁 胺 苯 丙 酮 (布 普 品 ) 150-450帕 罗 西 汀 20-40 达 体 朗 (路 优 泰 ) 12.5-37.5舍 曲 林 50-200 曲 唑 酮 （ 美 舒 郁 ） 150-300尼 法 唑 酮 300-500 42 药 物 治 疗 -苯 二 氮 卓 类 (BZs)药 名 半 衰 期（ 小 时 ） 适 应 证 常 用 剂 量(mg/日 )地 西 泮 （ diazepam） 抗 焦 虑 、 催 眠 、 抗 癫 痫 、 酒 替 代 5 15利 眠 灵 (chlordiazepoxide） 30 60 抗 焦 虑 、 催 眠 、 抗 癫 痫 、 酒 替 代 5 30氟 西 泮 （ fludiazepam） 30 60 催 眠 15 30硝 西 泮 （ nitrazepam） 50 100 催 眠 、 抗 癫 痫 5 10氯 硝 西 泮 （ clonazepam） 18 34 抗 癫 痫 、 抗 躁 狂 、 催 眠 2 8 阿 普 唑 仑 （ alprazolam） 20 40 抗 焦 虑 、 抗 抑 郁 、 催 眠 0.8 2.4艾 司 唑 仑 （ estazolam） 6 20 抗 焦 虑 、 催 眠 、 抗 癫 痫 2 6劳 拉 西 泮 （ lorazepam） 10 24 抗 焦 虑 、 抗 躁 狂 、 催 眠 1 6 43 十 、 医 疗 服 务 模 式 转 变1.专 科 医 院 ： Hospital Psychiatry 治 疗 重 精 神 病 为 主 。2.综 合 医 院 ： 临 床 心 理 科 ， 行 为 医 学 科 或 心 身 医 学科 （ Clinical Psychology Dept. or Behavioral & Psychosomatic Medicine Dept.)治 疗 :神 经 症 ， 人 格 与 情 绪 障 碍 ， 心 理 生 理 反应 ， 功 能 性 躯 体 不 适 ， 适 应 性 障 碍 ， 成 瘾 行 为 ，有 损 健 康 的 生 活 方 式 ， 开 展 心 理 咨 询 ， 心 理 治疗 。 44 十 六 、 县 以 上 综 合 医 院 中 ， 心 理科 的 建 设1、 就 诊 对 象 ： 功 能 性 躯 体 不 适 与 心 理 生 理 障 碍 （ 占 各 科 门 诊20-30的 病 例 ） ； 神 经 症 （ 患 病 率 为 成 年 人 口 5%左 右 ） ； 心 理 障 碍 ， 人 格 特 征 突 出 与 人 格 障 碍 ， 情 绪 障碍 ， 社 会 适 应 障 碍 ； 不 良 生 活 方 式 与 行 为 方 式 所 致 的 疾 病 （ 如 酒 与药 物 依 赖 ） ； 心 身 疾 病 。 45 2、 治 疗 方 式 ： 心 理 医 师 （ 有 处 方 权 ） 可 使 用 抗 精 神 病 ， 抗 焦虑 ， 抗 抑 郁 药 物 ， 同 时 合 并 心 理 治 疗 ； 心 理 治 疗 师 （ 非 医 本 科 毕 业 ， 无 处 方 权 ） ， 开展 专 项 心 理 咨 询 ， 心 理 评 估 与 心 理 治 疗 ， 心 理康 复 工 作 。 46