水肿的中医辨证论治课件.ppt

水 肿 的 中 医 辨 证 论 治 ： 液 体 在 组 织 间 隙 内 积 聚 过 多 。积 水 ： 液 体 在 体 腔 内 积 聚 过 多 称 。 概 念 ： 部 位 ： 皮 下 水 肿 脑 水 肿 肺 水 肿 原 因 ： 肾 性 水 肿 肝 性 水 肿 心 性 水 肿 营 养 不 良 性 水 肿 淋 巴 性 水 肿 炎 性 水 肿范 围 ：全 身 性 水 肿局 部 性 水 肿器 官 水 肿 水 肿 的 西 医 分 类 组 织 间 液 量 的 恒 定 ， 有 赖 于 血 管 内 外 以 及 体 内 外液 体 交 换 两 方 面 正 常 的 平 衡 调 节 。 这 两 方 面 调 节 之一 发 生 异 常 ， 即 可 引 起 水 肿 。 一、血管内外液体交换平衡失调 （ 一 ） 毛 细 血 管 流 体 静 压 升 高 （ 二 ） 毛 细 血 管 壁 通 透 性 增 加 （ 三 ） 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低 （ 四 ） 淋 巴 回 流 受 阻 二、机体内外液体交换平衡失调 （ 一 ） 肾 小 球 滤 过 率 下 降 （ 二 ） 肾 小 管 重 吸 收 增 加 左 心 衰 心 源 性 肺 水 肿呼 吸 困 难端 坐 呼 吸粉 红 色 泡 沫 痰 下 垂 性 水 肿静 脉 压 升 高肝 肿 大腹 水双 下 肢 明 显 水 肿右 心 衰 心 源 性 水 肿 脑 组 织 水 肿 脚 踝 凹 陷 性 水 肿 水 肿 是 指 由 多 种 原 因 引 起 的 体 内 水 液潴 留 ， 泛 溢 肌 肤 ， 临 床 以 头 面 、 眼 睑 、 四 肢 、 腹 背 甚 至 全 身 浮 肿 为 特 征 的 病 证 。 二 、 历 史 源 流 金 匮 要 略 张 仲 景 称 ： 水 气 ， 分 风 水 、 皮 水 、正 水 、 石 水 、 黄 汗 五 类 。 丹 溪 心 法 水 肿 分 阳 水 、 阴 水 。 “ 若 遍 身 肿 ，烦 渴 ， 小 便 赤 涩 ， 大 便 闭 ， 此 属 阳 水 。 ” “ 若 遍身 肿 ， 不 烦 渴 ， 大 便 溏 ， 小 便 少 ， 不 赤 涩 ， 此 属阴 水 ” 。 素 问 至 真 要 大 论 又 指 出 ： “ 诸 湿 肿 满 ， 皆属 于 脾 ” 二 、 历 史 源 流 素 问 指 出 ： “ 平 治 于 权 衡 ， 去 宛 陈 莝 开鬼 门 ， 洁 净 府 ” 是 治 疗 原 则 。 景 岳 全 书 肿 胀 篇 指 出 ： “ 凡 水 肿 等证 ， 乃 肺 、 脾 、 肾 三 脏 相 干 之 病 。 盖 水 为 至阴 ， 故 其 本 在 肾 ； 水 化 于 气 ， 故 其 标 在 肺 ；水 唯 畏 土 ， 故 其 制 在 脾 。 （ 一 ） 风 邪 外 侵 风 寒 或 风 热 毒 邪 袭 表 ， 入 侵 于 肺 ， 肺失 宣 肃 ， 肺 气 不 宣 ， 水 道 不 通 ， 风 水 相搏 ， 泛 溢 肌 肤 ， 发 为 水 肿 。 （ 二 ） 感 受 水 湿 ， 脾 气 受 困 冒 雨 涉 水 或 久 居 湿 地 ， 水 湿 内 侵 ， 脾为 湿 困 ， 运 化 失 司 ， 水 湿 停 聚 ， 泛 溢 肌肤 而 成 水 肿 。 （ 三 ） 湿 毒 浸 淫 ， 疮 毒 内 犯 肌 肤 疮 疖 肿 毒 ， 未 能 清 解 消 透 ， 疮 毒 内 犯肺 脾 ， 通 调 、 运 化 失 常 ， 水 湿 泛 滥 成 肿 。 （ 四 ） 饮 食 不 节 、 劳 倦 过 度 饮 食 不 节 或 劳 倦 太 过 ， 损 伤 脾 胃 ， 脾 气 虚亏 、 运 化 失 司 ， 水 湿 停 聚 成 肿 。 （ 五 ） 劳 欲 太 过 ， 久 病 及 肾 房 事 不 节 ， 房 劳 过 度 或 久 病 伤 肾 ， 肾 气 亏虚 ， 不 能 化 气 行 水 ， 致 使 膀 胱 气 化 失 常 ， 水液 停 聚 成 肿 。 （ 一 ） 诊 断 要 点临 床 以 头 面 、 眼 睑 、 四 肢 、腹 背 甚 至 全 身 浮 肿 为 特 征 。 病 证 同 点 不 同 点 臌 胀 腹 胀 大 腹 胀 大 症 状 先 于 四 肢 或 全 身 浮 肿 四 肢 或 且 伴 有 皮 色 苍 黄 ， 腹 皮 青 筋 暴 露 全 身 浮 水 肿 肿 头 面 、 四 肢 浮 肿 先 于 腹 胀 大 ， 无 皮 色 苍 黄 ， 腹 皮 青 筋 暴 露 之 征 。 （ 二 ） 鉴 别 诊 断 腹 胀 大 ,腹 皮 青 筋 暴 露 水 肿 ， 四 肢 先 肿 水 肿 先 辨 阴 阳 （ 阴 阳 分 治 ） 。 阳 水起 病 急 ， 颜 面 先 肿 ， 腰 以 上 肿 甚 皮 色 光 亮 而 薄 ， 按 之 凹 陷 易 恢 复 。 阴 水起 病 缓 ， 下 肢 先 肿 ， 腰 以 下 肿 甚 ， 肤 色 萎 黄 或 悔 暗 ， 按 之 如 泥 ， 凹 陷 难 复 。 （ 三 ） 辨 证 要 点 辨 病 因 、 病 位 （ 上 下 分 治 ） 辨 危 急 、 轻 重 基 本 原 则 “ 开 鬼 门 ” 、 “ 洁 净 腑 ” 、 “ 去 宛 陈莝 ” 。 上 半 身 肿 甚发 汗 ， 下 半 身 肿 甚利 尿 。 合 并 瘀 血 的 活 血 祛 瘀 。 阳 水祛 邪 ： 发 汗 、 利 尿 、 攻 逐 。 阴 水扶 正 ： 健 脾 、 温 肾 。 （ 四 ） 治 疗 要 点 治 水 十 法 （ ） 利 尿 法 ； （ ） 发 汗 法 ； （ ） 逐 水 法 ； （ ） 燥 湿 法 ； （ ） 清 热 利 水 法 ； （ ） 疏 肝 理 气 法 ； （ ） 活 血 祛 瘀 法 ； （ ） 健 脾 益 气 法 ； （ ） 温 阳 利 水 法 ； （ ） 育 阴 利 水 法 。 l （ 一 ） 阳 水 -风 水 泛 滥l 主 证 ： 眼 睑 浮 肿 ， 继 则 四 肢 及 全 身 皆 肿 ， 来 势 迅 速 ，伴 恶 风 发 热 ， 肢 节 酸 痛 ， 小 便 不 利 ， 或 咽 喉 红 肿 疼痛 ， 或 咳 嗽 气 促 ， 舌 质 红 ， 苔 薄 白 或 薄 黄 ， 脉 浮 滑 ，或 数 ， 或 沉 。l 治 法 ： 祛 风 解 表 ， 宣 肺 行 水l 方 药 ： 越 婢 加 术 汤 加 减 生 麻 黄 15 生 石 膏 30 白 术 15 甘 草 5 生 姜 10 大 枣 10 车 前 子 10 石 苇 20 白 茅 根 20 茯 苓 30l 西 医 对 应 疾 病 参 考 ： 急 性 肾 盂 肾 炎 ， 急 性 肾 小 球 肾 炎 ， 慢性 肾 炎 急 性 发 作 等 属 于 风 水 泛 滥 证 的 。 主 证 ： 眼 睑 头 面 浮 肿 ， 延 及 全 身 ， 小 便 不 利 ，身 发 疮 痍 ， 甚 则 溃 烂 ， 或 恶 风 发 热 ， 舌 质 红 ，苔 薄 黄 ， 脉 浮 数 或 滑 数 。治 则 ： 宣 肺 解 毒 ， 利 湿 消 肿 。方 药 ： 麻 黄 连 翘 赤 小 豆 汤 合 五 味 消 毒 饮 。 麻 黄 6克 ， 连 翘 9克 ， 杏 仁 9克 ， 赤 小 豆 30克 ， 大 枣 12枚 ， 桑 白皮 10克 ， 生 姜 6克 ， 甘 草 6克 ， 金 银 花 15g， 野 菊 花 6g， 蒲 公 英 6g，紫 花 地 丁 6g， 紫 背 天 葵 6g 。西 医 对 应 疾 病 ： 以 皮 肤 瘙 痒 、 水 疱 、 糜 烂 、 渗 出 等 为 特 征 的 皮肤 科 疾 病 。 如 荨 麻 疹 、 急 性 湿 疹 、 红 皮 病 、 脂 溢 性 皮 炎 、 水 痘 、玫 瑰 糠 疹 、 过 敏 性 皮 炎 等 。 急 性 传 染 性 黄 疸 型 肝 炎 、 重 型 病 毒性 肝 炎 、 肝 硬 化 腹 水 、 术 后 黄 疸 、 妊 娠 期 黄 疸 等 。（ 二 ） 阳 水 -湿 毒 浸 淫 （ 三 ） 阳 水 -水 湿 滞 留 主 证 ： 全 身 浮 肿 ， 小 便 短 少 ， 身 体 困 重 ， 胸 闷 ， 纳 呆 ， 苔 白 腻 ， 脉 沉 缓 。 治 法 ： 化 湿 健 脾 ， 通 阳 利 水 方 药 ： 五 苓 散 合 五 皮 饮 加 减桂 枝 10白 术 20猪 苓 20茯 苓 30泽 泻 10桑 白 皮 10陈 皮 10大 腹 皮 15茯 苓 皮 20生 姜 皮 10 苍 术 10 葶 苈 子 10 （ 四 ） 阳 水 -湿 热 壅 盛主 证 ： 遍 体 浮 肿 ， 皮 肤 绷 急 光 亮 ， 胸 脘 痞 闷 ， 烦 热口 喝 ， 小 便 短 赤 ， 或 大 便 干 结 ， 舌 红 ， 苔 黄 腻 ， 脉 濡数 。 治 法 ： 清 热 祛 湿 、 利 水 消 肿 方 药 ： 疏 凿 饮 子 加 减槟 榔 10 大 腹 皮 15 茯 苓 皮 20 赤 小 豆 （ 炒 ） 30羌 活 10 泽 泻 10 生 姜 10 椒 目 9 商 陆 5 秦 韭 10现 代 医 学 多 用 于 ： 急 性 肾 炎 水 肿 、 血 管 神 经 性 水 肿 ，腱 鞘 积 液 等 。 （ 五 ） 阴 水 -脾 阳 虚 衰 主 证 ： 身 肿 ， 腰 以 下 为 甚 ， 按 之 凹 陷 不 易 恢 复 ， 脘 腹胀 闷 ， 神 疲 肢 冷 ， 纳 呆 便 溏 ， 面 舌 萎 黄 ， 小 便 少 ， 舌 质淡 ， 苔 白 腻 ， 脉 沉 缓 无 力 。治 法 ： 温 运 脾 阳 利 水 消 肿方 药 ： 实 脾 饮 加 减白 术 20 厚 朴 10 木 瓜 9 木 香 3（ 后 下 ） 草 果 3 槟 榔 10茯 苓 20 干 姜 10 制 附 子 6 炙 甘 草 5 生 姜 10 大 枣 10现 代 医 学 多 用 于 ： 肝 硬 化 顽 固 性 腹 水 中 医 症 候 属 于 脾 阳虚 衰 的 病 人 。 （ 五 ） 阴 水 -脾 阳 虚眼 睑 浮 肿 、 唇 色 晦 暗 、 舌 淡 白 ， 苔 白 腻 ， 边 有 瘀 ， 脉 沉 ， 胃 口 差 ， 大便 粘 ， 手 脚 冰 凉 ， 夜 尿 频 多 。 （ 六 ） 阴 水 -肾 阳 衰 微主 证 ： 肢 体 浮 肿 ， 腰 以 下 为 甚 ， 形 寒 肢 冷 ， 腰 膝 冷痛 ， 神 疲 ， 尿 少 ， 面 色 灰 滞 或 咣 白 ， 舌 质 淡 胖 ， 苔白 ， 脉 沉 迟 或 沉 细 无 力 。 治 则 ： 温 肾 助 阳 、 利 水 消 肿 方 药 ： 真 武 汤 加 减本 证 后 期 ， 因 脾 肾 阳 衰 ， 浊 阴 不 降 而 见 神 疲 倦 怠 ，恶 心 呕 吐 ， 甚 至 口 有 尿 味 ， 面 色 晦 暗 等 症 ， 治 宜 温阳 泄 浊 解 毒 ， 方 可 选 用 温 脾 汤 合 小 半 夏 汤 加 减 。茯 苓 10 白 芍 10 附 子 （ 炮 、 去 皮 、 破 八 ） 10白 术 20 甘 草 5 生 姜 10 现 代 医 学 多 用 于 ： 肝 、 肾 、 心 性 水 肿 ， 耳 源 性 眩 晕等 属 于 脾 肾 阳 虚 者 。 l 尿 少 ： 加 车 前 子 、 茅 根 、 茯 苓 、 泽 泻 增 强 利 尿 ；l 热 重 伤 阴 ： 加 生 地 、 玄 参 以 养 阴 清 热l 风 寒 偏 盛 ： 加 苏 叶 、 防 风 疏 风 散 寒 解 表l 兼 咳 喘 ： 加 杏 仁 、 前 胡l 咳 喘 甚 ： 加 桑 白 皮 、 葶 苈 子 以 泻 肺 行 水 平 喘l 脓 毒 甚 者 ： 重 用 蒲 公 英 、 紫 花 地 丁l 湿 盛 糜 烂 者 ： 加 苦 参 、 土 茯 苓l 风 盛 瘙 痒 ： 加 白 鲜 皮 、 地 肤 子l 血 热 盛 者 ： 加 赤 芍 、 丹 皮l 大 便 不 通 ： 加 大 黄 、 芒 硝 l 水 肿 甚 而 喘 ： 加 麻 黄 、 杏 仁 、 葶 苈 子l 气 虚 甚 ： 加 人 参 、 黄 芪 等l 水 凌 心 肺 ， 肾 不 纳 气 ： 重 用 人 参 、 蛤 蚧 、 五 味 子 、山 萸 肉 、 龙 骨 、 牡 蛎 以 防 喘 脱 。l 水 肿 日 久 、 瘀 血 阻 滞 ： 桃 红 四 物 汤 等l 若 心 悸 、 唇 紫 绀 、 脉 虚 数 ： 水 饮 上 逆 ， 心 阳 被 遏 ，宜 重 用 附 子 ， 再 加 桂 枝 、 炙 甘 草 、 丹 参 温 阳 化 瘀 。 l 水 肿 一 证 ， 外 感 、 内 伤 均 可 引 起 ， 但 病机 变 化 主 要 在 肺 、 脾 、 肾 三 脏 ， 其 中 以肾 为 本 。 临 床 以 阴 阳 为 纲 ， 必 须 注 意 阴阳 、 寒 热 、 虚 实 之 间 的 错 杂 与 转 化 。l 阴 水 以 温 化 为 主 ， 治 疗 切 忌 见 水 治 水 ，滥 用 攻 逐 之 品 。l 标 本 兼 顾 ： 水 肿 退 后 ， 应 健 脾 补 肾 。 l 中 医 内 科 学 l 方 剂 学 谢 谢