精神病人的观察与记录.pptx

精 神 病 人 的 观 察与 记 录 一 、 精 神 病 人 的 观 察严 密 观 察 病 情 的 目 的 是 及 时 掌 握 动态 的 病 情 变 化 ， 了 解 病 人 的 需 要 ，从 而 有 针 对 性 地 、 及 时 地 对 病 人 提供 护 理 ， 同 时 也 可 以 为 诊 断 、 治 疗提 供 有 价 值 的 依 据 。 (一 )观 察 的 内 容1、 一 般 情 况 ：（ 1） 仪 容 、 修 饰 、 衣 着 与 个 人 卫 生 情 况 ： 衣 着是 否 得 体 、 整 洁 还 是 不 修 边 幅 甚 至 赤 身 裸 体 、貌 龄 是 否 相 符 、 表 情 是 自 然 大 方 还 是 恐 惧 、 紧张 或 愤 怒 敌 视（ 2） 生 活 自 理 程 度 ： 个 人 卫 生 自 理 状 况 、 睡 眠 、进 食 、 排 泄 、 月 经 情 况（ 3） 与 周 围 人 接 触 、 交 往 的 态 度 ： 主 动 或 被 动 ，热 情 或 冷 淡 ， 合 群 或 孤 僻 等 。 （ 4） 参 加 工 、 娱 、 体 疗 与 学 习 等 活 动 时 的 情 况 ，如 有 无 兴 趣 、 主 动 性 、 持 久 性 ， 注 意 力 是 否 集中 ， 完 成 的 效 果 等 。（ 5） 对 住 院 治 疗 护 理 的 态 度（ 6） 意 识 是 否 清 晰 ： 自 我 、 周 围 定 向 是 否 正 确。 （ 个 人 姓 名 、 年 龄 、 职 业 、 时 间 、 地 点 、 人物 等 ） 2、 精 神 状 态 ：（ 1） 患 者 有 无 意 识 障 碍 ， 如 对 时 间 、 地 点 、 人物 是 否 正 确 认 知（ 2） 有 无 幻 觉 、 妄 想 、 病 理 性 情 感 、 病 态 行 为， 如 自 杀 自 伤 、 伤 人 毁 物 、 强 迫 、 刻 板 、 模 仿行 为 等（ 3） 症 状 有 无 周 期 性 变 化（ 4） 自 知 力 情 况 ： 对 自 身 精 神 症 状 能 否 认 识 与分 析 , 有 无 求 治 要 求 等 (5)语 言 情 况 ： 语 言 是 思 维 的 反 映 。 观 察 病 人 有 无自 语 、 答 话 是 否 切 题 、 语 量 增 多 还 是 减 少 、 是 否 连贯 、 有 无 中 断 、 语 速 加 快 或 迟 缓 、 是 滔 滔 不 绝 或 是多 问 才 于 一 答 。 言 语 的 逻 辑 性 是 否 正 确 有 无 语 词新 做 、 象 征 性 思 维 等 。 语 言 的 内 容 是 否 有 坚 持 某 种不 正 确 的 观 念 如 夸 大 、 自 责 、 被 害 、 钟 情 等 ,是系 统 的 还 是 一 过 性 的 。 （ 6） 情 感 反 应 ： 情 感 反 应 是 否 协 调 、 情 感 高 涨 、低 落 还 是 淡 漠 ， 有 无 情 感 倒 错 、 表 情 倒 错 等 。 情 感与 其 他 精 神 活 动 的 关 系 如 何 。（ 7） 有 无 感 知 觉 障 碍 如 幻 觉 、 错 觉 、 感 知 综 合障 碍 等 。（ 8） 其 他 方 面 ： 智 能 、 记 忆 、 意 志 活 动 情 况 如 何。 注 意 力 能 否 集 中 （ 6） 情 感 反 应 ： 情 感 反 应 是 否 协 调 、 情 感 高 涨 、 低落 还 是 淡 漠 ， 有 无 情 感 倒 错 、 表 情 倒 错 等 。 情 感 与 其他 精 神 活 动 的 关 系 如 何 。（ 7） 有 无 感 知 觉 障 碍 如 幻 觉 、 错 觉 、 感 知 综 合 障碍 等 。（ 8） 其 他 方 面 ： 智 能 、 记 忆 、 意 志 活 动 情 况 如 何 。注 意 力 能 否 集 中 。 3、 躯 体 情 况 患 者 的 一 般 健 康 状 况 ， 有 无 营 养 不良 、 脱 水 、 外 伤 、 皮 疹 等 。 重 要 脏 器 心 、 肝 、 脾 、肺 、 肾 的 功 能 如 何 。 神 经 系 统 有 无 阳 性 体 征 ， 实 验室 及 辅 助 检 查 结 果 有 无 异 常 。4、 治 疗 情 况 ： 应 用 何 种 精 神 药 物 治 疗 ， 病 人 对 治疗 的 合 作 态 度 如 何 ， 有 无 不 良 反 应 ， 治 疗 效 果 如 何。5、 心 理 社 会 情 况 ： 病 人 的 个 性 特 征 如 何 ； 近 期有 无 应 激 性 事 件 ， 病 人 对 应 激 性 事 件 的 态 度 如 何 ；病 人 与 家 庭 成 员 的 关 系 如 何 ； 学 习 、 工 作 、 社 会 交往 情 况 如 何 ； 对 住 院 有 何 心 理 需 求 。 （ 二 ） 观 察 方 法 ：1. 直 接 观 察 法 ： 是 指 护 士 直 接 与 病 人 接 触， 询 问 、 听 取 病 人 的 诉 说 ， 观 察 病 人 的 行 为举 止 或 采 用 量 表 测 评 。 这 是 最 常 用 的 观 察 法， 用 这 种 方 法 获 取 的 资 料 真 实 、 可 靠 ， 可 用于 意 识 清 晰 、 合 作 的 病 人 。2. 间 接 观 察 法 ： 是 指 护 士 从 侧 面 观 察 病 人在 独 处 、 自 主 活 动 或 在 与 病 友 及 家 属 交 往 过程 中 的 态 度 。 也 可 以 通 过 其 随 笔 、 书 信 日 记、 绘 画 等 了 解 病 人 的 思 维 及 心 理 状 态 。 这 适用 于 不 合 作 或 不 肯 暴 露 思 维 内 容 的 病 人 。 观 察 要 点 在 掌 握 病 情 观 察 方 法 的 基 础 上 ， 对 病 房中 的 全 部 病 人 也 要 做 到 心 中 有 数 ， 既 要 掌握 一 般 病 人 的 情 况 ， 又 要 熟 知 重 点 病 人 的病 情 变 化 ， 才 能 防 患 于 未 然 。 二 、 护 理 记 录护 理 记 录 是 医 疗 文 件 的 一 部 分 ， 是 病人 病 情 发 展 变 化 的 真 实 记 录 ， 是 护 士对 病 人 实 施 护 理 手 段 的 记 录 ， 是 科 研 、教 学 的 宝 贵 资 料 ， 也 是 具 有 法 律 依 据的 文 字 备 案 ， 因 此 ， 护 士 应 具 备 书 写完 整 、 真 实 、 可 靠 、 规 范 的 护 理 记 录的 能 力 。 一 、 记 录 的 内 容 ： 1.病 情 记 录 ：（ 1） 新 入 院 病 人 :要 记 录 入 院 时 间 、 入 院 方 式 ：门 诊 病 历 的 主 要 内 容 ， 包 括 病 程 、 诊 断 、 主要 精 神 症 状 ， 特 别 要 注 意 病 史 中 有 无 自 杀 、自 伤 、 伤 人 、 毁 物 的 事 件 发 生 ， 此 次 入 院 的原 因 ， 躯 体 健 康 状 况 ； 入 院 后 的 表 现 、 健 康状 况 、 疾 病 诊 断 、 治 疗 、 有 无 特 殊 医 嘱 、 实验 室 检 查 和 辅 助 检 查 的 阳 性 所 见 等 。（ 2） 其 他 住 院 病 人 ： 病 情 的 动 态 变 化 ， 治 疗 、心 理 状 态 、 日 常 生 活 、 康 复 治 疗 的 情 况 。 2.护 理 问 题 （ 护 理 诊 断 ） ： 通 过 对 病 人 精神 症 状 、 躯 体 状 况 、 心 理 社 会 情 况 以 及 治 疗 的全 面 评 估 以 后 ， 确 定 病 人 存 在 的 需 要 经 过 护 理手 段 解 决 的 问 题 。 3.护 理 计 划 ： 根 据 护 理 问 题 制 定 切 实 可 行 的护 理 计 划 ， 以 及 护 理 计 划 实 施 的 效 果 如 何 。 4.出 院 前 指 导 ： 出 院 前 护 士 要 向 病 人 及 其家 属 进 行 卫 生 宣 教 ， 包 括 坚 持 维 持 治 疗 的 意 义 ，如 何 坚 持 为 此 治 疗 、 如 何 防 止 病 情 复 发 、 如 何帮 助 病 人 进 一 步 恢 复 生 活 和 社 会 功 能 的 知 识 等 。 5.其 他 ： 差 错 、 事 故 、 意 外 事 件 发 生 的 经 过及 处 理 结 果 等 。 二 、 记 录 的 要 求护 士 书 写 护 理 记 录 是 应 本 着 实 事 求 是 ， 科 学 的态 度 ， 做 到 记 录 全 面 、 及 时 、 真 实 可 靠 。 文 字简 明 扼 要 ， 语 句 通 顺 ， 避 免 单 纯 使 用 医 学 术 语。 字 迹 清 晰 、 无 涂 改 ， 书 写 格 式 规 范 ， 并 签 全名 。 谢 谢