有创动脉血压监测的探讨

有 创 动 脉 血 压 （ ABP)监 测的 探 讨中 山 大 学 附 属 第 三 医 院 麻 醉 科 常 用 穿 刺 途 径 桡 动 脉 尺 动 脉 肱 动 脉 腋 动 脉 足 背 动 脉 腓 前 动 脉 股 动 脉 正 常 动 脉 压 的 波 形 正 常 动 脉 波 形 的 构 成 收 缩 相 (a)： 心 室 收 缩 期 左 室 快 速 射 血 ， 主动 脉 瓣 开 放 ， 形 成 动 脉 压 波 形 的 上 升 支 、峰 值 和 下 降 支 的 前 部 ； 最 高 点 为 收 缩 压 舒 张 相 (b） ： 血 流 从 主 动 脉 到 周 围 动 脉 ， 压力 波 下 降 ， 主 动 脉 瓣 关 闭 ， 直 至 下 一 次 收缩 开 始 ， 波 形 下 降 至 基 线 为 舒 张 相 ； 最 低 点 为 舒 张 压 正 常 动 脉 波 形 的 构 成 主 峰 波 ： 心 室 收 缩 时 ， 血 液 射 入 主 动 脉 传至 桡 动 脉 ， 使 其 产 生 向 外 搏 动 ； 重 搏 切 迹 反 映 了 主 动 脉 瓣 关 闭 。 重 搏 波 ： 在 大 动 脉 弹 性 作 用 下 血 液 向 前 流动 ， 遇 到 外 周 阻 力 产 生 重 搏 波 压 力 数 值 比 较 正 常 情 况 下 有 创 动 脉 血 压 比 无 创 袖 带 血 压高 5-20mmHg 股 动 脉 压 力 波 通 常 只 显 示 一 个 压 力 波 峰 不 同 部 位 的 动 脉 压 差 仰 卧 时 ， 从 主 动 脉 到 远 心 端 的 周 围 动 脉 ，收 缩 压 依 次 升 高 ， 而 舒 张 压 逐 渐 降 低 。 原 因 ： 越 是 远 端 的 动 脉 压 力 脉 冲 到 达 越 迟 上 升 支 越 陡 收 缩 压 越 高 ， 舒 张 压 越低 ， 但 重 搏 切 迹 变 得 滞 后 和 平 滑 。 比 如 ： 足 背 动 脉 的 收 缩 压 较 桡 动 脉 高 而 舒张 压 相 对 较 低 不 同 部 位 的 动 脉 压 差 股 动 脉 收 缩 压 较 桡 动 脉 压 高 1020mmHg，而 舒 张 压 低 1520mmHg； 足 背 动 脉 收 缩 压 比 桡 动 脉 压 高 10mmHg， 而舒 张 压 低 10mmHg； 通 过 动 脉 压 测 量 和 计 算 dP/dmax，可 粗 略 地 反 映 心 肌 收 缩 性 异 常 的 动 脉 压 波 形 圆 顿 波 ： 波 幅 中 等 度 降 低 ， 上 升 和 下 降 缓慢 ， 顶 峰 圆 钝 ， 重 搏 切 迹 不 明 显 ； 见 于 心 肌 收 缩 力 降 低 、 血 容 量 不 足 、 套 管针 堵 塞 等 。 异 常 的 动 脉 压 波 形 低 平 波 ： 波 幅 低 平 ， 上 升 和 下 降 支 缓 慢 ，严 重 低 压 ； 见 于 低 血 压 休 克 和 低 心 排 综 合 征 异 常 的 动 脉 压 波 形 高 尖 波 ： 波 幅 高 耸 ， 上 升 支 陡 ， 重 搏 切 迹不 明 显 ， 舒 张 压 低 ， 脉 压 宽 ； 见 于 高 血 压 、 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 、 贫 血 、甲 亢 等 。 异 常 的 动 脉 压 波 形 不 规 则 波 ： 波 幅 高 低 不 等 ， 形 态 不 一 ， 波形 间 距 不 等 ； 见 于 心 律 失 常 Allen试 验 将 穿 刺 侧 的 前 臂 抬 高 ， 用 双 手 拇 指 分 别 摸到 桡 、 尺 动 脉 后 ， 让 病 人 作 3次 握 拳 和 松 拳动 作 ， 接 着 拇 指 压 迫 阻 断 桡 、 尺 动 脉 的 血流 ， 待 手 部 变 白 后 将 前 臂 放 平 ， 解 除 对 尺动 脉 的 压 迫 ， 观 察 手 部 的 转 红 时 间 。 正 常 15s系 血 供 不 足 一 般 认 为 7s为 Allen试 验 阳 性 ， 不 宜 作 桡 动脉 穿 刺 国 内 王 小 文 1认 为 ： Allen 5s便 应 该 认 为 血供 不 好 1.王小文.改进后的Allens试验在桡动脉压监测中的应用.中华外科杂志.2001年第7期. Allen试 验 有 效 性 存 在 争 议 ？ 国 外 Barone 2通 过 分 析 Ovid数 据 库 里 的 文献 ， 认 为 Allen试 验 阳 性 的 标 准 尚 未 统 一 ，不 能 很 好 地 预 测 置 管 后 的 手 部 缺 血 ； 而 且 对 于 神 志 不 清 、 重 症 等 不 合 作 患 者 ，Allen试 验 无 法 进 行 2. Barone.Should an Allen Test Be Performed Before Radial Artery Cannulation? The Journal of Trauma. 2006 , 61(8):468-470 不 合 作 的 病 人 怎 么 办 ？ 方 法 一 ：1、 用 手 指 压 迫 阻 断 桡 动 脉 后 ， 在 该 动 脉 远 端看 是 否 能 扪 及 掌 动 脉 弓 逆 行 的 动 脉 搏 动 ； 2、 如 果 不 能 扪 及 逆 行 的 动 脉 搏 动 ， 则 建 议 采用 其 它 动 脉 或 另 一 侧 手 。 方 法 二 ： 如 用 手 指 压 住 桡 动 脉 使 其 暂 时 闭合 ， 然 后 用 超 声 探 查 手 部 的 逆 向 血 流 。 不 合 作 的 病 人 怎 么 办 ？ 方 法 二 ： SpO2-Allens 试 验 3 1.首 先 穿 刺 侧 手 行 SpO2监 测 ， 记 录 脉 搏 幅 度 及SpO2值 ；2.同 时 压 闭 尺 动 脉 和 桡 动 脉 ， 脉 波 及 SpO2消 失 ；3.单 独 放 开 桡 动 脉 ， 脉 波 及 SpO2恢 复 ， 证 明 桡动 脉 通 畅 ；4.如 果 脉 波 及 SpO2未 恢 复 ， 或 者 脉 波 低 矮 ， 证明 桡 动 脉 供 血 不 良 3.甄根深.SpO2-Allens试验在桡动脉穿刺有创血压监测中的应用.医学研究杂志.2009年第1期 并 发 症 血 栓 形 成 动 脉 栓 塞 出 血 感 染 局 部 感 染 全 身 感 染 血 栓 形 成 和 动 脉 栓 塞 桡 动 脉 血 栓 形 成 率 约 为 20%50%， 但 手 部缺 血 坏 死 小 于 1% 上 海 仁 济 医 院 对 2000例 桡 动 脉 穿 刺 插 管 测压 ， 手 部 缺 血 坏 死 仅 发 生 1例 （ 该 例 低 心 排综 合 征 置 管 30d) 肱 动 脉 栓 塞 发 生 率 44%， 足 背 动 脉 发 生 率 较低 血 栓 形 成 和 动 脉 栓 塞 血 栓 形 成 和 动脉 栓 塞 引 起 动 脉 血 栓 形 成 发 病 率 升 高 的 因 素 ： 1.留 管 时 间 大 于 20h； 2.聚 乙 烯 导 管 血 栓 形 成 率 可 达 90%， 而 非 聚 四 氟 乙 烯 导 管 仅 29%； 3.间 歇 冲 洗 ， 而 非 持 续 冲 洗 ； 4. 导 管 过 粗 ； 导 管 逐 渐 变 细 ， 而 不 是 平 直 的 ； 5.女 性 患 者 ； 6.Allen试 验 异 常 。 7.手 术 切 开 置 管 可 明 显 增 加 动 脉 闭 塞 的 危 险 。 冲 洗 动 脉 置 管 后 为 保 持 导 管 通 畅 ， 防 止 动 脉 血栓 形 成 ， 有 必 要 应 用 肝 素 化 盐 水 溶 液 冲 洗 。 有 报 导 手 部 或 中 枢 神 经 系 统 血 栓 栓 塞 与 桡动 脉 导 管 的 间 歇 性 冲 洗 有 关 ， 而 应 用 连 续冲 洗 装 置 可 降 低 这 种 栓 塞 和 桡 动 脉 血 栓 形成 的 发 生 率 。 右 臂 及 近 心 端 部 位 (如 肱 动 脉 ， 腋 动 脉 )留 置导 管 造 成 逆 行 栓 塞 中 枢 神 经 系 统 的 危 险 性 最 大 4 。 原 因 ： 由 于 右 侧 的 空 气 栓 子 或 血 栓 在 到 达 胸 主 动 脉 前 必 须 通 过 颈 动 脉 和 椎 动 脉 的 起 始 部 位 。 4.吴建萍.肢体急性动脉栓塞研究进展 .中国中西医结合外科杂志.2006年5期 . 尺 动 脉 Husum和 Palm 5认 为 ， 只 有 12 的 手 是 以尺 动 脉 供 血 为 主 ， 所 以 尺 动 脉 闭 塞 引 起 手部 缺 血 的 可 能 性 较 小 。 但 是 尺 动 脉 往 往 太细 或 太 弯 曲 而 不 适 于 插 管 。 尺 动 脉 在 手 腕 部 有 尺 神 经 伴 行 ， 因 此 尺 动脉 插 管 就 有 增 加 直 接 损 伤 尺 神 经 或 血 肿 压迫 尺 神 经 的 危 险 。 5.Husum B,Palm T,Eiksen J.Percutaneous cannulation of the dorsalis pedis arterty. Br J Anesth 1979,51:1055. 肱 动 脉 肱 动 脉 较 粗 ， 其 插 管 测 压 比 其 它 外 周 动 脉能 更 准 确 地 反 映 收 缩 压 。 肘 部 侧 枝 循 环 丰 富 ， 肱 动 脉 闭 塞 很 少 引 起末 稍 血 管 缺 血 。 但 清 醒 病 人 难 以 保 持 肘 关 节 不 动 ， 因 而 肱动 脉 内 膜 更 易 被 导 管 损 伤 。 腋 动 脉 优 点 ： 腋 动 脉 相 对 更 粗 ， 报 道 的 血 栓 形 成发 生 率 很 低 。 它 接 近 主 动 脉 弓 ， 在 低 血 压 时 比 外 周 动 脉更 容 易 插 管 。 但 要 绝 对 避 免 将 血 凝 块 或 气泡 注 入 动 脉 内 ， 否 则 在 冲 洗 导 管 时 可 引 起脑 循 环 的 栓 塞 。 腋 动 脉 插 管 引 起 血 液 从 腋 动 脉 中 渗 到 周 围神 经 血 管 鞘 内 从 而 造 成 神 经 血 管 的 损 伤 比血 栓 形 成 更 为 常 见 。 足 背 动 脉 Husum等 6认 为 ， 有 3%12%患 者 足 背 动 脉缺 如 ， 且 常 是 双 侧 性 的 ， 而 且 在 老 年 组 中 ，动 脉 硬 化 可 进 一 步 影 响 足 部 侧 枝 循 环 ， 因此 老 年 人 不 主 张 作 足 背 动 脉 常 规 穿 刺 。 6.Husum B,Palm T,Eiksen J.Percutaneous cannulation of the dorsalis pedis arterty. Br J Anesth 1979,51:1055. 评 估 足 背 动 脉 情 况 用 手 指 同 时 压 住 足 背 动 脉 和 胫 后 动 脉 ， 直到 大 拇 趾 颜 色 变 白 ， 然 后 放 开 胫 后 动 脉 如 果 足 趾 颜 色 在 5秒 钟 内 不 能 恢 复 ， 则 说 明 其 侧 枝 循 环 不 良 ， 应 选 用 其 它 部 位 作 动 脉 插 管 。 股 动 脉 穿 刺 成 功 率 高 ， 不 易 滑 出 ， 血 栓 形 成 较 少 ； 穿 刺 接 近 会 阴 部 ， 潜 在 感 染 的 机 会 较 大 ； 除 小 儿 或 四 肢 严 重 烧 伤 外 ， 目 前 应 用 已 减少 动 脉 注 射 有 害 物 质 动 脉 内 注 射 硫 喷 妥 钠 可 出 现 血 管 痉 挛 、 血栓 形 成 ， 重 者 肢 端 坏 死 ； 足 背 动 脉 中 注 入 氯 胺 酮 可 导 致 腿 部 与 足 部前 侧 与 外 侧 皮 肤 严 重 坏 死 。 换 能 器 的 高 度 仰 卧 时 ， 通 常 腋 中 线 与 左 心 房 的 水 平 一 致 ，并 常 作 为 校 零 的 指 示 位 置 当 病 人 处 于 极 端 的 体 位 时 ， 换 能 器 应 当 放置 在 循 环 系 统 的 最 高 水 平 ， 以 保 证 最 易 受到 缺 血 威 胁 部 位 的 有 效 灌 注 压 ， 如 坐 位 或截 石 位 。 换 能 器 比 心 脏 水 平 每 低 13cm， 血 压 读 数 就会 上 升 10mmHg； 防 止 压 力 的 衰 减 测 压 装 置 的 延 长 管 应 100cm； 直 径 应 0.3mm； 质 地 应 该 较 硬