高钙血症与高血钙危象 课件.ppt

高 钙 血 症 与 高 血 钙 危 象 诊 断 、 鉴 别 诊 断 与 治 疗 高 钙 血 症 定 义v高 钙 血 症 是 指 血 清 钙 大 于 2.75mmol/L。v为 一 种 钙 代 谢 异 常 。v临 床 表 现 差 异 很 大 ： 可 毫 无 症 状 也 可 严 重 致 昏 迷 、 死 亡 。 钙 的 代 谢 与 调 节v调 节 钙 的 三 种 靶 器 官1、 骨 ： 骨 溶 解 释 放 钙 、 磷 。2、 肾 ： 肾 小 球 滤 过 与 肾 小 管 重 吸 收 钙 、 磷 。3、 肠 ： 肠 道 吸 收 钙 、 磷 。 钙 的 代 谢 与 调 节v调 节 钙 的 三 种 激 素 ：1、 甲 状 旁 腺 激 素 ： 甲 状 旁 腺 主 细 胞 分 泌 。2、 降 钙 素 ： 甲 状 腺 滤 泡 旁 细 胞 （ C细 胞 分泌 ）3、 1,25-(OH)2D3 ： 食 物 中 胆 固 醇7-脱 氢 胆 固 醇 维 生 素 D3 25-(OH)D3 1,25-(OH)2D3 。脱 氢紫 外 线 肝 脏 25羟 化 酶肾 脏 1- a羟 化 酶 CT PTH 1,25-(OH)2D3骨 抑 制 骨 溶 解 ， 减少 钙 、 磷 释 放 促 进 骨 溶 解 ， 增加 钙 、 磷 释 放 维 持 Ca2 的 主 动转 运肾 抑 制 钙 、 磷 重 吸收 1、 促 进 钙 、 镁重 吸 收2、 抑 制 磷 、 碳酸 氢 盐 重 吸 收3、 促 进 1,25-(OH)2D3的 生 成 促 进 钙 、 磷 重 吸收肠 无 直 接 作 用 无 直 接 作 用 增 加 钙 、 磷 吸 收 高 钙 血 症 病 因引 起 高 血 钙 的 病 因 很 多 。（ 一 ） 按 疾 病 病 因 分 类 ：1、 原 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进2、 恶 性 肿 瘤 ： 多 发 性 骨 髓 瘤 、 肺 癌 （ 尤 其 鳞 癌 ） 、肾 癌 、 肝 癌 、 胰 腺 癌 、 口 腔 癌 、 卵 巢 癌 、 乳 腺 癌 、前 列 腺 癌 、 白 血 病 、 淋 巴 瘤 等 。3、 维 生 素 D中 毒 。 4、 非 甲 状 旁 腺 的 内 分 泌 疾 病 ： 甲 状 腺 功 能 亢进 、 嗜 铬 细 胞 瘤 、 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 、 胰岛 细 胞 肿 瘤 。5、 药 物 性 高 钙 血 症 ： 噻 嗪 类 利 尿 剂 、 碳 酸 锂 、雌 激 素 和 抗 雌 激 素 （ 三 苯 氧 胺 ） 。6、 急 性 肾 功 能 衰 竭 。7、 家 族 性 高 血 钙 、 低 尿 钙 症 。8、 其 他 ： 结 节 病 、 克 汀 病 、 乳 -碱 综 合 征 、制 动 。 （ 二 ） 按 是 否 由 于 PTH所 致 分 类 ：1、 由 PTH增 加 所 致 ：v 原 发 性 甲 旁 亢v 继 发 性 甲 旁 亢v 三 发 性 甲 旁 亢v 假 性 甲 旁 亢2、 非 PTH增 加 所 致 ： 原 发 性 甲 旁 亢v甲 状 旁 腺 腺 瘤 ： 80 ， 多 单 发 。v甲 状 旁 腺 增 生 ： 15 ， 多 四 个 腺 体 均 累及 。v甲 状 旁 腺 腺 癌 ： 罕 见 。 继 发 性 甲 旁 亢 各 种 原 因 （ 如 维 生 素 D缺 乏 ， 肾 小 管 酸 中毒 ） 引 起 的 血 钙 降 低 刺 激 甲 状 旁腺 合 成 及 分 泌 PTH 三 发 性 甲 旁 亢v 长 期 低 血 钙 继 发 甲 旁 亢 继 而发 生 甲 状 旁 腺 组 织 增 生 或 腺 瘤 ， 自 主 分泌 PTH。v 可 发 生 于 吸 收 不 良 综 合 症 ， 慢 性 肾 功能 衰 竭 。 假 性 甲 旁 亢又 称 异 源 性 PTH综 合 征 ， 见 于 分 泌 PTH或 其 前体 ， 或 具 有 PTH作 用 样 物 质 的 恶 性 肿 瘤 。v 分 泌 溶 骨 因 子 ： 肺 癌 、 肝 癌 等 。v 分 泌 前 列 腺 素 E： 肾 癌 、 前 列 腺 癌 等 。 多 发 性 内 分 泌 腺 瘤v按 累 及 内 分 泌 腺 体 不 同 分 三 型 ： 型 ： 累 及 甲 状 旁 腺 、 胰 腺 、 垂 体 、 肾 上 腺 皮 质 。 型 ： 累 及 甲 状 腺 、 甲 状 旁 腺 、 嗜 铬 细 胞 型 ： 多 发 性 神 经 纤 维 瘤 、 嗜 铬 细 胞 瘤 、 甲 状 腺髓 样 癌 。v前 两 型 累 及 甲 状 旁 腺 ， 可 发 生 高 钙 血 症 。v原 发 甲 旁 亢 合 并 胰 岛 胃 泌 素 瘤 称 ZollingerEllison综 合 征 。 多 发 性 骨 髓 瘤v浆 细 胞 恶 性 增 生v分 泌 破 骨 细 胞 刺 激 因 子 、 IL-1、 TNFv广 泛 浸 润 骨 髓 ， 引 起 骨 质 破 坏v碱 性 磷 酸 酶 不 高v原 发 病 表 现 ： 多 发 骨 痛 、 骨 质 疏 松 ； 血 沉 加 快 、血 清 有 大 量 M蛋 白 、 尿 本 -周 蛋 白 阳 性 、 贫 血 。血 涂 片 可 见 缗 钱 状 红 细 胞 。 骨 髓 中 浆 细 胞 超 过15%并 有 形 态 异 常 有 助 于 诊 断 。 维 生 素 D中 毒v长 期 服 用 维 生 素 D史v多 见 于 甲 状 腺 手 术 后 损 伤 甲 状 旁 腺 ， 维生 素 D及 钙 剂 替 代 治 疗 后 中 毒v致 肠 道 吸 收 钙 增 多 、 肾 小 管 重 吸 收 钙 增多v肾 上 腺 皮 质 激 素 治 疗 有 效 乳 腺 癌 骨 转 移v癌 细 胞 直 接 溶 解 骨 质 钙v原 发 病 表 现 结 节 病v机 体 免 疫 异 常v全 身 非 干 酪 性 肉 芽 肿 疾 病 ， 以 肺 脏 和 胸 内 淋 巴结 受 累 最 常 见 。v引 起 发 热 、 乏 力 、 消 瘦 、 盗 汗 ； 可 有 明 显 肺 内症 状 ： 咳 嗽 、 血 痰 ， 肺 间 质 纤 维 化 。 血 沉 加 快 、血 清 血 管 紧 张 素 转 换 酶 增 高 。v结 核 菌 素 试 验 可 阳 性 ， Keim抗 原 试 验 阳 性 。v胸 部 X线 检 查 对 诊 断 该 病 意 义 大 。v引 起 高 血 钙 原 因 不 清 ， 有 报 导 认 为 与 维 生 素 D有 关 ， 致 肠 道 吸 收 钙 增 加 。 家 族 性 高 血 钙 、 低 尿 钙 症v青 年 发 病v高 血 钙 、 低 尿 钙 高 钙 血 症 发 病 机 制v骨 质 破 坏 ， 释 放 钙 磷 ， PTH起 主 要 作 用v肾 脏 重 吸 收 钙 增 加v肠 道 吸 收 钙 磷 增 加 ， 维 生 素 D起 主 要 作 用 。 临 床 表 现v表 现 多 样v可 无 明 显 症 状v可 引 起 全 身 各 系 统 器 官 损 害v可 发 生 高 血 钙 危 象 神 经 肌 肉 系 统v神 志 方 面 ： 可 发 生 嗜 睡 、 淡 漠 、 神 志 障碍 ， 甚 至 昏 迷v精 神 方 面 ： 可 发 生 精 神 错 乱 、 抑 郁 、 幻觉 、 记 忆 力 差 、 注 意 力 不 集 中v肌 肉 ： 神 经 肌 肉 兴 奋 性 降 低 普 遍 性 肌无 力 消 化 系 统v胃 肠 道 平 滑 肌 张 力 低 下 ： 食 欲 不 振 、 腹痛 、 腹 胀 、 恶 心 、 呕 吐 、 便 秘v消 化 性 溃 疡 ： 刺 激 胃 窦 G细 胞 分 泌 胃 泌 素 胃 壁 细 胞 分 泌 胃 酸 增 加v急 性 胰 腺 炎 ： 促 进 胰 酶 分 泌 激 活 胰 蛋 白 酶 原 胰 腺 钙 盐 沉 积 ， 胰 管 阻 塞 心 血 管 系 统v心 肌 收 缩 力 加 强 ， 心 率 减 慢v心 律 失 常 泌 尿 系 统v多 尿 、 夜 尿 增 多 、 口 渴 多 饮v尿 路 结 石 ： 肾 绞 痛 、 血 尿v继 发 尿 路 感 染 其 它v异 位 钙 化v骨 痛 、 骨 骼 变 形 、 病 理 性 骨 折 辅 助 检 查（ 一 ） 血v血 钙 ： 2.75mmol/L（ 正 常 范 围 2.25 2.75mmol/L ）v血 磷 ： 正 常 范 围 0.97 1.61mmol/L vPTH： 正 常 范 围 24 36pmmol/L v碱 性 磷 酸 酶 ： 正 常 范 围 5 12金 氏 单 位 （ 二 ） 尿v尿 钙 ： 24h排 泄 量 5.0mmol为 升 高v尿 羟 脯 胺 酸 、 羟 脲 胺 酸v尿 cAMP （ 三 ） 甲 状 旁 腺 功 能 试 验v肾 小 管 磷 重 吸 收 率v钙 耐 量 试 验 ： 快 速 滴 注 葡 萄 糖 酸 钙 2g后是 否 抑 制 PTH分 泌v皮 质 醇 抑 制 试 验 ： 口 服 氢 化 可 的 松50mgtid 10天 对 降 钙 是 否 有 效 （ 四 ） 心 电 图vQ-T间 期 缩 短 、 S-T段 缩 短 或 消 失v常 伴 有 明 显 u波v严 重 者 QRS增 宽 、 P-R间 期 延 长 、 T波 低平 或 倒 置v可 出 现 室 早 、 高 度 AVB （ 五 ） X线 检 查v骨 质 吸 收 ， 脱 钙 疏 松 ： 以 指 骨 内 侧 骨 膜下 皮 质 吸 收 、 颅 骨 斑 点 状 脱 钙 ， 牙 槽 骨板 吸 收 常 见v骨 折 及 畸 形v骨 硬 化 ， 异 位 钙 化v多 发 性 、 反 复 发 生 的 尿 路 结 石 及 肾 实 质钙 盐 沉 积 （ 六 ） 其 他vB超vCT vMRIv放 射 性 核 素 扫 描v选 择 性 动 脉 造 影 诊 断 与 鉴 别 诊 断v诊 断 ： 血 清 钙 大 于 2.75mmol/L即 可 诊 断高 钙 血 症 。v鉴 别 诊 断 ： 引 起 高 钙 血 症 病 因 众 多 。 鉴别 主 要 依 靠 各 病 原 发 表 现 ， 下 表 简 略 列出 几 种 常 见 病 的 鉴 别 。 疾 病 血 钙 血 磷 尿 钙 尿 磷 ALP PTH 血 浆 蛋 白 尿 素氮 骨 质改 变原 发 甲 旁 亢 ，甲 旁 腺 瘤 正 常 正 常 有假 性 甲 旁 亢 正 常 正 常 有多 发 性 骨 髓瘤 正 常 正 常 正 常 正 常 M蛋 白 正 常 有维 生 素 D中 毒 正 常 正 常 正 常 正 常 有恶 性 肿 瘤 转移 正 常 正 常 正 常 正 常 正 常 正 常 有肾 功 能 衰 竭 正 常 正 常 有 高 血 钙 危 象 高 血 钙 危 象v血 钙 大 于 3.75mmol/Lv顽 固 恶 心 、 呕 吐 、 便 秘 、 腹 痛 、 烦 渴 、多 尿 、 脱 水 、 无 力 、 高 热 、 易 激 、 嗜 睡 、谵 妄 、 昏 迷 ， 可 发 生 心 律 紊 乱 ， 可 致 死 。 治 疗原 则 ： 限 制 肠 道 钙 的 摄 入 ， 抑 制 骨 钙 释 放 ，增 加 钙 自 肾 脏 排 出 ， 补 充 足 量 水 分 ， 纠正 电 解 质 与 酸 碱 平 衡 失 调 ， 治 疗 肾 功 能衰 竭 。（ 一 ） 高 血 钙 的 治 疗1、 低 钙 饮 食 ， 给 予 富 含 草 酸 、 磷 酸 盐 饮 食以 减 少 肠 道 吸 收 钙 2、 大 剂 量 生 理 盐 水v矫 正 病 人 严 重 失 水 ， 补 充 血 容 量 及 细 胞外 液 不 足 ， 稀 释 血 钙v通 过 输 入 多 量 钠 盐 ， 增 加 尿 钠 排 泄 的 同时 增 加 钙 的 排 出v开 始 每 3 4小 时 静 滴 1升 ， 24h应 补 给 46升 3、 应 用 排 钠 利 尿 剂v常 用 速 尿 80 100mg静 脉 小 壶 滴 入v噻 嗪 类 利 尿 剂 禁 用 4、 降 钙 素 v抑 制 钙 的 吸 收v 益 钙 宁 （ Elcatonin） 肌 肉 注 射 1ml，2 6小 时 血 钙 降 低 ， 持 续 6 12小 时 密 钙 息 （ Miacalcic） 5 10IU/kg， 加 于5 葡 萄 糖 液 500ml， 缓 慢 滴 入 ， 至 少 6h，注 射 前 应 作 皮 试 。 5、 糖 皮 质 激 素v氢 化 可 的 松 100mg静 滴v抑 制 维 生 素 D作 用v对 甲 状 旁 腺 外 的 高 钙 血 症 有 效 6、 监 测 电 解 质 、 酸 碱 平 衡v注 意 补 钾 、 补 镁v注 意 高 氯 性 代 谢 性 酸 中 毒 7、 磷 盐v口 服 中 性 磷 酸 盐 合 剂 ： 磷 酸 氢 二 钠 磷酸 二 氢 钠v可 导 致 钙 盐 异 位 沉 积 8、 抑 制 PTH合 成 与 分 泌 的 药 物v甲 氰 米 胍 200 300mg， tid， pov普 萘 洛 尔 10mg， tid， pov消 炎 痛 25mg， tid， po 9、 光 辉 霉 素v细 胞 毒 制 剂v骨 髓 抑 制 及 肝 、 肾 损 害 10、 螯 合 治 疗vEDTA-Na2 （ 乙 二 胺 四 乙 酸 二 钠 ）v与 钙 结 合 成 可 溶 性 络 合 物v每 日 静 脉 注 射 1 3g， 加 入 5 葡 萄 糖 中静 脉 点 滴 11、 透 析 治 疗v血 液 透 析v腹 膜 透 析 （ 二 ） 病 因 治 疗v维 生 素 D中 毒 所 致 ： 停 用 维 生 素 D及 钙 剂v原 发 甲 旁 亢 ： 手 术 治 疗 （ 腺 瘤 多 单 发 ， 手术 时 切 除 1个 甲 状 旁 腺 ， 增 生 常 4个 腺 体 均累 及 ， 手 术 时 切 除 3又 1/2 ）v治 疗 其 他 原 发 病