急性肾小管坏死.ppt

(ATN) AKI 的 严 重 程 度 依 照 以 下 标 准 来 分 级 (KDIGO-2012)AKI的 分 级 AKI的 分 类AKI可 分 为 三 大 类 ： 肾 前 性 ： 系 指 肾 脏 供 血 不 足 ， 肾 实 质 有 效 灌 注 减 少 导 致 AKI， 但 是 此 时 肾 组 织 尚 未 发 生 器 质 性 损 害 。 肾 后 性 ： 系 指 尿 路 。 梗 阻 引 起 的 AKI。 肾 性 ： 系 指 各 种 肾 脏 组 织 病 变 导 致 的 AKI 。 肾 小 管 性 AKI 如 急 性 肾 小 管 坏 死 (ATN） 肾 间 质 性 AKI 如 急 性 间 质 性 肾 炎 肾 小 球 性 AKI 如 急 进 性 肾 炎 或 重 症 急 性 肾 炎 肾 血 管 性 AKI 包 括 肾 脏 小 血 管 炎 如 显 微 镜 下 多 血 管 炎 、 韦 格 内 肉 芽 肿 及 肾 脏 微 血 管 病 如 溶 血 性 尿 毒 症 综 合 征 等 。 一 、 肾 缺 血 ： 循 环 血 容 量 严 重 不 足 体 液 丢 失 心 搏 出 量 急 剧 减 少 泵 衰 竭 血 管 过 度 扩 张 降 压 药 麻 醉 过 量 。二 、 肾 毒 素 ： 药 物 抗 菌 素 造 影 剂 等 外 源 性 化 学 毒 素 生 物 毒 素 蛇 毒 蜂 毒 内 源 性 血 红 蛋 白 肌 红 蛋 白 尿 高 钙 血 症 ATN病 因 ATN病 理 表 现 大 体 标 本 ： 肾 脏 肿 大 重 量 增 加 剖 面 见 髓 质 呈 暗 红 色 ， 皮 质 肿 胀 ， 因 缺 血 而 呈 苍 白 色 。 光 镜 : 小 管 上 皮 细 胞 变 性 脱 落 管 腔 充 满 坏 死 细 胞 管 型 渗 出 物 (一 ） 起 始 期 ： 此 期 患 者 常 遭 受 一 些 可 导 致 ATN的 病 因 ， 如 ：低 血 压 、 缺 血 、 脓 毒 血 病 和 肾 毒 素 等 ， 但 尚 未发 生 明 显 的 肾 实 质 损 伤 。 在 此 阶 段 急 性 肾 衰 竭 是 可 以 预 防 的 。 临 床 表 现 典 型 为 7 14天 ， 但 也 可 短 至 几 天 ， 长 至 4 周 。 患 者 可 出 现 少 尿 ， 尿 量 在 400ml/d以 下 。 临 床上 出 现 一 系 列 尿 毒 症 表 现 ， 主 要 是 尿 毒 症 毒 素 潴留 和 水 、 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 紊 乱 所 致 。 (二 ） 进 展 期 和 维 持 期 三高 高 钾 血 症 ： 是 急 性 肾 衰 竭 死 亡 的 常 见 原 因 。 血 钾 升 高 时 往 往 并 无 明 显 临 床 表 现 。 最 初 心 电 图 变 化 QT间 期 缩 短 T波 高 尖 ； 当 血 钾 升 高 至 6.5 mmol/L以 上 ， 出 现 QRS间 期 延 长 ， PR间 期 增 宽 ， P波 降 低 ， 心 肌 纤 颤 ， 心 跳 骤 停 。高 镁 血 症 ： 神 经 肌 肉 传 导 障 碍 ， 低 血 压 ， 呼 吸 抑 制 、 麻 木 、 肌 力 或 弱 、 昏 迷 ， 心 脏 停 博 ， 心 电 图 P R间 期 延 长 ， QRS增 宽 ， T波 增 高 。高 磷 血 症 ： 常 与 低 钙 血 症 伴 存 三 高 三 低 二 中 毒 三低 低 钙 血 症 ： 肌 抽 搐 ， 加 重 高 血 钾 对 心 肌 的 毒 性 作 用低 钠 血 症 ： 丢 失 多 、 摄 入 少 ； “ 钠 泵 ” 效 应 下 降 ； 钠 再 吸 收 低 氯 血 症 ： 呕 吐 ， 丢 失 过 多 水 中 毒 ： 内 生 水摄 入 水 高 血 压 、 心 衰 、 肺 、 脑 水 肿恶 心 、 呕 吐头 晕 、 心 悸 、 呼 吸 困 难嗜 睡 、 昏 迷 酸 中 毒 ： 酸 性 代 谢 产 物 排 出 碱 盐 和 钠 盐 丢 失无 氧 代 谢 钾 呼 吸 深 而 快 、 酮 味 、胸 闷 、 气 急 、 嗜 睡 、 昏 迷血 压 心 律 失 常 、 心 脏 停 搏 1. 消 化 系 统 症 状 恶 心 ， 呕 吐2. 呼 吸 系 统 症 状 呼 吸 困 难 ， 憋 气3. 循 环 系 统 症 状 高 血 压 ， 心 力 衰 竭4. 神 经 系 统 症 状 意 识 障 碍 ， 抽 搐5. 血 液 系 统 症 状 出 血 倾 向6. 感 染7. 多 器 官 功 能 衰 竭 死 亡 率 高 达 ATN全 身 并 发 症 (三 ） 恢 复 期 肾 小 管 坏 死 得 到 及 时 正 确 的 治 疗 ， 肾 小 管 上 皮 细 胞 得 以 再生 、 修 复 。 出 现 多 尿 ， 昼 夜 排 尿 可 达 到 3 5L。 但 在 多 尿 期 的 早 期 ， 因 GFR仍 ， 因 而 仍 存 在 氮 质 血 症 、代 谢 性 酸 中 毒 、 高 钾 血 症 ； 在 后 期 ， 因 尿 量 明 显 增 多 ， 因 而 可伴 有 脱 水 、 低 钾 、 低 钠 等 。 （ 一 ） 血 液 检 查 轻 、 中 度 贫 血 血 肌 酐 和 尿 素 氮 进 行 性 上 升 ， 血 肌 酐 平 均 每 日 增 加 44.2 mol/L 血 清 钾 5.5mmol/L 血 pH 值 7.35 血 碳 酸 氢 根 20mmol/L 尿 蛋 白 + + 尿 沉 渣 可 见 肾 小 管 上 皮 细 胞 、 上 皮 细 胞 管 型 和 颗 粒 管 型 及少 许 红 、 白 细 胞 尿 比 重 降 低 ， 多 1.012 尿 渗 透 浓 度 250mmol/L 尿 钠 增 高 ， mmol/L（ 二 ） 尿 液 检 查 l 尿 路 超 声l KUBl IVPl CTl 放 射 性 核 素 检 查l 肾 血 管 造 影（ 三 ） 影 像 学 检 查 （ 四 ） 肾 活 检 重 要 的 诊 断 手 段 在 排 除 了 肾 前 性及 肾 后 性 原 因 后 ， 没有 明 确 致 病 原 因 （ 肾缺 血 或 肾 毒 素 ） 的 肾性 ARF都 有 肾 活 检 指征 。 1、 病 前 有 引 起 ATN的 诱 因 （ 缺 血 缺 氧 、 中 毒 ）2、 符 合 急 性 肾 损 伤 诊 断 标 准 3、 排 除 其 他 引 起 AKI的 其 他 疾 病 。诊 断 鉴 别 诊 断（ 一 ） ATN与 肾 前 性 少 尿 鉴 别1.补 液 试 验 （ +） ， 支 持 肾 前 性 少 尿 ；2.血 浆 尿 素 氮 与 肌 酐 的 比 值 ： 正 常 值 为 10 15:1,肾 前 性 少 尿 时 可 达 20:1或 更 高 ；3.尿 液 诊 断 指 标 ： 见 后 表 肾 前 性 及 肾 小 管 坏 死 的 尿 液 诊 断 指 标 ：诊 断 指 标 肾 前 性 肾 小 管 坏 死尿 比 重 1.018 1.012尿 渗 透 压 (mmol/L) 500 250尿 钠 含 量 (mmol/L) 10 20血 尿 素 氮 血 肌 酐 20 10-15尿 /血 肌 酐 比 值 40 20 尿 蛋 白 含 量 阴 性 至 微 量 尿 沉 渣 镜 检 基 本 正 常 管 型 、 细 胞补 液 原 则 充 分 扩 容 量 出 而 入 ， 宁 少 勿 多 （ 二 ） ATN与 肾 后 性 尿 路 梗 阻 鉴 别 肾 后 性 尿 路 梗 阻 特 点 ： 导 致 梗 阻 的 原 发 病 （ 结 石 、 肿 瘤 、 前 列 腺 肥 大 等 ） 突 发 尿 量 减 少 或 与 无 尿 交 替 肾 绞 痛 ， 胁 腹 或 下 腹 部 疼 痛 肾 区 叩 击 痛 阳 性 超 声 显 像 和 X线 检 查 等 可 帮 助 确 诊 （ 三 ） ATN与 其 他 肾 性 急 性 肾 衰 竭 鉴 别 肾 性 急 性 肾 衰 竭 还 可 见 于 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 、狼 疮 肾 炎 、 急 性 间 质 性 肾 炎 、 系 统 性 血 管 炎 等 。 积 极 治 疗 原 发 病 ， 消 除 导 致 或 加 重 ATN的 因 素 起 始 期 ： 纠 正 可 逆 的 病 因 ， 预 防 额 外 的 损 伤 。治 疗 维 持 体 液 平 衡n 补 液 量 显 性 失 液 量 非 显 性 失 液 量 内 生 水 量n 估 算 ： 进 液 量 尿 量 ml进 展 期 和 维 持 期 治 疗 饮 食 和 营 养n 碳 水 化 合 物 、 脂 肪 为 主n 蛋 白 质 限 制 为 . g （ kg d）n 尽 可 能 减 少 钠 、 钾 、 氯 的 摄 入 量 高 钾 血 症l0 葡 萄 糖 酸 钙 20ml 稀 释 后 iv5 碳 酸 氢 钠 100ml iv 50 葡 萄 50ml+胰 岛 素 10U iv 口 服 离 子 交 换 树 脂 紧 急 情 况 透 析 代 谢 性 酸 中 毒当 mmol ， 可 予 5 碳 酸 氢 钠 ml静 滴严 重 酸 中 毒 ， 应 立 即 透 析 紧 急 透 析 指 征（ 1） 药 物 不 能 控 制 的 高 血 钾 (6 .5mmol/L)（ 2） 药 物 不 能 控 制 的 水 潴 留 、 少 尿 、 无 尿 、 高 度 浮 肿伴 有 心 、 肺 水 肿 和 脑 水 肿 ；（ 3） 药 物 不 能 控 制 的 高 血 压 ；（ 4） 药 物 不 能 纠 正 的 代 谢 性 酸 中 毒 (PH7.2)（ 5） 并 发 尿 毒 症 性 心 包 炎 、 消 化 道 出 血 、 中 枢 神 经 系统 症 状 (神 志 恍 惚 、 嗜 睡 、 昏 迷 、 抽 搐 、 精 神 症 状 )。 恢 复 期 的 治 疗 多 尿 开 始 数 日 内 ， 肾 功 能 尚 未 恢 复 ， 仍需 按 少 尿 期 原 则 处 理 ； 尿 量 明 显 增 多 以 后 ，需 注 意 水 、 电 解 质 失 调 的 监 测 ， 及 时 纠 正 水钠 缺 失 和 低 钾 血 症 。