血液净化治疗在血心力衰竭中的应用整理后.ppt

血 液 净 化 治 疗 在 充 血性 心 力 衰 竭 中 的 应 用北 京 大 学 人 民 医 院 肾 内 科 王 梅 CHF的 发 病 率 及 死 亡 率l 充 血 性 心 力 衰 竭 (CHF)在 人 群 中 的 发 生 率 约2%， 但 在 年 龄 大 于 65岁 的 人 群 可 达 5%， 年龄 大 于 80岁 的 人 群 可 达 10% Cardiol Clin 2001;19:547 555l 尽 管 近 年 来 CHF的 治 疗 有 了 很 大 进 展 ， 但 是Framingham 研 究 显 示 ， 男 性 一 年 的 死 亡 率仅 从 1950年 -1969年 的 30%降 至 1990年 -1999年 的 28% N Engl J Med 2002;347:1397 1402 CHF的 发 病 率 及 死 亡 率l CHF的 高 死 亡 率 原 因 与 CHF时 出 现 的 复 杂 的 病 生 理 状 况 有 关 ， 如心 -肾 综 合 征 与 缺 乏 强 有 力 的 干 预 措 施 有 关 Lancet 2002;360:1631 1639 J Am Coll Cardiol 2003;41:56 61 CHF与 肾 脏 的 关 系l 充 血 性 心 力 衰 竭 与 急 （ 慢 ） 性 肾 损 伤 对 11192例 原 发 性 高 血 压 进 行 15年 的 随 访 研 究 发 现 ， CHF是 获 得 性 终 末 期 肾 病 （ ESRD） 的 最 强 预 测 因 素 Hypertension 1995;25:587-594 研 究 发 现 ： 心 梗 后 出 现 CHF的 患 者 肾 小 球 滤 过 率 以每 个 月 1ml/min的 速 率 下 降 。 同 样 未 能 控 制 的 CHF肾小 球 滤 过 率 下 降 的 速 率 是 类 似 的 Am J Kidney Dis 2001;38:1398-1407 Clin Nephrol 2002;58suppl 1:s37-s45 CHF与 肾 脏 的 关 系l 一 个 对 142名 CHF的 研 究 显 示 , 如 果 以 血 肌酐 浓 度 1.5mg/dl为 诊 断 肾 损 伤 的 标 准 ,则有 40.8%的 患 者 发 生 了 肾 损 伤l 随 着 CHF的 加 重 ,血 清 肌 酐 的 水 平 稳 步 升 高 。而 严 重 的 CHF患 者 肾 损 伤 的 发 生 率 更 高 J Am Coll Cardiolo 2000;35:1737-1744 Circulation 2000;102:203-210 CHF是 造 成 进 行 性 肾 损 伤 的 重 要 原 因 充 血 性 心 力 衰 竭 与 肾 脏 损 伤 充 血 性 心 力 衰 竭 急 性 肾 损 伤 慢 性 肾 损 伤 （ AKI） (CKI)l 突 然 的 心 功 能 坏 转 造 成 AKI l 慢 性 充 血 性 心 衰 造 成 进 行 性 、 永 久 性 的 CKI CHF造 成 急 性 肾 损 伤 的 机 制l 血 液 动 力 学 介 导 的 肾 损 害 CO 动 脉 压 静 脉 压 肾 脏 低 灌 注 外 源 性 因 素 ： 氧 供 给 造 影 剂 、 ACE抑 制 剂 、 利 尿 剂 坏 死 /凋 亡 GFRl 体 液 因 素 介 导 的 肾 损 害 对 ANP/BNP抵 抗 BNP 内 皮 素 、 血 栓 素l 免 疫 介 导 的 肾 损 伤 单 核 细 胞 和 内 皮 细 胞 活 化 AKI细 胞 因 子 释 放 凋 亡 蛋 白 酶 的 活 化 凋 亡 血 管 收 缩 CHF造 成 慢 性 肾 损 伤 的 机 制 CHF遗 传 危 险 因 素 低 心 输 出 量 慢 性 低 灌 注获 得 危 险 因 素 亚 临 床 炎 症 肾 血 管 阻 力低 心 输 出 量 内 皮 功 能 不 全 静 脉 压 加 速 的 动 脉 粥 样 硬 化 栓 塞对 损 伤 易 感 性 肾 损 伤 的 开 始 肾 损 伤 的 进 展 慢 性 低 灌 注 硬 化 纤 维 化 坏 死 凋 亡 AKI对 心 功 能 不 全 的 影 响l GFR 水 钠 潴 留 前 负 荷 高 血 压 l 交 感 神 经 系 统 的 活 化 加 重 失 代 偿 l RAA的 活 化 及 血 管 的 收 缩 缺 血 损 伤 l 电 解 质 、 酸 碱 平 衡 及 凝 血 紊 乱 心 律 紊 乱 l 单 核 细 胞 和 内 皮 细 胞 活 化 心 输 出 量 细 胞 因 子 释 放 凋 亡 蛋 白 酶 的 活 化 凋 亡 慢 性 肾 损 伤 对 CHF的 影 响CKD1 2期 CKD3 4期 CKD5期 透 析危 险 因 素 贫 血 、 尿 毒 症 贫 血 、 营 养（ 吸 烟 、 肥 胖 、 毒 素 、 钙 磷 代 不 良 、 软 组高 血 压 、 高 血 谢 紊 乱 、 营 养 织 钙 化 、 水脂 、 HHcy、 慢 BMI、 水 盐 负 盐 过 度 负 荷 、性 炎 症 ） 原 发 荷 过 度 、 慢 性 尿 毒 症 毒 素 、肾 脏 病 糖 尿 病 炎 症 透 析 相 关 因 素 慢 性 心 脏 损 伤 细 胞 因 子 产 生 肾 功 能 对 CHF预 后 的 影 响 心 脏 与 肾 脏 的 关 系心 脏 与 肾 脏 互 相 影 响 、 互 为 因 果 形 成 了 恶 性 循 环 CHF时 的 血 液 净 化 治 疗l 对 于 难 于 解 决 的 容 量 负 荷 过 多 应 及 时 进 行连 续 性 血 液 净 化 治 疗 （ CVVH/CVVHD） 及 时 清 除 体 内 过 多 的 液 体 则 降 低 中 心 静 脉压 和 肾 小 球 的 静 脉 压 ， 但 不 刺 激 神 经 激 素的 释 放 ,特 别 是 对 CHF出 现 肾 功 能 不 全 的 病人 是 非 常 有 效 的 Kidney Int Suppl 1999;(72):s95-s98 Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI) 急 性 透 析 质 量 指 导l 2002年 一 个 由 肾 脏 病 学 家 及 ICU专 家 组 成小 组 通 过 对 大 量 文 献 的 检 索 、 分 析 及 召 开国 际 会 议 进 行 交 流 等 方 法 于 启 动 了 Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)即急 性 透 析 质 量 指 导l 旨 在 建 立 以 证 据 为 基 础 的 评 价 和 一 致 的 建议 ， 使 急 性 肾 衰 竭 透 析 治 疗 标 准 化 并 指 导进 一 步 的 研 究 开 始 CRRT的 时 机l 关 于 开 始 CRRT的 时 机 ， 研 究 选 用 的 指 标及 其 数 值 不 尽 相 同 ， 不 可 能 提 出 建 议 。但 远 超 出 应 用 于 慢 性 肾 衰 竭 透 析 治 疗 的标 准 （ 级 ）l 由 于 危 重 ARF病 人 并 发 症 的 后 果 可 能 更 严重 ， CRRT应 该 早 于 并 发 症 的 出 现 （ 级 ） 开 始 CRRT的 时 机l 一 个 对 创 伤 引 起 的 ARF病 人 的 回 顾 性 研 究 显示 ： 两 组 病 人 透 析 剂 量 相 同 ， 但 A组 行 CRRT治 疗 早 （ BUN60mg/dl,平 均 42mg/dl)， 存活 率 为 39%； B组 开 始 透 析 时 BUN60mg/dl，平 均 96mg/dl， 存 活 率 仅 20% Intensive Care Med,1999.25:805 CHF时 透 析 治 疗 的 指 征l 失 代 偿 性 CHF 容 量 过 度 负 荷 ， 对 利 尿 剂 无 反 应 容 量 过 度 负 荷 ， 对 利 尿 剂 有 反 应 ， 但 尿 量不 足 以 维 持 液 体 平 衡 胃 肠 道 外 营 养 供 给 的 需 要 透 析 方 式 的 选 择l IHD 单 纯 性 ARF 血 液 动 力 学 稳 定 能 够 建 立 合 适 的 血 管 通 路 无 活 动 性 出 血 l PD 高 龄 或 小 儿 有 活 动 性 出 血 血 液 动 力 学 不 稳定 有 足 够 的 腹 膜 面积 及 腹 腔 容 积 透 析 方 式 的 选 择l CRRT 血 液 动 力 学 不 稳 定 伴 液 体 过 度 负 荷 伴 多 脏 器 功 能 衰 竭 高 分 解 代 谢 CRRT在 持 续 的 液 体 和 溶 质 的 控 制 上 具 有 明显 的 优 势 ， 常 用 于 危 重 ARF患 者 透 析 剂 量l ARF病 人 的 透 析 剂 量 影 响 其 转 归 (水 平 和 ) l 基 于 对 CRRT病 人 的 研 究 ， 高 剂 量 的 透 析 对危 重 ARF病 人 是 有 益 的 （ 级 ) 对 危 重 的 ARF病 人 行 CVVH治 疗 ，35ml/kg/hour 与 20ml/kg/hour的 剂 量 比 较显 示 ， 前 者 有 更 好 的 存 活 率 Lancet,2000,356 (1):26-30 CHF时 贫 血 的 治 疗l 贫 血 在 CHF患 者 中 的 发 生 率 报 道 的 变 化 很 大 ， 一 些研 究 报 道 为 10-25%， 有 些 报 道 为 40-60%。 可 能 与贫 血 的 定 义 及 目 标 人 群 不 同 有 关 Clin Nephrol 2003;60:s93-s12 Circulation 2003;107:226-229l 贫 血 的 发 生 率 与 CHF的 严 重 程 度 相 关 。 轻 度 CHF（ New York Heart Association- NYHA ） 患 者9.1%存 在 贫 血 , 平 均 血 红 蛋 白 水 平 为 13.7g/dl; 而 严 重 的 CHF(NYHA ） 患 者 79.1%存 在 贫 血 ,平 均血 红 蛋 白 水 平 降 至 10.9g/dl J Am Coll Cardiol 2000;35:1737-1744 l 应 用 EPO和 铁 剂 及 时 纠 正 贫 血 , 对 CHF和 AKI都 有 益 一 个 对 26例 NYHA 的 患 者 的 研 究 显 示 ， 通过 给 予 EPO和 静 脉 铁 剂 ， 使 其 血 红 蛋 白 达 到12g/dl,心 功 能 好 转 ， 左 室 射 血 分 数 增 加 。同 时 再 住 院 率 降 低 ， 静 脉 利 尿 剂 的 需 要 量减 少 ， 肾 小 球 滤 过 率 （ 通 过 1/血 清 肌 酐100计 算 ） 的 下 降 得 到 改 善 J Am Coll Cardiol 2000;35: 1737-1744 CHF时 贫 血 的 治 疗 结 语l 充 血 性 心 力 衰 竭 的 早 期 监 测 、 诊 断 及 其 合理 的 治 疗 至 关 重 要l 及 时 的 CRRT治 疗 有 利 于 改 善 伴 容 量 负 荷 过多 的 失 代 偿 性 CHF患 者 的 预 后l 心 血 管 医 生 与 肾 内 科 医 生 密 切 合 作 将 会 使患 者 最 大 程 度 获 益