血液净化技术临床应用进展课件

o 常规血液透析常规血液透析 o 血液透析滤过血液透析滤过 o 联机血液透析滤过（联机血液透析滤过（HDF on-line)HDF on-line)o 连续肾脏替代治疗（连续肾脏替代治疗（CRRTCRRT）CBPCBPo CVVH CVVH系列及缓慢持续透析系列及缓慢持续透析 o 血液滤过血液滤过o 血液灌流血液灌流o 腹膜透析腹膜透析 o 血浆置换血浆置换-血浆净化疗法血浆净化疗法血浆净化疗法血浆净化疗法 血液血液净化技化技术血浆净化疗法临床应用进展血浆净化疗法临床应用进展血浆净化疗法血浆净化疗法PlasmapurificationPlasmapurificationo分离置换血浆分离置换血浆o清除血浆中蛋白质领域致病物质清除血浆中蛋白质领域致病物质o是血液净化的一种新方法是血液净化的一种新方法血浆净化发展历史血浆净化发展历史o19141914年年AbelAbel首先提出首先提出PlasmapheresisPlasmapheresis概念概念:含有致病物质血浆去除，含有致病物质血浆去除，补充正常血浆补充正常血浆o19591959年年SkoogSkoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起的高粘滞综等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起的高粘滞综合征并获得成功合征并获得成功o19671967年年LiporeLipore应用于重症肝炎治疗应用于重症肝炎治疗o19751975年年LockwoodLockwood用于治疗用于治疗GoodpastureGoodpasture综合征综合征o19781978年年BerttleBerttle治疗格林治疗格林-巴列综合征取得成功巴列综合征取得成功o19791979年年TermanTerman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎n1980 1980 双重膜式滤过双重膜式滤过n现代现代 吸附分离技术、吸附分离技术、HELPHELP系统系统血浆净化疗法血浆净化疗法o目前血浆置换技术得到迅速发展目前血浆置换技术得到迅速发展目前血浆置换技术得到迅速发展目前血浆置换技术得到迅速发展o并不局限于单纯血浆交换（并不局限于单纯血浆交换（并不局限于单纯血浆交换（并不局限于单纯血浆交换（Plasma exchange)Plasma exchange)Plasma exchange)Plasma exchange)的非选择性技术的非选择性技术的非选择性技术的非选择性技术o已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术o治疗范围已扩大至各系统的治疗范围已扩大至各系统的治疗范围已扩大至各系统的治疗范围已扩大至各系统的200200200200多种疾病多种疾病多种疾病多种疾病o已不能用单纯血浆交换一词所涵盖已不能用单纯血浆交换一词所涵盖已不能用单纯血浆交换一词所涵盖已不能用单纯血浆交换一词所涵盖o提出血浆净化疗法一词可能更切当提出血浆净化疗法一词可能更切当提出血浆净化疗法一词可能更切当提出血浆净化疗法一词可能更切当血浆净化治疗难治性疾病原理血浆净化治疗难治性疾病原理1.1.自身抗体，病理性抗体的清除作用自身抗体，病理性抗体的清除作用自身抗体，病理性抗体的清除作用自身抗体，病理性抗体的清除作用2.2.清除受损血管内皮上附着的免疫复合物清除受损血管内皮上附着的免疫复合物清除受损血管内皮上附着的免疫复合物清除受损血管内皮上附着的免疫复合物3.3.抗体及抗体及抗体及抗体及CICCICCICCIC清除，减轻组织器官的免疫性损害清除，减轻组织器官的免疫性损害清除，减轻组织器官的免疫性损害清除，减轻组织器官的免疫性损害4.4.清除血管内病理性蛋白清除血管内病理性蛋白清除血管内病理性蛋白清除血管内病理性蛋白,降低血粘度，改善微循环降低血粘度，改善微循环降低血粘度，改善微循环降低血粘度，改善微循环5.5.炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用6.6.免疫调节作用免疫调节作用免疫调节作用免疫调节作用血浆净化的免疫调节作用血浆净化的免疫调节作用自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表现为：自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表现为：1.活化活化T淋巴细胞数量下降淋巴细胞数量下降2.自然自然T细胞百分比增加细胞百分比增加3.下降的下降的CD4/CD8比例正常化比例正常化 这些结果提示血浆净化除了这些结果提示血浆净化除了Ig的清除效应外的清除效应外有有主动的体液免疫和细胞免疫调节作用主动的体液免疫和细胞免疫调节作用 Braun N:Ther Apher 2019;3(3):240血浆净化技术的前提血浆分离血浆净化技术的前提血浆分离血浆分离方法血浆分离方法:n离心法：多用于血液成分的分离采取离心法：多用于血液成分的分离采取n膜分离法：膜分离法：n血浆净化治疗的主流方法血浆净化治疗的主流方法n膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及及血浆分离方法分类血浆分离方法分类 间断离心法离心法 非选择性 持续离心法 双重膜滤过 血浆分离 冷滤过膜分离 吸附法 选择性 血浆成分分离 血浆电泳 理化特性 离心式血细胞分离离心式血细胞分离 膜分离法血浆净化疗法膜分离法血浆净化疗法n n单纯血浆交换法（单纯血浆交换法（Plasma exchange,PE)Plasma exchange,PE)n n血浆成分交换法血浆成分交换法n n血浆吸附法（血浆吸附法（Plasma perfusion,PPPlasma perfusion,PP）多功能血液净化仪离心式与膜式血浆分离的比较离心式与膜式血浆分离的比较参参 数数 离离 心心 式式 膜膜 式式治疗时间治疗时间 稍稍 长长 短短血浆滤过率血浆滤过率 20-30ml/min 30-40ml/min 20-30ml/min 30-40ml/min 血流量血流量 50-100ml/min 80-150ml/min 50-100ml/min 80-150ml/min 血管通路血管通路 内瘘或外周浅静脉内瘘或外周浅静脉 内瘘或中央静脉内瘘或中央静脉血容量波动血容量波动 轻度轻度 不明显不明显血小板血小板 轻度减少轻度减少 无变化无变化血浆纯度血浆纯度 混有细胞成分混有细胞成分 纯纯血液成份分血液成份分 可分离多种成分可分离多种成分 只能分离血浆只能分离血浆血浆成份分血浆成份分 只能分离全血浆只能分离全血浆 能分白、球蛋白能分白、球蛋白单纯血浆交换法单纯血浆交换法单纯血浆交换法单纯血浆交换法非选择性血浆置换法非选择性血浆置换法丢弃分离血浆丢弃分离血浆等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白多用于在清除了致病物质外需同时补充多用于在清除了致病物质外需同时补充凝血因子等正常血浆成分凝血因子等正常血浆成分如重症肝脏疾病等如重症肝脏疾病等单纯血浆置换治疗单纯血浆交换法单纯血浆交换法优点：如用新鲜冻干血浆置换优点：如用新鲜冻干血浆置换 在清除致病物质同时补充在清除致病物质同时补充 凝血因子等凝血因子等缺点缺点:病毒等感染风险病毒等感染风险 过敏反应过敏反应 资源受到限制资源受到限制 治疗费用较昂贵治疗费用较昂贵血浆成分交换法血浆成分交换法双重膜滤过法双重膜滤过法 （Double filtration Double filtration plasmapheresis,DFPPplasmapheresis,DFPP）冷滤过法（冷滤过法（CryofiltrationCryofiltration)热滤过法（热滤过法（ThermofiltrationThermofiltration)肝素诱导肝素诱导LDLLDL沉淀法沉淀法 （Heparin Heparin extracorporalextracorporal LDL LDL precipitionprecipition ,HELP),HELP)双重膜滤过法双重膜滤过法(DFPP)(DFPP)分离的血浆经过膜孔径更小分离的血浆经过膜孔径更小(130-300(130-300 A Ao o）血血浆成分分离器浆成分分离器相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质回输白蛋白等小分子蛋白回输白蛋白等小分子蛋白适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时如自身免疫性疾病、高脂血症等如自身免疫性疾病、高脂血症等双重膜滤过法双重膜滤过法(DFPP)(DFPP)DFPP 的预充双重膜滤过法双重膜滤过法(DFPP)(DFPP)优点优点:相对选择性清除致病因子相对选择性清除致病因子可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器白蛋白丢失量减少白蛋白丢失量减少,一般可用白蛋白液补充一般可用白蛋白液补充减少病毒等感染风险及过敏反应减少病毒等感染风险及过敏反应缺点缺点:仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失肝素诱导肝素诱导LDLLDL沉淀法（沉淀法（HELPHELP）为清除为清除LDLLDL而设计而设计优点：优点：LDLLDL清除特异性高清除特异性高可特异性清除可特异性清除可特异性清除可特异性清除LDLLDLLDLLDL、LPLPLPLP及纤维蛋白原及纤维蛋白原及纤维蛋白原及纤维蛋白原缺点：方法较繁琐，需特殊设备缺点：方法较繁琐，需特殊设备 血浆置换新技术血浆置换新技术血浆置换新技术血浆置换新技术HELPsystemHELPsystem 示意图示意图示意图示意图病人病人病人病人血液血液血液血液血细胞血细胞血细胞血细胞血浆血浆血浆血浆恢复恢复恢复恢复PHPH及脱水及脱水及脱水及脱水 去除剩余肝素去除剩余肝素去除剩余肝素去除剩余肝素LDLLDL沉淀沉淀沉淀沉淀膜滤过膜滤过膜滤过膜滤过肝素醋酸缓冲液肝素醋酸缓冲液肝素醋酸缓冲液肝素醋酸缓冲液血浆吸附法（血浆吸附法（Plasma perfusion,PPPlasma perfusion,PP）血浆吸附法（血浆吸附法（Plasma perfusion,PPPlasma perfusion,PP）分离的血浆再通过吸附器分离的血浆再通过吸附器分离的血浆再通过吸附器分离的血浆再通过吸附器选择性清除致病物质选择性清除致病物质选择性清除致病物质选择性清除致病物质优点：特异性吸附优点：特异性吸附优点：特异性吸附优点：特异性吸附无白蛋白等血浆成分丢失无白蛋白等血浆成分丢失无白蛋白等血浆成分丢失无白蛋白等血浆成分丢失无需补充液无需补充液无需补充液无需补充液无病毒等感染风险无病毒等感染风险无病毒等感染风险无病毒等感染风险缺点：缺点：缺点：缺点：吸附器价格较贵吸附器价格较贵吸附器价格较贵吸附器价格较贵需用特异性吸附器需用特异性吸附器需用特异性吸附器需用特异性吸附器血浆吸附原理血浆吸附原理生物学吸附（免疫吸附）生物学吸附（免疫吸附）非生物学吸附（物理学吸附非生物学吸附（物理学吸附）蛋白蛋白A A血浆吸附血浆吸附o蛋白蛋白A A全称为葡萄球菌蛋白全称为葡萄球菌蛋白A A（SPASPA）o从金葡菌细胞壁上分离的一种蛋白成分从金葡菌细胞壁上分离的一种蛋白成分o属单链多肽结构属单链多肽结构o由由7-107-10种氨基酸组成种氨基酸组成o溶菌酶提取的蛋白溶菌酶提取的蛋白A A分子量为分子量为42004200蛋白蛋白A A血浆吸附血浆吸附o o蛋白蛋白蛋白蛋白A A A A氨基未端有氨基未端有氨基未端有氨基未端有4 4 4 4个高度同类的活性部分个高度同类的活性部分个高度同类的活性部分个高度同类的活性部分o o每个部分有每个部分有每个部分有每个部分有60606060个氨基酸左右个氨基酸左右个氨基酸左右个氨基酸左右o o具有与人或其它哺乳动物血清的具有与人或其它哺乳动物血清的具有与人或其它哺乳动物血清的具有与人或其它哺乳动物血清的IgIgIgIg等的等的等的等的FcFcFcFc既有高既有高既有高既有高度亲和力度亲和力度亲和力度亲和力o o特别是对特别是对特别是对特别是对IgGIgGIgGIgG具有特异性强、敏感性高的吸附特具有特异性强、敏感性高的吸附特具有特异性强、敏感性高的吸附特具有特异性强、敏感性高的吸附特点点点点蛋白蛋白A A血浆吸附血浆吸附蛋白蛋白A A对对IgGIgG的总结合率为的总结合率为95%95%IgGIgG 1 100%1 100%IgGIgG 2 100%2 100%IgGIgG 3 30%3 30%IgGIgG 4 100%4 100%IgMIgM 30%30%IgAIgA 30%30%IgEIgE 5%5%血浆净化疗法频度血浆净化疗法频度o取决于致病因子的分布容积、半寿期、取决于致病因子的分布容积、半寿期、返弹时相、及治疗的置换量返弹时相、及治疗的置换量o一般治疗后一般治疗后24-48h24-48h血管内外蛋白达平衡血管内外蛋白达平衡o血浆净化频率一般间隔血浆净化频率一般间隔24-48h24-48h较宜较宜血浆净化置换液条件血浆净化置换液条件n合适的电解质成分和胶渗压合适的电解质成分和胶渗压n生物相容性好，无蓄积性生物相容性好，无蓄积性n无致敏性无致敏性n无病毒等感染风险无病毒等感染风险n可快速大量及反复输入可快速大量及反复输入n价格便宜价格便宜临床常用血浆净化置换液临床常用血浆净化置换液1.1.人血浆制剂人血浆制剂n新鲜人血浆新鲜人血浆n新鲜冻干血浆（新鲜冻干血浆（FFPFFP）n新鲜血浆新鲜血浆n人血浆成分制剂人血浆成分制剂n白蛋白白蛋白n人血浆蛋白制剂人血浆蛋白制剂n免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂2.2.血浆代用品血浆代用品n右旋糖酐制剂右旋糖酐制剂n淀粉和动物性胶原制剂淀粉和动物性胶原制剂不同置换液的优缺点不同置换液的优缺点置换液 优点 缺点白蛋白 无肝炎传染危险 价格昂贵 在室温下保存 无凝血因子 过敏反应少见 无免疫球蛋白 无需ABO血型相配 低血钾新鲜冰 含凝血因子 肝炎，HIV传染危险冻血浆 含免疫球蛋白 过敏反应 含补体 溶血反应 含一些有益因子 枸橼酸所致低钙血症 ABO血型必须相符合 需要解冻 置换液选择及置换量一般原则置换液选择及置换量一般原则n n疾病性质疾病性质n n选择血浆净化方法选择血浆净化方法单纯血浆交换疗法（单纯血浆交换疗法（PEPE）n一般用一般用FFPFFP等量置换等量置换n也可与白蛋白液并用，一般不超过也可与白蛋白液并用，一般不超过1/31/3量量nFFPFFP含枸椽酸含枸椽酸n大量使用可引起低钙血症大量使用可引起低钙血症-手足抽搐和出血手足抽搐和出血风险风险n预防：预防：100mlFFP100mlFFP加加10%10%葡酸钙葡酸钙0.5-1.0ml0.5-1.0ml双重滤过法（双重滤过法（DFPPDFPP）n通常用通常用5-7%5-7%白蛋白液等量置换白蛋白液等量置换n一般置换量一般置换量500-1000ml500-1000ml血浆吸附法血浆吸附法n一般无需置换液一般无需置换液血浆净化疗法的临床应用血浆净化疗法的临床应用n对于病因明确，致病因子属免疫球蛋对于病因明确，致病因子属免疫球蛋白组分的疾病疗效最好白组分的疾病疗效最好n目前治疗领域已扩大至目前治疗领域已扩大至200200多种疾病多种疾病可采用血浆净化疗法治疗的疾病可采用血浆净化疗法治疗的疾病可采用血浆净化疗法治疗的疾病可采用血浆净化疗法治疗的疾病 系统疾病系统疾病系统疾病系统疾病 具体疾病具体疾病具体疾病具体疾病 致病因子及性质致病因子及性质致病因子及性质致病因子及性质 结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病 类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎 冷球蛋白冷球蛋白冷球蛋白冷球蛋白-异常蛋白异常蛋白异常蛋白异常蛋白 类风湿因子（类风湿因子（类风湿因子（类风湿因子（RFRFRFRF）、抗类风湿相关性核抗原抗体自身抗体）、抗类风湿相关性核抗原抗体自身抗体）、抗类风湿相关性核抗原抗体自身抗体）、抗类风湿相关性核抗原抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 抗抗体、抗核抗体（抗抗体、抗核抗体（抗抗体、抗核抗体（抗抗体、抗核抗体（ANAANAANAANA）、抗）、抗）、抗）、抗SmSmSmSm抗体、抗抗体、抗抗体、抗抗体、抗KuKuKuKu抗抗抗抗 体等体等体等体等自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 进行性系统性硬化进行性系统性硬化进行性系统性硬化进行性系统性硬化 抗非组蛋白核抗体抗非组蛋白核抗体抗非组蛋白核抗体抗非组蛋白核抗体自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 硬皮病硬皮病硬皮病硬皮病 抗抗抗抗Scl-70Scl-70Scl-70Scl-70抗体抗体抗体抗体自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 混合结缔组织病混合结缔组织病混合结缔组织病混合结缔组织病 ANA ANA ANA ANA，抗，抗，抗，抗U U U U1 1 1 1 RNP RNP RNP RNP抗体、可提取核抗原（抗体、可提取核抗原（抗体、可提取核抗原（抗体、可提取核抗原（ENAENAENAENA）抗抗抗抗SmSmSmSm抗体、抗体、抗体、抗体、RF RF RF RF 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 干燥综合征干燥综合征干燥综合征干燥综合征 抗抗抗抗SSASSASSASSA抗体、抗抗体、抗抗体、抗抗体、抗SSBSSBSSBSSB抗体、抗线粒体抗体、抗体、抗线粒体抗体、抗体、抗线粒体抗体、抗体、抗线粒体抗体、ENA ENA ENA ENA、ANA ANA ANA ANA 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 重叠综合症重叠综合症重叠综合症重叠综合症 抗抗抗抗KuKuKuKu抗体等抗体等抗体等抗体等 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎 冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白异常蛋白异常蛋白异常蛋白 RF RF RF RF 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 雷诺病雷诺病雷诺病雷诺病 冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白 异常蛋白异常蛋白异常蛋白异常蛋白神经系统疾病神经系统疾病 重症肌无力重症肌无力 冷球蛋白冷球蛋白 异常蛋白异常蛋白 抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体 自身抗体自身抗体 多发性硬化多发性硬化 抗髓鞘质抗体抗髓鞘质抗体 自身抗体自身抗体 Guillain-Barer Guillain-Barer 综合征综合征 抗髓鞘质抗体、抗抗髓鞘质抗体、抗SP-B8SP-B8抗体抗体 自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物 多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎 抗抗PM-SclPM-Scl抗体抗体 自身抗体自身抗体 多神经根神经病多神经根神经病 抗抗SP-BSP-B抗体抗体 自身抗体自身抗体 多发性神经病多发性神经病 冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白 肝脏疾病肝脏疾病 暴发性肝炎、肝衰竭暴发性肝炎、肝衰竭 蛋白结合性毒素蛋白结合性毒素 异常蛋白异常蛋白 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 蛋白结合性毒素蛋白结合性毒素 抗线粒体抗体抗线粒体抗体血液系统疾病血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体抗血小板抗体 自身抗体自身抗体 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体抗血小板抗体 免疫复合物免疫复合物 自身免疫性血友病甲自身免疫性血友病甲 抗凝血因子抗凝血因子抗体抗体 自身抗体自身抗体 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素 自身抗体自身抗体 恶性贫血恶性贫血 固有因子抗体固有因子抗体 自身抗体自身抗体 AIDS AIDS 抑制因子（？）抑制因子（？）异常蛋白异常蛋白 抗淋巴细胞抗体抗淋巴细胞抗体 自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物 过敏性紫癜过敏性紫癜 免疫复合物免疫复合物 副蛋白血症副蛋白血症 副蛋白质副蛋白质 异常蛋白异常蛋白 巨球蛋白血症巨球蛋白血症（高粘滞综合症）（高粘滞综合症）巨球蛋白巨球蛋白 冷球蛋白血症冷球蛋白血症 冷球蛋白冷球蛋白肾脏疾病肾脏疾病 抗肾小球基底膜抗体介导肾炎抗肾小球基底膜抗体介导肾炎 抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜抗体 自身抗体自身抗体 Goodpasture(Goodpasture(综合症综合症)抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜抗体 免疫复合物介导肾炎免疫复合物介导肾炎 免疫复合物免疫复合物 肾移植排斥反应肾移植排斥反应 抗抗HLAHLA抗体抗体 自身抗体自身抗体 续表续表续表续表 癌癌癌癌 症症症症 癌癌癌癌 症症症症 CA CA CA CA19-919-919-919-9、2 2 2 2-MGMGMGMG、CEACEACEACEA、AFPAFPAFPAFP、IAPIAPIAPIAP等等等等 异常蛋白异常蛋白异常蛋白异常蛋白 肿瘤特异性抗体肿瘤特异性抗体肿瘤特异性抗体肿瘤特异性抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物 其其其其 它它它它 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症 LDL LDL LDL LDL、VLDL VLDL VLDL VLDL 异常蛋白异常蛋白异常蛋白异常蛋白 中毒中毒中毒中毒 蛋白结合毒素蛋白结合毒素蛋白结合毒素蛋白结合毒素 异常蛋白异常蛋白异常蛋白异常蛋白 I I I I型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 抗胰岛素受体抗体抗胰岛素受体抗体抗胰岛素受体抗体抗胰岛素受体抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘 IgE IgE IgE IgE 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 荨麻疹荨麻疹荨麻疹荨麻疹 IgE IgE IgE IgE 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞 抗体抗体抗体抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 Graves Graves Graves Graves 病病病病 长效甲状腺刺激物（长效甲状腺刺激物（长效甲状腺刺激物（长效甲状腺刺激物（IgGIgGIgGIgG）自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎 抗微粒抗体抗微粒抗体抗微粒抗体抗微粒抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 Addison Addison Addison Addison 病病病病 抗肾上腺皮质细胞抗体抗肾上腺皮质细胞抗体抗肾上腺皮质细胞抗体抗肾上腺皮质细胞抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 自身免疫性慢性萎缩性胃炎自身免疫性慢性萎缩性胃炎自身免疫性慢性萎缩性胃炎自身免疫性慢性萎缩性胃炎 抗壁细胞抗体抗壁细胞抗体抗壁细胞抗体抗壁细胞抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 天疱疮天疱疮天疱疮天疱疮 抗上皮细胞膜糖蛋白抗体抗上皮细胞膜糖蛋白抗体抗上皮细胞膜糖蛋白抗体抗上皮细胞膜糖蛋白抗体 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 血型不合妊娠血型不合妊娠血型不合妊娠血型不合妊娠 针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗D D D D抗体抗体抗体抗体 内毒素性休克内毒素性休克内毒素性休克内毒素性休克 内毒素内毒素内毒素内毒素 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 细胞因子及各种体液介质细胞因子及各种体液介质细胞因子及各种体液介质细胞因子及各种体液介质 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 细胞因子及各种体液介质细胞因子及各种体液介质细胞因子及各种体液介质细胞因子及各种体液介质 续表续表表表表表6 6 6 6，血浆净化的主要适应征，血浆净化的主要适应征，血浆净化的主要适应征，血浆净化的主要适应征 疾病或综合征疾病或综合征疾病或综合征疾病或综合征 拟被清除的致病因子拟被清除的致病因子拟被清除的致病因子拟被清除的致病因子 血浆净化可作为首选治疗手段的疾病血浆净化可作为首选治疗手段的疾病血浆净化可作为首选治疗手段的疾病血浆净化可作为首选治疗手段的疾病 冷球蛋白血症冷球蛋白血症冷球蛋白血症冷球蛋白血症 冷球蛋白冷球蛋白冷球蛋白冷球蛋白抗肾小球基底膜病抗肾小球基底膜病抗肾小球基底膜病抗肾小球基底膜病*抗肾小球基底膜抗体（抗抗肾小球基底膜抗体（抗抗肾小球基底膜抗体（抗抗肾小球基底膜抗体（抗GBMGBMGBMGBM抗体）抗体）抗体）抗体）Guillain Barre Guillain Barre Guillain Barre Guillain Barre 综合征综合征综合征综合征 抗髓鞘质抗体抗髓鞘质抗体抗髓鞘质抗体抗髓鞘质抗体高粘滞综合征高粘滞综合征高粘滞综合征高粘滞综合征*IgM*IgM*IgM*IgM微血管病性血小板减少症（微血管病性血小板减少症（微血管病性血小板减少症（微血管病性血小板减少症（TTPTTPTTPTTPHUSHUSHUSHUS）*不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病 因子（因子（因子（因子（vWFvWFvWFvWF）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）纯合子型家族性高胆固醇血症纯合子型家族性高胆固醇血症纯合子型家族性高胆固醇血症纯合子型家族性高胆固醇血症 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力 抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体抗体药物过量药物过量药物过量药物过量 过量的药物（如洋地黄等）过量的药物（如洋地黄等）过量的药物（如洋地黄等）过量的药物（如洋地黄等）蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）*蛋白结合毒素蛋白结合毒素蛋白结合毒素蛋白结合毒素自身免疫性血友病甲自身免疫性血友病甲自身免疫性血友病甲自身免疫性血友病甲 凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子抑制物抑制物抑制物抑制物 新生儿溶血新生儿溶血新生儿溶血新生儿溶血 IgM IgM IgM IgM 血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 不明，抗不明，抗不明，抗不明，抗GBMGBMGBMGBM抗体，抗体，抗体，抗体，ANCAANCAANCAANCA，免疫复合物，免疫复合物，免疫复合物，免疫复合物抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎 抗中性粒细胞胞质抗体抗中性粒细胞胞质抗体抗中性粒细胞胞质抗体抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)(ANCA)(ANCA)(ANCA)累及肾脏的多发性骨髓瘤累及肾脏的多发性骨髓瘤累及肾脏的多发性骨髓瘤累及肾脏的多发性骨髓瘤 IgG IgG IgG IgG累及肾脏的轻链病累及肾脏的轻链病累及肾脏的轻链病累及肾脏的轻链病 轻链轻链轻链轻链系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）抗抗抗抗DNADNADNADNA抗体抗体抗体抗体*当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗治疗方案治疗方案l每次置换一个血浆量l理论上每2436h置换1次，连续5次为一个疗程。临床上对半衰期短的物质如（IgM,LDL），疗程适当延长至1014次l联合免疫抑制治疗l每次所需的血浆置换量可由下式计算：V=（1-Hct）（b+CW）V为所需血浆置换量（L）；Hct为红细胞压积（%）；W为体重（kg）；b是常数，男为1530，女为864；C为常数，男为41，女为47.2。血浆净化治疗学进展血浆净化治疗学进展治疗性血浆置换已经有治疗性血浆置换已经有2525年历史年历史近十多年来许多疾病近十多年来许多疾病 病理生理学知识进展病理生理学知识进展 循环中病理因子确定循环中病理因子确定 确定了血浆净化在诸多病理状态中治疗的重要地位确定了血浆净化在诸多病理状态中治疗的重要地位治疗指症：发病机理是血浆成分异常治疗指症：发病机理是血浆成分异常治疗原理：特殊的血浆成分被选择性的去除治疗原理：特殊的血浆成分被选择性的去除DFPP治疗移植前高敏病人D F P P治疗GBSn病历报告血浆置换治疗重症系统性红斑狼疮七例 n在我院住院的7例重症系统性红斑狼疮(SLE)病例，均为常规方法治疗不能缓解或治疗后出现严重并发症的SLE患者，即加用血浆置换治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。资料与方法n临床资料：7例SLE患者均为女性，年龄1543岁，均符合1982年美国风湿协会修订的SLE诊断标准，且处于SLE疾病的活动期。其中3例伴有严重的急性肾功能衰竭和心衰，1例伴有严重的肺部感染，不能用大剂量的激素和细胞毒药物治疗，即予血浆置换治疗，1例行3次，2例行6次，1例行7次，合并急性肾衰者同时行血液透析治疗，并用常规剂量的激素维持治疗。另3例为长期发热、关节痛、心包炎、及伴有肾功能不全患者，用大剂量甲基强地松龙或地塞米松冲击治疗后出现精神症状、癫痫样发作、昏迷，无法继续冲击治疗，遂予以常规激素治疗，并进行血浆置换，2例行2次，1例行3次。7例中有5例血浆置换前后检测血浆免疫球蛋白。n7例患者分别采用股动脉、桡动脉和浅表静脉穿刺，建立临时血管通路，进行简易一次膜式分离血浆置换。血浆置换器是YT-0.5PP，YT-0.5PP/F置换器，血泵采用宁波泵厂的BP-21型泵。每次置换时间为1.52小时，置换量为2000 ml3000 ml,间隔时间为23天。结果n经血浆置换治疗后，所有病例均有不同程度的好转。3例严重的肾功能衰竭患者尿量逐渐增多，最后肾功能恢复正常，SLE得到控制。1例合并肺部感染的患者，病情得到控制。而另3例精神症状消失，癫痫样发作的患者停止抽搐，抗癫痫药物逐渐撤除。5例血浆置换治疗后免疫球蛋白均有不同程度的降低，见表1。表1n血浆置换总疗程前后免疫球蛋白变化情况例号 置换时间 IgG(g/L)IgA(g/L)IgM(g/L)1 前/后 15.61/10.77 1.88/1.48 1.53/1.042 前/后 28.24/11.20 1.23/1.00 0.61/0.523 前/后 18.65/10.46 4.20/2.09 1.24/0.554 前/后 9.25/3.79 2.30/0.88 0.50/0.225 前/后 25.64/18.90 3.20/1.86 1.23/0.97讨论n有少数SLE患者病情严重，合并症较多，不能立刻用大剂量激素冲击治疗，本组7例均属于这类病人。我们发现血浆置换有利于这类患者肾功能的恢复和SLE的控制，为进一步用免疫抑制剂治疗争取时间。在用血浆置换治疗的同时应该 加用免疫抑制剂，因为此时B细胞克隆处于快速恢复期，会再产生大量抗体，影响血浆置换的疗效。n膜式血浆置换方法相对简单，很少发生严重的并发症，即使一旦发生，只要及时处理，也可迅速纠正。常见的并发症：(1)低血压常开始或进行中发生，由出入不平衡所致，应熟练掌握出入量平衡，或及时补充有效血容量；(2)低钙血症：在血浆置换中出现口唇、舌、手麻木，抽搐，可能为低血钙，应对症处理；(3)感染：应严格无菌操作，置留管路不要时间太长；(4)过敏：少数病人可出现过严重过敏，对过敏体质的患者慎重。本组仅个别病例在治疗过程中发生低血压，未发生严重的感染和过敏，经处理均可以迅速纠正，未产生严重后果。鉴于一次膜式血浆置换设备比较简单，并发症也相对较少，因而在一般基层单位也可以广泛开展。THANK YOU ATTENTION!