自身免疫性肝病研进展v教学课件

自身免疫性肝病研究进展自身免疫性肝病研究进展Geng主要内容主要内容n自身免疫性肝炎诊治新进展自身免疫性肝炎诊治新进展n自身免疫性肝病发病机制进展自身免疫性肝病发病机制进展n自身免疫性肝病病理学进展自身免疫性肝病病理学进展n自身免疫性肝病的重叠综合征自身免疫性肝病的重叠综合征一、自身免疫性肝炎诊治新进展自身免疫性肝炎诊治新进展n自身免疫性肝炎（自身免疫性肝炎（AIH）是由异常自身免疫反应介导的）是由异常自身免疫反应介导的肝实质炎症性肝实质炎症性病变，以病变，以高丙种球蛋白血症、血清自身抗体阳性和对免疫抑制治疗应答为主要特点。高丙种球蛋白血症、血清自身抗体阳性和对免疫抑制治疗应答为主要特点。n随着我们临床医生的认识增加以及自身抗体检测和肝活检术的广泛开展，我随着我们临床医生的认识增加以及自身抗体检测和肝活检术的广泛开展，我国国AIH的检出率已经逐年提高的检出率已经逐年提高，使得这类疾病的患者得到及时、有效的治疗。，使得这类疾病的患者得到及时、有效的治疗。AIH发病特点n性别：女性多见性别：女性多见n年龄：欧美国家；我国以中老年为主；年龄：欧美国家；我国以中老年为主；临床上所见的临床上所见的年轻女性年轻女性患者；患者；nAIH可在妊娠期或产后首次发病；可在妊娠期或产后首次发病；n表现为急性肝炎甚至爆发性肝炎，并可快速进展为肝硬化。表现为急性肝炎甚至爆发性肝炎，并可快速进展为肝硬化。n伴发其他疾病；伴发其他疾病；发病特点n约约50%隐匿隐匿，约，约30%肝硬化，甚至以呕血、黑便为首发症状。肝硬化，甚至以呕血、黑便为首发症状。n部分部分AIH患者表现为急性发作，常伴有患者表现为急性发作，常伴有明显黄疸明显黄疸，必须进行早期识别并及时治，必须进行早期识别并及时治疗，以疗，以避免进展为亚急性肝功能衰竭避免进展为亚急性肝功能衰竭。n其余其余1020%的患者无明显症状。的患者无明显症状。AIH的描述性诊断标准：的描述性诊断标准：分分 类类n根据血清自身抗体谱，将根据血清自身抗体谱，将AIH可以分为可以分为2类。类。nI型最为常见，占到型最为常见，占到AIH的的60%90%；nII型常见于儿童型常见于儿童，抗，抗LKM-I和抗和抗LC1阳性为其特征。需常规检测阳性为其特征。需常规检测LKM-1，以免，以免漏诊漏诊2型型AIH。诊断标准诊断标准AIH诊疗诊疗标准：标准：n目前目前使用的使用的2010年年AASLD推荐的诊疗标准。推荐的诊疗标准。n诊疗标准历史演变：诊疗标准历史演变：1992年，英国，年，英国，27人，自身免疫性慢性活动性肝炎人，自身免疫性慢性活动性肝炎 1999年，年，AASLD提供提供AIH诊疗标准诊疗标准 2008，AASLD提供简化标准提供简化标准97%100%66%92%44%65%89.8%1999年诊疗标准年诊疗标准2008年诊疗标准（简化）年诊疗标准（简化）n1999年的标准除了对于典型的年的标准除了对于典型的AIH患者灵敏度较高以外，对于患者灵敏度较高以外，对于缺乏特征性表现（比如不存在高缺乏特征性表现（比如不存在高-球蛋白血症或自身抗体）或存球蛋白血症或自身抗体）或存在不典型表现者（比如出现抗线粒体抗体阳性、胆汁淤积性和不在不典型表现者（比如出现抗线粒体抗体阳性、胆汁淤积性和不典型肝组织损伤）亦有较高的敏感性。典型肝组织损伤）亦有较高的敏感性。n问题是含有问题是含有13条临床诊断标准，条临床诊断标准，29项计分等级，比较复杂！项计分等级，比较复杂！中国患者自身免疫性肝炎诊断之简化标准的确认中国患者自身免疫性肝炎诊断之简化标准的确认Validation of the simplified criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis in Chinese patientsn背景：在背景：在1999年，国际自身免疫性肝炎小组（年，国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）对自身）对自身免疫性肝炎（免疫性肝炎（AIH）的诊断标准进行了修订。随后，该组织在）的诊断标准进行了修订。随后，该组织在2008年发布了简化诊断标准，以扩大其在临床上的适用范围，年发布了简化诊断标准，以扩大其在临床上的适用范围，增强实用性。在本研究中，在中国增强实用性。在本研究中，在中国AIH患者及其他慢性肝脏疾患者及其他慢性肝脏疾病患者中，对病患者中，对AIH简化诊断标准和原修订版诊断标准进行了简化诊断标准和原修订版诊断标准进行了对对比验证比验证。J Hepatol.2011 Feb;54(2):340-7,IF9.33n方法：我们对方法：我们对405例例患有不同肝脏疾病的患者使用简化诊断标准和原修订标准患有不同肝脏疾病的患者使用简化诊断标准和原修订标准分别进行了诊断评分。分别进行了诊断评分。n研究样本包括：研究样本包括：127例例I型型AIH患者（采用描述性标准患者（采用描述性标准即原修订标准即原修订标准进行诊断）进行诊断）77例原发性胆汁性肝硬化（例原发性胆汁性肝硬化（PBC）患者）患者6例例AIH-PBC重叠综合征患者重叠综合征患者47例药物性肝损害（例药物性肝损害（DILI）患者）患者36例非酒精性脂肪性肝炎（例非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者）患者82例慢性乙型肝炎（例慢性乙型肝炎（CHB）患者）患者30例慢性丙型肝炎（例慢性丙型肝炎（CHC）患者）患者n结果：在中国患者中，以结果：在中国患者中，以AIH疑似诊断为等级标准，简化诊断标准的诊断敏感疑似诊断为等级标准，简化诊断标准的诊断敏感性和特异性分别为性和特异性分别为90%和和95%，这与原修订标准不相上下，后者的诊断敏感性，这与原修订标准不相上下，后者的诊断敏感性和特异性分别为和特异性分别为100%和和93%。n以以AIH确定诊断为等级标准，简化诊断标准的诊断敏感性和特异性分别为确定诊断为等级标准，简化诊断标准的诊断敏感性和特异性分别为62%和和99%，而原修订标准的诊断敏感性和特异性则分别为，而原修订标准的诊断敏感性和特异性则分别为64%和和100%。n不仅如此，以不仅如此，以AIH疑似诊断为等级标准，使用原修订标准和简化诊断标准进行疑似诊断为等级标准，使用原修订标准和简化诊断标准进行诊断预测时的预测准确性分别为诊断预测时的预测准确性分别为96%和和94%，而以，而以AIH确定诊断为等级标准时，确定诊断为等级标准时，两者的预测准确性则分别为两者的预测准确性则分别为88%和和87%。采用原修订标准，共有。采用原修订标准，共有84例患者被确例患者被确诊为诊为AIH。n另一方面，在这另一方面，在这84例确诊患者中，使用简化诊断标准仅有例确诊患者中，使用简化诊断标准仅有61例患者被确诊为例患者被确诊为AIH（诊断一致），另（诊断一致），另23例患者被漏诊。例患者被漏诊。n对比两组患者（诊断一致组和漏诊组）的临床及实验室检查特征我们发现，漏对比两组患者（诊断一致组和漏诊组）的临床及实验室检查特征我们发现，漏诊组患者的组织学评分明显高于诊断一致组患者。诊组患者的组织学评分明显高于诊断一致组患者。n结论：在中国结论：在中国AIH患者中，简化诊断标准和原修订标准的诊断效力患者中，简化诊断标准和原修订标准的诊断效力大致相当大致相当，但前者的诊断敏感性和特异性稍高。但前者的诊断敏感性和特异性稍高。n肝组织学检查对于肝组织学检查对于AIH的诊断至关重要，尤其是在使用简化诊断标准进行诊断的诊断至关重要，尤其是在使用简化诊断标准进行诊断时。时。n然而，由于本研究中然而，由于本研究中CHC组患者的样本量较小且缺少原发性硬化性胆管炎组患者的样本量较小且缺少原发性硬化性胆管炎（PSC）患者组，因而上述发现还有待进一步的研究或前瞻性评估予以确证。）患者组，因而上述发现还有待进一步的研究或前瞻性评估予以确证。敏感性为敏感性为83%，特异性，特异性97%！治疗方面治疗方面治疗方面治疗方面lAIH治疗目的：临床症状缓解、改善生化指标和组织学炎症、肝细胞损害消退，治疗目的：临床症状缓解、改善生化指标和组织学炎症、肝细胞损害消退，最终能够持续维持缓解状态而无须药物治疗。最终能够持续维持缓解状态而无须药物治疗。l总体而言，总体而言，AIH患者肝内炎症越重越需要接收免疫抑制治疗，也更能从免疫抑患者肝内炎症越重越需要接收免疫抑制治疗，也更能从免疫抑制治疗中获得制治疗中获得 益处。益处。l泼尼松单独使用或低剂量泼尼松加硫唑嘌呤。泼尼松单独使用或低剂量泼尼松加硫唑嘌呤。l18个月内个月内65%的患者；的患者；3年内为年内为80%。l应答良好者应答良好者20年的生存率为年的生存率为80%，没有治疗的，没有治疗的3年内死亡率为年内死亡率为50%，10年则年则高达高达90%。lAIH缓解后复发较为常见，缓解后复发较为常见，5086%缓解期病例在药物撤除后复发。缓解期病例在药物撤除后复发。疗效判定和处理疗效判定和处理l缓解定义为症状消退、血清转氨酶、胆红素和血清丙种球蛋白缓解定义为症状消退、血清转氨酶、胆红素和血清丙种球蛋白/IgG恢复至正恢复至正常水平，以及肝组织学改善（恢复至正常或仅有轻微汇管区肝炎）。常水平，以及肝组织学改善（恢复至正常或仅有轻微汇管区肝炎）。l应当明确的应当明确的是血清转氨酶降低并不一定代表肝组织学恢复正常。是血清转氨酶降低并不一定代表肝组织学恢复正常。血清转氨酶和胆红素水平降低，提示病变减弱；血清转氨酶和胆红素水平降低，提示病变减弱；根据凝血酶原时间和血清白蛋白判断蛋白质合成，从而指示肝功能改善根据凝血酶原时间和血清白蛋白判断蛋白质合成，从而指示肝功能改善情况；情况；血清丙种球蛋白血清丙种球蛋白/IgG显著下降，提示过强的免疫应答受到抑制；显著下降，提示过强的免疫应答受到抑制；肝活检仍是判断疗效的标准方法。肝活检仍是判断疗效的标准方法。复发复发l停药后若血清转氨酶水平升高至正常水平的停药后若血清转氨酶水平升高至正常水平的3倍以上应该认为复发。倍以上应该认为复发。l复发多发生在停药后复发多发生在停药后1520个月内，特别是初始活检为肝硬化者更易复发。个月内，特别是初始活检为肝硬化者更易复发。l复发超过一次的成人患者应进行长期的维持治疗。复发超过一次的成人患者应进行长期的维持治疗。二、自身免疫性肝病发病机制研究进展目前发病机制的研究进展主要有两方面：目前发病机制的研究进展主要有两方面：1.自身抗原自身抗原和自身反应性细胞的鉴定。和自身反应性细胞的鉴定。2.AIH和和PBC患者存在肝内免疫调节异常，特别是调节性细胞患者存在肝内免疫调节异常，特别是调节性细胞（Tr细胞）和辅助性细胞）和辅助性T细胞（细胞（Th细胞）亚群细胞）亚群Th17细胞之间平衡细胞之间平衡失调。失调。三、自身免疫性肝病病理学进展三、自身免疫性肝病病理学进展AIH病理变化病理变化特点：特点：1.汇管区界面性炎症，常累及大多数汇管区；汇管区界面性炎症，常累及大多数汇管区；2.汇管汇管区淋巴细胞为主，有较多的浆细胞及单核细胞浸润，并可见淋巴滤泡形区淋巴细胞为主，有较多的浆细胞及单核细胞浸润，并可见淋巴滤泡形成；成；3.肝小叶肝小叶内炎症较弥漫；凋亡、点灶性、桥接坏死，汇管区或坏死周围花结、内炎症较弥漫；凋亡、点灶性、桥接坏死，汇管区或坏死周围花结、巨细胞想成；巨细胞想成；4.纤维化及纤维间隔形成；纤维化及纤维间隔形成；5.6%23%为慢性轻症肝炎；为慢性轻症肝炎；Acute AIHlAIH尽管为慢性肝病，仍然有尽管为慢性肝病，仍然有高达高达25%的病例表现为急性过程，其中少数进展的病例表现为急性过程，其中少数进展为自身免疫性肝衰竭（为自身免疫性肝衰竭（AI-ALF）。）。n急性发作的两种形式：急性发作的两种形式：急性和隐匿性慢性病变的急性加重，前者中的部分患者可以表现为重度或爆发性，急性和隐匿性慢性病变的急性加重，前者中的部分患者可以表现为重度或爆发性，并有可能对免疫抑制疗法耐药而预后不良。并有可能对免疫抑制疗法耐药而预后不良。n诊断标准：诊断标准：1）表现为急性肝损伤；）表现为急性肝损伤；2）排除药物性及病毒性感染；）排除药物性及病毒性感染；3）在急性发作后）在急性发作后3个月内肝组织学检查符合个月内肝组织学检查符合AIH改变：包括有界面性炎症小叶中改变：包括有界面性炎症小叶中央带坏死和浆细胞浸润；央带坏死和浆细胞浸润；急性肝衰竭l鉴别鉴别AIH是急性肝衰竭的病因是非常关键的，主要是及时地采用强的松治疗可是急性肝衰竭的病因是非常关键的，主要是及时地采用强的松治疗可以以避免肝移植避免肝移植。l诊断标准：诊断标准：1）急性发作；）急性发作；2）无慢性肝损伤史；）无慢性肝损伤史；3）排除病毒性感染、药物、）排除病毒性感染、药物、毒物及代谢性疾病；毒物及代谢性疾病；l在在3040%不明原因的急性肝衰竭病例中，有不明原因的急性肝衰竭病例中，有29%的病例有血清高球蛋白、高的病例有血清高球蛋白、高滴度的滴度的ANA和和/或或ASMA，结合肝组织学改变，提示可能为，结合肝组织学改变，提示可能为AIH-ALF。l病理诊断的标准可能归纳为病理诊断的标准可能归纳为4点：明确的大块坏死，淋巴滤泡，富有浆细胞的点：明确的大块坏死，淋巴滤泡，富有浆细胞的炎细胞浸润，中央静脉炎。炎细胞浸润，中央静脉炎。肝移植与自免肝l文献报道其发生率为文献报道其发生率为0.7%，7例患者中有例患者中有1例为例为PBC，2例为例为PSC；lAASLD证据表明，进行肝移植的证据表明，进行肝移植的PBC患者患者2025%经过经过10年会出现疾病复年会出现疾病复发。发。l发病机制：可能和发病机制：可能和I类类HLA限制性机制或分子拟态基质，即病毒感染等因素限制性机制或分子拟态基质，即病毒感染等因素通过多种机制导致交叉免疫等有关，通过多种机制导致交叉免疫等有关，AIH和和PBC的发病机制均与自身免疫有的发病机制均与自身免疫有关。关。l组织学特征：幼浆细胞浸润的界面性炎症和中央静脉的坏死炎症。组织学特征：幼浆细胞浸润的界面性炎症和中央静脉的坏死炎症。药物诱导性肝损伤（DILI）与自身免疫性肝病lAIH合并合并DILI：病人已确定为：病人已确定为AIH，可能有机会发生，可能有机会发生DIAL，组织学常常有进展，组织学常常有进展性纤维化；性纤维化；l药物诱导性药物诱导性AIH：病人未被确诊为：病人未被确诊为AIH或对或对AIH仅有易感性，这些人的仅有易感性，这些人的AIH特特点未显示出来或由点未显示出来或由DILI引发；对类固醇有应答；停止免疫抑制剂治疗后复发引发；对类固醇有应答；停止免疫抑制剂治疗后复发而需要继续治疗；在首次呈现而需要继续治疗；在首次呈现AIH者，与药物服用后发生者，与药物服用后发生AIH的可能性不能除的可能性不能除外；外；l免疫介导性免疫介导性DILI：临床、生化及组织学表现类似于：临床、生化及组织学表现类似于AIH，可以出现嗜酸性粒细，可以出现嗜酸性粒细胞的增多和皮疹；通常没有进展性肝纤维化；对类固醇治疗应答，在成功停胞的增多和皮疹；通常没有进展性肝纤维化；对类固醇治疗应答，在成功停药后能维持缓解状态；药后能维持缓解状态；自身免疫性肝病的复发自身免疫性肝病的复发l与首次发作相比，复发时与首次发作相比，复发时ANA的滴度和的滴度和IgG水平明显升高。水平明显升高。l最重要的一点是在随访病程中最重要的一点是在随访病程中ANA滴度和滴度和IgG水平有增高，尽管确定真正地水平有增高，尽管确定真正地DIAIH还是真正地还是真正地AIH是有困难的，对于是有困难的，对于DILI的病例，需要细心的随访，牢记的病例，需要细心的随访，牢记有可能甚至在转氨酶恢复正常后会出现有可能甚至在转氨酶恢复正常后会出现AIH。AASLD分期分期l经典经典的的PBC组织学损害组织学损害分为四期：分为四期：lI期期：以以汇管区炎症为特征伴或不伴花绽样胆管病变，炎症局限于汇管汇管区炎症为特征伴或不伴花绽样胆管病变，炎症局限于汇管区区；lII期：期：疾病疾病进展以汇管区周围损害逐渐增多扩展到肝实质为特征，称为界面性进展以汇管区周围损害逐渐增多扩展到肝实质为特征，称为界面性肝炎肝炎；主要有两种界面性主要有两种界面性肝炎肝炎。第一种为淋巴细胞性碎屑样坏死，肝细胞坏。第一种为淋巴细胞性碎屑样坏死，肝细胞坏死或凋亡与淋巴组织细胞有关，这与自身免疫性死或凋亡与淋巴组织细胞有关，这与自身免疫性肝炎肝炎（AIH）中所见的损害）中所见的损害相似。第二种为胆管性碎屑样坏死，有显著的胆管反应有时有胆管增生，伴相似。第二种为胆管性碎屑样坏死，有显著的胆管反应有时有胆管增生，伴有水肿，中性粒细胞浸润、胆管周围纤维化及肝细胞坏死，后者与胆汁郁积有水肿，中性粒细胞浸润、胆管周围纤维化及肝细胞坏死，后者与胆汁郁积有关。有关。lIII期：期：以肝支架扭曲变形为特征，伴有较多的纤维性隔膜形成以肝支架扭曲变形为特征，伴有较多的纤维性隔膜形成。lIV期：期：再生结节广泛存在的肝硬化为再生结节广泛存在的肝硬化为期期。特别是特别是AMA阴性的阴性的PBC。PBC 特殊病例特殊病例lAMA阴性阴性PBC；lAIH重叠重叠PBC；l先有先有PBC，随后发生，随后发生AIH；lAMA阳性阳性AIH；AMA阴性PBCl指临床表现、肝组织学及自然病史与指临床表现、肝组织学及自然病史与AMA阳性阳性PBC一致，但是一致，但是AMA阴性，几阴性，几乎所有患者有乎所有患者有ANA和和/或抗平滑肌抗体阳性；或抗平滑肌抗体阳性；l发生率：文献报道约发生率：文献报道约519.5%。l免疫学上，均存在有人类白细胞抗原和胆管上皮上的线粒体抗原，提示免疫学上，均存在有人类白细胞抗原和胆管上皮上的线粒体抗原，提示AMA阴性与阳性的阴性与阳性的PBC具有同样的发病机理。具有同样的发病机理。l与与 AIC的关系的关系PBC和AIH重叠综合征lAIH-PBC重叠综合征是用来描述患者在同一时间段或病程中具备重叠综合征是用来描述患者在同一时间段或病程中具备AIH和和PBC两种疾病的临床表现、血清学及组织学特征的状态。两种疾病的临床表现、血清学及组织学特征的状态。l然而，然而，AIH-PBC重叠综合征是否是一个独立的疾病形式，还是重叠综合征是否是一个独立的疾病形式，还是PBC或或AIH的的肝脏病理变异型目前尚无定论。肝脏病理变异型目前尚无定论。l近年来还有研究报道近年来还有研究报道AIH或或PBC在病程中相互转变而非同时出现，被称为在病程中相互转变而非同时出现，被称为“序贯综合征序贯综合征”而有别于而有别于AIH-PBC重叠综合征。重叠综合征。先有先有PBC，然后发生，然后发生AIHl文献文献报道报道AMA阳性患有阳性患有PBC的病人，有胆管炎及胆管损伤，多伴有淤胆，对的病人，有胆管炎及胆管损伤，多伴有淤胆，对UDCA治疗有应答；随后出现治疗有应答；随后出现AIH的临床表现，的临床表现，AMA阴性，对免疫抑制治疗阴性，对免疫抑制治疗有应答；有应答；自身免疫性胆管炎（Autoimmune Cholangitis，AIC）lAMA阴性；阴性；lANA高滴度或高滴度或ASMA阳性，阳性，IgM增高；增高；l有胆汁淤积或肝细胞损害：有胆汁淤积或肝细胞损害：-GGT、ALP及及ALT、ASTl病理与病理与PBC相似；相似；AIC治疗治疗lUDCA-首选治疗首选治疗-对对GGT、ALP效果明确效果明确-ALT、AST下降不显著下降不显著-组织学肝细胞坏死改善欠佳组织学肝细胞坏死改善欠佳l激素激素-权衡利弊权衡利弊-对对UDCA效果差的病例效果差的病例-ALT水平明显较高者水平明显较高者-组织学肝细胞炎症、坏死明显者组织学肝细胞炎症、坏死明显者4 4、自身免疫性肝病的重叠综合征、自身免疫性肝病的重叠综合征自身免疫性肝病的重叠综合征自身免疫性肝病的重叠综合征自身免疫性肝病分型：自身免疫性肝病分型：l以胆系损害及胆汁淤积为主：以胆系损害及胆汁淤积为主：PBC、PSC （PBC：以小胆管的破坏为主；：以小胆管的破坏为主；PSC：以大胆管的闭塞性纤维化为主：以大胆管的闭塞性纤维化为主）l以肝实质炎症为主：以肝实质炎症为主：AIHl重叠综合征重叠综合征AutoImmuneHepatitisPBCPSCCryptogenic hepatitisChronic HepatitisAutoimmune Cholangitis2-19%7-14%13%11%10%重叠综合征重叠综合征AIH/PBC重叠综合征PBC1）ALP大于正常大于正常2倍或倍或GGT大于正常大于正常5倍；倍；2）AMA阳性；阳性；3）肝活检明显的胆管损）肝活检明显的胆管损害害AIH1）ALT大于正常大于正常5倍；倍；2）血清）血清IgG增高增高2倍或倍或ASMA阳性；阳性；3）肝活检显示重度的汇）肝活检显示重度的汇管区或界面淋巴细胞性管区或界面淋巴细胞性碎屑坏死碎屑坏死必须具有中度到重度的界面性肝炎组织学证据！必须具有中度到重度的界面性肝炎组织学证据！AIH-PBC重叠综合征特点lAIH诊断积分系统在重叠综合征中是否适用还需要进一步验证。诊断积分系统在重叠综合征中是否适用还需要进一步验证。在重叠综合征中，只有很少一部分患者按照积分系统诊断为在重叠综合征中，只有很少一部分患者按照积分系统诊断为“确诊确诊AIH”，约约20%的的PBC患者按照积分系统诊断为患者按照积分系统诊断为“可疑可疑AIH”；nAIH-PBC重叠综合征较单纯的重叠综合征较单纯的PBC疾病进展快，预后差；疾病进展快，预后差；n所有诊断所有诊断PBC患者，都需要进一步明确是否存在重叠综合征；患者，都需要进一步明确是否存在重叠综合征；n常常需要肝组织学鉴别；常常需要肝组织学鉴别；nPBC-AIH序贯出现更常见；序贯出现更常见；AIH-PBC的治疗（的治疗（1）治疗：免疫抑制剂和细胞毒药物治疗：免疫抑制剂和细胞毒药物l强的松：强的松：4060mg/Day,or 0.5mg/kg/Dayl硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：50100mg/Dayl布地奈德：布地奈德：3mg,2/Dayl6-硫基嘌呤：硫基嘌呤：1.5mg/kg/Dayl氨甲喋呤：氨甲喋呤：7.5mg/kg/DaylUDCA（优思佛）：（优思佛）：15mg/kg/Dayn联合联合UDCA和免疫抑制剂治疗效果更佳和免疫抑制剂治疗效果更佳l研究：研究：17例明确诊断为例明确诊断为AIH-PBC重叠综合征患者，重叠综合征患者，11例接受单一例接受单一UDCA治疗，治疗，6例联合治疗。随访例联合治疗。随访7.5年。年。l结果：单一结果：单一UDCA，只有，只有3例出现生化学应答（例出现生化学应答（ALT2ULN和和IgG16g/L）。）。8例无应答者例无应答者4例纤维化进展，而联合治疗组未发现纤维化进展。例纤维化进展，而联合治疗组未发现纤维化进展。l结论：联合治疗结果优于单一治疗。结论：联合治疗结果优于单一治疗。AIH-PBC的治疗（的治疗（2）AIH-PSC重叠综合征l免疫介导的疾病免疫介导的疾病l常见于儿童、青少年和青年人常见于儿童、青少年和青年人l诊断标准尚不清楚：诊断标准尚不清楚：-ERCP或或MRCP（造影）（造影）-组织学：存在组织学：存在AIH和和PSC证据证据-常常合并常常合并IBD-IgG升高，升高，ASMA或或ANA阳性，阳性，p-ANCA常常阳性常常阳性-GGT和和ALP升高升高l当当AIH出现胆汁淤积表现或免疫抑制效果不佳时，应考虑重叠综合征的可能。出现胆汁淤积表现或免疫抑制效果不佳时，应考虑重叠综合征的可能。大胆管PSC-AIH重叠综合征l应用应用IAIHG积分系统评价积分系统评价114例例PSC患者，患者，2%确诊和确诊和33%疑诊疑诊AIH。l另一组另一组211例例PSC患者，结果类似，患者，结果类似，2%确诊确诊AIH，19%疑诊疑诊AIH；l而诊断为而诊断为AIH患者中，经胆道造影证实存在患者中，经胆道造影证实存在PSC；l意大利一组意大利一组41例例PSC患者前瞻性研究发现患者前瞻性研究发现17%表现为表现为PSC-AIH重叠综合征。重叠综合征。小胆管PSC-AIH重叠综合征l临床表现和肝组织学符合临床表现和肝组织学符合PSC，但，但胆道造影正常胆道造影正常需要考虑小胆管需要考虑小胆管PSC；l多合并多合并IBD（5088%）；）；l研究：一组研究：一组17例诊断为例诊断为AIH和溃疡性结肠炎患者，和溃疡性结肠炎患者，12例中发现例中发现5例（例（42%）为）为PSC。AIH-PSClUDCA（1520mg/kg/day）联合强的松龙（）联合强的松龙（0.5mg/kg/day），逐渐减量至），逐渐减量至1015mg/kg/day。l可同时联合硫唑嘌呤可同时联合硫唑嘌呤5075mg。lPSC-AIH重叠综合征治疗应答和预后优于单纯重叠综合征治疗应答和预后优于单纯PSC。PBC-PSC重叠综合征特点：特点：l临床少见；临床少见；l临床特点可以进行鉴别；临床特点可以进行鉴别；l肝组织学可以相似，包括肉芽肿病变；肝组织学可以相似，包括肉芽肿病变；l部分部分PSC患者可出现患者可出现AMA阳性；阳性；治疗：治疗：UDCAAIH-HCV重叠综合征lHCV感染者感染者65%可出现低滴度可出现低滴度ANA、ASMA或抗甲状腺抗体，约或抗甲状腺抗体，约7%可出现低可出现低滴度抗滴度抗LKM-1抗体；抗体；l在慢性丙型肝炎患者中，在慢性丙型肝炎患者中，ANA、ASMA和和LKM-1阳性率分别为阳性率分别为938%、591%和和010%。l在在AIH患者中，约有患者中，约有19%可检出可检出HCV RNA；lAIH患者检测抗患者检测抗HCV抗体可出现假阳性，需要检测抗体可出现假阳性，需要检测HCV RNA确定。确定。AIH和HCV重叠综合征三种情况三种情况-AIH，而抗，而抗HCV假阳性假阳性-慢性丙型肝炎，可有低水平自身抗体阳性慢性丙型肝炎，可有低水平自身抗体阳性-AIH和慢性丙型肝炎同时存在和慢性丙型肝炎同时存在l发生率：发生率：l-成人成人10%，儿童，儿童6%lAIH：免疫抑制治疗：免疫抑制治疗l慢性丙型肝炎：抗病毒治疗慢性丙型肝炎：抗病毒治疗AIH-HCV：-免疫抑制治疗免疫抑制治疗-密切观察病情变化，若效果不佳则考虑按照丙型肝炎治疗，同时应用免疫密切观察病情变化，若效果不佳则考虑按照丙型肝炎治疗，同时应用免疫抑制剂。抑制剂。AIH-HCV治疗治疗声明：本文内容参考来源声明：本文内容参考来源n第四届全国肝病免疫暨自身免疫性肝病进展研讨会相关文件；第四届全国肝病免疫暨自身免疫性肝病进展研讨会相关文件；nAmerican Association for the Study of Liver Diseases(AASLD)相关文件；相关文件；谢谢！