临床药理学（第5版）：12第十二章 药品不良反应监测与药物警戒

第十二章 药品不良反应监测与药物警戒1 1目 录第1节 药品不良反应的基本概念和分类第2节 药品不良反应报告和监测第3节 药品不良反应因果关系评定依据及评定方法第4节 药物流行病学在药品不良反应监测中的应用第5节 药品不良反应与药源性疾病第6节 药物警戒 2 21961年反应停在西德造成8000例畸形儿，在日本造成1000例，英国500例，其他国家也有数以百计的病例。全球因反应停引起的畸胎有1200014000例，成为迄今为止世界上最大的药物灾难。“反应停事件”后，许多国家开始重视药品不良反应与监测。反应停的两种手性结构分子3 3万洛事件商品名：万洛(VIOXX)通用名：罗非昔布(Rofecoxib)生产厂家：默克(Merck&Co)药理作用：选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂 用于治疗关节炎和急性疼痛开发9498注册 9899 上市销售99045 年5年 开发重点及上市理由降低消化系统不良反应撤市原因严重心血管系统不良反应万洛总销售额US$2.5billion默克可能支付诉讼赔偿US$18billion撤市撤市4 4“齐齐哈尔第二制药厂”假药事件安徽华源生物药业有限公司违规生产导致的不合格克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（欣弗）造成全国范围的重大药害事件5 51药品不良反应的基本药品不良反应的基本概念与分类概念与分类6 6一、药品不良反应的基本概念（adverse drug reaction,ADR)药品不良反应 是合格药品在正常用法和用量下出现的与用药目的无关的有害反应。不包括有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应 可能导致以下损害：（1）导致死亡；（2）危及生命；（3）致癌、致畸、致出生缺陷；（4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；（5）导致住院或者住院时间延长；（6）导致其他重要医学事件 7 7（adverse drug event,ADE）药品不良事件 药物治疗过程中所发生的任何不利医学事件称为药物不良事件。包括药品标准缺陷、药品质量问题、药品不良反应、用药失误和药品滥用等揭示不合理用药及医疗系统存在的缺陷，是药物警戒关注对象。药品群体不良事件：同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。8 8药品不良反应信号 概念：药品不良反应信号是指从发展的趋势看，有可能 发展为药品不良反应的药品不良事件 与药品不良事件比较相同点：因果关系有待确定 不同点：有可能确定为药品不良反应，但有待个例报告的积累与分析 9 9药品不良反应信号 研究意义：药品不良反应用来揭示药品使用和可疑不良反应发生之间可能存在的某种关系。通常形成信号需要1个以上的报告，并要依赖于事件的严重程度和信息的质量。产生信号是药品不良反应监测工作的一项基本任务。1010二、药品不良反应的分类(一)药品不良反应的传统分类(二)根据不良反应的性质分类(三)基于机制的药品不良反应分类 分类依据1111A型不良反应 由于药品的药理作用增强引起的不良反应。B型不良反应 与药品常规药理作用无关的异常反应。C型不良反应 A型和B型反应之外的异常反应。(一)药品不良反应的传统分类（ABC法）1212（与用药剂量有关）A型不良反应与药物剂量有直接关系，其轻重程度与用药剂量有关。容易预测、发生率较高、死亡率低包括副作用、毒性反应、后遗效应、首剂效应、继应、停药综合征等例如：普萘洛尔与心脏传导阻滞；抗胆碱能药物与口干1313（与用药剂量无关）B型不良反应 与用药剂量无关，难以预测在具体病人身上是否会出现、发生率低、死亡率高遗传药理学不良反应(特应性-特异质反应)：因基因遗传原因造成的药物不良代谢。药物变态反应(过敏反应)：是机体再次接触某一相同抗原或半抗原发生的组织损伤和机体紊乱的免疫反应，是外来的抗原性物质与体内抗体间所发生的一种对机体不利的病理性免疫反应。如自身免疫病(SLE)1414A型与B型药物不良反应的特点及区分A型不良反应B型过敏反应B型特异质反应剂量高低/正常正常持续时间短不定不定遗传性否可能肯定代谢酶功能正常正常缺陷皮试-+-肝功能？正常正常家族性无无显著种族性无无有动物实验易难难1515（与药理作用无关）C型不良反应A型和B型反应之外的异常反应。特点：反应潜伏期长，机制不清，药品和不良反应 之间没有明确的时间关系。例如：非那西丁和间质性肾炎；抗疟药和视觉毒性。1616（二）根据不良反应的性质分类 副作用 (side effect)毒性作用 (toxic effect)后遗效应 (residual effect)首剂效应 (first dose phenomenon)继发反应 (secondary reaction)变态反应 (allergic reaction）特异质反应(idiosyncratic reaction)药物依赖性(drug dependence)停药综合征 致癌、致突变、致畸作用1717副作用是指药品按正常用法用量使用时所出现的与药品的药理学活性相关，但与用药目的无关的作用。一般都较轻微，多为一过性可逆性机能变化；伴随治疗作用同时出现；例如：阿托品作为麻醉前给药抑制腺体分泌，则术后肠胀气，尿潴留为副作用，而当阿托品用于解除胆道痉挛时，心悸、口干成为副作用。1818毒性反应由于病人的个体差异、病理状态或合用其它药物引起敏感性增加，在治疗量时造成某种功能或器质性损害。有意或无意的过量服用药品而产生的毒性作用不属于药品不良反应。如氨基糖苷类抗生素链霉素、庆大霉素等具有的耳毒性。过度作用(excessive effect)：指使用推荐剂量时出现过强的药理作用，在定义上与毒性作用相符。1919后遗效应是指停药后血药浓度已降至最低有效浓度以下时残存的生物效应。遗留时间可长可短、危害轻重不一。例如：如服用巴比妥类催眠药后次晨的宿醉现象。首剂效应是指一些病人在初服某种药物时，由于机体对药物作用尚未适应而引起不可耐受的强烈反应。例如：哌唑嗪等按常规剂量开始治疗常可致血压骤降。2020继发反应 是由于药品的治疗作用所引起的不良后果，又称为治疗矛盾。药品主要作用的间接结果，并不是药品本身的效应。2121继发反应例如：二重感染：如长期口服广谱抗生素导致许多敏感菌株抑制，以致一些不敏感的细菌，如耐药性葡萄球菌及白色念珠菌等大量繁殖，引起葡萄球菌伪膜性肠炎或白色念珠菌病等继发感染。如噻嗪类利尿药引起的低血钾使患者对强心苷不耐受。青霉素引起的赫氏反应。2222变态反应药物或药物在体内的代谢产物作为抗原刺激机体而发生的不正常的免疫反应。该反应仅发生于少数患者身上，和药物已知作用的性质无关，和剂量无线性关系，反应性质各不相同。临床主要表现为皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克、血清病综合征、哮喘等。2323特异质反应因先天性遗传异常，少数病人用药后发生与药物本身药理作用无关的有害反应。该反应和遗传有关，与药理作用无关。大多是由于机体缺乏某种酶，是药物在体内代谢受阻所致反应。假胆碱脂酶缺乏者，用琥珀胆碱后，由于延长了肌肉松弛作用而常出现呼吸暂停。2424药物依赖性药物依赖性是反复地(周期性或连续性)用药所引起的人体心理上或生理上或兼有两者的对药物的依赖状态，表现出一种强迫性的要连续或定期用药的行为和其它反应。精神依赖性：凡能引起令人愉快意识状态的任何药物即可引起精神依赖性身体依赖性：停药后产生戒断症状，使人非常痛苦，甚至危及生命。阿片类和催眠镇静药在反复用药过程中，先产生精神依赖性，后产生身体依赖性。2525停药综合征一些药物在长期应用后，机体对这些药物产生了适应性，若突然停药或减量过快易使机体的调节机能失调而发生功能紊乱，导致病情或临床症状上的一系列反跳，回升现象和疾病加重等。例如：停用抗高血压药出现血压反跳以及心悸、出汗等症状。2626致癌作用致癌作用化学药物诱发恶性肿瘤的作用。人类恶性肿瘤80%85%为化学物质所致。致突变致突变指引起遗传物质DNA的损伤性变化。为实验结论，可能致畸、致癌作用的原因，只有参考价值。2727致畸作用致畸作用指药物影响胚胎发育而形成畸胎的作用。畸胎有一定的自然发生率，因果判断困难，只能估计危险度。2828鉴于传统分类方法局限性，现提出了对药品不良反应新的分类方法，以机制为根据的不良反应分类系统共有AH和U九类A类(augmented reaction,扩大反应)B类(bugs reaction,过度反应或微生物反应)C类(chemical reaction,化学反应)D类(delivery reaction,给药反应)E类(exit reaction,撤药反应):(三)基于机制的药品不良反应分类 2929鉴于传统分类方法局限性，现提出了对药品不良反应新的分类方法，以机制为根据的不良反应分类系统共有AH和U九类F类(familial reaction,家族性反应)G类(genetotoxicity reaction,基因毒性反应)H类(hypersensitivity reaction,过敏反应)U类(unclassified reaction,未分类反应)(三)基于机制的药品不良反应分类 3030A类反应（augmented,剂量相关型）即扩大的反应 是药物对人体呈剂量相关的反应，可根据药物或赋形剂的药理学和作用模式来预知。反应仅在人体接受该制剂时发生，停药或剂量减少时则可部分或完全改善。A类反应是不良反应中最常见的类型，常由各种药动学和药效学因素决定。3131B类反应（bugs reaction）微生物反应或过度反应 由促进某些微生物生长引起的不良反应。可预测的，但与A类反应不同，其直接的和主要的药理作用是针对微生物体而不是人体。如含糖药物引起的龋齿，抗生素引起的肠道内耐药菌群的过度生长，广谱抗生素引起的鹅口疮，过度使用某种可产生耐药菌的药物而使之再次使用时无效。药物致免疫抑制而产生的感染不属于B类反应。3232C类反应（chemical）即化学的反应 取决于药物或赋形剂的化学性质而不是药理学性质。主要与起因药物的浓度而不是剂量有关。以化学刺激为基本形式，大多数病人会出现相似的反应。包括外渗物反应，静脉炎，药物或赋形剂刺激而致的注射部位疼痛，酸碱灼烧，接触性（“刺激物”）皮炎，以及局部刺激引起的胃肠黏膜损伤。药物的物理化学特性还是可以预测的。3333D类反应（delivery）即给药反应 因剂型的物理性质和（或）给药方式而发生。这些反应不是单一的，给药方式不同，不良反应的特性也必将不同。特点是，如果改变给药方式，不良反应即可停止发生。如植入药物周围的炎症或纤维化，注射液中微粒引起的血栓形成或血管栓塞，片剂停留在咽喉部，用干粉吸入剂后的咳嗽，注射液经微生物污染引起的感染。3434E类反应（exit）即撤药反应 停止给药或剂量突然减小后发生生理依赖的表现。再次使用时，可使症状得到改善。反应的可能性更多与给药时程有关。这些反应一定程度上是药理学可预知的。常见的可引起撤药反应的药物有阿片类，苯二氮卓类，三环类抗抑郁药，可乐定和尼古丁等。3535F类反应（familial）即家族性反应 具有家族性，反应特性由家族性遗传疾病（或缺陷）决定。常见的家族性障碍有苯丙酮酸尿，葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷。有G6PD缺陷的病人，使用奎宁时可能会出现溶血，而其它个体即使奎宁用量很大也决不会发生。3636G类反应（genetotoxcity）即基因毒性反应 药物能引起人类的基因损伤。值得注意的是，有些是潜在的致癌物或遗传毒物，有些（并非全部）致畸物在胎儿期即使遗传物质受损。3737H类反应（hyPersensitivity）即过敏反应 可能是继A类反应后最常见的不良反应、类别很多，均涉及免疫应答的活化。它们不是药理学上可预测的也不是剂量相关的、因此，减少剂量通常小会改善症状，必须停药。如过敏反应，过敏性皮疹，光变应性，急性血管性水肿等。3838U类反应（unclassified）即未分类反应 为机制不明的反应，如药源性味觉障碍，辛伐他汀的肌肉不良反应，气体全麻药物的恶心呕吐。3939药理作用：主要由药物自身的药理活性所决定，因药物缺乏高度选择性及本身也具有独有的不良反应。药物杂质：药物在生产过程中常残留有限量但可引起不良反应的一部分中间产物。药物的制剂工艺：稳定剂、着色剂以及各种内包装材料等都有可能成为诱发不良反应的因素。三、药品不良反应发生的原因药物方面的因素4040药物的剂量、剂型和给药途径：剂量过大，同一药物不同剂型及生产工艺和给药途径的不同会影响药物的吸收速率。药物相互作用：两种或两种以上药物联合应用时，由于药物相互作用可产生不良反应。三、药品不良反应发生的原因药物方面的因素4141机体方面的因素 种族和民族差别 性别 年龄 个体差异 患者的病理状态 其他因素 物理化学环境 饮食习惯42422药品不良反应报告药品不良反应报告和监测和监测4343一、药品不良反应报告和监测体系国家药品不良反应监测机构省（区、市）药品不良反应监测机构设区的市级以及县级药品不良反应监测机构4444药品生产企业医疗机构药品经营企业市县监测机构省级监测机构国家监测中心SFDA严重：3个工作日内审核评价；其他：15个工作日内审核评价严重：7个工作日评价死亡：评价一般：30日；新的：15日；严重：15日；死亡：立即在线直报，逐级评价不良反应报告流程卫卫生生部部45454646个例药品不良反应药品生产、经营企业和医疗机构发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告 设区的市级、县级药品不良反应监测机构对严重药品不良反应报告的审核和评价应当自收到报告之日起3个工作日内完成二、药品不良反应报告程序 4747个例药品不良反应省级药品不良反应监测机构应当在收到下一级药品不良反应监测机构提交的严重药品不良反应评价意见之日起7个工作日内完成评价工作药品群体不良事件 二、药品不良反应报告程序 4848 药品生产、经营企业和医疗机构获知或者发现药品群体不良事件后，应当立即通过电话或者传真等方式报所在地的县级药品监督管理部门、卫生行政部门和药品不良反应监测机构必要时可以越级报告 药品群体不良事件 逐级报告，联合调查4949进口药品和国产药品在境外发生的严重药品不良反应药品生产企业应自获知之日起30日内报送国家药品不良反应监测中心 进口药品和国产药品在境外因药品不良反应被暂停销售、使用或者撤市的，药品生产企业应当在获知后24小时内书面报国家食品药品监督管理局和国家药品不良反应监测中心境外发生的严重药品不良反应 5050新药监测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良反应 其他国产药品，报告新的和严重的不良反应。进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品的所有不良反应满5年的，报告新的和严重的不良反应 三、药品不良反应报告范围5151四、药品不良反应监测方法包括：自愿报告制度（SRS）处方事件监测（PEM）医院集中监测系统药物流行病学研究计算机监测5252基础：医生报告行医中观察到的可疑药品不良反应 优点：费用低廉，覆盖面广，容易被管理部门接受，能识别常见的不良反应及上市前临床试验中不能确定的罕见不良反应，是收集药品不良反应最经济的方法缺点：报告率低，漏报率高、随意性大，新药不良反应报告多、老药报告少，难于确定因果关系，无法计算不良反应的发生率 自愿报告制度（SRS）5353影响因素 不良反应报告率与药品销售额有关 报告率与药品上市时间长短有关 报告率与同类老药的不良反应有关。自愿报告制度（SRS）5454目的：对新上市药品进行主动监测，以弥补自愿报告制度的不足 方法：收集新上市药品的若干个处方，然后要求处方医生填写问卷，回答有关患者的一系列问题，包括任何新的诊断、任何原因的就医或住院、任何可疑的药物反应或任何需要记入病历的主诉等 处方事件监测（PEM）5555优点1.迅速获得信息 2.对医生处方习惯、处方药物无任何影响 3.对所发生的药品不良反应高度敏感 4.可监测潜伏期较长的不良反应 5.相对前瞻性队列研究费用较少 处方事件监测（PEM）5656概念：指在一定的时间、一定范围内对某一医院或某一地 区所发生的药品不良反应及药品利用情况进行详细 记录，来探讨药品不良反应的发生规律 优点：资料详尽，数据准确可靠，能够计算出药品不良反应的相对发生率，并探讨其危险因素 医院集中监测系统5757 概念：运用药物流行病学可以判断出药品和药品不良反 应之间的关联强度，计算出药品不良反应的发生率 方法：病例对照研究、队列研究等 计算机监测 药物流行病学研究58583药品不良反应因果药品不良反应因果关系评定依据及评关系评定依据及评定方法定方法 5959一、药品不良反应因果关系评定依据1.时间相关性 不良反应的出现有无合理的时间关系2.文献合理性 从相关已知文献看因果关系的合理性3.撤药结果 停药后症状是否得到缓解或根除4.再次用药结果 再次用药后是否再次出现相同症状5.影响因素甄别 判明不良反应是否与并用药物、患者 病情及其它治疗措施相关6060二、药品不良反应因果关系评定方法微观评价和宏观评价微观评价：指具体的某一不良事件与药物之间的因果关系的判断，即个案因果关系判断。宏观评价：指通过运用流行病学的研究手段和方法来验证或驳斥某一不良事件与药物之间的因果关系的假说。6161Karch和Lasagna评定方法：肯定、很可能、可能、条件、怀疑 五级(一)微观评价方法62621肯定 用药以来的时间顺序是合理的。该反应与已知的药品不良反应相符合；停药后反应停止；重新用药，反应再现。2很可能 时间顺序合理：该反应与已知的药品不良反应相符合；停药后反应停止；无法用病人疾病来合理的解释。3可能 时间顺序合理；与已知药品不良反应符合；患者疾病或其他治疗也可造成这样的结果。4条件 时间顺序合理；与已知药品不良反应相符合；不能合理地以患者疾病来解释。5可疑 不符合上述各项标准。6363 药品不良反应因果关系评定方法6464国家药品不良反应监测中心 肯定、很可能、可能、可能无关、待评价和无法评价6个等级6565项目是否不知道1.该反应以前是否已有报告+1002.不良反应是否在使用所疑药物后出现+2-103.当所疑药物停用后，使用特异对抗剂后不良反应是否改善+1004.再次使用所疑药物，不良反应是否再次出现+2-105.是否有其他药物之外的原因引起反应-1+206.给安慰剂后这种反应是否再次出现-1+107.血中及其他体液中药物浓度是否为已知的中毒浓度+1008.增大药物剂量反应是否加重；减少剂量反应是否减轻+1009.病人曾用过相同或类似的药物是否也有相同或相似的反应+10010.该不良反应是否有客观检查预以确认+100 计分推算法（Naranjo法）6666也称数据集中后评价，一般分三期：1信号出现期 从不良反应潜伏到发现疑问；2信号加强期 微弱的信号发展为强烈的疑问，改期的末尾将出现对数据的基本评估，即对该药的药政管理措施的出台或医学刊物有关文章的发表；3信号评价期 通过深入研究，如进行药物流行病学调查，专题研究，做出结论并发布公布。(二)宏观评价67674药物流行病学在药药物流行病学在药品不良反应监测中品不良反应监测中的应用的应用6868药物流行病学：运用流行病学的知识、理论和方法研究药品在人群中的应用。研究对象：人群研究范畴：药物利用研究、药物有利作用研究、药物经济学研究、药物相关事件和决定因素的分析及药物安全性研究等。一、药物流行病学定义6969研究目的：描述、解释、验证和控制一定时间、空间与人群中，某种药物的使用情况和效应分布及其决定因素，据此制定相应对策，达到合理用药，降低疾病发生率。在ADR监测中的应用：是应用流行病学的原理和方法，对一些可疑的ADR进行深入的调查研究，明确药品和ADR之间的关联强度，计算出ADR的发生率。常用方法包括描述性研究、分析性研究和实验型研究。一、药物流行病学定义7070研究方法描述性研究分析性研究 病例报告生态学研究横断面调查病例对照研究队列研究实验性研究 产生假设 检验假设验证假设 二、药物流行病学的主要研究方法7171描述性研究属观察性研究之一，通过描述与药物有关的事件在人群、时间和地区的频率分布特征和变动趋势，通过对比提供药物相关事件发生和变动原因的线索，为进一步的分析性研究奠定基础。主要有三类：病例报告 生态学研究 横断面调查7272描述性研究-病例报告病例报告：可疑的药物不良反应的自发报告不良反应自发报告具有来源广，情况反应迅速等优点；是最早发现严重事件的最有效途径。但存在漏报、低报等弊病，而且一般无法得出不良反应发生发生率。7373描述性研究-生态学研究生态学研究：即以人群组为单位收集和分析资料，从而进行暴露与疾病关系的研究。60年代欧洲流行的“反应停事件”，即从海豹肢的发病与反应停的销售量呈正相关入手，再进行分析病例对照研究确定病因的。7474描述性研究-横断面研究横断面研究：研究在特定时间与特定范围人群中的药物与相关事件的关系。通过横断面研究可以了解与药物有关的事情分布特征，为进一步的病因研究提供线索。7575分析性研究是一种观察性研究主要有两类：队列研究病例对照研究7676分析性研究-队列研究队列研究(cohort study)：又称定群研究。是将研究对象按是否暴露于某一药物分为暴露组和非暴露组，随访其发病结局，比较两组发病率的差异，从而判断暴露与疾病是否存在因果关联及关联程度大小的研究方法。优点：明确暴露与疾病的时间先后关系，对暴露因素进全 面系统的评价。7777分析性研究-病例对照研究病例对照研究（case control study)：病例对照研究是将研究对象按疾病的有无分为病例组和对照组，测量并比较两组对某种药物的暴露情况，进而推断该暴露与疾病的联系 与队列研究的差别：研究对象的基础的差别：病例对照研究是在有病与无病的基础上研究其对药物暴露与否；而队列研究是在是否暴露于某种药物的基础上研究其疾病过程；队列研究可以是前瞻性、回顾性或双相性的，是从服药组与对照组相比发生的不良事件，可以直接评估其发生率，而病例对照研究中暴露组与非暴露组样本大小常不知道，无法评估不良事件发生率，结果是以比值比（odd ratio)来表示。7878 目标人群未患某研究疾病代表代表性样性样本本YesNo暴露组非暴露组时间顺序 是否暴露某个危险因子结局(疾病)队列研究的结构模式图7979YesNo时间顺序 过去 现在 将来 回顾性性队列双向性队列前瞻性队列回顾性收集已有的历史资料回顾性收集已有的历史资料继续前瞻性收集资料前瞻性收集资料队列研究类型示意图8080调查方向：收集回顾性资料病例对照研究原理示意图比较 人数 暴露 疾病病例对照+-+-acbd8181实验型研究实验型研究：按照随机分配的原则将研究人群分为实验组和对照组。实验组使用一种试验药物，对照组使用另一种已知效应的药物，或安慰剂或空白对照，对比药物的临床疗效或不良反应。优点：研究结果最可信，随机对照试验是评价药物疗效和生物制品预防效果的根本方法。8282病例交叉研究：适用于短暂药物暴露引起的急性不良事件。病例-时间-对照研究：适用于疾病严重程度带来的混杂偏倚和服药可能随时间而改变的不良事件。其他研究83835药品不良反应与药药品不良反应与药源性疾病源性疾病8484药源性疾病(drug-induced diseases，DID)又称药物诱发性疾病，是医源性疾病(iatrogenic disease)的主要组成部分。指人们在应用药物预防、治疗和诊断疾病时，因药物本身的固有作用、药物之间的相互作用以及药物的不合理使用，而导致机体组织器官发生功能性或器质性损害，并具有一系列临床症状和体征的疾病。一、基本概念8585 不仅包括药物在正常用法情况下所产生的不良反应，而且包括由于超量、误服、错用以及不正常使用药物而引起的疾病，一般不包括药物过量导致的急性中毒。药源性疾病就是药品不良反应在一定条件下产生的较为严重的后果。一、基本概念8686二、药源性疾病的分类按病因学分类：1与剂量相关的药源性疾病 特点：这类疾病为药理作用增强所致，常和剂量有关一般容易预测，发生率高，病死率低2与剂量不相关的药源性疾病 特点：与药物剂量和正常药理作用不相关，难预测，发生率低，病死率高87871功能性药源性疾病 指药物引起器官或组织暂时性性功能改变，停药后能迅速恢复正常，无病理组织变化 例如：抗胆碱药物和神经节阻滞药可引起无力性肠梗阻 利血平引起心动过缓 2器质性药源性疾病 与非药源性病无明显差别，也无特异性 按病理学分类8888患者因素 三、诱发药源性疾病的因素年龄 性别遗传基础疾病过敏反应不良生活方式药物因素 1与药理作用有关的因素2药物相互作用因素 3药物制剂因素4药物的使用 89891追溯用药史 2确定用药时间、用药剂量和临床症状发生的关系 3询问用药过敏史和家族史特异体质的患者，可能对多 种药品发生不良反应，甚至家族成员也曾发生过同样反应 4排除药物以外的因素 例如：原发病、并发症、继发 症、患者的营养状况以及环境因素的影响四、药源性疾病的诊断90905致病药物的确定根据停药后症状的变化情况，可以确诊药源性疾病 6必要的实验室检查 例如：嗜酸性粒细胞计数、皮试、致敏药的免疫学检查、TDM或激发试验体格检查、患者器官系统的功能检查、生化、心电图及影像学检查。7流行病学调查四、药源性疾病的诊断9191五、药源性疾病的治疗 停用致病药物 排除致病药物 拮抗致病药物 调整治疗方案 对症治疗92926药物警戒药物警戒9393（一）概述随着世界经济的一体化，药品销售的全球化，药品不良反应监测已成全球共同关注的热点。关注的安全性工作已不拘泥于药品不良反应报告制度所要求的范围，而涉及到临床可能发生的任何药源性损害，如假劣药物的使用、药物的滥用等所致的潜在安全性问题，即“药物警戒”。94941974年，法国人首先创造了“药物警戒(pharmacovigilance,PV)”的概念。第一届中国药物警戒研讨会2007在北京召开。9595（一）概述WHO有关的定义：药物警戒（pharmacovigilance,PV）是与发现、评价、理解和预防不良反应或其他任何可能与药物相关问题的科学研究与活动。不仅涉及药物的不良反应，还涉及与药物相关的其他问题，如低于法定标准的药品、用药失误、缺乏疗效的报告、药品用于无充分科学依据并未经核准的适应证、急性与慢性中毒病例报告、药物相关死亡率的评价、药物滥用与误用、药物与化合物、其他药物及食物的相互作用。（二）药物警戒概念9696根据WHO的指南性文件，药物警戒涉及的监管范围己经扩展到包括：草药、药物和辅助用药、血液制品、生物制品、医疗器械以及疫苗等几大方面。（二）药物警戒概念9797（三）药物警戒的主要工作内容早期发现未知药品的不良反应及其相互作用；发现已知药品的不良反应的增长趋势；分析药品不良反应的风险因素和可能的机制；对风险/效益评价进行定量分析、发布相关信息，促进药品监督管理和指导临床用药。9898（四）药物警戒的目的评估药物的效益、危害、有效及风险，以促进其安全、合理及有效地应用；防范与用药相关的安全问题，提高患者在用药、治疗及辅助医疗方面的安全性；教育、告知病人药物相关的安全问题，增进涉及用药的公众健康与安全。最终目标为合理、安全地使用药品；对已上市药品进行风险/效益评价和交流；对患者进行培训、教育，并及时反馈相关信息。9999药物警戒贯穿于药物发展的始终，即从药物的研究设计就开始着手。药物上市前阶段，主要通过临床试验的方式，也包括体外实验、动物毒理等方式发现药物的安全问题。药物上市后监测收集、分析上市后的药物的观察性数据，并得出具有较强说服力的结论，这也是药物不良反应监测的主要内容。（五）药物警戒的意义100100药品不良反应监测工作的更深入和更有成效离不开药物警戒的引导。药物警戒既可以节约资源、又能挽救生命！从宏观上来说，药物警戒对我国药品监管法律法规体制的完善具有重要的意义。要想合理、安全、经济、有效的使用药品，开展药品不良反应监测工作是必须的，而要想把药物不良反应监测工作做的更加深入、更有成效，就离不开药物警戒的引导，深入开展药物警戒工作将是未来的发展趋势。101101药品不良反应的概念指出，药品不良反应是合格药品出现的，同时是在正常用法用量下产生的，这就排除了无意的或故意的超剂量无用、药物滥用以及不按照规定使用药品等情况。明确药物不良反应的范围，便于药物不良反应监测工作的开展，大大缩小了对药物安全性监测的范围。（六）药物警戒与药品不良反应监测102102药物警戒涵括了药物从研发直到上市使用的整个过程药物警戒不仅仅是单纯的监测，逐步扩展为建立上市药品安全保障体系，综合评价药物的风险效益，提高临床合理用药水平（六）药物警戒与药品不良反应监测103103 1.范围与内容区别 监测对象：ADR监测的对象是质量合格的药品，而药物警戒涉及到除质量合格药品之外的其他药品，如低于法定标准的药品，药物与化合物、药物及食物的相互作用等。重点：药物警戒与药品不良反应监测之间关系辨析104104 1.范围与内容区别 工作内容：药物警戒工作包括ADR监测工作以及其他工作，如用药失误；缺乏疗效的报告；药品用于无充分科学依据并未经核准的适应症等。重点：药物警戒与药品不良反应监测之间关系辨析105105 ADR监测工作：是一种药物不良信息的收集、分析与监测方面，是一种相对被动的手段。药物警戒：积极主动开展药物安全性相关的各项评价工作。2.本质区别相同点：它们的最终目的都是为了提高临床合理用药的水平，保障公众用药安全，改善公众身体健康状况，提高公众的生活质量106106