主动脉夹层详解课件

Fundamentals of Aortic Surgery华中科技大学同济医学院附属协和医院心外科 孙图成Modern Era1955:Debakey/Cooley perform replacement of aorta using homograft.1965:Wheat proposes modern pharmacological anti-impulse therapy(dp/dt)1970:Stanford Classification1975:HCA for aortic arch repair by Griep and colleagues2005 first FDA-approved TEVAR2023/9/172主动脉夹层详解OverviewPathologies of thoracic aorta Medical managementOpen repair Endovascular repair2023/9/173主动脉夹层详解Pathologies of Thoracic AortaThoracic aorta aneurysm(TAA)Acute and chronic dissectionsAortic transections Penetrating ulcer Intramural hematomaAortoesophageal and aortobronchial fistulaShaggy AortaCoarctation of the aorta and its aneurysm2023/9/174主动脉夹层详解GuidelinesHiratzka LF et al.,Circulation 20102023/9/175主动脉夹层详解Thoracic Aorta AneurysmAneurysmal dilatation=50%increase over the normal diameter majority w/o symptomsSvensson LG,Crawford ES.Cardiovascular and vasculardisease of the aorta.Philadelphia:WB Saunders,19972023/9/176主动脉夹层详解TAA-Lifetime Rates of rupture,dissection or death34%for ascending thoracic aorta at 6 cm43%for descending thoracic aorta at 7 cm2023/9/177主动脉夹层详解Medical ManagementControl BP and HR(dp/dt)*multiple intravenous medication:B-blocker,calcium-antagonists,etc.Pray!No weight lifting,skiing,horseback riding,contact sports,etc.*7th JNC guidelines:Chobanian et al.Hypertension 2003;42(6):1206-52.2023/9/178主动脉夹层详解Indications for operation5.5 cm in ascending aorta(or smaller!)5.5 cm in arch and DTA(or larger)faster growth rateruptureintractable painviscero-renal symptomsconcomitant operations2023/9/179主动脉夹层详解Aortic dissection发病率10-29/10万，男、女比例3:1急性：14天以内亚急性：14天-2月慢性：2月以上发病凶险，若未及时治疗，48小时死亡率可高达80%2023/9/1710主动脉夹层详解病因主动脉中层变性（Marfans syndrome)主动脉粥样硬化高血压胸部外伤医源性（主动脉插管、AVR、CABG）2023/9/1711主动脉夹层详解病理内膜破口：95%的病人主动脉夹层起自两个部位之一：升主动脉、胸降主动脉起始部（导管韧带附着处）。其中66%为升主动脉破口。假腔形成：主动脉内膜和中层分离。假腔内可有血液流动或血栓形成。可向下撕裂至腹主动脉、髂总动脉。远端可有1个或多个破口，为假腔出口。假腔因高压可使外膜膨出形成动脉瘤，严重者外膜可破裂出血。高压的假腔可压迫真腔或主动脉的各分支血管（如冠状动脉、弓部分支、肾动脉等）2023/9/1712主动脉夹层详解并发症和主要死亡原因主动脉破裂 心包填塞 血胸 急性主动脉瓣关闭不全 充血性心衰灌注不良综合征 急性心梗 卒中（偏瘫等）截瘫 肝、肾、肠 肢体缺血2023/9/1713主动脉夹层详解分型2023/9/1714主动脉夹层详解症状突发的撕裂样疼痛（前胸、颈部、两肩胛骨之间、腰背部甚至腹股沟。一旦假腔形成并稳定，锐痛可转为持续的钝痛。疼痛突然加重提示破裂征象）休克症状（出汗、四肢皮肤湿冷、晕厥）神经系统症状（偏瘫、失语）少尿或无尿下肢缺血2023/9/1715主动脉夹层详解体征四肢脉搏强弱不等，血压相差较大心前区听诊往往无特殊发现，部分病人因主动脉瓣受累关闭不全，可闻及舒张期杂音如并发休克、神经系统并发症或累及肠系膜动脉、股动脉等可出现相应体征2023/9/1716主动脉夹层详解辅助检查超声（TTE、TEE）：可发现主动脉内漂浮物或夹层，动脉直径增粗，并可探及主动脉瓣返流情况。CT：通过增强可发现夹层的部位和长度MRI：可扫描到夹层的部位和长度，需时较长血管造影：因属于创伤性检查对夹层病人有较大的威胁，常常不被使用。2023/9/1717主动脉夹层详解诊断A型 or B型？心包积液？主动脉瓣关闭不全？主动脉瓣病变？LVEF？内膜破口/剥离范围？血胸？尿量？脉搏？神经系统病理体征？鉴别诊断：急性心梗 vs 夹层 急性肺栓塞 vs 夹层2023/9/1718主动脉夹层详解治疗药物治疗：早期处理十分重要。主要包括镇痛、控制血压以防夹层进展、对症支持治疗。早期静脉降压药：受体阻滞剂（艾司洛尔）、钙拮抗剂、硝普钠 对于A型：经上述药物适当控制后，积极准备手术 对于B型：经上述药物控制血压，度过急性期后，逐渐改 为口服，包括长效受体阻滞剂（美托洛尔）、钙拮抗剂、ACEI以及利尿剂多种药物联用 血压控制目标：既要尽量减少主动脉破裂可能，又要使病变血管床获得足够灌注2023/9/1719主动脉夹层详解手术适应症Typ A Typ B Only by complication-Rupture -MalperfusionAlways OP.2023/9/1720主动脉夹层详解Standford A型根据病变程度分为A1、A2、A3亚型2023/9/1721主动脉夹层详解根据弓部病变情况分为C、S型C C 型型Complex TypeComplex Type（符合下列任意一项者）（符合下列任意一项者）1 1、内膜破口在弓部或其远端、内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离夹层逆行剥离 2 2、弓部或其远端有动脉瘤形成、弓部或其远端有动脉瘤形成 3 3、头臂动脉有夹层剥离、头臂动脉有夹层剥离 4 4、病因为马凡综合征、病因为马凡综合征S S 型型Simple TypeSimple Type 内膜破口在升主动脉，不合并以上情况内膜破口在升主动脉，不合并以上情况2023/9/1722主动脉夹层详解Standford A型手术方式体外循环技术：1动脉插管：根据病变部位可选择腋动脉、无名动脉、股动脉2静脉插管：心房二阶管3温度：涉及弓部的采用深低温停循环，其余采用中低温体外循环4停循环的脑保护：顺行选择性脑灌注或 经上腔静脉逆行脑灌注2023/9/1723主动脉夹层详解Standford A型手术方式A1型：单纯升主动脉替换2023/9/1724主动脉夹层详解Standford A型手术方式A2型：主动脉瓣交界悬吊+升主动脉替换，或保留瓣膜的根部置换（David手术），或主动脉瓣+升主动脉替换（Wheat手术）主动脉瓣交界悬吊2023/9/1725主动脉夹层详解David手术2023/9/1726主动脉夹层详解Wheat手术2023/9/1727主动脉夹层详解Standford A型手术方式A3型：主动脉根部置换（Bentall或Cabrol）手术以Bentall术为例：1植入带瓣管道2023/9/1728主动脉夹层详解2移栽冠脉 3远端吻合2023/9/1729主动脉夹层详解手术照片2023/9/1730主动脉夹层详解Standford A型手术方式C型：全弓置换+象鼻手术Combining both steps in one:Open total arch replacement with endovascular DTA repair2023/9/1731主动脉夹层详解Standford B型根据降主动脉扩张部位及是否累及弓部分为：2023/9/1732主动脉夹层详解Open operation目的：防止破裂重建内脏灌注关键：脏器保护（体外循环）2023/9/1733主动脉夹层详解Endovascular repair2023/9/1734主动脉夹层详解2023/9/1735主动脉夹层详解关于“额外解剖分流”（extra-anatomic bypass）2023/9/1736主动脉夹层详解Hybrid operation2023/9/1737主动脉夹层详解围手术期处理术前护理1生命体征监测（重点是血压）2吸氧、制动3疼痛的观察（加重与缓解）4重要脏器缺血症状（心、脑、肾）术前指导1心理2戒烟、忌酒3饮食：保持大便通畅2023/9/1738主动脉夹层详解围手术期处理术后护理要点一、血流动力学1监护（HR、ECG、CVP）：注意心律失常、心肌缺血、低心排2血压监测：上下肢对比、足背动脉搏动、皮肤色泽及温度。既要防止血压过高引起渗血增多，又要保证重要脏器的有效灌注。注意术后早期低血压的处理3纠正电解质及酸碱平衡紊乱。血容量不足以补充胶体为主（Hb10g/L）。2023/9/1739主动脉夹层详解二、呼吸道护理1呼吸机辅助 根据血气分析结果调整，适当使用PEEP2预防肺部感染 吸痰注意无菌操作，每日更换管道。结合体温及痰液性状，必要时痰培养 拔管后注意雾化吸入、面罩给氧三、胃肠道护理1留置胃管2生命征平稳、意识清楚，可适量饮水，刺激肠功能恢复3观察肠鸣音、腹壁张力、腹围，及早发现腹腔脏器缺血和应急性溃疡围手术期处理2023/9/1740主动脉夹层详解四、术后并发症的观察及处理1出血：及时挤压引流管、保持通畅。适当使用鱼精蛋白、血小板、冷沉淀、新鲜血浆等。如有活动性出血，应紧急开胸止血。2脑部并发症：瞳孔、意识、肢体活动、肌力及病理征。结合术前（夹层累及弓部血管、糖尿病、外周血管硬化）和术中（停循环时间、是否有斑块脱落）情况，及早使用激素及脱水治疗3肾功能：防止血容量不足引起的少尿、无尿。观察尿量、颜色，如有血红蛋白尿，应碱化尿液。查BUN、Cr，必要时透析。围手术期处理2023/9/1741主动脉夹层详解谢谢！2023/9/1742主动脉夹层详解