《口腔科病历书写规范》

北 京 京 州 医 疗 集 团 医 管 中 心 全体起立合唱-京州之歌北京京州医疗集团医 管 中 心 京 州 医 学 誓 言 我 志 愿 献 身 医 学 ， 恪 守 医 德 ， 尊师 守 纪 ， 努 力 学 习 ， 精 益 求 精 ， 尊 重同 事 ， 全 面 发 展 。 为 维 护 医 术 的 圣 洁和 荣 誉 ， 恢 复 他 人 的 健 康 ， 不 辞 艰 辛， 奋 斗 终 生 。北京京州医疗集团 口 腔 科 病 历 的 规 范 书 写 一般资料及病史1 一般体格检查 2 专科检查 3 北京京州医疗集团 主 诉 2004 家 族 史 既 往 史 常 规 资 料 现 病 史 北京京州医疗集团 常 规 资 料 青 少 年 性 牙 周 炎好 发 于 年 轻 人 ，而 口 腔 癌 多 见 于老 年 人 。 由 于 长 期 生 活 环 境不 同 ， 患 者 体 质 及对 疾 病 的 感 受 性 也不 同 ， 例 如 藏 族 的患 龋 率 较 汉 族 低 。又 如 牙 骨 质 瘤 常 见于 黑 种 人 。 有 些 疾 病 与 职 业有 关 ， 例 如 汞 中毒 、 铅 中 毒 、 牙齿 酸 蚀 症 等 。 某 些 地 区 由 于 饮水 及 食 物 种 类 关系 ， 可 以 影 响 牙疾 病 的 发 生 。 姓 名 年 龄 性 别 白 斑 多 见 于 男 性， 而 播 散 性 红 斑狼 疮 主 要 是 女 性患 者 。 是 每 位 患 者 的 就诊 身 份Click to add Text Click to add Text Click to add Text民 族 职 业 和 劳 动 条 件 出 生 地 、 成 长 地 主 诉 本次就诊的主要症状、痛苦、体征 + 持续时间例如：“左上后牙遇冷热痛 1 周”，“左舌缘溃烂3个月余”。北京京州医疗集团 现 病 史 规 范 主 诉 有 关 的 自 觉 症 状 与 检 查 结 果 。例 如 ： “ 左 舌 缘 溃 烂 已 3个 月 ， 有 自 发 痛 。 原 “ 绿 豆 ” 大 小 ， 溃 疡 逐 渐 扩大 ， 现 在 增 至 “ 豌 豆 ” 大 小 ， 疼 痛 加 重 ， 伸 舌 远 动 稍 受 限 。 在 本 栏 内 不要 记 录 所 有 的 口 腔 情 况 ， 因 为 这 样 不 仅 浪 费 时 间 ， 而 且 还 容 易 遗 漏 。 北京京州医疗集团 既 往 史 既 往 史 应 将 有 关 的 重 要 部 分 记 录 下 来 。例 如 ： “ 一 年 前 患 过 浸 润 性 肺 结 核 ” ，“ 注 射 链 霉 素 时 发 生 过 敏 性 休 克 ” 等 。 家 族 史 家 族 中 若 有 类 似 患 者 的 疾 病 ， 应 记 录 在 本 栏 。 一 般 体 格 检 查 1、 皮 肤 2、 淋 巴 结 3、 头 部 皮 肤 表 面 有 无皮 疹 和 皮 下脂 肪 。 重 点 检 查 头 颈 部 淋 巴结 ， 因 口 腔 颌 面 部恶 性 肿 瘤 如 发 生 头颈 部 淋 巴 结 转 移 ，对 治 疗 方 法 的 选 择和 预 后 的 估 计 都 非常 重 要 。 当 颌 颈 部淋 巴 结 肿 大 ， 凝 为淋 巴 系 统 恶 性 肿 瘤或 嗜 酸 性 淋 巴 肉 芽 肿 等 与 全 身 淋 巴 系统 有 关 的 疾 病 时 ，应 对 全 身 各 组 淋 巴结 作 详 细 记 录 。 口 腔 颌 面 部 与 头颅 相 邻 。 口 腔 颌面 部 的 损 伤 、 肿瘤 或 类 肿 瘤 疾 病 ，如 骨 纤 维 结 构 不良 、 浆 细 胞 瘤 等 ，均 可 累 及 头 部 。先 天 性 口 腔 颌 面部 畸 形 的 病 人 ，要 注 意 有 无 伴 发头 颅 的 畸 形 。 一 般 体 格 检 查 4、 眼 包 括 眼 距 、 眼 睑 闭 合 ， 眼 球 运动 ， 结 膜 ， 瞳 孔 大 小 、 形 状 ，对 光 反 射 以 及 视 力 等 ， 口 腔 颌面 部 的 炎 症 ， 并 发 眶 周 蜂 窝 组织 炎 、 海 绵 窦 血 栓 性 静 脉 炎 时 ，上 颌 骨 高 位 骨 折 或 颌 面 部 损 伤并 发 颅 脑 损 伤 时 ， 翼 腭 凹 区 肿瘤 并 侵 犯 眶 内 或 球 后 时 ， 均 可导 致 视 力 、 瞳 孔 、 对 光 反 射 和眼 球 运 动 等 改 变 。 白 塞 氏 综 合 征 、 口 眼 干 燥 综 合 征 等 ， 眼 部病 变 本 身 就 为 其 中 的 一 组 症 状 。 一 般 体 格 检 查 5、 耳 6、 鼻 7、 咽 喉 颅 中 凹 骨 折 ，常 有 脑 脊 液耳 漏 、 外 耳道 流 血 。 鼻 腔 有 无 阻 塞 、 异 常分 泌 物 及 其 性 状（ 血 性 、 脓 性 或 清亮 等 ） ， 对 上 颌 窦肿 瘤 、 前 颅 凹 损 伤和 前 牙 区 的 颌 骨 肿瘤 等 的 判 断 ， 有 较大 的 参 考 价 值 。 对 腭 裂 病 人 应 检查 和 记 录 扁 桃 体及 增 殖 体 情 况 。 专 科 检 查 专 科 检 查（ 一 ） 颌 面 部 （ 五 ） 牙 合 关 系 检 查 （ 二 ） 口 腔 软 组 织 （ 三 ） 涎 腺 （ 四 ） 颞 下 颌 关 节 （ 六 ） 牙 齿 及 牙 周 检 查 （ 七 ） 口 腔 颌 面 颈 畸 形 检 查 （ 八 ） 颈 部 检 查 （ 一 ） 颌 面 部 视 诊 触 诊 探 诊 视 诊 颜 面 表 情 与 意 识 神 态 。 颜 面 表 情 变 化 既 是 某些 口 腔 疾 病 的 表 征 ， 又 是 各 种 全 身 疾 病 的 反应 。 颌 面 部 损 伤 病 人 ， 如 出 现 意 识 和 神 志 变化 ， 常 提 示 合 并 颅 脑 损 伤 。 观 察 颜 面 及 上 颈 部 是 否 对 称 ， 面 上 、 中 、 下 三部 的 正 、 侧 比 例 是 否 协 调 ， 有 无 脓 肿 、 肿 块 、瘘 管 、 畸 形 或 缺 损 。 如 有 肿 块 或 肿 胀 ， 应 注 明准 确 的 部 位 和 所 涉 及 的 周 围 解 剖 界 限 以 及 与 周围 组 织 器 官 的 关 系 和 对 功 能 影 响 等 。 面 颈 部 皮 肤 之 色 泽 、 皱 纹 和 弹 性 的 改 变 ， 对 某 些 疾 病 的 诊 断 很 有 帮 助 ， 如 神 经 纤 维 瘤 、血 管 瘤 、 恶 性 黑 色 素 瘤 、 白 斑 病 、 硬 皮 病 等， 均 可 出 现 皮 肤 色 素 及 弹 性 的 改 变 ， 在 检 查及 记 录 时 应 加 以 注 意 。 触 诊 在 视 诊 的 基 础 上 进 一 步 对 病 变 区 进 行 检 查， 以 了 解 病 变 区 皮 肤 温 度 、 硬 度 和 弹 性 ，病 变 范 围 和 深 度 ， 有 无 压 痛 、 波 动 感 等 。 对 口 底 及 颌 下 区 病 变 应 记 录 双 手 对 口 内 外 联合 触 诊 的 情 况 。 如 有 肿 块 ， 应 注 意 其 质 地 、边 界 、 肿 块 直 径 大 小 、 活 动 度 以 及 与 深 部 组织 和 皮 肤 的 关 系 。 有 无 异 常 搏 动 及 压 缩 等 。 颌 面 骨 的 检 查 ， 应 注 意 其 大 小 、 对 称 性 、 有 无 膨 隆 或 缺 损 。 对 于 骨 肿 块 应 检 查 骨 质膨 隆 或 增 生 的 范 围 ， 骨 面 有 无 台 阶 状 改 变及 异 常 活 动 等 。 探 诊 颌 面 部 有 瘘 管 、 窦 道 时 ， 应 进 行 探诊 检 查 ， 了 解 其 深 度 、 方 向 ， 是 否贯 通 口 腔 ， 能 否 触 及 粗 糙 骨 面 或 可移 动 的 死 骨 块 、 异 物 等 。 必 要 时 可在 瘘 管 内 注 入 染 色 剂 （ 如 亚 蓝 ） 或行 瘘 道 造 影 ， 以 进 一 步 明 确 其 走 向。 颊 腭 舌 口 底唇 （ 二 ） 口 腔 软 组 织 唇 唇 红 的 颜 色 和 弹 性 ， 有 无 鳞 屑 、 皲裂 ， 与 皮 肤 的 界 限 是 否 清 楚 整 齐 。 两 侧 口角 是 否 对 称 ， 有 无 唇 部 过 度 紧 张 或 增 大 。 北京京州医疗集团 颊 颊 部 腮 腺 导 管 开 口 处 有 无 红 肿 ， 导 管 有 无 条 束 状 改变 。 唇 颊 部 黏 膜 有 无 色 泽 异 常 、 表 面 糜 烂 及 溃 疡 。对 黏 膜 溃 疡 ， 应 认 真 检 查 记 录 其 数 目 、 大 小 、 部 位 、形 态 、 表 面 假 膜 的 性 质 ， 基 底 部 有 无 浸 润 性 硬 结 ，有 无 明 显 触 痛 ， 触 之 是 否 易 出 血 等 。 需 要 时 ， 应 对腮 腺 导 管 作 探 诊 检 查 。 北京京州医疗集团 腭 注 意 硬 腭 、 软 腭 、 悬 雍 垂 、 舌 腭 弓 等 处 的 黏 膜 有 无病 损 、 畸 形 缺 损 或 瘘 管 等 。 对 肿 块 或 肿 胀 性 质 的 病损 ， 应 进 行 触 诊 ， 以 判 别 其 性 质 和 范 围 。 对 有 重 鼻音 者 或 腭 裂 语 音 ， 而 腭 部 未 发 现 有 缺 损 的 患 者 ， 应检 查 软 腭 、 舌 腭 弓 、 咽 腭 弓 的 运 动 ， 有 无 肌 肉 瘫 痪或 腭 咽 闭 合 不 等 。 对 发 生 于 硬 腭 中 央 之 骨 性 肿 块 ，应 与 腭 隆 突 鉴 别 。 北京京州医疗集团 舌 注 意 观 察 舌 体 、 舌 根 、 舌 背 及 舌 腹 的 黏 膜 及 乳 头 形态 ， 舌 的 大 小 等 ， 注 意 舌 系 带 位 置 ， 舌 向 上 、 向 前运 动 是 否 受 限 或 偏 向 一 侧 。 对 舌 肌 病 变 及 溃 疡 应 行触 诊 ， 以 了 解 病 变 所 在 的 范 围 、 硬 度 、 浸 润 等 情 况 。舌 部 的 恶 性 肿 瘤 还 应 记 录 其 前 后 位 置 及 与 中 线 的 关系 。 舌 的 疾 患 可 分 发 育 性 、 创 伤 性 、 内 分 泌 性 和 肿瘤 性 等 ， 在 检 查 时 应 注 意 鉴 别 。 对 某 些 舌 病 ， 必 需进 行 舌 味 觉 功 能 检 查 。 北京京州医疗集团 口 底 指 舌 腹 以 下 和 两 侧 下 颌 骨 体 之 间 的 口 腔 底 部 。 口 底 检查 同 样 要 注 意 黏 膜 的 色 泽 、 有 无 糜 烂 或 溃 疡 等 情 况 。颌 下 腺 导 管 开 口 处 有 无 红 肿 及 异 常 分 泌 物 、 溢 脓 。 触诊 应 双 手 口 内 外 同 时 进 行 ， 注 意 口 底 区 有 无 肿 块 或 硬结 ， 颌 下 腺 导 管 有 无 条 束 状 改 变 ， 是 否 触 及 导 管 内 结石 。 口 底 的 软 性 肿 胀 ， 可 为 囊 肿 或 脉 管 性 肿 瘤 所 致 ；硬 而 固 定 的 肿 块 ， 可 因 舌 下 腺 炎 症 或 肿 瘤 引 起 。 近 期的 硬 结 和 肿 胀 ， 伴 有 炎 症 和 触 痛 者 ， 要 注 意 牙 齿 、 牙周 的 感 染 情 况 。 舌 下 腺 的 肿 瘤 ， 常 以 恶 性 多 见 ， 必 要时 应 结 合 组 织 病 理 学 检 查 。 北京京州医疗集团 （ 三 ） 涎 腺 涎 腺 的 检 查 系 指 对三 对 涎 腺 的 检 查 ，其 中 以 腮 腺 及 颌 下腺 为 主 。 腮 腺 大 部分 位 于 颌 后 凹 内 。注 意 观 察 两 侧 是 否对 称 ， 触 诊 治 时 应 同 时 检 查 腮 腺 和 颌下 腺 的 导 管 ， 注 意涎 液 的 分 泌 情 况 。 对 腮 腺 的 触 诊 ， 切 勿用 手 指 夹 住 腮 腺 提 拉， 以 免 将 腺 体 误 认 为肿 块 。 如 有 肿 块 ， 应记 录 其 大 小 、 质 地 、活 动 度 、 压 痛 等 情 况。 必 要 时 应 行 涎 腺 分泌 功 能 的 检 查 。 （ 四 ） 颞 下 颌 关 节 颞 下 颌 关 节 之 髁 状 突 颈 部 为 下 颌 骨 的生 长 发 育 中 心 ， 对 颞 颌 关 节 检 查 时 ， 应注 意 颜 面 下 1/3左 右 两 侧 是 否 对 称 、 协 调， 有 无 明 显 缩 短 或 增 长 ， 颏 部 中 点 是 否居 中 。 必 要 时 应 对 下 颌 角 、 下 颌 支 、 下颌 体 的 大 小 、 长 度 用 尺 测 量 ， 并 左 右 两侧 比 较 。 北京京州医疗集团 （ 四 ） 颞 下 颌 关 节 （ 1） （ 2） （ 3） （ 4） 北京京州医疗集团 （ 四 ） 颞 下 颌 关 节 （ 1） 颞 颌 关 节 的 检 查 以 触 诊 为 主 ， 应注 意 髁 状 突 的 活 动 度 ， 有 无 消 失 或 过 度活 动 、 弹 响 及 摩 擦 感 。 明 确 弹 响 与 张 闭口 的 关 系 。 关 节 区 有 无 压 痛 及 肿 物 等 。 北京京州医疗集团 （ 四 ） 颞 下 颌 关 节 （ 2） 咀 嚼 肌 检 查 应 进 行 双 侧 肌 肉 质 地 、收 缩 强 度 对 比 与 肌 肉 疼 痛 、 张 闭 口 关 系的 检 查 。 北京京州医疗集团 （ 四 ） 颞 下 颌 关 节 （ 3） 下 颌 运 动 应 注 意 开 口 型 是 否 正 常 ， 前后 及 侧 向 运 动 两 侧 是 否 对 称 、 协 调 。 下 颌 前 伸时 下 前 牙 中 线 有 无 偏 斜 。 下 颌 运 动 时 有 无 疼 痛 ，张 口 有 无 受 限 。 若 张 口 受 限 ， 应 记 录 其 张 口 度 ，一 般 分 为 三 度 ： 轻 度 张 口 受 限 上 、 下 切 牙 切 缘 间 距 仅可 置 入 二 横 指 ， 约 2 3cm. 中 度 张 口 受 限 上 、 下 切 牙 切 缘 间 距 仅可 置 入 一 横 指 ， 约 1 2cm. 重 度 张 口 受 限 上 、 下 切 牙 切 缘 间 距 不到 一 横 指 ， 约 在 1cm以 内 。 （ 四 ） 颞 下 颌 关 节 （ 4） 在 下 颌 作 任 何 方 向 运 动 时 ， 均 需注 意 有 无 弹 响 ， 并 观 察 其 弹 响 发 生 的 时间 、 性 质 、 次 数 。 必 要 时 ， 可 辅 以 听 诊器 协 助 。 北京京州医疗集团 （ 五 ） 牙 合 关 系 检 查 牙 和 牙 合 状 态 的 异 常 与 颞 颌 关 节 疾 病有 密 切 关 系 ， 颞 下 颌 关 节 病 变 ， 可 导 致牙 、 牙 合 关 系 异 常 。 对 牙 合 关 系 的 检 查， 应 注 牙 合 曲 线 、 牙 合 面 有 无 磨 损 、 是否 有 创 伤 等 ， 异 常 牙 合 关 系 情 况 存 在 ，还 应 注 意 牙 列 缺 失 及 修 复 情 况 。 对 某 些颌 骨 正 畸 的 病 人 、 牙 合 关 系 尤 其 应 有 准确 、 仔 细 的 记 录 。 北京京州医疗集团 （ 六 ） 牙 齿 及 牙 周 检 查 牙 齿 和 牙 周 的 病 变 ， 与 某 些 颌 面 部 疾病 有 着 密 切 的 关 系 。 牙 源 性 肿 瘤 常 可 伴有 牙 齿 数 目 的 减 少 。 牙 髓 的 病 变 可 引 起颌 骨 的 囊 肿 。 而 某 些 口 腔 软 组 织 和 颌 骨的 病 变 ， 其 早 期 症 状 可 能 是 牙 齿 的 松 动 、移 位 等 。 颌 骨 损 伤 的 病 人 ， 对 位 于 骨 折 线 上 的牙 齿 ， 如 处 理 不 当 ， 可 影 响 颌 骨 骨 折 的愈 合 。 因 此 在 牙 体 牙 周 的 检 查 过 程 中 ，应 注 意 以 下 几 点 ： 牙 齿 及 牙 周 检 查 牙 齿 及 牙周 检 查 （ 1） 牙 齿 的 数 目 、形 态 、 排 列 和 接触 关 系 ， 有 无 龋坏 和 变 色 等 到 。 （ 4） 牙 齿 有 松 动 的 临 床 评 估 ： 颊舌 向 松 动 为 1度 ，颊 舌 向 及 近 远 中向 松 动 为 2度 ，颊 舌 、 近 远 中 向及 垂 直 向 松 动 为3度 。 （ 2） 牙 龈 有 无 充血 、 肿 胀 、 增 生 、糜 烂 、 萎 缩 和 坏死 ， 龈 黏 膜 有 无瘘 管 和 溃 疡 。 （ 3） 牙 齿 龋 洞 的部 位 、 深 浅 ， 有无 穿 髓 、 探 痛 等 ，可 探 及 牙 周 袋 的深 浅 。 患 牙 有 无明 显 叩 痛 ， 根 尖区 是 否 有 压 痛 。 （ 七 ） 口 腔 颌 面 颈 畸 形 检 查 （ 八 ） 颈 部 检 查 4685 69 20 32除 观 察 颈 部 有 无 畸 形 、肿 胀 或 肿 块 等 外 ， 应对 病 变 区 仔 细 确 诊 ，以 了 解 病 变 的 性 质 、深 度 及 与 颈 部 重 要 结构 的 关 系 。 7065有 口 腔 颌 面 颈 部 先 天性 或 后 天 性 畸 形 者 ，除 按 口 腔 专 科 检 查 要求 外 ， 应 参 考 整 形 外科 病 历 书 写 要 求 ， 进行 检 查 及 记 录 。 北京京州医疗集团 口 腔 科 病 历 举 例 患 者 口 述 病 史 患 者 陈 三 ， 男 ， 32岁 。 右 边 后 牙 疼 痛 4天 ， 右 脸 又 红 又 肿 ，现 在 张 不 开 口 ， 只 能 放 进 一 个 筷 子 。 以 前 也 疼 痛 过 ， 在 某某 医 院 看 过 ， 叫 他 拔 除 右 下 智 慧 牙 ， 他 拒 绝 了 ， 吃 了 消 炎药 就 不 痛 了 ， 现 在 吃 了 2天 消 炎 药 没 有 效 果 ， 还 越 来 越 严重 了 ， 脸 肿 了 ， 口 又 臭 ， 所 以 跑 来 医 院 看 。北京京州医疗集团 病 历 二 患 者 口 述 病 史患 者 李 四 ， 男 ， 7岁 .右 面 肿 痛 2天 。 一 年 前 摔 跤 把 尖 牙 碰 断了 一 部 分 ， 一 直 也 没 看 过 医 生 ， 5天 前 断 的 牙 齿 就 开 始 痛 ，不 过 怕 看 医 生 ， 就 没 有 和 家 人 说 ， 前 天 右 脸 就 开 始 肿 了 ， 由于 要 上 课 ， 他 家 人 就 给 了 点 消 炎 药 吃 ， 今 天 更 加 肿 痛 了 ， 被家 人 带 来 医 院 。 北京京州医疗集团 BEIJING JINGZHOU MEDICAL GROUP CWH